基礎麻醉與局部麻醉

1、 基礎麻醉與局部麻醉基礎麻醉與局部麻醉 麻醉方法的分類麻醉方法的分類 麻醉方法簡單分類如下麻醉方法簡單分類如下： 1、全身麻醉、全身麻醉 吸入全身麻醉吸入全身麻醉 靜脈全身麻醉靜脈全身麻醉 2、局部麻醉、局部麻醉 表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、 神經(jīng)阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉 3、椎管內(nèi)麻醉、椎管內(nèi)麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻） 硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉）硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉） 骶管麻醉（骶麻）腰硬聯(lián)合麻醉骶管麻醉（骶麻）腰硬聯(lián)合麻醉 4、復合麻醉、復合麻醉 5、基礎麻醉、基礎麻醉 基基 礎礎 麻麻 醉醉 重點掌握基礎麻醉的：

2、重點掌握基礎麻醉的： 概念概念 適應癥適應癥 基本操作原則基本操作原則 常用藥物常用藥物 基礎麻醉的目的主要在消除病人的精神創(chuàng)傷基礎麻醉的目的主要在消除病人的精神創(chuàng)傷 基基 礎礎 麻麻 醉醉 一、概念一、概念 麻醉前使病人麻醉前使病人神志消失神志消失進入進入類似睡眠類似睡眠 狀態(tài)狀態(tài)，以利于其后的麻醉操作，這種麻，以利于其后的麻醉操作，這種麻 醉前的處理稱為基礎麻醉。醉前的處理稱為基礎麻醉。 基礎麻醉與麻醉前用藥的基礎麻醉與麻醉前用藥的區(qū)別區(qū)別： 前者前者必須產(chǎn)生神志消失的效果必須產(chǎn)生神志消失的效果 后者后者則不使病人神志消失為原則則不使病人神志消失為原則 基基 礎礎 麻麻 醉醉 二、適應癥二

3、、適應癥 1、需要手術(shù)而又、需要手術(shù)而又不合作不合作的的兒童兒童 2、精神非常、精神非常緊張緊張、不能自控不能自控的病人的病人 3、因各種原因而、因各種原因而失去自控失去自控能力者能力者 基基 礎礎 麻麻 醉醉 三、基本操作原則三、基本操作原則 1、基礎麻醉必須由麻醉醫(yī)師實施，并有麻、基礎麻醉必須由麻醉醫(yī)師實施，并有麻 醉記錄醉記錄 2、 基礎麻醉可在病人進入手術(shù)室前或在基礎麻醉可在病人進入手術(shù)室前或在 手術(shù)室內(nèi)進行手術(shù)室內(nèi)進行 3、注藥后應密切觀察病人的生命體征，、注藥后應密切觀察病人的生命體征， 維持病人的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定維持病人的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定 4、在基礎麻醉下進行其他有創(chuàng)操作時，、在基礎

4、麻醉下進行其他有創(chuàng)操作時， 應有麻醉科醫(yī)師觀察病人應有麻醉科醫(yī)師觀察病人 基基 礎礎 麻麻 醉醉 四、常用藥物四、常用藥物 硫噴妥鈉基礎麻醉硫噴妥鈉基礎麻醉3個月個月至至6歲歲以下兒童以下兒童 有助于消除病兒的有助于消除病兒的精神創(chuàng)傷精神創(chuàng)傷使使局部麻醉、局部麻醉、 神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉能成功的用于小能成功的用于小 兒手術(shù)兒手術(shù) 氯胺酮既可作基礎麻醉，又可產(chǎn)生氯胺酮既可作基礎麻醉，又可產(chǎn)生全麻全麻 基基 礎礎 麻麻 醉醉 四、常用藥物四、常用藥物 用法用法 1、硫噴妥鈉、硫噴妥鈉 2%-2.5%，10-20mg/kg深部深部肌內(nèi)注射肌內(nèi)注射 嚴禁嚴禁在皮下、動脈內(nèi)及神經(jīng)部位

5、注射；在皮下、動脈內(nèi)及神經(jīng)部位注射； 10%，45-50mg/kg，不超過不超過1.5g， 于麻醉前于麻醉前15-30分分經(jīng)直腸灌入經(jīng)直腸灌入， 5-15分鐘起效，分鐘起效， 20-30分鐘可達深睡眠狀態(tài)分鐘可達深睡眠狀態(tài) 基基 礎礎 麻麻 醉醉 四、常用藥物四、常用藥物 用法用法 2、氯胺酮、氯胺酮 3-5mg/kg，肌內(nèi)注射肌內(nèi)注射 1-5分鐘出現(xiàn)麻醉分鐘出現(xiàn)麻醉 持續(xù)持續(xù)15-30分鐘分鐘 劑量過大時，有可能劑量過大時，有可能抑制呼吸抑制呼吸 基基 礎礎 麻麻 醉醉 四、常用藥物四、常用藥物 用法用法 3、咪達唑侖、咪達唑侖 常用于成人常用于成人 0.07-0.15mg/kg，肌內(nèi)注射，

6、肌內(nèi)注射 如進入手術(shù)室：如進入手術(shù)室： 0.01-0.03mg/kg，靜脈注射，靜脈注射 局局 部部 麻麻 醉醉 一、概念一、概念 。 局局 部部 麻麻 醉醉 二、優(yōu)點二、優(yōu)點： 病人神志清、對生理干擾小、并病人神志清、對生理干擾小、并 發(fā)癥少、操作簡單、設備要求少、發(fā)癥少、操作簡單、設備要求少、 安全有效、價格低。安全有效、價格低。 缺點：缺點： 不適合于手術(shù)大、部位廣、病情不適合于手術(shù)大、部位廣、病情 重、不合作、年老體弱者及小兒。重、不合作、年老體弱者及小兒。 局局 部部 麻麻 醉醉 三、常用的方法有三、常用的方法有： 表面麻醉表面麻醉 局部浸潤麻醉局部浸潤麻醉 區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯 神經(jīng)阻

7、滯神經(jīng)阻滯 局局 部部 麻麻 醉醉 四、局部麻醉的一般原則四、局部麻醉的一般原則 1、一般由術(shù)者實施，應熟悉局麻藥的藥理性質(zhì)及不良 反應，并有處理意外事件的能力 2、應禁食8小時，禁飲4小時，不能合作而又必須行局 麻者可在基礎麻醉下施行 3、應詢問病人對局麻藥有無不良反應，選擇適當?shù)木?麻藥及其濃度和劑量，至少兩人核對 4、麻醉應完善，達到無痛，避免疼痛刺激引起的全身 反應 5、可適當應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥以降低大腦皮層的興奮性 局局 部部 麻麻 醉醉 五、局部麻醉的適應癥及禁忌癥五、局部麻醉的適應癥及禁忌癥 適應癥：體表手術(shù)及介入性檢查的麻醉等 禁忌癥：局部感染、惡性腫瘤 局局 部部 麻麻 醉醉

8、六、常用局麻藥：六、常用局麻藥： 普魯卡因普魯卡因( procaine ) 丁卡因丁卡因( tetracaine ) 利多卡因利多卡因( lidocaine ) 布比卡因布比卡因( bupivacaine ) 羅哌卡因羅哌卡因( ropivacine ) 局局 部部 麻麻 醉醉 七、局麻藥的化學結(jié)構(gòu)和分類七、局麻藥的化學結(jié)構(gòu)和分類 局麻藥的共同特點是由三個基本部分局麻藥的共同特點是由三個基本部分 組成，分別為芳香族環(huán)、胺基團和將二者組成，分別為芳香族環(huán)、胺基團和將二者 連接起來的中間鏈，中間鏈分為連接起來的中間鏈，中間鏈分為酯鏈酯鏈和和酰酰 胺鏈胺鏈，根據(jù)中間鏈的不同將局麻藥分為兩，根據(jù)中間鏈

9、的不同將局麻藥分為兩 大類：大類： 酯酯 類：普魯卡因類：普魯卡因 、丁卡因、丁卡因 酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因 局局 部部 麻麻 醉醉 八、局麻藥的理化性能和麻醉性八、局麻藥的理化性能和麻醉性 理化性能較重要的是理化性能較重要的是 離解常數(shù)離解常數(shù) 脂溶性脂溶性 血漿蛋白結(jié)合血漿蛋白結(jié)合率 局局 部部 麻麻 醉醉 理化性能和麻醉性理化性能和麻醉性 離解常數(shù)離解常數(shù)PKa 決定起效作用時間、彌散性能決定起效作用時間、彌散性能 PKa愈大、離子部分愈多，起效作用愈大、離子部分愈多，起效作用 時間越長，普魯卡因起效慢于利多卡因時間越長，普魯卡因起效慢于

10、利多卡因 PKa愈大，彌散性能越差，普魯卡因愈大，彌散性能越差，普魯卡因 彌散性能差于利多卡因彌散性能差于利多卡因 局局 部部 麻麻 醉醉 理化性能和麻醉性理化性能和麻醉性 離解常數(shù)離解常數(shù)PKa 普魯卡因普魯卡因PKa=9.0 2.5% 丁卡因丁卡因 PKa=8.5 7.4% 布比卡因布比卡因PKa=8.1 16.6% 利多卡因利多卡因PKa=7.9 24.0% （在組織液中（在組織液中PH=7.4 它們的非離子部分所占百它們的非離子部分所占百 分值）分值） 利多卡因起效快、彌散性能強利多卡因起效快、彌散性能強 局部麻醉局部麻醉 理化性能和麻醉性理化性能和麻醉性 脂溶性脂溶性 決定局麻藥效能

11、，脂溶性越高麻醉效能越強決定局麻藥效能，脂溶性越高麻醉效能越強 。 布比卡因羅哌卡因丁卡因利多卡因普魯卡因布比卡因羅哌卡因丁卡因利多卡因普魯卡因 局局 部部 麻麻 醉醉 理化性能和麻醉性理化性能和麻醉性 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 布比卡因布比卡因 95.6% 羅哌卡因羅哌卡因 94% 丁卡因丁卡因 75.6% 利多卡因利多卡因 64.3% 普魯卡因普魯卡因 5.8% 與作用時間有密切關(guān)系結(jié)合率越高作用時間越長與作用時間有密切關(guān)系結(jié)合率越高作用時間越長 局部麻醉局部麻醉 理化性能和麻醉性理化性能和麻醉性 分類分類 根據(jù)離解常數(shù)、根據(jù)離解常數(shù)、 脂溶性、脂溶性、 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 即局麻藥的麻醉效

12、能，將它們分為三類即局麻藥的麻醉效能，將它們分為三類 局部麻醉局部麻醉 理化性能和麻醉性理化性能和麻醉性 分類分類 麻醉效能弱，作用時間短：普魯卡因麻醉效能弱，作用時間短：普魯卡因 麻醉效能中，作用時間中：利多卡因麻醉效能中，作用時間中：利多卡因 麻醉作用強，作用時間長：布比卡因麻醉作用強，作用時間長：布比卡因 羅哌卡因、丁卡因羅哌卡因、丁卡因 對局部麻醉藥應該對局部麻醉藥應該綜合綜合評價評價 局局 部部 麻麻 醉醉 九、局麻藥體內(nèi)過程九、局麻藥體內(nèi)過程 吸收吸收 量和速度決定量和速度決定血藥濃度血藥濃度，受下列因素影響，受下列因素影響 （1）、藥物劑量）、藥物劑量 （2）、作用部位）、作用部

13、位 （3）、局麻藥的效能）、局麻藥的效能 （4）、血管收縮藥物）、血管收縮藥物 局局 部部 麻麻 醉醉 局麻藥體內(nèi)過程局麻藥體內(nèi)過程 分布分布 吸收入血后首先分布到腦、肺、肝、吸收入血后首先分布到腦、肺、肝、 腎等高灌流器官。腎等高灌流器官。 然后以較慢的速度分布到肌肉、腸、皮然后以較慢的速度分布到肌肉、腸、皮 膚等血液灌流較差的部位。膚等血液灌流較差的部位。 局局 部部 麻麻 醉醉 局麻藥的體內(nèi)過程局麻藥的體內(nèi)過程 生物轉(zhuǎn)化和消除生物轉(zhuǎn)化和消除 僅有少量以原型從尿中排出，僅有少量以原型從尿中排出， 代謝產(chǎn)物的水溶性更高，并從尿中排出。代謝產(chǎn)物的水溶性更高，并從尿中排出。 酯類局麻藥主要是被血

14、漿假性膽堿酯酶水酯類局麻藥主要是被血漿假性膽堿酯酶水 解，酰胺類局麻藥在肝臟微粒體酶系水解解，酰胺類局麻藥在肝臟微粒體酶系水解 局局 部部 麻麻 醉醉 十、局麻藥的毒性反應十、局麻藥的毒性反應 原因原因 局局 部部 麻麻 醉醉 局麻藥的毒性反應局麻藥的毒性反應 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 局局 部部 麻麻 醉醉 局麻藥的毒性反應局麻藥的毒性反應 預防預防 選用最低有效濃度局麻藥，不超過限量 嚴防血管內(nèi)誤注 局麻藥中加入適量腎上腺素 長短效局麻藥混合使用 用安定類或巴比妥類藥物，提高局麻藥致 驚域值 改善或糾正病人病理生理狀態(tài) 局局 部部 麻麻 醉醉 局麻藥的毒性反應局麻藥的毒性反應 治療治療 局局 部部

15、 麻麻 醉醉 局局 部部 麻麻 醉醉 常用麻醉藥的濃度、劑量與用法常用麻醉藥的濃度、劑量與用法 局麻藥 用法 濃度 起效時間 作用時效 一次最大 產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥 % min min 劑量mg 狀閾值的劑量狀閾值的劑量mg/kg 普魯卡因 局部浸潤 0.25-1.0 1-5 45-90 1000 19.2 神經(jīng)阻滯 1.5-2.0 600-800 丁卡因 眼表面麻醉 0.5-1.0 1-3 60 鼻咽氣管 1.0-2.0 1-3 60 40-60 2.5 神經(jīng)阻滯 0.2-0.3 15 120-180 50-75 利多卡因 局部浸潤 0.25-0.5 1.0 90-120

16、300-400 表面麻醉 2.0-4.0 2-5 60 200 7.5 神經(jīng)阻滯 1.0-1.5 10-20 120-240 400 布比卡因 局部浸潤 0.25-0.5 120-240 150 2.0 神經(jīng)阻滯 0.25-0.5 15-30 360-720 200 羅哌卡因 神經(jīng)阻滯 0.25-0.5 2-4 240-400 200 3.5 局局 部部 麻麻 醉醉 局麻方法局麻方法 表面麻醉表面麻醉 局部浸潤麻醉局部浸潤麻醉 區(qū)域阻滯麻醉區(qū)域阻滯麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉 局局 部部 麻麻 醉醉 一、表面麻醉一、表面麻醉 將穿透力強的局麻藥施于粘膜表面，使其 透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神

17、經(jīng)末梢，使粘 膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象，稱之為表面麻醉。 常用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的 淺表手術(shù)或檢查。 常用藥物：1%-2%丁卡因或2%-4%利多 卡因。 局局 部部 麻麻 醉醉 二、局部浸潤麻醉二、局部浸潤麻醉 將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)， 阻滯神經(jīng)末梢而達到麻醉作用，稱為局阻滯神經(jīng)末梢而達到麻醉作用，稱為局 部浸潤麻醉。部浸潤麻醉。 基本操作方法：基本操作方法：“一針法一針法”，目的是，目的是 減少穿刺痛。減少穿刺痛。 常用藥物：常用藥物：0.5%0.5%普魯卡因或普魯卡因或0.25-0.25- 0.5%0.5%利多卡因利多卡因 。 局局 部部 麻麻 醉醉

18、三、區(qū)域阻滯三、區(qū)域阻滯 包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻 藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的的神經(jīng)纖維，稱為區(qū) 域阻滯。 （ 區(qū)域阻滯區(qū)域阻滯 局局 部部 麻麻 醉醉 四、神經(jīng)阻滯四、神經(jīng)阻滯 在神經(jīng)干、節(jié)、叢的周圍注射局麻藥，阻滯沖動傳導，在神經(jīng)干、節(jié)、叢的周圍注射局麻藥，阻滯沖動傳導， 使所支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯。使所支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為神經(jīng)阻滯。 臨床上常用的阻滯方法有：臨床上常用的阻滯方法有： 臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯 頸叢神經(jīng)阻滯頸叢神經(jīng)阻滯 肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)阻滯 指（趾）神經(jīng)阻滯指（趾）神經(jīng)阻滯 局局 部部 麻麻 醉醉 丙丙 泊泊 酚酚 目前最常用的麻醉藥物之一，休克患目前最常用的麻醉藥物之一，休克患 者、心功能不良患者禁用。主要副作用：對者、心功能不良患者禁用。主要副作用：對 靜脈有刺激；呼吸抑制明顯，必要