早產(chǎn)兒的護(hù)理

1、早產(chǎn)兒的護(hù)理早產(chǎn)兒的護(hù)理 新生兒科 谷焱 一、 概念 v早產(chǎn)兒又稱未成熟兒是指胎齡37周(259天)出生的新生兒。 v出生體重4mm, 平均7mm 無(wú)結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)30IU/L。半小 時(shí)后復(fù)測(cè)科內(nèi)血糖4.6mmol/L。 v入院后立即給予報(bào)病危，入溫箱、心電監(jiān)護(hù)、每2小時(shí)測(cè)T/P/R/SPO2,每 4小時(shí)測(cè)BP、血糖，禁食水，轉(zhuǎn)化糖、VC營(yíng)養(yǎng)臟器，10%葡萄糖3ml靜 推每分鐘1毫升，K1、魯米那入壺，青霉素鈉抗炎及頭部亞低溫保護(hù)腦 細(xì)胞減少耗氧量、持續(xù)正壓通氣等治療。 v27日晨起，正壓通氣下呼吸暫停2次，給予刺激足底后呼吸恢復(fù)，給予 1ml稀釋奶。 v27日夜間，呼吸暫停1次，給予刺激足底后

2、呼吸恢復(fù)。 v28日晨起，腸鳴音減弱，給予禁食水，每4小時(shí)胃腸減壓一次，患兒日 間經(jīng)皮黃疸200umol/L，給予藍(lán)光照射，夜間呼吸暫停一次。 v29日復(fù)查心肌酶正常。 v30日腸鳴音較前增強(qiáng)，予以開(kāi)奶。 v31日患兒呼吸較前平穩(wěn)，改正壓通氣為頭罩供氧。 v4月8日停止頭罩吸氧，停氧后無(wú)發(fā)紺等缺氧癥狀。 v28日4月8日每日給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，維持營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。 v4月13日出院，患兒病情好轉(zhuǎn)出院。 v聽(tīng)力篩查：誘發(fā)性耳聲發(fā)射測(cè)試已過(guò)，聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)測(cè)試未過(guò)，建議出 院1個(gè)月后復(fù)查聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)。 五、主要的護(hù)理診斷及預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo) 體溫過(guò)低 與體溫調(diào)節(jié)功能差 有關(guān) 通過(guò)體溫管理使體溫維 持在3

3、6.537.2（腋溫） 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與 吸吮、吞咽、消化功能差有關(guān)。 患兒體重合理增長(zhǎng)，無(wú) 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生 有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能不足及 皮膚黏膜屏障功能差有關(guān) 無(wú)醫(yī)院感染的發(fā)生 自主呼吸功能差 與呼吸中樞不成熟、 肺發(fā)育不全、呼吸肌無(wú)力有關(guān) 通過(guò)呼吸護(hù)理維持有效 呼吸，患兒無(wú)缺氧表現(xiàn) 潛在并發(fā)癥 出血、呼吸暫停通過(guò)護(hù)理避免或減少并 發(fā)癥的發(fā)生 六、護(hù)理措施 v1.一般護(hù)理一般護(hù)理 v(1)保持病室安靜，集中護(hù)理，喂奶、穿衣、換尿布等工作需在暖箱中輕保持病室安靜，集中護(hù)理，喂奶、穿衣、換尿布等工作需在暖箱中輕 柔完成，避免不必要的檢查及移動(dòng)。柔完成，避免不必要的檢查及移動(dòng)。 v

4、(2)每每4小時(shí)測(cè)體溫小時(shí)測(cè)體溫1次，體溫應(yīng)保持恒定次，體溫應(yīng)保持恒定(皮膚溫度皮膚溫度36.537.2)。 v(3)每天在固定時(shí)間稱每天在固定時(shí)間稱1次體重，宜在哺乳前進(jìn)行。次體重，宜在哺乳前進(jìn)行。 v(4)早產(chǎn)兒在臍帶脫落、創(chuàng)口愈合后再沐浴。早產(chǎn)兒在臍帶脫落、創(chuàng)口愈合后再沐浴。 v(5)按要求給予基礎(chǔ)護(hù)理，如眼護(hù)、口護(hù)、臍護(hù)等。按要求給予基礎(chǔ)護(hù)理，如眼護(hù)、口護(hù)、臍護(hù)等。 v(6)及時(shí)清理呼吸道分泌物。及時(shí)清理呼吸道分泌物。 v2、保暖、保暖 v適度的環(huán)境溫度能使早產(chǎn)兒維持理想的 體溫，室溫應(yīng)保持在2224 ，相對(duì)濕度 在55%65%。 v監(jiān)測(cè)體溫變化，根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成 熟度及病情，給予

5、不同的保暖措施。體重 愈輕者周圍環(huán)境的溫度更應(yīng)接近早產(chǎn)兒的 體溫。體重低于2000g者，應(yīng)入暖箱保暖， 并根據(jù)體重調(diào)節(jié)合適的暖箱溫度(見(jiàn)右表)； 體重大于2000g者體溫應(yīng)保持在36.5-37. 2。無(wú)溫箱條件下因地制宜，加強(qiáng)保暖， 如用水袋防止?fàn)C傷。應(yīng)給予頭部保暖，以 降低耗氧量和散熱量。各種護(hù)理操作應(yīng)集 中進(jìn)行，并盡量縮短操作時(shí)間。 體重(g) 箱溫() 100034-35 1001-1500 33-34 1501-2000 32-33 v3、維持有效呼吸、維持有效呼吸 v 及時(shí)清除口鼻內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢，避免頸部 彎曲及呼吸道梗阻。 v 有缺氧癥狀者應(yīng)給予氧氣吸入，不主張常規(guī)使用

6、，吸氧 濃度30%-40%為宜，或經(jīng)皮SPO2在85-93%為宜。癥狀改善 立即停用，預(yù)防氧療并發(fā)癥。 v 呼吸暫停者予刺激足底，托背，氧氣吸入。不能緩解者 予人工呼吸。反復(fù)發(fā)作可遵醫(yī)囑氨茶堿輸注。 v(4)CPAP患兒的護(hù)理：每日檢查患兒鼻腔粘膜及鼻中隔，防 止鼻中隔壓傷，確保吸入氣體溫度和濕度適宜，濕化器內(nèi)及 時(shí)添加蒸餾水，溫度設(shè)置在34-36 . v加強(qiáng)CPAP管道護(hù)理，選擇適當(dāng)鼻塞，檢查有無(wú)漏氣，鼻塞固 定松緊適宜，防止過(guò)緊引起皮膚破潰壞死。及時(shí)清除管道內(nèi) 冷凝水。 v床旁備好急救物品，如有異常及時(shí)搶救。 v4、合理喂養(yǎng)、合理喂養(yǎng) v1）合理喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒存活的關(guān)鍵，根據(jù)早產(chǎn)兒的吸吮、吞

7、咽和消化能力選擇不 同的喂養(yǎng)方式。盡早開(kāi)奶，防止低血糖。提倡母乳喂養(yǎng)，無(wú)法母乳喂養(yǎng)以早產(chǎn)兒 配方乳為宜。喂養(yǎng)量根據(jù)耐受力而定，以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為原則。 v2）吸吮能力差和不協(xié)調(diào)的患兒可用鼻飼喂養(yǎng)。能量不足時(shí)以靜脈高營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充并 合理安排。 v3）喂奶后應(yīng)取右側(cè)臥位，注意觀察有無(wú)青紫、溢乳、嘔吐等，準(zhǔn)確記錄24小時(shí) 出入量，每日測(cè)體重，便于分析以調(diào)整喂養(yǎng)方案。 v4）留置胃管的護(hù)理 v妥善固定，防止打折，避免脫出。 v胃管末端標(biāo)注插入刻度及留置時(shí)間。 v如為哺喂目的，每次喂奶前確保在胃內(nèi)，按奶量給予喂養(yǎng)。 v密切觀察胃液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。 v胃管有效期為2天，定時(shí)更換。 v選擇合適

8、的型號(hào)，插入長(zhǎng)度適當(dāng)，動(dòng)作輕柔避免損傷食管粘膜。 v洗胃時(shí)用0.9%生理鹽水5ml反復(fù)洗胃，洗胃液溫度應(yīng)在35-37 。不能注入過(guò) 多及過(guò)快。 v5、預(yù)防感染、預(yù)防感染 v為護(hù)理中極為重要的一環(huán)。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 及無(wú)菌操作原則，外來(lái)人員禁止入內(nèi)，每日定時(shí)通 風(fēng)或空氣消毒機(jī)消毒空氣兩次，監(jiān)護(hù)儀，床單位、 溫箱等每日用500mg/L文華液擦拭兩次。每日更換 暖箱水槽內(nèi)的水，每周更換暖箱并進(jìn)行終末消毒， 所有用物在接觸患兒前后都應(yīng)消毒(聽(tīng)診器、軟尺、 奶嘴)，防止交叉感染。加強(qiáng)手衛(wèi)生，接觸患兒前后 洗手或用手消毒液擦拭雙手，嚴(yán)格控制醫(yī)源性感染。 v6、預(yù)防出血、預(yù)防出血 v早產(chǎn)兒因缺乏維生素K

9、依賴凝血因子，所以出生后 需補(bǔ)充維生素，無(wú)明顯出血用35天，如有則應(yīng)延 長(zhǎng)使用時(shí)間。 v早產(chǎn)兒應(yīng)及早開(kāi)奶，促進(jìn)腸道菌群形成，有利于維 生素K的合成，預(yù)防出血。 v早期預(yù)防性應(yīng)用苯巴比妥。 v注意觀察有無(wú)嘔血、黑便、皮膚口腔黏膜有無(wú)出血。 v7.密切觀察病情密切觀察病情 v早產(chǎn)兒病情變化快，常出現(xiàn)呼吸暫停等生命體征的 改變，除應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀測(cè)T/P/R/BP/SPO2外，還應(yīng)注 意觀察患兒的進(jìn)食情況、精神反應(yīng)、哭聲、面色、 皮膚顏色、肢體末端的溫度、有無(wú)驚厥等情況。若 需藥物治療或補(bǔ)液時(shí)，要加強(qiáng)補(bǔ)液管理。配制液體 時(shí)，劑量要絕對(duì)精確。輸液過(guò)程中使用輸液泵并嚴(yán) 格控制輸液速度，定時(shí)巡視嚴(yán)防藥液外滲及靜

10、脈炎 的發(fā)生，防止高血糖，低血糖的發(fā)生。 v8、光療的護(hù)理光療的護(hù)理 v用眼罩遮蓋雙眼，尿布遮蓋會(huì)陰部，并防止抓傷。 v兩小時(shí)翻身一次，每4小時(shí)測(cè)體溫，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)箱溫，體溫過(guò)高時(shí)可開(kāi) 側(cè)門(mén)降溫或下調(diào)溫箱溫度，嚴(yán)重者可暫時(shí)停止光療。 v光療中不顯性失水增加，病情允許時(shí)，應(yīng)在奶間喂水，并觀察出入量。 v不得撲粉，涂油，以免影響光療效果。 v患兒煩躁時(shí)，可給予安慰奶嘴或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。 v燈管保持清潔并及時(shí)更換。 v光療中注意巡視，防止眼罩脫落損傷視網(wǎng)膜，并觀察有無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)、 腹瀉等副作用的發(fā)生。 發(fā)展性照顧 v發(fā)展性照顧是2O世紀(jì)8O年代在美國(guó)、日本、臺(tái)灣等地發(fā)展起來(lái)的一種 新生兒護(hù)理新

11、理念，根據(jù)每個(gè)早產(chǎn)兒的不同情況，采取個(gè)性化護(hù)理，盡 可能排除環(huán)境中妨礙其生長(zhǎng)發(fā)育的因素，創(chuàng)造良好的環(huán)境，提高早產(chǎn)兒 的存活質(zhì)量。 1. 避免頻繁刺激 2.非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 3.模擬子宮環(huán)境 4.“鳥(niǎo)巢”式護(hù)理 5.新生兒撫觸 6.減少減輕疼痛刺激 七、護(hù)理評(píng)價(jià) v經(jīng)過(guò)以上護(hù)理措施的執(zhí)行，在住院期間體溫 一直維持在36.537.2.未發(fā)生體溫過(guò)高或 不升現(xiàn)象。 v體重較出生時(shí)有所增加，已達(dá)1.49kg. v未出現(xiàn)感染，皮膚完整性好。 v通過(guò)護(hù)理自主呼吸平穩(wěn)。 v患兒出現(xiàn)應(yīng)激性胃內(nèi)出血一次，但出血量小， 未造成不良影響。 八、出院標(biāo)準(zhǔn) v可自行吮乳、吞咽有力，耐受好。 v體重以1030g/天速度增長(zhǎng)，

12、并已達(dá)2000克 或以上。 v室溫下體溫穩(wěn)定，無(wú)呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩等。 并已停止用藥及吸氧一段時(shí)期。 九、出院指導(dǎo) v1、室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜。溫度2224，濕度 5565%。每日通風(fēng)30分鐘，并隨季節(jié)變化增減衣物，防止 感冒。家中備體溫計(jì)，每日測(cè)量2次，正常范圍36.537.2， 不要過(guò)多包裹、蓋被，以免體溫過(guò)高。 v2、喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒抵抗力低，最好采用母乳喂養(yǎng)，母乳中含 有豐富的礦物質(zhì)和適合寶寶吸收的蛋白質(zhì)和脂肪，即經(jīng)濟(jì)又 衛(wèi)生方便。母乳可增加孩子抵抗力，也可促進(jìn)母親的恢復(fù)。 使用配方奶時(shí)需嚴(yán)格按說(shuō)明配制，合理喂養(yǎng)，根據(jù)實(shí)際情況 決定喂養(yǎng)方式，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素及鈣劑。正常早產(chǎn)兒每 日體

13、重可增加20-30克，如果嬰兒的身長(zhǎng)、體重與月齡相符， 即為生長(zhǎng)發(fā)育良好。 v3、皮膚護(hù)理：出院后可以洗澡但盡量在臍部脫落以后，水 溫在40-42，室溫26-28，洗浴后擦干皮膚褶皺處涂爽身 粉，保持皮膚干燥。為防止臀紅發(fā)生，最好選用柔軟尿布或 一次性紙尿褲，每次便后用溫水沖洗臀部，還可涂一些油劑。 九、出院指導(dǎo) v4、預(yù)防感染：直接護(hù)理人員要經(jīng)常洗手、減少探視、遠(yuǎn)離 感染人群。 v5、臍帶未脫落，不要緊張,最好的護(hù)理方法是用75%酒精每 日消毒兩次，直至臍帶脫落3日為止。 v6、出院后一般不需繼續(xù)用藥，如果需要，按照醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn) 行并預(yù)約復(fù)查。 v7、生后46周進(jìn)行眼底篩查。出院1個(gè)月后復(fù)查聽(tīng)覺(jué)腦干反 應(yīng)，定期檢查生長(zhǎng)發(fā)育及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。 v8、進(jìn)行新生兒撫觸應(yīng)在兩次喂養(yǎng)之間，力度適宜。 v9、日常觀察：進(jìn)乳情況、面色、哭聲、體溫、呼吸、大小 便、活動(dòng)等。 十、預(yù)后 v由于近年來(lái)NIC