呼吸衰竭護理查房

1、 1.呼衰的概念 2.呼衰的分類 3.呼衰的臨床表現(xiàn) 4.呼衰的治療要點 1.現(xiàn)病史、現(xiàn)病史、既往史既往史 2.輔助檢查輔助檢查 3.目前的狀況及治療目前的狀況及治療 1.護理診斷 2.護理措施 3.護理目標 1 2 3 Part 學習目標學習目標 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重 障礙，以致在靜息狀態(tài)下也不能進行維持足夠的氣體 交換，導致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進而引起 一系列的病理生理改變和相應的臨床表現(xiàn)的綜合征。 臨床表現(xiàn): 依據(jù)動脈血氣分析，診斷標準是在海平面 、標準大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PO2 60mmhg,伴或不伴有PCO250mmhg.單純PO2 60mm

2、hg,為I型（缺氧性），若伴pC2 50mmhg,則為II型（高彈酸性） v呼吸衰竭分類 一、 按發(fā)病緩急 1.慢性呼吸衰竭 2.急性呼吸衰竭 二、按血氣分析結果 1、I型呼衰：PO260mmhg,PCO2降低或 正常 2、II型呼衰：PO250mmhg 臨床癥狀臨床癥狀 v呼吸困難（最早最突出）三凹征，潮式呼吸 v發(fā)紺:缺氧的典型表現(xiàn) v精神神經(jīng)癥狀 v 心動過速:缺氧和酸中毒導致周圍循環(huán)衰竭心 律失常甚至驟停 v消化和泌尿系統(tǒng)改變:嚴重呼衰損害肝腎功能 ，并發(fā)肺心病出現(xiàn)少尿，應激素潰瘍至上消化 道出血 治療治療 治療要點:保持呼吸道通暢 迅速糾正缺氧 CO2 儲留和酸堿失衡 1.癢療:低流

3、量低濃度持續(xù)給氧 2.增加通氣量、減少CO2儲留:應用呼吸興奮藥 ，尼可剎米（可拉明）是最常用的呼吸興奮藥。 洛貝林可通過刺激頸動脈和主動脈的化學感受器 ，反射性興奮呼吸中樞，增加通氣量。機械通氣 。 3.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。 4.抗感染及并發(fā)癥的治療。 5.病因及支持治療 病例介紹病例介紹 主訴：突發(fā)呼吸困難并意識障礙一天 女兒代訴，患者于一天前家人發(fā)現(xiàn)患者張口呼吸，口唇紫紺， 當時無惡心嘔吐，無四肢抽搐及強直發(fā)作，無大小便失禁，無咳 嗽，咳痰等，家人立即送至我院就診，6月15日到達我院急診時 ，患者意識成昏迷狀態(tài)，嘆氣樣呼吸，口唇及四肢末梢紫紺明顯 ，測血壓110/70mmhg,

4、心率96次/分，呼吸21次/分,T36， 立即行進口氣管插管，有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，給予莫西沙星、依 達拉奉、磷酸肌酸鈉等靜點。請我科醫(yī)師會診并進家屬同意后收 住ICU繼續(xù)治療。病程中 患者食欲差，睡眠欠佳。 既往史:一月前曾在外院 診斷為“腦梗塞”。 v診斷： 1.II型呼衰 2.顱內(nèi)多發(fā)腔梗 3.肺氣腫、肺性腦病 4.雙側胸腔積液 5.慢性乙型病毒性肝炎 6.低蛋白血癥、凝血功能障礙 v目前狀況： 護理診斷及措施護理診斷及措施 首優(yōu)問題首優(yōu)問題 v 護理診斷： v 1.清理呼吸道無效 與呼吸道感軟、分泌物增加且黏稠、無力 咳嗽 有關 v 2.氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠有關 中優(yōu)問題中

5、優(yōu)問題 v 1.營養(yǎng)失調(diào) 與氣管插管，病人不能自行進食，機體消耗量增 加有關 v 2.皮膚完整性受損： 與長期臥床有關 次優(yōu)問題次優(yōu)問題 v 1.焦慮： 與環(huán)境改變，家人接觸少有關 v 2.知識缺乏： 與對疾病及治療不了解、文化程度有關 v 3.潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，靜脈血栓 v 護理措施： v 1.a.保持呼吸道通暢，適時吸痰 v b.觀察痰液的性質(zhì)與量，并準確記錄 v c.遵醫(yī)囑因用抗生素，觀察藥物療效及不良反應 v 2.a.機械通氣，保持呼吸機輔助通氣 v 3.補充足夠的液體和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予 百普力鼻飼，保持比斯通常 v 4.做到六勤 v 5.多與患者溝通，聽

6、音樂緩解焦慮 v 6.講解相關結冰的知識，鼓勵病人積極配合，提高生 活質(zhì)量 護理評價護理評價 1 經(jīng)過以上治療護理措施，可以實現(xiàn)的護理經(jīng)過以上治療護理措施，可以實現(xiàn)的護理 問題有問題有 1.患者呼吸道通暢，無痰液潴留。 2.2.患者呼吸平穩(wěn)、規(guī)律，紫紺消失。 3.3.患者身體不發(fā)生受傷。 4.4.患者能正確認識和對待自己所患疾病， 愿意配合治療，堅持服藥。 5.5.患者對疾病及治療情況有了一定的了解 。 健康教育健康教育 v 1.心理指導 告訴病人或其家屬急性呼吸衰竭處理及時、恰當 ，可以完全康復，相當一部分慢性呼吸衰竭病人經(jīng)積極搶救是 可以渡過危險期，病情穩(wěn)定后只要從醫(yī)療;護理，預防 和及時

7、 處理呼吸道感染，可盡可能延緩肺功能惡化，保持較長時間生 活自理，增加病人及家屬的治療信心，促進病人與家屬及單位 的溝通，減輕病人的身心負擔。 v 2、 飲食指導 急性期予鼻飼流質(zhì)飲食，病情穩(wěn)定后可逐步過 渡到半流質(zhì)、軟食；急性呼吸衰竭病人康復后可普食，半流質(zhì) 飲食如蛋羹、肉末、面食、餃子、餛飩等；氣管插管者拔管后 飲食同ARDS。 v 3、 作息指導 急性期絕對臥床休息，可在床上活動四肢，勤 翻身以防皮膚受損，保證充足的睡眠；緩解期可坐起并在床邊 活動，逐漸增大活動范圍。 v 4、 用藥指導 應在醫(yī)護人員指導下遵醫(yī)囑用藥，使用藥物過 程中如出現(xiàn)惡心、前面潮紅、煩躁、肌肉抽搐、心律失常、皮 膚

8、瘙癢、皮疹等應立即告訴醫(yī)護人員。 v 5、 指導病人進行有效咳嗽的訓練，促使病人及時排除呼吸道 內(nèi)分泌物。 v 6、 指導病人進行耐寒訓練，如用冷水洗臉，條件允許可進行 冬游鍛煉。 健康教育健康教育 v 7、 特殊指導 1） 配合接受氧療，應注意：型呼吸衰竭可以高容量 吸 氧，但當PaO2，達到70mmHg（9.3Kpa）,這樣既能糾正缺 氧，又能防止二氧化碳潴留加重。一型呼衰病人需吸入較高濃 度的氧(濃度大于35%)二型呼衰病人給予低濃度持續(xù)氧(濃度 小于35%).室內(nèi)嚴禁明火及防油、防震、防熱。 2） 配合接受血氣分析。 3） 必要時配合接受氣管插管及呼吸機輔助呼吸。并注意防脫 管；頭部的

9、轉動應輕柔及逐步進行，同進應調(diào)整呼吸機管道位 ，注意勿用手拔管，這是非常危險的事，拔管后重新插管理痛 苦，且可能使病情加重。 v 8、院指導 慢性呼吸衰竭病人應注意繼續(xù)家庭氧療，遵醫(yī)囑用 藥，預防和及時處理呼吸道感染，吸煙、酒及刺激性食物。定 時到專科門診復查，如出現(xiàn)發(fā)熱、氣促、紫紺等請即就醫(yī)。 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii）為非發(fā)酵革 蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界，屬于條件致病菌。該 菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也 可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術部位 感染、呼吸機相關性肺炎等。對常用抗生素的耐藥率有 逐

10、年增加的趨勢，并引起臨床醫(yī)生和微生物學者的嚴重 關注。 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 1.鮑曼不動桿菌為不動桿菌屬中最常見的一種革蘭陰性桿 菌，廣泛存在于自然界的水及土壤、醫(yī)院環(huán)境及人體皮 膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌。 2.科室分布以ICU最多，其次為呼吸內(nèi)科患者。感染的病 人多是老年患者、危重疾病及機體抵抗力弱的患者，以 及使用各種侵入性操作和長期使用廣譜抗生素治療的患 者。又因為該菌對濕熱紫外線及化學消毒劑有較強抵抗 力，常規(guī)消毒只能抑制其生長而不能殺滅，而抵抗力弱 或有創(chuàng)傷的患者可能被從醫(yī)務人員的手或消毒不徹底的 醫(yī)療器械所帶有的細菌感染的機會較多。 分布分布 鮑曼不動桿

11、菌鮑曼不動桿菌 一、肺部感染 就感染來源而言，既有外源性感染，又有內(nèi)源性感染。口咽部 菌體的吸入，很可能是內(nèi)源性感染的主要發(fā)病機制。常有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣 急及血性痰等表現(xiàn)。肺部可有細濕啰音。肺部影像常呈支氣管肺炎的特點，亦可 為大葉性或片狀浸潤陰影，偶有肺膿腫及滲出性胸膜炎表現(xiàn)。 二、傷口及皮膚感染 手術切口、燒傷及創(chuàng)傷的傷口，均易繼發(fā)不動桿菌皮膚 感染，或與其他細菌一起造成混合感染。臨床特點與其他細菌所致感染并無明顯 不同。多無發(fā)熱。偶可表現(xiàn)為蜂窩織炎。 三、泌尿生殖系統(tǒng)感染 不動桿菌可引起腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎 等，亦可呈無癥狀菌尿癥，但臨床上無法與其他細菌所致感染區(qū)別，其誘

12、因多為 留置導尿、膀胱造瘺等。 四、菌血癥 菌血癥為不動桿菌感染中最嚴重的臨床類型，病死率達30%以上。 多為繼發(fā)于其他部位感染或靜脈導管術后，少數(shù)原發(fā)于輸液、包括輸注抗生素、 皮質(zhì)類固醇、抗腫瘤藥物等之后。有發(fā)熱、全身中毒癥狀、皮膚瘀點或瘀斑以及 肝脾腫大等，重者有感染性休克。少數(shù)可與其他細菌形成復數(shù)菌菌血癥。 五、腦膜炎 腦膜炎多發(fā)于顱腦手術后。有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強直、凱爾尼 格征陽性等化膿性腦膜炎表現(xiàn)。實驗室:白細胞總數(shù)正?；蛟龆啵行粤＜毎麛?shù)增 加.經(jīng)防污染采樣技術獲得的痰標本，診斷價值較大。痰涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性球桿菌 可成為診斷的重要線索。 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 1.鮑曼不動桿

13、菌為革蘭氏陰性菌，故對萬古霉素等存在固有耐藥 ，對青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、氯霉素、四環(huán)素、第一及 第二代頭孢菌素也保持著較高的耐藥率。通常情況下，對鮑曼不 動桿菌有較強作用的藥物主要有抗綠膿桿菌的青霉素類、第三和 第四代頭孢菌素（主要是頭孢他啶、頭孢吡肟等）、碳青霉烯類 、-內(nèi)酰胺類抗生素復合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑 巴坦等）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、替加環(huán)素、多粘菌素、舒 巴坦等。但是因為近年來抗菌藥物的濫用，鮑曼不動桿菌對以上 藥物的耐藥率也在不斷上升，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等耐藥率 甚高，碳青霉烯類的耐藥率也有上升。 2.考慮到鮑曼不動桿菌極易對抗菌藥物耐藥，故用藥時應聯(lián)合用 藥。常用的方案有-內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮類、-內(nèi)酰胺類+氨基糖 苷類等。我個人首選的方案為頭孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（時間差 攻擊療法），也可選擇氨芐西林/舒巴坦+環(huán)丙沙星等 治療治療 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌 1提高認識，全員參與，把控制多重耐藥菌的意義上升至關系到醫(yī) 療質(zhì)量與安全、 患者的生命以及科室的生存與發(fā)展的高度。 科主任與 護士長要發(fā)揮科室院感小組負責人的作用。 2. 嚴格執(zhí)行三個指南，嚴格無菌操作，真正做到每日一評估；尤其 是氣道管理，盡量使用一次性用品，確實不能一次性的，要消毒風干 后才用。 3.手