基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙課件

1、基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 1 六、創(chuàng)傷后應激障礙 (Posttraumatic stress disorder,PTSD) 焦慮障礙 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 2 創(chuàng)傷后應激障礙 指經歷異乎尋常的威脅性或災難性應激事件或情境 后而引起精神障礙的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在 通常是在創(chuàng)傷事件后經過一段無明顯癥狀的潛伏期 才發(fā)病。潛伏期從幾日、幾周或數月不等，但大多 數在6個月之內，超過半年以上出現(xiàn)癥狀者少見。癥 狀持續(xù)時間必須超過一個月，半數病例經過約3個月 完全恢復，其他病例的癥狀較為持久。 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 3 創(chuàng)傷后應激障礙 創(chuàng)傷后應激障礙在1980年修訂的DSM-首次出 現(xiàn)

2、，后來的ICD-10、CCMD-2也增加這一疾病的 診斷（在CCMD-2里PTSD歸于心因性障礙一組疾 病里） 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 4 創(chuàng)傷后應激障礙 PTSD的終生患病率大約為1.0%-2.6% （Hrlzor,etal.1987） 在危險人群如退伍士兵、或狂暴犯罪的 受害者中患病率則從3%至58% 各年齡人群均可發(fā)生 男女之間的比例基本相同 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 5 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 6 （一）臨床表現(xiàn) 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 7 創(chuàng)傷后應激綜合癥的主要癥狀表現(xiàn)在三個方面： 1反復回憶創(chuàng)傷性體驗 無法控制地回想遭受創(chuàng)傷經歷和體驗。 2回避與創(chuàng)傷性事件有關

3、的刺激，或情感麻患者回避談及與創(chuàng) 傷有關的話題，或回避可能勾起恐怖回憶的事情和環(huán)境，似 乎已經遺忘了此事。有時可表現(xiàn)出一種“麻木”感（情緒遲 鈍），對生活中的某些重要方面不愿提及和不感興趣，對周 圍環(huán)境漠無反應，快感缺乏，與人相處不親熱 3警覺性增高 患者警覺性過高，易產生驚跳反應，易激惹或暴怒發(fā)作。有 的可表現(xiàn)出難以入睡，不能維持長時期熟睡或易醒。注意力 難以集中 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 8 本病的焦慮癥狀除了植物性神經過度興奮的表 現(xiàn)外，也可有突發(fā)的恐懼、驚恐發(fā)作，患者常 可伴有抑郁、內疚情緒反應，自殺觀念 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 9 DSM-中的診斷標準 A.患者曾暴露于某一

4、（精神）創(chuàng)傷性事件，存在以 下二者： （1） 患者親自體驗、目睹或遭遇某一或數件涉及 到真正的或幾乎導致死亡或嚴重的損傷，或者涉及 到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件。 （2） 患者有強烈的害怕、失助、或恐懼反應。 （注：如是兒童，則代之表現(xiàn)為行為紊亂或激越。） 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 10 B.長時間反復地再體驗創(chuàng)傷性事件的經歷， 至少出現(xiàn)1種以上的下列癥狀: （1）反復地不自由地出現(xiàn)有關創(chuàng)傷性事件的痛苦 回憶，包括印象、思想或知覺。（注：如是幼兒， 為反復地進行表達創(chuàng)傷主題相關的一些游戲。） （2）反復出現(xiàn)關于類似創(chuàng)傷性事件的夢境(惡夢 或夢魘）。（注：如是兒童，可能是敘述不清的

5、令人可怕的夢。） （3）突然發(fā)生的情感體驗或行為，似乎創(chuàng)傷性事 件又在重演（包括某些在清醒或酒醉時的似乎輕 松的感覺，如錯覺、幻覺及分離性閃回）。（注： 如是幼兒，可出現(xiàn)持續(xù)創(chuàng)傷的再現(xiàn)。） 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 11 B.長時間反復地再體驗創(chuàng)傷性事件的經歷， 至少出現(xiàn)1種以上的下列癥狀: （4） 病人接觸類似創(chuàng)傷性的處境或接觸象 征該創(chuàng)傷性事件的刺激時，產生極大的精神痛 苦。 （5） 病人接觸類似創(chuàng)傷性的處境或接觸象 征該創(chuàng)傷性事件的刺激時，產生明顯的生理反 應。 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 12 C. 持續(xù)地回避與創(chuàng)傷性事件有關的處境和事件，或有 普遍性反應遲鈍或麻木，至少包括以下

6、三項: （1） 努力避免有關創(chuàng)傷性事件的觀念、 感受或談話。 （2）努力避免從事或接觸可以喚起痛苦 回憶的各種活動、處境或人物 （3）不能回憶創(chuàng)傷性事件的某些重要方 面(心因性遺忘癥)。 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 13 (4)對多種重要活動的興趣顯著減退。 （5）與其他人疏遠，對親人有陌生人似的情感。 （6）情感范圍顯著變窄（如不能表示愛戀）。 （7）對未來失去向往，缺乏對未來的想象、希望和打算 （例如，不期望有一個好的工作、婚姻、兒女、或正常 的生活享受）。 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 14 D.警覺性增高的癥狀，表現(xiàn)為下列之2項以上: (1)難入睡，不能維持長時期熟睡，易醒; （2）

7、易激惹，或易發(fā)怒; （3）注意力難以集中; （4）過分警覺; （5）過分的驚跳反應。 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 15 E.病程超過1個月。 F.此障礙產生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或 在社交、工作或其他重要方面的功能受損。 注明： 急性：如病程在3個月之內。 慢性：如病程在3個月以上。 伴延遲起?。喝绨Y狀在應激后至少6個月才發(fā)生。 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 16 （二）病因學 一般認為是創(chuàng)傷性經歷與生物、心理、社會等因素相 互作用所致結果 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 17 1.生物學因素 遺傳：有其他焦慮障礙家族史的人群發(fā)生PTSD 的可能性明顯增加 True等(1993)對一組雙生子

8、研究表明，經歷同 樣創(chuàng)傷性事件后，同卵雙生子發(fā)生比率明顯高 于異卵雙生子 不少PTSD患者和正常人的對比研究表明，創(chuàng)傷 可激活NE系統(tǒng)，導致患者警覺性和情緒體驗比 正常人表現(xiàn)出更強烈的反應 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 18 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 19 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 20 2、心理社會因素 心理分析觀點認為，創(chuàng)傷性事件的經歷不斷地 在腦海里閃現(xiàn)是一件十分痛苦的事，以致于痛 苦的記憶要么通過分散注意力等方法加以克制， 要么無意識地被壓抑。而患者在是否把創(chuàng)傷經 歷整和到自己原先的信念中內心存在著沖突。 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 21 行為理論認為，PTSD的產生是害怕的

9、一種條件 反射 認知理論認為，PTSD病人發(fā)展了一種內部認知 圖式 夸大危險信息 對創(chuàng)傷性事件的消極解釋 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 22 病前的人格特點：依賴性人格、邊緣性人格 童年的創(chuàng)傷，如受歧視、受虐待、被遺棄、 性的創(chuàng)傷、與父母分離的創(chuàng)傷等 既往有過某種精神障礙如驚恐障礙、強迫癥、 抑郁癥 缺乏社會支持 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 23 （三）治療 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 24 1心理治療 心理治療的目標之一就是要使病人面對現(xiàn)實，回到 當前的現(xiàn)實處境中來，削弱以至消除病人對已往創(chuàng) 傷的情感體驗和反應。 心理治療的初期目標在于減輕焦慮癥狀，緩和其情 緒痛苦。 支持心理治療對癥狀

10、不嚴重者有效鼓勵患者傾訴 其痛苦體驗，設身處地地理解患者的情感，向患者 說明各種常見癥狀（如失眠、易激惹、與家人疏遠） 的來龍去脈 深入系統(tǒng)的心理治療澄清創(chuàng)傷性經驗 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 25 集體治療如美國對越戰(zhàn)退伍軍人的PTSD的小組 治療 行為療法主要采用暴露主的技術 如系統(tǒng)脫敏法 放松訓練或生物反饋治療 認知治療常和行為療法常聯(lián)合使用 在治療過程中，社會支持系統(tǒng)起到積極的作 用 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 26 2藥物療法 急性期，尤其是病人焦慮的痛苦嚴重時，藥物 治療往往是必要的 SSRI 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 27 危機干預 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 28 心

11、理創(chuàng)傷按時間分為四個階段心理創(chuàng)傷按時間分為四個階段 在創(chuàng)傷的當時（急性應激障礙）在創(chuàng)傷的當時（急性應激障礙） 1 12 2天后天后 1 12 2周后周后 1 13 3個月后個月后 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 29 不同階段治療師角色不同階段治療師角色 第一階段：像父母親第一階段：像父母親 第二階段：像教師第二階段：像教師 第三階段：像治療師第三階段：像治療師 第四階段：像哲學家第四階段：像哲學家 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 30 第一階段：創(chuàng)傷的當時（像父母親）第一階段：創(chuàng)傷的當時（像父母親） 大腦反應處于原始水平，此時的干預措大腦反應處于原始水平，此時的干預措 施也應該是原始的，像父母親

12、：施也應該是原始的，像父母親： 給受害者吃的或喝的給受害者吃的或喝的 給受害者裹上毛毯等使他們感到溫暖（提供住處等）給受害者裹上毛毯等使他們感到溫暖（提供住處等） 送受害者回家送受害者回家 給受害者電話讓受害者打電話給家人或親屬給受害者電話讓受害者打電話給家人或親屬 1. 1.幫助受害者找到遺失的財物幫助受害者找到遺失的財物 要點：此時做比說更原始，做更重要要點：此時做比說更原始，做更重要 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 31 第一階段：創(chuàng)傷的當時第一階段：創(chuàng)傷的當時 此時他們很難作出理智的決定，因此你應該此時他們很難作出理智的決定，因此你應該 幫助他們幫助他們 應付警察、記者、保險等應付警察、

13、記者、保險等 給給受害者受害者機會談自己的經歷（稍后），但不機會談自己的經歷（稍后），但不 要催促要催促 幫助幫助受害者受害者熟悉周圍環(huán)境熟悉周圍環(huán)境 應對失眠和闖入性回憶應對失眠和闖入性回憶 1.1.計劃下次治療計劃下次治療 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 32 干預原則干預原則 心和心的接觸心和心的接觸 如果可以，以肢體接觸受害者（需要觀如果可以，以肢體接觸受害者（需要觀 察受害者反應），因為接觸是原始的察受害者反應），因為接觸是原始的 少說多做少說多做 簡單的語言，如：簡單的語言，如：“我在這里可以幫你我在這里可以幫你” 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 33 不要做不要做 縮小事件的影響縮小

14、事件的影響 責備受到創(chuàng)傷的人責備受到創(chuàng)傷的人 愚蠢的玩笑（原始狀態(tài)的大腦不懂玩笑）愚蠢的玩笑（原始狀態(tài)的大腦不懂玩笑） 尋找刺激（滿足好奇心，如：問多少人尋找刺激（滿足好奇心，如：問多少人 受傷或死亡等等）受傷或死亡等等） 不公正的猜疑不公正的猜疑 忘記發(fā)生的事件忘記發(fā)生的事件 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 34 應該做的應該做的 保護受害者，給受害者安全保護受害者，給受害者安全 承認事件的影響承認事件的影響 激活支持系統(tǒng)激活支持系統(tǒng) 心理教育（在第二階段開始）心理教育（在第二階段開始） 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 35 第二階段：第二階段：1 12 2天后天后 像一個教師像一個教師 組織一

15、個團體（組織一個團體（8 81010個受害者）個受害者） 安靜的環(huán)境、充足的時間（談出故事）安靜的環(huán)境、充足的時間（談出故事） 建立一個共同的敘事環(huán)境建立一個共同的敘事環(huán)境 幫助受害者從異常的記憶（破碎、混亂、無序、片斷記憶）幫助受害者從異常的記憶（破碎、混亂、無序、片斷記憶） 轉化為正常記憶（編碼記憶）轉化為正常記憶（編碼記憶） 促進小組的凝聚和支持促進小組的凝聚和支持 幫助受害者解決內疚和懷疑幫助受害者解決內疚和懷疑 每個受害者所描述的內容是整個事件的一部分，鼓勵受害每個受害者所描述的內容是整個事件的一部分，鼓勵受害 者相互幫助，把整個事件整合起來者相互幫助，把整個事件整合起來 基礎醫(yī)學第

16、八課創(chuàng)傷后應激障礙 36 第二階段：第二階段：1 12 2天后天后 像個教師像個教師 在每個受害者講完故事后，給予心理健康教育，如在每個受害者講完故事后，給予心理健康教育，如 果可以，應盡可能的具體果可以，應盡可能的具體 應對周圍環(huán)境：朋友、親屬、陌生人應對周圍環(huán)境：朋友、親屬、陌生人 幫助受害者解釋自責和內疚幫助受害者解釋自責和內疚 解釋在創(chuàng)傷當時出現(xiàn)的行為（逃跑、發(fā)抖等），解釋在創(chuàng)傷當時出現(xiàn)的行為（逃跑、發(fā)抖等）， “你所有的行為都是大腦處于原始水平反應，而不你所有的行為都是大腦處于原始水平反應，而不 是主觀上想好這么做的是主觀上想好這么做的” 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 37 第二階段

17、干預流程圖第二階段干預流程圖 生活是可以預生活是可以預 期期 生活是可以控生活是可以控 制制 生活是公平、生活是公平、 公正公正 生活是有意義生活是有意義 的的 我是強大的我是強大的 遭遇遭遇 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 不可預期不可預期 威脅生命威脅生命 壓倒一切壓倒一切 無助無助 意識不到痛覺意識不到痛覺 沒有情緒沒有情緒 非常多的行為非常多的行為 清晰的意識清晰的意識 強壯的身體強壯的身體 生存反應生存反應 易受易受 攻擊攻擊 闖入闖入 否認否認 過度過度 喚起喚起 重新重新 經歷經歷 麻木麻木 三三 類類 癥癥 狀狀 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 特點特點 恢復恢復 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 38 生活的錯覺或期望：生

18、活是生活的錯覺或期望：生活是 生活是可以預期的生活是可以預期的 生活是可以控制的生活是可以控制的 生活是公平、公正的生活是公平、公正的 生活是有意義的生活是有意義的 我是強大的我是強大的 這些對生活的錯覺是創(chuàng)傷時保護的外殼這些對生活的錯覺是創(chuàng)傷時保護的外殼 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 39 創(chuàng)傷事件的特點創(chuàng)傷事件的特點 不可預期的不可預期的 威脅到生命的威脅到生命的 壓倒一切的壓倒一切的 無助的無助的 不公平的（不是發(fā)生在每個人身上不公平的（不是發(fā)生在每個人身上 的）的） 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 40 生存反應（原始的）生存反應（原始的） 當人受到威脅或處于危險當時的行為反應當人受到威

19、脅或處于危險當時的行為反應 搏斗搏斗 逃跑逃跑 僵?。ㄊ垢杏X敏銳、肌肉緊張）僵?。ㄊ垢杏X敏銳、肌肉緊張） 完全順從（使兇手松懈）完全順從（使兇手松懈） 所有的這些行為大腦都已經預先設定好了你的選擇所有的這些行為大腦都已經預先設定好了你的選擇 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 41 生存反應生存反應 意識不到痛苦意識不到痛苦 沒有情緒反應（只有在安全的時候才會沒有情緒反應（只有在安全的時候才會 哭）哭） 非常多的行為（忙亂）非常多的行為（忙亂） 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 42 創(chuàng)傷后產生癥狀的原因創(chuàng)傷后產生癥狀的原因 生活是可以控制錯覺的被打破生活是可以控制錯覺的被打破 生活是公平、公正的錯覺被

20、打破生活是公平、公正的錯覺被打破 生活是可以預期的錯覺被打破生活是可以預期的錯覺被打破 我不是脆弱的錯覺被打破我不是脆弱的錯覺被打破 面對新的問題，大腦處于高度警覺狀態(tài)面對新的問題，大腦處于高度警覺狀態(tài) 大腦試圖自我修復大腦試圖自我修復 原有生活錯覺的外殼被打破是產生癥狀的主要原因原有生活錯覺的外殼被打破是產生癥狀的主要原因 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 43 創(chuàng)傷后的癥狀：三類創(chuàng)傷后的癥狀：三類 第一類：過度喚起第一類：過度喚起 第二類：重新經歷第二類：重新經歷 第三類：麻木第三類：麻木 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 44 第一類：過度喚醒第一類：過度喚醒 害怕害怕 憤怒憤怒 緊張緊張 焦慮

21、焦慮 沖動沖動 失眠失眠 不信任不信任 易激惹易激惹 注意力集中困難注意力集中困難 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 45 第二類：重新經歷第二類：重新經歷 惡夢惡夢 閃回：潛抑夢境中。閃回：潛抑夢境中。 回避：回避：避免與創(chuàng)傷經歷相關事物接觸避免與創(chuàng)傷經歷相關事物接觸- -泛化泛化 內疚：內疚： 自責：自責： 片斷的圖片片斷的圖片/ /聲音聲音/ /氣味插入氣味插入 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 46 第三類：麻木第三類：麻木 話多話多 頭痛頭痛 乏力乏力 感覺疏離感覺疏離 感覺分離感覺分離 抑郁抑郁 遺忘（這是一種保護機制，不應該和受害者探討遺遺忘（這是一種保護機制，不應該和受害者探討遺 忘的

22、內容）忘的內容） 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 47 創(chuàng)傷后的應對原則創(chuàng)傷后的應對原則 對于否認的受害者應該激活他去討論這個問題對于否認的受害者應該激活他去討論這個問題 任何有助于恢復生活安全感錯覺的都是有效的任何有助于恢復生活安全感錯覺的都是有效的 （方法讓受害者自己選擇）（方法讓受害者自己選擇） 盡量回到舊的熟悉的環(huán)境中（不應該去嘗試新盡量回到舊的熟悉的環(huán)境中（不應該去嘗試新 的事物，因為對新的事物缺乏可控制感，如出的事物，因為對新的事物缺乏可控制感，如出 去旅游等去旅游等 ） 使受害者找到公平感是很重要的使受害者找到公平感是很重要的 幫助受害者找到安全幫助受害者找到安全 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)

23、傷后應激障礙 48 創(chuàng)傷后應對方法創(chuàng)傷后應對方法 一幕一幕的一幕一幕的敘事敘事（如：滿滿的一杯水，是加不進（如：滿滿的一杯水，是加不進 東西的，只有把它倒出來，才能加入新的東西）東西的，只有把它倒出來，才能加入新的東西） 尋找真實的信息尋找真實的信息 尋找社會支持尋找社會支持 尋找意義（生命的意義、愛的意義）尋找意義（生命的意義、愛的意義） 尋找平衡，接觸創(chuàng)傷和不接觸創(chuàng)傷（大腦有自我尋找平衡，接觸創(chuàng)傷和不接觸創(chuàng)傷（大腦有自我 修復的功能，就像皮膚受損一樣，經常去弄它或修復的功能，就像皮膚受損一樣，經常去弄它或 不去管它都不利于恢復）不去管它都不利于恢復） 圍繞恐懼建立界限（具體場合）圍繞恐懼建

24、立界限（具體場合） 積極運動，分散注意力積極運動，分散注意力 放松訓練放松訓練 行為策略（預防事情的發(fā)生）行為策略（預防事情的發(fā)生） 與他人進行比較與他人進行比較 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 49 出現(xiàn)下列癥狀提示可能發(fā)展為出現(xiàn)下列癥狀提示可能發(fā)展為PTSDPTSD 反復發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)反復發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn) （不（不 由自主地反復回想由自主地反復回想 ） 連續(xù)高度喚起（連續(xù)高度喚起（2424小時持續(xù)緊張不安）小時持續(xù)緊張不安） 過分警覺（植物神經過度興奮狀態(tài)過分警覺（植物神經過度興奮狀態(tài) ） 嚴重的情緒癥狀（焦慮、抑郁、強迫等）嚴重的情緒癥狀（焦慮、抑郁、強迫等） 持續(xù)的

25、回避（對創(chuàng)傷性經歷的選擇性遺持續(xù)的回避（對創(chuàng)傷性經歷的選擇性遺 忘忘 ） 對未來失去信心（不期望正常生活享受對未來失去信心（不期望正常生活享受 ） 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 50 第三階段：一周兩周后第三階段：一周兩周后 像個治療師像個治療師 請受害者講發(fā)生事件的故事：注意是否減少請受害者講發(fā)生事件的故事：注意是否減少 了很多細節(jié)；注意是否存在空白（遺忘）了很多細節(jié)；注意是否存在空白（遺忘） 檢查創(chuàng)傷癥狀檢查創(chuàng)傷癥狀 具體疼痛的位置具體疼痛的位置 和受害者討論如何恢復正常的生活和受害者討論如何恢復正常的生活 1. 1.對周圍環(huán)境的反應對周圍環(huán)境的反應 基礎醫(yī)學第八課創(chuàng)傷后應激障礙 51 出現(xiàn)下列癥狀提示出現(xiàn)下列癥狀提示PTSDPTSD 4646周下列癥狀沒有改善周下列癥狀沒有改善 強烈的情緒反應，行為沖突強烈的情緒反應，行為沖突 不能集中注意力，心不在焉的狀態(tài)不能集中注意力，心不在焉的狀態(tài) 冷漠冷漠 喪失與他人有