病毒性心肌炎新

1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎 viral myocarditis 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 n掌握：病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷病毒性心肌炎的診斷及鑒別診斷 n熟悉：病毒性心肌炎的防治原則病毒性心肌炎的防治原則 n了解：病毒性心肌炎的病因及發(fā)病機(jī)制病毒性心肌炎的病因及發(fā)病機(jī)制 教學(xué)要求教學(xué)要求 分類(lèi)：分類(lèi)： 定義：是指心肌的局限性或彌漫性病變，可定義：是指心肌的局限性或彌漫性病變，可 累計(jì)心肌細(xì)胞及其組織間隙。累計(jì)心肌細(xì)胞及其組織間隙。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 范圍 局灶性 彌漫性 病程 急性 亞急性 慢性 l病因病因 感染性：感染性： 過(guò)敏性：如風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕熱、及系統(tǒng)過(guò)敏性：如風(fēng)濕性疾病（

2、風(fēng)濕熱、及系統(tǒng) 性紅斑狼瘡）等。性紅斑狼瘡）等。 理化因素：某些有毒藥物及某些化學(xué)品理化因素：某些有毒藥物及某些化學(xué)品 如鉛、汞等中毒。如鉛、汞等中毒。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 各種病毒都可引起心肌炎各種病毒都可引起心肌炎 感染感染 營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠 勞累、寒冷、缺氧勞累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 腸腸 道道 呼吸道呼吸道 其其 他他 柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒 流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒 風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等等 病因：病因： 各種病毒都可引起心肌炎

3、各種病毒都可引起心肌炎 腸腸 道道 呼吸道呼吸道 其其 他他 柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒 流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒 風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 致病途徑：直接損傷、免疫損傷致病途徑：直接損傷、免疫損傷 第一階段：第一階段：直接損傷：直接損傷：病毒病毒病毒血癥病毒血癥侵入心侵入心 肌肌病毒復(fù)制（受染后病毒復(fù)制（受染后6 67 7天）天）心肌受損心肌受損（?。ú?毒感染階段）毒感染階段） 第二階段：第二階段：免疫損傷：免疫損

4、傷：病毒病毒病毒血癥病毒血癥T T細(xì)胞、細(xì)胞、 K K細(xì)胞參與細(xì)胞參與形成免疫復(fù)合物形成免疫復(fù)合物損傷心?。ㄗ陨砻鈸p傷心?。ㄗ陨砻?疫反應(yīng)階段）疫反應(yīng)階段） 第三階段：第三階段：多種至炎細(xì)胞因子和多種至炎細(xì)胞因子和NONO等介導(dǎo)的心肌等介導(dǎo)的心肌 損害和微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段）損害和微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段） 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病病 理理 缺乏特異性缺乏特異性 實(shí)質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變實(shí)質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變 病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強(qiáng)則范圍廣）病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強(qiáng)則范圍廣） 典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細(xì)胞典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細(xì)胞

5、浸潤(rùn)浸潤(rùn) 急性：伴有急性：伴有心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹 心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變心肌活檢在急性期可獲取特有的心肌病變 慢性：心肌纖維化與心臟擴(kuò)大慢性：心肌纖維化與心臟擴(kuò)大 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病理病理 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病理病理 組織學(xué)特征：組織學(xué)特征： 心肌細(xì)胞溶解心肌細(xì)胞溶解 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫 炎細(xì)胞浸潤(rùn)等炎細(xì)胞浸潤(rùn)等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病毒感染表現(xiàn)：病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前半數(shù)患者發(fā)病前1 13w3w有病毒感染有病毒感染 的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽

6、、周身酸 痛、乏力或消化道癥狀。痛、乏力或消化道癥狀。 心臟受累表現(xiàn)：心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、 心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心前區(qū)疼痛、浮腫。大部分以心律失常為主訴或心律失常為主訴或 首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀。少數(shù)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者。少數(shù)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者 發(fā)心衰或心源性休克或猝死。發(fā)心衰或心源性休克或猝死。 癥狀差異大，輕者無(wú)，重者猝死。癥狀差異大，輕者無(wú)，重者猝死。缺乏特異性，缺乏特異性， 取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 1.1.可無(wú)或僅有心動(dòng)過(guò)速可無(wú)或僅

7、有心動(dòng)過(guò)速 2.2.第一心音減弱，胎心音，第一心音減弱，胎心音，S3S3等。等。 可及雜音或心包摩擦音?？杉半s音或心包摩擦音。 3.3.心濁音界擴(kuò)大心濁音界擴(kuò)大 4.4.心律失常體征心律失常體征 3.3.心力衰竭體征：心力衰竭體征：S S3 3奔馬律、交奔馬律、交 替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰 音、肝腫大音、肝腫大 4.4.心源性休克、心源性休克、A-SA-S綜合癥表現(xiàn)綜合癥表現(xiàn) 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 臨床分型臨床分型 亞臨床型：亞臨床型：無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)自覺(jué)癥狀，ECGECG：ST-TST-T改變或早搏。改變或早搏。 輕癥自限型：輕癥自限型：病毒感染后病毒感染后1

8、13 3周，輕度不適，周，輕度不適， ECGECG： ST-TST-T改變或早搏，改變或早搏，CK-MBCK-MB一過(guò)性升高，無(wú)心一過(guò)性升高，無(wú)心 臟擴(kuò)大、心力衰竭，臟擴(kuò)大、心力衰竭，1 12 2月后逐漸康復(fù)。月后逐漸康復(fù)。 隱匿進(jìn)展型：隱匿進(jìn)展型：一過(guò)性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴(kuò)一過(guò)性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴(kuò) 大，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。大，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。 急性重癥型：急性重癥型：病毒感染后病毒感染后1 12 2周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、 心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。 猝死型：猝死型：常在運(yùn)動(dòng)中猝死。常在運(yùn)動(dòng)中猝死。 病毒性心肌炎病毒性心

9、肌炎 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌標(biāo)志物：心肌標(biāo)志物：急性期急性期 CK-MB，TnT， TnI，其中，其中TnT、TnI較敏感較敏感 血液一般檢查：血液一般檢查：外周血外周血WBC血沉血沉 CRP 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查 血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查 1.1.柯薩奇病毒柯薩奇病毒IgMIgM抗體陽(yáng)性抗體陽(yáng)性 2.2.腸道病毒腸道病毒RNA-PCRRNA-PCR檢測(cè)檢測(cè) 3.3.病毒中和抗體病毒中和抗體33周內(nèi)周內(nèi)4 4倍以上增高倍以上增高 心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢- -確定活動(dòng)性心肌炎的唯一方法但確定活動(dòng)性心肌炎的唯一方法但 不作常規(guī)，心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴心肌細(xì)胞壞死或不作常

10、規(guī)，心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴心肌細(xì)胞壞死或 變性變性 病毒分離病毒分離- -確診病毒感染的可靠指標(biāo)但不作常規(guī)確診病毒感染的可靠指標(biāo)但不作常規(guī) 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 輔助檢查輔助檢查 心電圖心電圖 1.ST-T1.ST-T改變：改變：1/31/3病例病例 2.2.病理性病理性Q Q波：見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損波：見(jiàn)于心肌嚴(yán)重受損 3.3.各種心律失常：常見(jiàn)改變各種心律失常：常見(jiàn)改變 過(guò)早搏動(dòng)過(guò)早搏動(dòng)最常見(jiàn)，室早占最常見(jiàn)，室早占7070 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯一度多見(jiàn)一度多見(jiàn) 房早房早 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 輔助檢查輔助檢查 胸片：胸片：1/41/4病例心影擴(kuò)大，心衰時(shí)肺淤血病例心影擴(kuò)大，心衰時(shí)肺淤血

11、 UCGUCG：心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴(kuò)大心肌收縮、舒張功能異常、心臟擴(kuò)大 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 輔助檢查輔助檢查 放射性核素心肌顯放射性核素心肌顯 像像 磁共振成像磁共振成像 心內(nèi)膜活檢心內(nèi)膜活檢 用取用取 得心肌行基因探得心肌行基因探 針原位雜交及原針原位雜交及原 位位PCRPCR 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 輔助檢查輔助檢查 心肌磁共振成像心肌磁共振成像心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢 癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 檢查：心律失?；蛐碾妶D檢查：心律失?；蛐碾妶D 心肌損傷心肌損傷 病原學(xué)依據(jù)病原學(xué)依據(jù) 除外引起心肌炎的其他原因除外引起心肌炎的其他

12、原因 不能確診者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)不能確診者長(zhǎng)期隨訪(fǎng) 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 診診 斷斷 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 診診 斷斷 確診的主要依據(jù)確診的主要依據(jù)：心肌活檢及病毒分離，但不作：心肌活檢及病毒分離，但不作 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 臨床診斷：臨床診斷：主要依賴(lài)病史、臨床表現(xiàn)、主要依賴(lài)病史、臨床表現(xiàn)、ECGECG改變及改變及 心肌標(biāo)志物綜合做出心肌標(biāo)志物綜合做出 排除排除其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒性心肌炎等其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒性心肌炎等 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行執(zhí)行9999年中華心血管病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)年中華心血管病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn) 有有A-SA-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急、心衰、心梗心電圖

13、特征、心源性休克、急 性腎衰、持續(xù)性性腎衰、持續(xù)性VTVT、心肌心包炎等中的一項(xiàng)或多、心肌心包炎等中的一項(xiàng)或多 項(xiàng)，確診為項(xiàng)，確診為重癥病毒性心肌炎重癥病毒性心肌炎 19991999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的 成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 上呼吸道、腹瀉病毒感染后上呼吸道、腹瀉病毒感染后3 3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)：周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)： 胸悶、胸悶、S1S1明顯減弱、奔馬律、心臟擴(kuò)大、心包摩明顯減弱、奔馬律、心臟擴(kuò)大、心包摩 擦音、充血性心力衰竭、擦音、充血性心力衰竭、A-SA-S。 病毒感染后病毒感染后3 3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改周

14、內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改 變：變： （1）竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)速、AVBAVB、竇房阻滯或束支阻滯、竇房阻滯或束支阻滯 （2）多源、成對(duì)室早，房性、交界性心動(dòng)過(guò)速，房多源、成對(duì)室早，房性、交界性心動(dòng)過(guò)速，房 撲、室撲、室顫。撲、室撲、室顫。 （3）二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)STST段呈水平型或下斜型壓低段呈水平型或下斜型壓低 0.01mV0.01mV或或STST段異常抬高或有異常段異常抬高或有異常Q Q波。波。 19991999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的 成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 心肌損傷的參考指標(biāo)：心肌損傷的參考指標(biāo)：Tn

15、TTnT、TnITnI、CK-MBCK-MB增高，增高， UCGUCG示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常 病原學(xué)依據(jù)：病原學(xué)依據(jù)： （1）急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測(cè)出急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測(cè)出 病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。 （2）病毒抗體：第一份抗體效價(jià)病毒抗體：第一份抗體效價(jià)640640，或第，或第2 2份份 （相隔（相隔2 2周以上）升高周以上）升高4 4倍以上。倍以上。 （3）病毒特異性抗體病毒特異性抗體IgMIgM：320320為陽(yáng)性。為陽(yáng)性。 19991999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂

16、的 成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 說(shuō)明說(shuō)明 l同時(shí)具上述同時(shí)具上述、（1 1、2 2、3 3中任何一項(xiàng)）中任何一項(xiàng)）、中二項(xiàng)，中二項(xiàng)， 在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性病毒性在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性病毒性 心肌炎。心肌炎。 l如同時(shí)具如同時(shí)具中中（1）項(xiàng)，可從病原學(xué)上確診急性病項(xiàng)，可從病原學(xué)上確診急性病 毒性心肌炎。毒性心肌炎。 l僅具有僅具有中中（2）、（3）項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診 急性病毒性心肌炎。急性病毒性心肌炎。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 鑒別診斷鑒別診斷 受體功能亢進(jìn)癥受體功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺

17、功能亢進(jìn)癥 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 冠心病、代謝病、克山病等冠心病、代謝病、克山病等 強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性 針對(duì)病毒感染和心肌炎癥兩方面治療針對(duì)病毒感染和心肌炎癥兩方面治療 調(diào)節(jié)免疫和改善心功能調(diào)節(jié)免疫和改善心功能 控制和糾正心律失常等并發(fā)癥控制和糾正心律失常等并發(fā)癥 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 療療 急性期臥床休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予易消化急性期臥床休息，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予易消化, ,富富 含維生素和蛋白質(zhì)的飲食避免劇烈運(yùn)動(dòng)。含維生素和蛋白質(zhì)的飲食避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 嚴(yán)重心律失常、心衰臥床休息嚴(yán)重心律失常、心衰

18、臥床休息1 1個(gè)月，半年內(nèi)個(gè)月，半年內(nèi) 不參加體力活動(dòng)不參加體力活動(dòng) 心臟形態(tài)功能正常者休息心臟形態(tài)功能正常者休息2 2周，周，3 3月內(nèi)不參加月內(nèi)不參加 體力活動(dòng)體力活動(dòng) 心功能不全者吸氧并限制鈉鹽攝入心功能不全者吸氧并限制鈉鹽攝入 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 療療 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 療療 -干擾素：干擾素：100100300300萬(wàn)萬(wàn)U/dU/d，imim，2w/2w/療程，阻斷療程，阻斷 病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能 黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng)黃芪：抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能、激活干擾素系統(tǒng) 5%GS 250ml+5%GS 250ml+

19、黃芪黃芪20g ivgtt 220g ivgtt 2周后改為口服周后改為口服 利巴韋林、金剛烷胺利巴韋林、金剛烷胺 治療初期可合用抗生素治療初期可合用抗生素 能量合劑，能量合劑，Vit-C，CoQ10CoQ10，極化液，極化液，1-61-6 二磷酸果糖等二磷酸果糖等 l1)VitC：45g加入加入250ml ivgtt，1次次/日，日，1015天天 l2)能量合劑：能量合劑：ATP20mg+CoCoA100u+細(xì)胞色素細(xì)胞色素C30mg 加入加入5%GS 500ml ivgtt， 1次次/日，日，1015天天 l3)肌苷：肌苷：200400mg po或或im， 2次次/日。日。 l4)環(huán)化腺苷酸：環(huán)化腺苷酸：2040mg，im， 1次次/日。日。 l5)極化液：極化液：10%GS 500ml+RI 8u+15%KCl 10ml ivgtt，710天。天。 l6)曲美他嗪曲美他嗪 20mg po 3次次 /日日 1月月 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治療治療 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治療治