心臟瓣膜病教學(xué)查房

1、1 病情分析 2 主訴 現(xiàn)病史 既往史 3 主訴 現(xiàn)病史 既往史 4 n該患該患4040年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后心悸、氣年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后心悸、氣 促，口服促，口服“復(fù)方丹參滴丸復(fù)方丹參滴丸”或休息后可緩解，或休息后可緩解， 曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)濕性心臟病，二尖風(fēng)濕性心臟病，二尖 瓣狹窄瓣狹窄”，未系統(tǒng)治療。，未系統(tǒng)治療。 n6 6年前患者心悸、氣促癥狀加重，出現(xiàn)夜間陣年前患者心悸、氣促癥狀加重，出現(xiàn)夜間陣 發(fā)性呼吸困難，于輕微活動或勞累后出現(xiàn)咳發(fā)性呼吸困難，于輕微活動或勞累后出現(xiàn)咳 嗽、咳痰帶血絲，于吉大一院行人工機(jī)械瓣嗽、咳痰帶血絲，于吉大一院行人工機(jī)械瓣 置換術(shù)

2、，癥狀明顯緩解，之后持續(xù)服用華法置換術(shù)，癥狀明顯緩解，之后持續(xù)服用華法 林。林。 n1 1個月前患者因勞累又出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，個月前患者因勞累又出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀， 伴有活動后氣促，自覺活動耐力明顯下降，伴有活動后氣促，自覺活動耐力明顯下降， 遂入我療區(qū)。遂入我療區(qū)。 5 n高血壓病史高血壓病史4040年，最高年，最高210210/ /12120mmHg0mmHg，曾服，曾服 用施慧達(dá)等藥物。用施慧達(dá)等藥物。 n否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)食物及藥物過敏史否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)食物及藥物過敏史 n否認(rèn)吸煙史、飲酒史。否認(rèn)吸煙史、飲酒史。 6 查體：血壓160/90mmHg，頸靜脈無充盈， 雙肺底聞及濕

3、性羅音。叩診心界不大， 心率68次/分，節(jié)律規(guī)整，二尖瓣聽診區(qū) 可聞及機(jī)械瓣金屬音，收縮期可聞及3/6 級吹風(fēng)樣雜音，未聞及心包摩擦音。肝、 脾不大，雙下肢輕度水腫。 7 血常規(guī) 8 血生化 9 凝血 10 床頭心電圖 11 胸正側(cè)位 12 心臟彩超 13 西醫(yī)臨床診斷：西醫(yī)臨床診斷： 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣置換術(shù)后二尖瓣置換術(shù)后 心律失常心律失常頻發(fā)室早頻發(fā)室早 肺動脈高壓肺動脈高壓 心功能心功能IIIIII級級 高血壓病高血壓病3 3級（極高危險組）級（極高危險組） 中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷： 心痹心痹 氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò) 14 丹參多酚酸鹽 200mg 每日1次加液

4、靜點 華法林 2.5mg 每日1次口服 坎地沙坦酯 8mg 每日1次 口服 呋塞米 20mg 每日2次 口服 螺內(nèi)酯 20mg 每日2次 口服 15 中藥湯劑以益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)為法。 16 心心 臟臟 瓣瓣 膜膜 病病 （二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄) ) 17 心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu) 瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌 18 【病因】 風(fēng)心病是風(fēng)心病是MSMS 最常見原因最常見原因 19 風(fēng)心?。猴L(fēng)心?。?0-4020-40歲。歲。 退行性瓣膜病：退行性瓣膜?。?060歲以上歲以上 好發(fā)年齡好發(fā)年齡 20 瓣膜交界處瓣膜交界處30%30% 瓣尖瓣尖15%15% 腱索腱索10%10% 以上

5、部分的結(jié)合以上部分的結(jié)合 【病理】【病理】 21 22 【病理】【病理】 左心房擴(kuò)大致左主支氣管升高左心房擴(kuò)大致左主支氣管升高 左心房壁鈣化左心房壁鈣化 左心房附壁血栓形成左心房附壁血栓形成 肺血管床的閉塞性改變肺血管床的閉塞性改變 慢性慢性MSMS 23 1.52.0c1.01.5c1.0c 輕度輕度中度中度 【病理生理】【病理生理】 二尖瓣狹窄的程度二尖瓣狹窄的程度 ( (正常二尖瓣口面積正常二尖瓣口面積4-6c4-6c) ) 24 右室受累期右室受累期 代償期代償期 左房失代償期左房失代償期 根據(jù)狹窄程度根據(jù)狹窄程度 及代償狀態(tài)及代償狀態(tài) 【病理生理】【病理生理】 25 二尖瓣狹窄二尖瓣

6、狹窄 左房壓力增高左房壓力增高 左房增大左房增大 肺靜脈肺靜脈 壓升高壓升高 肺動脈高壓肺動脈高壓 右心室增大與右心衰竭右心室增大與右心衰竭 【病理生理】【病理生理】 26 與支氣管靜脈建立側(cè)枝循環(huán)與支氣管靜脈建立側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝淤血破裂側(cè)枝淤血破裂咯血咯血 肺毛細(xì)血管楔嵌壓緩慢升高達(dá)肺毛細(xì)血管楔嵌壓緩慢升高達(dá)30-35mmHg30-35mmHg時時 血漿可滲出毛細(xì)血管外血漿可滲出毛細(xì)血管外不產(chǎn)生急性肺水腫不產(chǎn)生急性肺水腫 肺間質(zhì)淤血肺間質(zhì)淤血勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 壓力升高過快，血漿進(jìn)入肺泡壓力升高過快，血漿進(jìn)入肺泡急性肺水腫急性肺水腫 27 【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 一般瓣口面積一般瓣口

7、面積0.12s, P0.12s, 有切跡。有切跡。 右室肥厚：右室肥厚：Rv1 1.0mVRv1 1.0mV RavR0.5mV RavR0.5mV 心律失常：心律失常： 【實驗室檢查】 32 （二）（二）X線檢查線檢查 “二尖瓣型心二尖瓣型心 ”或或“梨形心梨形心” 左房增大：后前位右心緣雙房影；左房增大：后前位右心緣雙房影； 右前斜位左房壓迫食管后移右前斜位左房壓迫食管后移 左前斜位左主支氣管上抬；左前斜位左主支氣管上抬； 肺動脈總干突出；肺動脈總干突出； 右心室增大：心尖圓鈍翹起。右心室增大：心尖圓鈍翹起。 肺淤血肺淤血 肺門陰影增重模糊；肺門陰影增重模糊； 肺下部血管紋理減少，而上部血

8、管影增重。肺下部血管紋理減少，而上部血管影增重。 33 （二）（二）X線檢查線檢查 右心室擴(kuò)大右心室擴(kuò)大 雙房影雙房影 左房增大左房增大 肺動脈段突出肺動脈段突出 KerleyKerley線線 34 （三）超聲心動圖（三）超聲心動圖(UCG) LVAMV 目前是診斷性評估二尖目前是診斷性評估二尖 瓣狹窄患者的基石瓣狹窄患者的基石 M M型：二尖瓣前葉活動型：二尖瓣前葉活動 曲線曲線EFEF斜率降低、雙峰斜率降低、雙峰 消失，前后葉同向運動，消失，前后葉同向運動， 形成形成“城墻樣城墻樣”圖形。圖形。 35 （三）超聲心動圖（三）超聲心動圖(UCG) 二維超聲：二維超聲： 顯示瓣膜形態(tài)及活動度、

9、顯示瓣膜形態(tài)及活動度、 瓣口面積瓣葉增厚，舒瓣口面積瓣葉增厚，舒 張期前葉呈圓拱狀，魚張期前葉呈圓拱狀，魚 口狀，瓣口面積縮小口狀，瓣口面積縮小 36 （三）超聲心動圖(UCG) n多普勒超聲：計算跨瓣壓差和瓣口面積，多普勒超聲：計算跨瓣壓差和瓣口面積， 觀察二尖瓣狹窄的射流觀察二尖瓣狹窄的射流 n食道超聲：圖像更佳，可鑒別左心房附食道超聲：圖像更佳，可鑒別左心房附 壁血栓和粘液瘤。壁血栓和粘液瘤。 詳細(xì)的超聲心動圖檢查通?？商峁┳銐虻摹⒃敿?xì)的超聲心動圖檢查通?？商峁┳銐虻?、 治療計劃信息而無需心導(dǎo)管檢查治療計劃信息而無需心導(dǎo)管檢查 37 【診斷和鑒別診斷】【診斷和鑒別診斷】 （一）診斷：（一

10、）診斷： 心尖部舒張期心尖部舒張期 隆隆樣雜音隆隆樣雜音 左房增大證據(jù)左房增大證據(jù) （心電圖、（心電圖、X X線線 檢查）檢查） 超聲心動圖超聲心動圖+ 38 【診斷和鑒別診斷】【診斷和鑒別診斷】 （二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 引起心尖部舒張期隆隆樣雜音的其它情況引起心尖部舒張期隆隆樣雜音的其它情況 相對性二尖瓣狹窄：相對性二尖瓣狹窄： 二尖瓣重度返流，左二尖瓣重度返流，左右分流的先右分流的先 心病、甲亢、貧血、心病、甲亢、貧血、DCM.DCM. Austin-FlintAustin-Flint雜音雜音 左房粘液瘤左房粘液瘤 39 （二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 重度主動脈瓣關(guān)閉不全重度主動脈瓣

11、關(guān)閉不全左房粘液瘤左房粘液瘤 【診斷和鑒別診斷】【診斷和鑒別診斷】 40 【并發(fā)癥】【并發(fā)癥】 心房顫動心房顫動 急性肺水腫急性肺水腫 血栓栓塞：體循環(huán)：腦動脈血栓栓塞：體循環(huán)：腦動脈 外周動脈外周動脈 內(nèi)臟動脈、肺栓塞：右房血栓內(nèi)臟動脈、肺栓塞：右房血栓 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 肺部感染：常見，可加重心功能不全肺部感染：常見，可加重心功能不全 41 一般治療一般治療 預(yù)防風(fēng)濕熱：青霉素（長效）預(yù)防風(fēng)濕熱：青霉素（長效） 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 無癥狀者避免劇烈體力活動，定期復(fù)查無癥狀者避免劇烈體力活動，定期復(fù)查 呼吸困難者：減少體力活動、限制

12、鈉鹽呼吸困難者：減少體力活動、限制鈉鹽 攝入和口服利尿劑改善癥狀攝入和口服利尿劑改善癥狀 【治療】【治療】 （一）內(nèi)科治療（一）內(nèi)科治療 42 （一）內(nèi)科治療（一）內(nèi)科治療 （二）并發(fā)癥的處理（二）并發(fā)癥的處理 （1 1）大量咯血：取坐位，鎮(zhèn)靜、積極利尿治療以降）大量咯血：取坐位，鎮(zhèn)靜、積極利尿治療以降 低肺靜脈壓。低肺靜脈壓。 （2 2）急性肺水腫：）急性肺水腫： 避免使用擴(kuò)張小動脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的藥物避免使用擴(kuò)張小動脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的藥物 應(yīng)選用以擴(kuò)張小靜脈為主，減輕心臟前荷的藥應(yīng)選用以擴(kuò)張小靜脈為主，減輕心臟前荷的藥 物物硝酸酯類藥物。硝酸酯類藥物。 正性肌力藥物只在快速性房

13、顫時使用正性肌力藥物只在快速性房顫時使用降低心室率降低心室率 43 （3 3）心律失常：頻發(fā)房早）心律失常：頻發(fā)房早心房顫動心房顫動 控制心室率，控制心室率， 預(yù)防血栓栓塞（華法林）預(yù)防血栓栓塞（華法林） 恢復(fù)竇性心律，恢復(fù)竇性心律， 慢性房顫的復(fù)律原則：慢性房顫的復(fù)律原則： 病程病程11年年 左房直徑左房直徑60mm 60mm 無高度無高度AVBAVB及病竇及病竇 （4 4）右心衰竭）右心衰竭 治療原則：限制鈉鹽、利尿、地高辛。治療原則：限制鈉鹽、利尿、地高辛。 （二）并發(fā)癥的處理（二）并發(fā)癥的處理 44 （二）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形（二）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)術(shù)（PBMV) 二尖瓣狹窄機(jī)械性解除二尖瓣狹窄機(jī)械性解除 的方法的方法 適應(yīng)證：適應(yīng)證： 有癥狀的有癥狀的NYHANYHA心功能心功能 II-IIIII-III級中、重度單純級中、重度單純 二尖瓣狹窄無左房血二尖瓣狹窄無左房血 栓栓 45 適應(yīng)