大隱靜脈剝脫術(shù)

1、大隱靜脈剝脫術(shù) 大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)在大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)在腰麻腰麻或或 硬膜外麻醉硬膜外麻醉下進(jìn)行，可以治療嚴(yán)重的下進(jìn)行，可以治療嚴(yán)重的 下肢淺靜脈曲張以及大隱靜脈及交通下肢淺靜脈曲張以及大隱靜脈及交通 支瓣膜功能不全者。支瓣膜功能不全者。 但要求患者既往但要求患者既往無無深靜脈血栓形成病深靜脈血栓形成病 史，且深靜脈瓣膜功能良好。史，且深靜脈瓣膜功能良好。 大隱靜脈剝脫術(shù)大隱靜脈剝脫術(shù) 1、大隱靜脈的應(yīng)用解剖、大隱靜脈的應(yīng)用解剖 1.1下肢靜脈下肢靜脈 1.2下肢靜脈瓣膜下肢靜脈瓣膜 1.3靜脈壁結(jié)構(gòu)靜脈壁結(jié)構(gòu) 1.4下肢血流動力學(xué)下肢血流動力學(xué) 1.1下肢靜脈下肢靜脈 分為分為深

2、靜脈深靜脈與與淺靜脈淺靜脈兩組。兩組。 深靜脈在肌肉之間與同名動脈伴行。淺靜脈深靜脈在肌肉之間與同名動脈伴行。淺靜脈 在筋膜淺面，分大隱靜脈與小隱靜脈。大隱在筋膜淺面，分大隱靜脈與小隱靜脈。大隱 靜脈起于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方，下靜脈起于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方，下 肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵圓窩，匯入股靜脈。在肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵圓窩，匯入股靜脈。在 入股靜脈之前的入股靜脈之前的57cm一段中，有一段中，有37個(gè)分個(gè)分 支，而以支，而以5支最為多見，其分別為腹壁淺靜支最為多見，其分別為腹壁淺靜 脈、旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈脈、旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈 和股內(nèi)側(cè)靜脈。和股內(nèi)側(cè)靜

3、脈。 back 1.2下肢靜脈瓣膜下肢靜脈瓣膜 在下肢深、淺靜脈和交通支靜脈內(nèi)，都有在下肢深、淺靜脈和交通支靜脈內(nèi)，都有 瓣膜瓣膜存在。大隱靜脈進(jìn)入股靜脈附近，小存在。大隱靜脈進(jìn)入股靜脈附近，小 隱靜脈匯入腘靜脈的開口，以及深淺靜脈隱靜脈匯入腘靜脈的開口，以及深淺靜脈 交通支靜脈內(nèi)，均有較強(qiáng)的瓣膜存在。這交通支靜脈內(nèi)，均有較強(qiáng)的瓣膜存在。這 些瓣膜呈些瓣膜呈單向開放單向開放，保持血流從，保持血流從遠(yuǎn)端向近遠(yuǎn)端向近 端端或或由淺向深部由淺向深部流動。若瓣膜發(fā)生功能不流動。若瓣膜發(fā)生功能不 全，則血液逆流而出現(xiàn)靜脈曲張。全，則血液逆流而出現(xiàn)靜脈曲張。 back 1.3靜脈壁結(jié)構(gòu)靜脈壁結(jié)構(gòu) 靜脈壁由

4、靜脈壁由外膜外膜、中膜中膜和和內(nèi)膜內(nèi)膜組成。靜脈壁組成。靜脈壁 結(jié)構(gòu)異常主要是膠原纖維減少、斷裂、扭結(jié)構(gòu)異常主要是膠原纖維減少、斷裂、扭 曲，使靜脈壁失去應(yīng)有強(qiáng)度而擴(kuò)張。曲，使靜脈壁失去應(yīng)有強(qiáng)度而擴(kuò)張。 back 1.4下肢血流動力學(xué)下肢血流動力學(xué) 主要依賴于：主要依賴于： （1）靜脈瓣膜）靜脈瓣膜向心單向開放向心單向開放功能；功能； （2）肌關(guān)節(jié)泵的動力功能；）肌關(guān)節(jié)泵的動力功能； （3）心臟的波動和胸腔內(nèi)負(fù)壓對周圍靜脈）心臟的波動和胸腔內(nèi)負(fù)壓對周圍靜脈 血的向心吸引作用血的向心吸引作用 2術(shù)前準(zhǔn)備 2.1自身準(zhǔn)備自身準(zhǔn)備 術(shù)前一日了解患者病情，復(fù)習(xí)手術(shù)的有術(shù)前一日了解患者病情，復(fù)習(xí)手術(shù)的有

5、 關(guān)解剖、手術(shù)步驟、配合藥店和特殊準(zhǔn)關(guān)解剖、手術(shù)步驟、配合藥店和特殊準(zhǔn) 備，做到心中有數(shù)，熟練配合。備，做到心中有數(shù)，熟練配合。 2.2病人準(zhǔn)備 (1)下肢有下肢有潰瘍潰瘍者，經(jīng)處理后創(chuàng)面較清潔，者，經(jīng)處理后創(chuàng)面較清潔， 炎癥已控制。炎癥已控制。 (2)因手術(shù)和創(chuàng)傷范圍較廣泛，術(shù)前因手術(shù)和創(chuàng)傷范圍較廣泛，術(shù)前24小時(shí)小時(shí) 應(yīng)用應(yīng)用抗生素抗生素。 (3)剃除剃除陰毛陰毛，并準(zhǔn)備患肢，并準(zhǔn)備患肢皮膚皮膚。 (4)用龍膽紫液標(biāo)出曲張靜脈的部位和走行，用龍膽紫液標(biāo)出曲張靜脈的部位和走行， 以利手術(shù)以利手術(shù) (5)手術(shù)前一日做好腿部皮膚的準(zhǔn)備，要求手術(shù)前一日做好腿部皮膚的準(zhǔn)備，要求 病人沐浴，禁食、禁飲

6、、禁戴首飾等貴重病人沐浴，禁食、禁飲、禁戴首飾等貴重 物品物品 2.3用物準(zhǔn)備 常規(guī)物品常規(guī)物品：闌尾布包、下肢靜脈鋪巾、：闌尾布包、下肢靜脈鋪巾、 大隱靜脈包、大隱靜脈包、0、1、4（即（即2號）號線、號）號線、 10 x9敷貼、手套、下肢驅(qū)血帶、燈罩、敷貼、手套、下肢驅(qū)血帶、燈罩、 導(dǎo)尿包、衣包。導(dǎo)尿包、衣包。 3.麻醉方式：麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉腰麻或硬膜外麻醉 4.手術(shù)體位：手術(shù)體位：平臥位平臥位 5.手術(shù)切口：手術(shù)切口：在股動脈內(nèi)側(cè)，自腹股在股動脈內(nèi)側(cè)，自腹股 溝韌帶向下作彎向內(nèi)側(cè)的縱行或斜行溝韌帶向下作彎向內(nèi)側(cè)的縱行或斜行 切口切口 6.手術(shù)步驟及配合手術(shù)步驟及配合 6.1、整

7、理無菌器械臺、清點(diǎn)物品：洗手護(hù)、整理無菌器械臺、清點(diǎn)物品：洗手護(hù) 士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品。士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品。 6.2、消毒皮膚，協(xié)助醫(yī)生鋪巾：遞卵圓鉗、消毒皮膚，協(xié)助醫(yī)生鋪巾：遞卵圓鉗 碘伏棉球消毒皮膚碘伏棉球消毒皮膚。 6.3、切口：在股動脈內(nèi)側(cè)，自腹股溝韌帶、切口：在股動脈內(nèi)側(cè)，自腹股溝韌帶 向下作彎向內(nèi)側(cè)的縱行或斜行切口，遞皮向下作彎向內(nèi)側(cè)的縱行或斜行切口，遞皮 膚刀切皮，紗布拭血。膚刀切皮，紗布拭血。 6.4、分離大隱靜脈：切開皮膚，皮下組織，分離大隱靜脈：切開皮膚，皮下組織， 在股動脈內(nèi)側(cè)切開淺筋膜，顯露卵圓窩，用小在股動脈內(nèi)側(cè)切開淺筋膜，顯露卵圓窩，用小 彎鉗分離出大隱靜

8、脈主干。遞小彎，小拉鉤拉彎鉗分離出大隱靜脈主干。遞小彎，小拉鉤拉 開組織，組織剪剪開筋膜。開組織，組織剪剪開筋膜。 6.5、切斷大隱靜脈分支：沿靜脈干分離，切斷大隱靜脈分支：沿靜脈干分離， 找出旋髂淺、腹壁淺、陰部外淺、腹外側(cè)和股找出旋髂淺、腹壁淺、陰部外淺、腹外側(cè)和股 內(nèi)側(cè)靜脈等分支，結(jié)扎、切斷。遞小彎或文氏內(nèi)側(cè)靜脈等分支，結(jié)扎、切斷。遞小彎或文氏 鉗夾持靜脈兩端，組織剪剪斷，鉗夾持靜脈兩端，組織剪剪斷，1號線扎，線號線扎，線 剪剪線。剪剪線。 6.6、結(jié)扎大隱靜脈：在距離股靜結(jié)扎大隱靜脈：在距離股靜0.51.0cm 處結(jié)扎大隱靜脈，遞小彎，組織剪，處結(jié)扎大隱靜脈，遞小彎，組織剪，4號線結(jié)號

9、線結(jié) 扎扎 6.7、插入推進(jìn)靜脈剝離器：插入推進(jìn)靜脈剝離器： 自切斷的靜脈遠(yuǎn)端向下插入靜脈剝離器，沿靜自切斷的靜脈遠(yuǎn)端向下插入靜脈剝離器，沿靜 脈向下推進(jìn)，在皮膚外觸摸到剝離器圓柱狀金脈向下推進(jìn)，在皮膚外觸摸到剝離器圓柱狀金 屬頭后，在相應(yīng)處的皮膚另作一小切口，顯露屬頭后，在相應(yīng)處的皮膚另作一小切口，顯露 該處靜脈，在剝離器頭部的上、下兩端結(jié)扎血該處靜脈，在剝離器頭部的上、下兩端結(jié)扎血 管，并于兩結(jié)扎線間切斷靜脈。遞靜脈剝離器管，并于兩結(jié)扎線間切斷靜脈。遞靜脈剝離器 插入預(yù)剝除的血管遞皮膚刀切皮，遞小彎或文插入預(yù)剝除的血管遞皮膚刀切皮，遞小彎或文 氏鉗夾血管、組織剪剪斷，氏鉗夾血管、組織剪剪斷

10、，1號線扎。號線扎。 6.8、抽出靜脈：將剝離器自卵圓窩切口處拉出，、抽出靜脈：將剝離器自卵圓窩切口處拉出， 邊抽邊壓迫止血，整條大隱靜脈可隨之而出?？p邊抽邊壓迫止血，整條大隱靜脈可隨之而出。縫 合腹股溝處切口。遞小圓針合腹股溝處切口。遞小圓針1號線縫合皮膚下層，號線縫合皮膚下層， 小三角小三角1號線縫皮膚。號線縫皮膚。 覆蓋敷貼。覆蓋敷貼。 6.9、患側(cè)大腿上驅(qū)血帶，分段切除曲張靜脈：、患側(cè)大腿上驅(qū)血帶，分段切除曲張靜脈： 選定一段靜脈，并在此段靜脈皮膚上作上下選定一段靜脈，并在此段靜脈皮膚上作上下兩切兩切 口，將靜脈兩側(cè)均結(jié)扎切斷，用血管鉗從下端切口，將靜脈兩側(cè)均結(jié)扎切斷，用血管鉗從下端切

11、 口向下抽出曲張的靜脈。同法直至將曲張靜脈完口向下抽出曲張的靜脈。同法直至將曲張靜脈完 全剝除。遞驅(qū)血帶，繃帶捆好。遞皮膚刀切小口，全剝除。遞驅(qū)血帶，繃帶捆好。遞皮膚刀切小口， 2把文氏鉗分離并夾住血管，組織剪剪斷，把文氏鉗分離并夾住血管，組織剪剪斷，0號線號線 扎存留血管端，線剪剪線，同法處理另一端后將扎存留血管端，線剪剪線，同法處理另一端后將 曲張靜脈拉出。曲張靜脈拉出。 6.10、縫合各切口：整個(gè)下肢用彈力繃帶均勻、縫合各切口：整個(gè)下肢用彈力繃帶均勻 用力包扎，以防剝脫部位出血。用力包扎，以防剝脫部位出血。 7.手術(shù)治療手術(shù)治療 7.1適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： （1）下肢淺靜脈曲張下肢淺靜脈曲張

12、明顯，伴有小腿明顯，伴有小腿脹痛脹痛和腫脹，和腫脹， 色素色素沉著，慢性復(fù)發(fā)性沉著，慢性復(fù)發(fā)性潰瘍潰瘍。 （2）大隱靜脈及交通支瓣膜功能不全者。）大隱靜脈及交通支瓣膜功能不全者。 （3）既往）既往無無深靜脈血栓形成病史，且深深靜脈血栓形成病史，且深靜脈瓣膜靜脈瓣膜 功能良好者。功能良好者。 手術(shù)治療手術(shù)治療 7.2禁忌癥禁忌癥： （1）年老體弱，有）年老體弱，有心、肺、肝、腎心、肺、肝、腎等重要器等重要器 官的疾病，手術(shù)耐受力較差者。官的疾病，手術(shù)耐受力較差者。 （2）深靜脈有阻塞者。）深靜脈有阻塞者。 （3）合并有急性）合并有急性靜脈炎靜脈炎或或全身化膿性感染全身化膿性感染 手術(shù)治療手術(shù)治療

13、 7.3注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： （1）大隱靜脈根部的解剖要清楚，一切分支靜脈均）大隱靜脈根部的解剖要清楚，一切分支靜脈均 須切斷、結(jié)扎，以防復(fù)發(fā)。須切斷、結(jié)扎，以防復(fù)發(fā)。 （2）如局麻解剖不清或?qū)^于肥胖的病人，可在內(nèi)）如局麻解剖不清或?qū)^于肥胖的病人，可在內(nèi) 踝部或膝下小腿內(nèi)側(cè)切口，分離出大隱靜脈，切斷踝部或膝下小腿內(nèi)側(cè)切口，分離出大隱靜脈，切斷 后將剝離器插入近心斷端，向上推進(jìn)至腹股溝部，后將剝離器插入近心斷端，向上推進(jìn)至腹股溝部， 這樣就可以找到大隱靜脈主干。這樣就可以找到大隱靜脈主干。 手術(shù)治療手術(shù)治療 （3）在大隱靜脈和股靜脈的匯合處，二者之間有）在大隱靜脈和股靜脈的匯合處，二者之間有

14、 一層篩筋膜，不能輕易切開，以免誤傷股靜脈。一層篩筋膜，不能輕易切開，以免誤傷股靜脈。 術(shù)中一旦損傷股靜脈，應(yīng)立即擴(kuò)大切口，充分顯術(shù)中一旦損傷股靜脈，應(yīng)立即擴(kuò)大切口，充分顯 露股靜脈損傷部位，用露股靜脈損傷部位，用50尼龍線進(jìn)行靜脈修補(bǔ)尼龍線進(jìn)行靜脈修補(bǔ) 術(shù)。若股靜脈完全切斷，應(yīng)取一段自體大隱靜脈術(shù)。若股靜脈完全切斷，應(yīng)取一段自體大隱靜脈 做間置股靜脈移植術(shù)。做間置股靜脈移植術(shù)。 手術(shù)治療手術(shù)治療 （4）若曲張靜脈迂曲明顯，不能順利插入剝離器）若曲張靜脈迂曲明顯，不能順利插入剝離器 時(shí)，不必勉強(qiáng)一次抽出，可多作小切口，在皮下時(shí)，不必勉強(qiáng)一次抽出，可多作小切口，在皮下 分段分離、結(jié)扎、切除曲張靜

15、脈團(tuán)。而后抽出剩分段分離、結(jié)扎、切除曲張靜脈團(tuán)。而后抽出剩 余的大隱靜脈干。余的大隱靜脈干。 （5）如在）如在內(nèi)踝上內(nèi)踝上有有色素沉著色素沉著、濕疹濕疹或或潰瘍潰瘍，表明，表明 內(nèi)踝交通支瓣膜功能不全，應(yīng)在內(nèi)踝處剝脫大隱內(nèi)踝交通支瓣膜功能不全，應(yīng)在內(nèi)踝處剝脫大隱 靜脈、結(jié)扎交通支。靜脈、結(jié)扎交通支。 手術(shù)治療手術(shù)治療 7.4術(shù)后處理：術(shù)后處理： （1）從足部開始，整個(gè)下肢用彈力繃帶包扎。）從足部開始，整個(gè)下肢用彈力繃帶包扎。 （2）患肢抬高，并主動做足部）患肢抬高，并主動做足部跖屈跖屈、背伸活動，、背伸活動， 促進(jìn)小腿促進(jìn)小腿靜脈回流靜脈回流，減少，減少深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成。 （3）術(shù)

16、后當(dāng)日可下床作短時(shí)間走動。）術(shù)后當(dāng)日可下床作短時(shí)間走動。 （4）術(shù)后）術(shù)后1014日拆線，日拆線，46周后可考慮停用彈周后可考慮停用彈 力繃帶。力繃帶。 手術(shù)治療手術(shù)治療 8.巡回護(hù)士配合要點(diǎn)巡回護(hù)士配合要點(diǎn) 1.物品準(zhǔn)備齊全：確保手術(shù)用物充分，物品準(zhǔn)備齊全：確保手術(shù)用物充分， 無菌，性能完全，是手術(shù)得以順利進(jìn)行無菌，性能完全，是手術(shù)得以順利進(jìn)行 的重要條件。手術(shù)臺上的器械，儀器的的重要條件。手術(shù)臺上的器械，儀器的 導(dǎo)線應(yīng)嚴(yán)格按照消毒技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)線應(yīng)嚴(yán)格按照消毒技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行 滅菌。術(shù)前檢查儀器性能，調(diào)節(jié)各種儀滅菌。術(shù)前檢查儀器性能，調(diào)節(jié)各種儀 器的使用參數(shù)。器的使用參數(shù)。 2.認(rèn)真執(zhí)行清點(diǎn)制度：手術(shù)開始前及手認(rèn)真執(zhí)行清點(diǎn)制度：手術(shù)開始前及手 術(shù)結(jié)束時(shí)均應(yīng)再次清點(diǎn)器械及輔料數(shù)目。術(shù)結(jié)束時(shí)均應(yīng)再次清點(diǎn)器械及輔料數(shù)目。 3.術(shù)中密切觀察病人動態(tài)和手術(shù)進(jìn)程及時(shí)清術(shù)中密切