中醫(yī)診斷學(xué)問-診精編版

1、 【目的要求】【目的要求】 n1 1、掌握問現(xiàn)在癥狀的內(nèi)容及臨床意義掌握問現(xiàn)在癥狀的內(nèi)容及臨床意義 n2 2、熟悉問診的方法及注意事項(xiàng)熟悉問診的方法及注意事項(xiàng) n3 3、了解問診的意義、了解問診的意義 【授課方式授課方式】 CAICAI課件課件 【課課 時(shí)時(shí)】 8 學(xué)時(shí)學(xué)時(shí) 概述概述 n一、一、 問診的意義問診的意義 n二、問診的方法二、問診的方法 n1、醫(yī)者態(tài)度、語言 n2、有目的（圍繞辨證要點(diǎn)）、有重點(diǎn)（現(xiàn)病史）、 有次序（現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史）等查 詢病情 n3、適當(dāng)提示，避免誘導(dǎo) n4、對危重者應(yīng)抓住要點(diǎn)扼要詢問 n5、及時(shí)記錄病歷、病情 問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容 n一、 一般情

2、況 n二、問生活史(生活習(xí)慣) n三、問家族史和既往病史 n四、問起病 n五、問現(xiàn)在癥狀 問現(xiàn)在癥狀（重點(diǎn)） n張景岳十問歌 “一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨， 九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變， 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)” 一、問寒熱一、問寒熱 n概念與產(chǎn)生機(jī)理 n詢問要點(diǎn)：有無寒熱、寒熱的時(shí)間、特點(diǎn)及兼證 寒熱的類型寒熱的類型 n（一）惡寒發(fā)熱 n（二）但寒不熱 n（三）但熱不寒 n（四）寒熱往來 惡寒發(fā)熱惡寒發(fā)熱外感表證外感表證 n寒重?zé)彷p，無汗：表寒證 n熱重寒輕，汗出：表熱證 n熱輕，惡風(fēng)汗出：表虛證 “有一分惡

3、寒，便有一分表證有一分惡寒，便有一分表證” 惡寒發(fā)熱并非獨(dú)見于表證惡寒發(fā)熱并非獨(dú)見于表證 但寒不熱但寒不熱里寒證里寒證 n新病惡寒：里實(shí)寒證 n久病畏寒：里虛寒證 但熱不寒但熱不寒里熱證里熱證 1.按癥狀：壯熱、潮熱、微熱 三種發(fā)熱類型鑒別表 2.2.按病機(jī)分：陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、小兒夏季熱按病機(jī)分：陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、小兒夏季熱 寒熱往來寒熱往來半表半里證半表半里證 n傷寒少陽證傷寒少陽證寒熱往來，發(fā)無定時(shí)寒熱往來，發(fā)無定時(shí) n瘧疾瘧疾寒熱往來，發(fā)有定時(shí)寒熱往來，發(fā)有定時(shí) 二、問汗二、問汗 n汗的形成及作用 n詢問要點(diǎn)：汗之有無、汗出的時(shí)間、 多少、部位、冷熱及主要兼證 （一）表證辨汗一）表

4、證辨汗 n表證有汗 表熱證：外感熱邪 表虛證(太陽中風(fēng)證)：外感風(fēng)邪 n表證無汗表寒證：外感寒邪 （二）里證辨汗（二）里證辨汗 n自汗：日間汗出，活動(dòng)尤甚氣虛或陽虛 n盜汗：睡時(shí)汗出，醒則汗止陰虛 n大汗：實(shí)熱證或亡陽證 n戰(zhàn)汗：先全身惡寒戰(zhàn)粟，接著大汗出邪正相爭，疾 病轉(zhuǎn)折點(diǎn) n黃汗：全身汗出色黃如柏汁，汗出粘衣濕熱交蒸 “自汗自汗,盜汗盜汗,各有陰陽之證，各有陰陽之證， 不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必 屬陰虛也。屬陰虛也?！?“血瘀亦令血瘀亦令 人自汗、盜汗人自汗、盜汗” （三）局部辨汗（三）局部辨汗 n頭汗 上焦邪熱上蒸 中焦?jié)駸嵘险?素體陽氣偏盛炎上 虛陽上越 n

5、半身無汗經(jīng)絡(luò)閉塞，氣血運(yùn)行不周 n手足心汗陰虛陽亢、中焦?jié)駸?三、問頭身 n（一）問頭部 n1.頭痛 前額連眉棱骨痛陽明經(jīng) 頭顳或一側(cè)頭痛少陽經(jīng) 部位 后枕痛連項(xiàng)背太陽經(jīng) 巔頂痛厥陰經(jīng) 頭痛連齒少陰經(jīng) 頭痛暈沉，腹瀉自汗太陰經(jīng) 頭痛的性質(zhì) n發(fā)病急，病程短，頭痛較劇，痛無休止：發(fā)病急，病程短，頭痛較劇，痛無休止： 外感頭痛，屬實(shí)證外感頭痛，屬實(shí)證 風(fēng)寒頭痛風(fēng)寒頭痛 風(fēng)熱頭痛風(fēng)熱頭痛 風(fēng)濕頭痛風(fēng)濕頭痛 n發(fā)病慢，病程長，頭痛較緩，時(shí)痛時(shí)止：發(fā)病慢，病程長，頭痛較緩，時(shí)痛時(shí)止： 內(nèi)傷頭痛，屬虛證內(nèi)傷頭痛，屬虛證 氣虛頭痛氣虛頭痛 血虛頭痛血虛頭痛 腎虛頭痛腎虛頭痛 n 肝火上炎 實(shí) 肝陽上亢 痰濕

6、內(nèi)阻 瘀血阻絡(luò) 虛 氣血兩虛 腎精虧虛 2.2.頭暈頭暈 （二）問周身 n身痛 新病實(shí)證：外感風(fēng)寒濕邪、陽毒 久病虛證：氣血虧虛 n身重：濕邪、脾氣虧虛 n四肢關(guān)節(jié)痛： 多見于痹證（行痹、痛痹、著痹、熱痹） n腰痛：腎虛、寒濕、瘀血等 四、問胸脅脘腹 1.問胸部 n胸痹胸痛憋悶，痛引肩臂，時(shí)輕時(shí)重 心脈運(yùn)行不暢 n真心痛胸背徹痛劇烈，面色青灰，手足青 至節(jié)：心脈急驟閉塞 n肺癰胸悶痛而咳吐膿血腥臭痰 熱毒蘊(yùn)肺，腐肉成膿 n痞滿 寒痞:胸滿而不痛，胸冷，咳吐涎沫，脈遲 熱痞:煩渴，脈數(shù) 虛痞：少氣，呼吸不暢，脈弱，喜太息 痰痞：咯痰多，脈滑 n2.問脅部（肝膽） 如肝氣郁結(jié)、肝火郁滯、肝膽濕熱、

7、血瘀、 懸飲、少陽證 n3.問胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、氣滯、血瘀、食滯、 胃陽虛、胃陰虛 n4.問腹部 腹部部位的劃分及所屬臟腑病變 如大腹隱痛，喜溫喜按：脾胃虛寒 小腹脹痛，小便不利：膀胱濕熱 五、問耳目五、問耳目 （一）問耳（一）問耳 n1.1.耳鳴耳鳴 n2.2.耳聾耳聾 聽力減退或消失 重聽：久病、腎精虛衰 （二）問目（二）問目 n1.目痛 痛劇實(shí)證，肝火上炎、風(fēng)熱上攻 微痛虛證，陰虛火旺 n2.目眩 實(shí)證風(fēng)火上擾、痰濕上蒙清竅 虛證中氣下陷、肝腎精血虧虛 n3.目昏氣虛、肝血不足、腎精虧虛 n4.雀目肝血不足 六、問飲食與口味六、問飲食與口味 n（一）口渴與飲水（一）口渴與飲水 n

8、1.口不渴：寒證、濕證、無明顯燥熱病證 n2.口渴多飲：燥證、熱證、消渴病 n3.渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲、瘀血 （二）問食欲與食量（二）問食欲與食量 n1.食欲減退 新病、暴?。赫龤饪剐?久?。浩⑽柑撊?、濕邪困脾 n2.厭食：食積胃脘、肝膽濕熱、脾胃濕熱、妊娠惡阻 n3.多食易饑：胃火亢盛、胃強(qiáng)脾弱、消渴病、癭病 n4.饑不欲食：胃陰不足、虛火內(nèi)擾 n5.偏嗜食物：蟲積或妊娠 除中：除中：久病重病患者本不能食，而突 然索食暴食為脾胃之氣將絕 （三）問口味（三）問口味 n口淡脾胃氣虛、寒證 n口甜或粘膩脾胃濕熱、肝膽火旺 n口中泛酸肝胃蘊(yùn)熱 n口中酸餿傷食 n口苦熱證 n口咸腎虛、寒證 七、

9、問睡眠七、問睡眠 n生理：衛(wèi)氣晝行陽經(jīng)、陽氣盛則寤 衛(wèi)氣夜入陰經(jīng)、陰氣盛則寐 n病理：失眠陽不入陰 嗜睡陽不出表 (一一)問失眠問失眠 n失眠的病機(jī) n陰血虧虛,心神失養(yǎng) (虛) n邪氣內(nèi)盛,心神被擾 陽不入陰,神不守舍 失眠 (實(shí)) 心腎不交 失眠 心脾兩虛 膽郁痰擾 食滯內(nèi)停 （二）問嗜睡（二）問嗜睡 嗜睡與但欲寐、昏 睡的區(qū)別 痰濕困脾 嗜睡 脾氣虛弱 心腎陽虛 溫病熱入營血 八、問二便八、問二便 n詢問要點(diǎn)：二便次數(shù)、質(zhì)、量、排便感 （一）問大便（一）問大便 n1.便次異常 n便秘 實(shí)證熱盛傷津、陰寒內(nèi)結(jié) 虛證津虧血少、氣陰兩虧 n泄瀉 實(shí)證新病暴瀉，大腸濕熱、傷食 虛證久病緩瀉，脾虛

10、、脾腎陽虛 黎明前腹痛作瀉，瀉后痛減， 伴有形寒肢冷、腰膝痠痛 “五更泄五更泄” （脾腎陽虛，寒 濕內(nèi)積） 2.2.便質(zhì)異常便質(zhì)異常 n（1）完谷不化脾胃虛寒、腎陽虛 n（2）溏結(jié)不調(diào)肝郁乘脾、脾虛 下痢膿血痢疾 n（3）便血 鮮紅近血（痔瘡、肛裂） 黑便遠(yuǎn)血（消化道出血） 3.排便感異常排便感異常 n（1）肛門灼熱大腸濕熱下注 n（2）里急后重濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯，常見于痢疾 n（3）排便不爽大腸濕熱、肝郁乘脾 n（4）滑瀉失禁脾腎陽虛 n（5）肛門氣墜脾虛中氣下陷 里急后重：里急后重：指腹痛窘迫， 時(shí)時(shí)欲便，肛門重墜， 便出不爽 （二）問小便（二）問小便 n1.1.尿量異常尿量異常 尿量增多

11、虛寒、消渴病 尿量減少實(shí)熱證、汗吐下后、水腫病 n2.2.尿次異常尿次異常 n（1）小便頻數(shù)：膀胱濕熱、脾腎陽虛 n（2）癃閉：小便不暢，點(diǎn)滴而出為“癃”；小便不通， 點(diǎn)滴不出為“閉” 實(shí)證膀胱濕熱、瘀血、結(jié)石 虛證腎陽不足、脾氣不升 n3.3.排尿感異常排尿感異常 n（1）小便澀痛：淋證 n（2）余瀝不盡：腎氣不固 n（3）小便失禁：腎氣不固、下焦虛寒 n（4）遺尿 小兒腎氣未充 成人腎氣不足、膀胱虛衰 九、問婦女九、問婦女 n詢問要點(diǎn)：經(jīng)、帶、胎、產(chǎn) （一）月經(jīng)不調(diào)（一）月經(jīng)不調(diào) n1.1.經(jīng)期異常經(jīng)期異常 n 月經(jīng)先期：血熱、氣虛 n 月經(jīng)后期：血虛、寒凝 n 月經(jīng)先后不定期：肝氣郁結(jié)、脾腎虛損 n2.2.經(jīng)量異常經(jīng)量異常 n（1）月經(jīng)過多：熱盛、脾腎氣虛、血瘀、崩漏 n（2）月經(jīng)過少： 精血虧少 氣血兩虛 寒凝血瘀 n（3）閉經(jīng)：血瘀、肝氣郁結(jié)、脾腎虧虛 n3.3.經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常 色淡紅質(zhì)?。簹庋澨?色深紅質(zhì)稠：血