中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染白色念珠菌病病例分享完整版

1、 病例介紹病例介紹病例病例1 1 男嬰，3月 間斷抽搐2d 入院前2d突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為頭向右轉(zhuǎn)， 右上肢抖動(dòng)，拳緊握，意識(shí)喪失，持續(xù)約 510min緩解，抽搐后精神差，嗜睡。后又 頻繁出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)形式同上 體格檢查體格檢查 查體：T 38，神志清，精神反應(yīng)可 前囟平，張力不高，頸無(wú)抵抗 右側(cè)眼裂稍大，右側(cè)鼻唇溝變淺 四肢肌張力偏高，肌力正常。布氏征、克 氏征和巴氏征均陰性。 輔助檢查輔助檢查 血常規(guī)：WBC 12.27109/L，N 0.37，Hb 106 g/L，PLT 405109/L CRP8 mg/L 便常規(guī):白細(xì)胞30/HP 腦脊液:常規(guī) WBC 220106/L，N 0.

2、4，L 0.6； 生化 糖0.84 mmol/L，蛋白782 mg/L， 氯化物115 mmol/L l頭顱MRI示左側(cè)大腦中動(dòng)脈梗塞 病例病例11附圖附圖 入院后診斷及治療入院后診斷及治療 診斷為化膿性腦膜炎，并給予了聯(lián) 合的抗生素治療 病例病例2 2 女?huà)耄?月 間斷發(fā)熱、咳嗽6周，抽搐4次 患兒病初發(fā)熱，最高38.5，伴有咳嗽、咳 痰。起病1周后出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為全身大發(fā) 作。抽搐后反應(yīng)尚可。 外院輔助檢查外院輔助檢查 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查： 腦脊液: 常規(guī) WBC 1100106/L，N 0.61，L 0.39 生化 糖2.3 mmol/L，蛋白350 mg/L，氯 化物 117.1 mmol/

3、L 頭顱CT未見(jiàn)明顯異常 外院診治經(jīng)過(guò)外院診治經(jīng)過(guò) 外院診斷為化膿性腦膜炎。先后予頭孢吡 肟、阿莫西林舒巴坦鈉及萬(wàn)古霉素治療， 但體溫始終未降至正常，峰值未見(jiàn)下降 入院后查體入院后查體 T 38.4，BP 80/50 mmHg，神志清楚，精 神反應(yīng)可 前囟平，張力不高 頸抵抗，布氏征和克氏征均陰性，雙側(cè)巴 氏征可疑陽(yáng)性 未見(jiàn)皮毛竇，脊膜膨出等中線結(jié)構(gòu)的異常 入院后輔助檢查入院后輔助檢查 血常規(guī) WBC 9.29109/L，N 0.21，Hb 111 g/L，PLT 514109/L 腦脊液: 常規(guī) WBC 920106/L，N 0.80，L 0.20 生化 糖0.72 mmol/L，氯化物11

4、1 mmol/L 蛋白3516.77 mg/L 病例病例3 3 男嬰，5月 發(fā)熱67d，發(fā)現(xiàn)腦脊液異常63d，病中精神 反應(yīng)好，腦征（-） 院外腦脊液: 常規(guī) WBC 870106/L，N 0.53，L 0.47 生化 糖1.56 mmol/L，蛋白1650 mg/L， 氯化物117.7 mmol/L 頭顱核磁未見(jiàn)明顯異常 病例病例3-附圖附圖 外院診治經(jīng)過(guò)外院診治經(jīng)過(guò) 外院診斷為化膿性腦膜炎 先后給予美羅培南、羅氏芬、舒普深和萬(wàn) 古霉素抗感染，甘露醇降顱壓及地塞米松 抗炎治療。但療效不佳，體溫未得到有效 控制，監(jiān)測(cè)腦脊液始終異常。 病例總結(jié)病例總結(jié) 臨床表現(xiàn)及入院時(shí)的檢查見(jiàn)表1 腦脊液的改變

5、見(jiàn)表3 診斷診斷 化膿性腦膜炎？化膿性腦膜炎？ 化膿性腦膜炎與例化膿性腦膜炎與例1 1的比較的比較 見(jiàn)表2 分析，考慮？分析，考慮？ 這類疾病與化腦的相同與不同之處？ 是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查？ 完善的檢查完善的檢查 白色念珠菌 腦脊液的培養(yǎng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白色念珠中樞神經(jīng)系統(tǒng)白色念珠 菌病菌病 簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介 屬條件致病菌 寄生于體表，上呼吸道，消化道等部位 白色念珠菌是念珠菌屬中引起人類感染的 主要病原 內(nèi)源性感染是主要的感染途徑，也存在人 與人之間的傳播。 簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介 嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌感染報(bào)道少見(jiàn) 而尸體解剖研究結(jié)果顯示，在侵襲性念珠 菌病的死亡病例中，半數(shù)有中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的累及-實(shí)際發(fā)病

6、率并不低 由于小年齡嬰兒癥狀常不典型，腦脊液培 養(yǎng)陽(yáng)性率低，容易漏診和誤診 簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介 常發(fā)生于： 播散性念珠菌病 腦室分流 腰穿 神經(jīng)外科手術(shù) 常見(jiàn)的易患因素常見(jiàn)的易患因素 廣譜抗生素的應(yīng)用 導(dǎo)管相關(guān) 胃腸外營(yíng)養(yǎng) 存在基礎(chǔ)病變 中性粒細(xì)胞減少 小嬰兒的易患因素小嬰兒的易患因素 免疫系統(tǒng)的不健全 貧血 廣譜抗生素的應(yīng)用 導(dǎo)管相關(guān) 存在基礎(chǔ)病變 分類分類 腦膜腦炎型 腦膜炎型 原發(fā)肉芽腫型 病理改變病理改變 可侵犯腦膜、腦實(shí)質(zhì) 可侵犯血管而出現(xiàn)血栓、梗塞及出血更 為突出 可出現(xiàn)腦軟化與壞死 病例病例1-附圖附圖 病例病例2-附圖附圖 附圖附圖 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、煩躁、頭痛、腹瀉、納差、嘔吐、

7、驚厥等 非特異性表現(xiàn)非特異性表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 腦脊液-類似化腦的改變 炎性指標(biāo)：血常規(guī)，血沉，CRP的檢查 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 再與化腦進(jìn)行比較 特有的表現(xiàn)特有的表現(xiàn) 病程多遷延，精神反應(yīng)相對(duì)較好，感染 中毒癥狀不嚴(yán)重。 顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯。 特有的表現(xiàn)特有的表現(xiàn) 腦脊液改變與化膿性腦膜炎相似，但容易 反復(fù)，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)升高，以輕至中度升 高為主，分類以多核為主，糖常降低顯著， 蛋白常顯著升高，而同時(shí)患兒精神反應(yīng)可 無(wú)異常改變。 特有的表現(xiàn) 炎性指標(biāo)無(wú)顯著升高，WBC正常或輕度升高， CRP及血沉無(wú)明顯升高。 抗生素治療無(wú)效。 容易出現(xiàn)血管的受累 需要進(jìn)行的檢查需要進(jìn)行的檢查 反復(fù)多次的

8、血及腦脊液真菌培養(yǎng) 血清及腦脊液的G實(shí)驗(yàn) 腦脊液中反復(fù)涂片找孢子菌絲 其它部位的真菌感染證據(jù) 易患因素的尋找 鑒別診斷鑒別診斷 化膿性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 治療治療藥物藥物 三唑類藥物： 氟康唑（不建議用于光滑及克柔念珠菌） 伊曲康唑 伏立康唑 作用機(jī)制： 抑制細(xì)胞色素P450酶，影響真菌細(xì)胞 膜，使其功能改變。 治療治療藥物藥物 氟胞嘧啶： 5-氟胞嘧啶-對(duì)克柔念珠菌以外的念 珠菌敏感 作用機(jī)制-干擾真菌DNA的合成 治療治療藥物藥物 多烯類： 兩性霉素B及其脂質(zhì)體 作用機(jī)制-與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合, 損 傷細(xì)胞膜的通透性, 破壞細(xì)胞的正常代謝從而抑 制其生長(zhǎng) 治療治療藥物藥物 棘白菌

9、素類： 卡波芬凈，米卡芬凈 由于腦脊液濃度低不作為中樞神經(jīng)系 統(tǒng)感染的用藥 用藥選擇用藥選擇 對(duì)于重癥病例可考慮聯(lián)合應(yīng)用： 兩性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑 如病原菌為耐藥菌株： 則可選用伏立康唑 治療上 參考2009 IDSA的念珠菌病治療指南并借鑒成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病用藥選 擇 用藥選擇用藥選擇 兒科目前常用方案： 氟康唑、兩性霉素B加用5-氟胞嘧啶(后 兩者有協(xié)同作用）。 但因兩性霉素B不良反應(yīng)較大，部分患兒無(wú) 法耐受，可考慮應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體，效 果肯定，且副作用小，耐受性好。 療程療程 目前主張聯(lián)合用藥至少4周以上，病情控制 穩(wěn)定后，即臨床癥狀和體征恢復(fù)后可逐漸 減量，并單藥維持治

10、療至癥狀、體征、腦 脊液恢復(fù)及顱內(nèi)病灶消失為止 經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療 考慮腦脊液培養(yǎng)的陽(yáng)性率低，對(duì)一些難治 性慢性腦膜炎的患者，經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗菌、 抗結(jié)核治療無(wú)效，而病情仍有反復(fù)及加重 時(shí)，即使腦脊液未有明確的真菌感染依據(jù)， 仍可嘗試診斷性抗真菌治療 其它治療 對(duì)于有置管的患兒，如非必需，建議拔管 預(yù)后預(yù)后 真菌腦膜炎病死率高，治療效果差 療程較長(zhǎng)，病情易反復(fù)，預(yù)后不良 預(yù)后預(yù)后 取決于： 起病特點(diǎn) 就診的時(shí)間 診斷及治療是否及時(shí) 有無(wú)嚴(yán)重的顱腦損傷 提高認(rèn)識(shí)，提高認(rèn)識(shí)， 早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn) 及時(shí)診斷，及時(shí)診斷， 盡早干預(yù)盡早干預(yù) 隨訪隨訪 監(jiān)測(cè)腦脊液 監(jiān)測(cè)頭顱影像 監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) 參

11、考文獻(xiàn)： Chen TL，Chen HP，F(xiàn)ung CP，et al. Clinical characteristics，treatment and prognostic factors of candial meningitis in a teaching hospital in TaiwanJ. Scand J Infect Dis，2004，36，（2）：124-130. Gurses N，Kalayci AG. Fluconazole monotherapy for candidal meningitis in a premature infant. Clin Infect Dis 1

12、996，23：645-6. Hope WW, Smith PB, Arrieta A, Buell DN, Roy M, Kaibara A, Walsh TJ, Cohen-Wolkowiez M, Benjamin DK Jr. Population pharmacokinetics of micafungin in neonates and young infants. Antimicrob Agents Chemother. 2010 Jun;54(6):2633-7. Epub 2010 Mar 22. Nakayama H, Shibuya K, Kimura M, Ueda M,

13、 Iwabuchi S. Histopathological study of candidal infection in the central nervous system.Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 2010;51(1):31-45. Baradkar VP, Mathur M, Kumar S. Cerebral Candida abscess in an infant. Indian J Med Microbiol. 2009 Jan-Mar;27(1):70-2. 劉金榮，趙順英，江載芳，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白色念珠菌病1例. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志,，2007

14、，22 (7) : 555-556. 何永忠. 白色念珠菌性腦膜腦炎一例誤診報(bào)告. 臨床誤診誤治雜志. 2005，18（5）：334. Sanchez-Portoacarrero J，Perez-Cecilia E，Corral O，et al. The central nervous system and infection by candida speciesJ. Diagn Microbiol infect Dis，2000，37(3):169-179. Pappas PG，kauffman CA，Andes D，et al. Clinical practice guidelines f

15、or the management of candidiasis：2009 update by the Infectious Disease Society of AmerieaJ.Cin Infect Dis，2009,48（5）：503-535. 吳紹熙，郭寧如，廖萬(wàn)清. 現(xiàn)代真菌病診斷治療學(xué)M . 北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997: 60264. Nesrin Glez，F(xiàn)erah Genel，F(xiàn)sun Atlhan，eref TarganMarmara，et al. Candida albicans meningitis associated with intra

16、cranial hemorrhage. Medical Journal 2007，20(1);37-42. Friedman S. Systemic candida infection in extremely low birthweight infants: short term morbidity and long term neurodevelopmental outcome J . Pediat InfectDis J, 2000, 19 (6) : 4992504. 張璋，新生兒白色念珠菌敗血癥誤診10 例分析，中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5（4）：726. 段菊屏，李春輝. 侵襲性真菌感染診斷與治療進(jìn)展. 中國(guó)感染控制雜志. 2007，6（5）：359-364. 吳湘蘭，楊軍. 先天性白色念珠菌敗血癥2例報(bào)告. 臨床兒科雜志. 2006，24（2）：146-149. Nguyen MH，Yu VL. Meningitis caused by Candida species：an emerging problem in neurosurgical patients. Clin Infect Dis 1995，21： 323-7.- Geer