膿毒血癥感染性休克治療

1、 摘要 目的：目的：對“2012版膿毒癥和感染性休克指南”進(jìn)行更 新 結(jié)果：結(jié)果：專家組提出了93條關(guān)于膿毒癥和感染性休克早 期管理及復(fù)蘇的推薦意見。強烈推薦32條，推薦級別 較弱39條，最佳實踐陳述18條。有四個問題沒有提供 推薦意見。 強推薦用“推薦”表達(dá)，弱推薦用“建議”表達(dá)，最佳 實踐陳述(BPSs) SIRS診斷 (systemic inflammatory response syndrome ) 體溫38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白細(xì)胞計數(shù)12109/L或者4109/L 或者不成熟的中 性粒細(xì)胞數(shù)10% 具有以上二項以上即可診斷為具有以上二項

2、以上即可診斷為SIRSSIRS Sepsis定義 1991年年 Sepsis 1.0Sepsis 1.0 =SIRS(2=SIRS(2項項)+感染感染 20012001年年 器官功能障器官功能障 礙的指標(biāo)礙的指標(biāo) 2016年年 感染引起的感染引起的 宿主反應(yīng)失宿主反應(yīng)失 調(diào)的危及生調(diào)的危及生 命的器官功命的器官功 能障礙能障礙 嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥 膿毒性休克膿毒性休克 Sepsis 2.0Sepsis 2.0 Sepsis 3.0Sepsis 3.0 Sepsis-3.0新定義 Sepsis 應(yīng)以器官功能障礙（器官功能障礙（OD organ dysfunction) 為核心 由于宿主對感

3、染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能 障礙 定義OD：SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受，也是反映患 者病情嚴(yán)重程度相對精確的量表SOFA2可認(rèn)為存在 OD Sepsis 3.0=感染+SOFA2 Sepsis3.0 Sepsis=感染感染+SOFA急性改變急性改變2分分 對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設(shè)SOFA基線=0 Sepsis新定義 Sepsis 2016 感染+SOFA2分； 相當(dāng)于既往嚴(yán)重膿毒血癥； 嚴(yán)重膿毒血癥（嚴(yán)重膿毒血癥（severe sepsis） 新定義已被sepsis代替 膿毒性休克（膿毒性休克（Septic shock） 補液無法糾正的低血壓及Lac2mmol/L

4、 Sepsis新定義 qSOFA （quik SOFA） 是指在床邊識別可疑感染患者中有可能需長期住院及 院內(nèi)死亡的患者 qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 呼吸頻率22次/min; 意識改變; 收縮壓100mmHg Sepsis新定義 診斷流程圖診斷流程圖 A.早期復(fù)蘇 1.膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進(jìn)行治療與復(fù)蘇。膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進(jìn)行治療與復(fù)蘇。 2.推薦第一個推薦第一個3小時內(nèi)至少給予小時內(nèi)至少給予30ml/kg晶體液晶體液靜脈輸注靜脈輸注 （強推薦）。（強推薦）。 3.推薦早期液體復(fù)蘇之后應(yīng)通過反復(fù)評估血流動力學(xué)狀推薦早期液體復(fù)蘇之后應(yīng)通過反復(fù)評估血流動力學(xué)狀 態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)的液體

5、復(fù)蘇（態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)的液體復(fù)蘇（BPS） 包括生理學(xué)指標(biāo)（心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻 率、體溫、尿量和其他可用的指標(biāo)）以及其他一些非侵入 性或侵入性可利用的監(jiān)測指標(biāo)。 4.如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步血流如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步血流 動力學(xué)評估（例如心功能評估）以確定休克的類型動力學(xué)評估（例如心功能評估）以確定休克的類型 (BPS)。 A.早期復(fù)蘇 5.建議使用可用的建議使用可用的動態(tài)指標(biāo)動態(tài)指標(biāo)來來預(yù)測液體反應(yīng)性預(yù)測液體反應(yīng)性比使用靜態(tài)指比使用靜態(tài)指 標(biāo)好（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。標(biāo)好（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。 單獨使用CVP指導(dǎo)液體復(fù)蘇不再是合適的；動態(tài)指

6、標(biāo)包括被動抬 腿試驗、補液試驗進(jìn)行每搏量測量，或者機械通氣導(dǎo)致的胸內(nèi) 壓的變化引起收縮壓、脈壓或每博量的變化。 6.對需要血管活性藥對需要血管活性藥的的感休患者，推薦平均動脈壓感休患者，推薦平均動脈壓初始目標(biāo)初始目標(biāo) 為為65mmHg（強推薦）。（強推薦）。 更高的目標(biāo)MAP可提高心臟指數(shù)，但是不改變腎臟功能，動脈 血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目標(biāo)值65mmHg比更高的MAP 目標(biāo)值更有益 7.乳酸水平升高作為組織低灌注的指標(biāo)，建議通過使乳酸水平升高作為組織低灌注的指標(biāo)，建議通過使乳酸正乳酸正 ?；；瘉碇笇?dǎo)復(fù)蘇（弱推薦）。來指導(dǎo)復(fù)蘇（弱推薦）。 有中等證據(jù)證實使用早期乳酸清除率能減少病死率

7、。 B.早期膿毒癥篩查與診療優(yōu)化 推薦采取優(yōu)化膿毒癥診療措施，包括高危患推薦采取優(yōu)化膿毒癥診療措施，包括高?；?者的早期篩查（者的早期篩查（BPS） 診療優(yōu)化需要方案、執(zhí)行力、目標(biāo)、數(shù)據(jù)收集、持續(xù)反 饋及改進(jìn)，以及各學(xué)科的協(xié)同（包括醫(yī)護(hù)、藥師、呼 吸治療師、管理者等） 集束化方案的實施是優(yōu)化管理的基石。 C.診斷 推薦對疑似膿毒癥或感染性休克患者在抗生推薦對疑似膿毒癥或感染性休克患者在抗生 素用藥前恰當(dāng)?shù)厮赜盟幥扒‘?dāng)?shù)亓羧〔≡瓕W(xué)培養(yǎng)留取病原學(xué)培養(yǎng)，且不能，且不能 延誤抗生素治療（延誤抗生素治療（BPS） 所有可疑感染源均要留取培養(yǎng)，包括血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、 腦脊液、傷口滲液、呼吸道分泌物等 研究顯

8、示連續(xù)留取血培養(yǎng)以及體溫峰值時留取血培養(yǎng) 并不能提高分離率。 如果當(dāng)下無法獲取標(biāo)本，抗生素的及時應(yīng)用更為重要 D. 抗生素治療抗生素治療 推薦在識別膿毒癥及感染性休克推薦在識別膿毒癥及感染性休克1小時內(nèi)小時內(nèi)盡快靜脈應(yīng)盡快靜脈應(yīng) 用抗生素（用抗生素（1B） 推薦進(jìn)行每日評估是否可行抗生素降階梯治療。推薦進(jìn)行每日評估是否可行抗生素降階梯治療。 使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療 時間和每日的抗生素劑量時間和每日的抗生素劑量 PCT和所有其他生物標(biāo)志物只能對臨床評估提供和所有其他生物標(biāo)志物只能對臨床評估提供 支持和補充，支持和補充，絕不能僅僅基于包

9、括絕不能僅僅基于包括PCT在內(nèi)的任在內(nèi)的任 何生物標(biāo)志物的變化，來決定抗生素治療的啟動、何生物標(biāo)志物的變化，來決定抗生素治療的啟動、 調(diào)整或者撤除。調(diào)整或者撤除。 E.感染源的控制感染源的控制 1. 盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源，盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源， 并且在做出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的并且在做出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的 藥物或操作來干預(yù)。（藥物或操作來干預(yù)。（BPS） 2. 推薦在新的血管通路建立起來之后，要盡快拔除可疑引推薦在新的血管通路建立起來之后，要盡快拔除可疑引 起膿毒癥或感染性休克的血管內(nèi)植入物。（起膿

10、毒癥或感染性休克的血管內(nèi)植入物。（BPS） 感染源的控制原則包括感染源的控制原則包括快速識別具體感染部位快速識別具體感染部位和確定和確定針對感染針對感染 源的治療措施源的治療措施( 特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、去除潛在特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、去除潛在 的感染植入物、最終控制持續(xù)微生物污染的感染源的感染植入物、最終控制持續(xù)微生物污染的感染源)。 在初始復(fù)蘇成功后應(yīng)在初始復(fù)蘇成功后應(yīng)盡快控制盡快控制引起感染性休克的引起感染性休克的可疑感染灶可疑感染灶。 目標(biāo)時間點定在診斷后目標(biāo)時間點定在診斷后6-12小時小時以內(nèi)以內(nèi) F.液體治療液體治療 1.推薦進(jìn)行補液試驗，只要血流動力學(xué)指標(biāo)不

11、斷改善就繼推薦進(jìn)行補液試驗，只要血流動力學(xué)指標(biāo)不斷改善就繼 續(xù)給予補液治療。（續(xù)給予補液治療。（BPS） 2.推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇及隨及隨 后的擴容治療中選用后的擴容治療中選用晶體液晶體液。（。（強推薦強推薦） 3.建議建議平衡液或生理鹽水平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的作為膿毒癥或感染性休克患者的 復(fù)蘇液。（弱推薦）復(fù)蘇液。（弱推薦） 與限氯的補液策略相比，接受不限氯補液策略的患者發(fā)生與限氯的補液策略相比，接受不限氯補液策略的患者發(fā)生AKI 和需要和需要RRT的機率明顯升高。的機率明顯升高。 強烈反對在膿毒癥或感

12、染性休克患者的復(fù)蘇中使用強烈反對在膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇中使用羥乙基淀羥乙基淀 粉粉。 對明膠的使用弱推薦，更偏向于推薦使用晶體液。對明膠的使用弱推薦，更偏向于推薦使用晶體液。 臨床最常用的復(fù)蘇液體 1)晶體液： 葡萄糖液 電解質(zhì)液：生理鹽水、高滲鹽水、低滲鹽水、平衡液 2）膠體液： 人血白蛋白； 人工膠體：明膠、HES 3）血/成分血： 全血、RBC、血漿 如何才能做到補液不多不少？ 及早發(fā)現(xiàn)液體超負(fù)荷 主訴（胸悶、氣喘）+查體（濕羅音） 被動抬腿試驗（PLR） 床邊胸片 床邊超聲 早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(EGDT)(EGDT) Early Goal Directed T

13、herapy 目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌 注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點起點可從收可從收 縮壓縮壓90mmHg、血乳酸、血乳酸4.0mmol/L開始開始 ，直至血流動力學(xué)目標(biāo)達(dá)到，直至血流動力學(xué)目標(biāo)達(dá)到 尿量尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP ：812mmHg、ScvO2或或SvO270%或或 65%。 在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流血流 動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測 及組織灌注監(jiān)測。及組織灌注監(jiān)測。 包括包括輸注不同液體輸

14、注不同液體（晶體、膠體），（晶體、膠體），使用使用 血管活性藥物或正性肌力藥物血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升，以及提升 血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意 晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患 者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù) 后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。 G血管活性藥物血管活性藥物 1.推薦將推薦將去甲腎上腺素去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強推薦）作為首選血管升壓藥（強推薦） 2.建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素血

15、管加壓素（極量（極量 0.03U/min）（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）或者是）（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）或者是腎上腺素腎上腺素（弱推（弱推 薦）中的任意一種以達(dá)到薦）中的任意一種以達(dá)到目標(biāo)目標(biāo)MAP。 輸注腎上腺素可能對于內(nèi)臟循環(huán)有害，而且引起高乳酸血癥； 不推薦應(yīng)用血管加壓素作為支持MAP的一線血管加壓藥物，并提倡對 非正常容量的患者或劑量高于0.03U/min時候使用應(yīng)該謹(jǐn)慎。 對于臨床預(yù)后的影響并不確定，應(yīng)限制去氧腎上腺素的使用 3.建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風(fēng)險較低以及絕對建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風(fēng)險較低以及絕對 或者相對心動過緩的患者），使用或者相對心動過緩的患者），使用

16、多巴胺多巴胺作為去甲腎上腺素的作為去甲腎上腺素的 替代血管升壓藥物（弱推薦）。替代血管升壓藥物（弱推薦）。 G血管活性藥物血管活性藥物 4.不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強推薦）。不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強推薦）。 5.建議在給予充分的液體負(fù)荷以及應(yīng)用血管活性藥物之后，建議在給予充分的液體負(fù)荷以及應(yīng)用血管活性藥物之后， 仍然存在持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中，使用仍然存在持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中，使用多巴酚丁胺多巴酚丁胺（弱（弱 推薦）。推薦）。 6.只要條件允許，建議所有應(yīng)用升壓藥的患者盡快動脈置管只要條件允許，建議所有應(yīng)用升壓藥的患者盡快動脈置管 并連續(xù)監(jiān)測血壓（弱推薦）并連續(xù)監(jiān)測

17、血壓（弱推薦） H.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 如果充分的液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)如果充分的液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn) 定，建議不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患定，建議不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患 者。如果這不能實現(xiàn)，建議靜脈使用氫化可的松者。如果這不能實現(xiàn)，建議靜脈使用氫化可的松200mg/d （弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 使用低劑量氫化可的松顯著增加了高血糖和高鈉血癥 副作用的發(fā)生率 I.血液制品血液制品 1、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴(yán)重、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴(yán)重 低氧血癥或急性出血

18、，只有血紅蛋白濃度降低至低氧血癥或急性出血，只有血紅蛋白濃度降低至7.0 g/dL 時才輸注時才輸注RBC。（。（強推薦強推薦） 2、不推薦使用促紅細(xì)胞生成素不推薦使用促紅細(xì)胞生成素用于治療膿毒性有關(guān)的貧血用于治療膿毒性有關(guān)的貧血 （強推薦）（強推薦） 促紅細(xì)胞生成素可能與危重癥血栓事件的發(fā)生率增加有關(guān) 3、 不建議不建議在沒有出血或有計劃的侵入性操作時使用在沒有出血或有計劃的侵入性操作時使用新鮮冰新鮮冰 凍血漿凍血漿來糾正凝血異常（弱推薦）。來糾正凝血異常（弱推薦）。 4、建議無明顯出血時血小板計數(shù)小于建議無明顯出血時血小板計數(shù)小于10 109/L，有明顯出，有明顯出 血風(fēng)險時血小板計數(shù)小于

19、血風(fēng)險時血小板計數(shù)小于 20 109/L時預(yù)防性輸注血小板。時預(yù)防性輸注血小板。 伴活動性出血風(fēng)險、擬進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作的患者伴活動性出血風(fēng)險、擬進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作的患者 需要達(dá)到更高的血小板水平需要達(dá)到更高的血小板水平( 50 109/L) (弱推薦弱推薦)。 J.免疫球蛋白免疫球蛋白 不建議對嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白不建議對嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白 （弱推薦）。（弱推薦）。 來自高質(zhì)量研究的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示使用多克隆來自高質(zhì)量研究的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示使用多克隆IVIg無無 法獲益法獲益 K.血液凈化血液凈化 對于血液凈化技術(shù)，無相關(guān)推薦。對于血

20、液凈化技術(shù)，無相關(guān)推薦。 L.抗凝劑抗凝劑 1.不推薦不推薦對膿毒癥和感染性休克患者使用對膿毒癥和感染性休克患者使用抗抗 凝血酶凝血酶治療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。治療（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 2.關(guān)于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓關(guān)于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓 調(diào)節(jié)蛋白或肝素，無推薦意見。調(diào)節(jié)蛋白或肝素，無推薦意見。 在2004和2008年版指南中推薦過的重組活化蛋白C， 因在PROWESS-SHOCK研究中并未證實可使感染性 休克成人患者受益，目前已退市 M.機械通氣機械通氣 1.推薦膿毒癥所致推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應(yīng)設(shè)置目標(biāo)潮氣量為成人患者應(yīng)設(shè)置目標(biāo)潮氣量為 6ml/k

21、g預(yù)測體重（預(yù)測體重（PBW），而不是），而不是12ml/kg（強推薦）（強推薦） 2.推薦膿毒癥所致嚴(yán)重推薦膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS成人患者成人患者平臺壓平臺壓高限目高限目 標(biāo)設(shè)置為標(biāo)設(shè)置為30cmH2O（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 當(dāng)潮氣量已達(dá)到6ml/kg的水平而平臺壓仍超過 30cmH2O，應(yīng)當(dāng)將潮氣量繼續(xù)下調(diào)至4ml/kg。為維持 分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應(yīng)增加呼吸頻率 （最大不超過35次/分） 在遵循肺保護(hù)的原則下，沒有哪種單一的通氣模式 （壓力控制，容量控制）優(yōu)于其他模式 M.機械通氣機械通氣 3.3.建議對于膿毒癥所致的建議對于膿毒癥所致的中重度成人中重

22、度成人ARDSARDS使用使用高高PEEPPEEP，而非低，而非低PEEPPEEP （弱推薦）（弱推薦）高PEEP不能使所有ARDS患者獲益；但能夠降低中重度 ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)而非輕度ARDS患者的病死率 4.4.建議對膿毒癥所致的建議對膿毒癥所致的重度成人重度成人ARDSARDS患者使用患者使用肺復(fù)張肺復(fù)張手法。（弱推手法。（弱推 薦）薦） 5. 5. 推薦膿毒癥所致的推薦膿毒癥所致的ARDSARDS患者若患者若Pao2/Fio2Pao2/Fio2比值比值150150，可進(jìn)行俯臥可進(jìn)行俯臥 位通氣（位通氣（強推薦強推薦） 6. 6. 對于膿毒癥所致的成人對于

23、膿毒癥所致的成人ARDSARDS患者，患者，不推薦實施高頻振蕩通氣不推薦實施高頻振蕩通氣 （HFOVHFOV）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 7.7.對于膿毒癥所致的對于膿毒癥所致的ARDSARDS患者是否使用無創(chuàng)通氣患者是否使用無創(chuàng)通氣(NIV)(NIV)，無相關(guān)推，無相關(guān)推 薦薦。 M.機械通氣機械通氣 8.對于膿毒癥所致的成人對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，若患者，若Pao2/Fio2150 mm Hg，建議，建議神經(jīng)肌肉阻滯劑神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)的使用不超的使用不超 過過48h（弱推薦）（弱推薦） 9.推薦對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致推薦對無組織低灌注表現(xiàn)

24、的膿毒癥所致 ARDS 患者，患者， 采用采用保守性的液體保守性的液體管理策略（強推薦）管理策略（強推薦） 保守性的液體容量的策略只能在無休克的情況下實施 10.不推薦在無支氣管痙攣的情況下使用不推薦在無支氣管痙攣的情況下使用-2受體激動劑受體激動劑 治療膿毒癥所致治療膿毒癥所致ARDS（強推薦）（強推薦） 11.不推薦不推薦對膿毒癥所致對膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管 （強推薦，高證據(jù)質(zhì)量）（強推薦，高證據(jù)質(zhì)量） M.機械通氣機械通氣 12 . 建議對膿毒癥所致建議對膿毒癥所致非非ARDS的呼吸衰竭的呼吸衰竭患者，使用患者，使用 小潮氣量小潮氣量的機械通氣的機

25、械通氣(而非大潮氣量而非大潮氣量) (低推薦，低證據(jù)低推薦，低證據(jù) 質(zhì)量質(zhì)量) 13. 推薦對于機械通氣的膿毒癥患者，應(yīng)將推薦對于機械通氣的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬床頭保持抬 高高 30 - 45 度度之間，減少誤吸風(fēng)險并防止發(fā)生之間，減少誤吸風(fēng)險并防止發(fā)生 VAP (強強 推薦推薦) 14. 當(dāng)膿毒癥所致的呼吸衰竭的機械通氣患者達(dá)到脫機當(dāng)膿毒癥所致的呼吸衰竭的機械通氣患者達(dá)到脫機 標(biāo)準(zhǔn)時，推薦使用自主呼吸試驗評估脫機可能性標(biāo)準(zhǔn)時，推薦使用自主呼吸試驗評估脫機可能性(強推強推 薦薦) 15. 推薦對可耐受脫機的機械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患推薦對可耐受脫機的機械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患 者建立脫機

26、流程者建立脫機流程(強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量) N.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 推薦對于機械通氣的膿毒癥患者推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化， 無論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜無論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜, 并滴定至特定的目標(biāo)鎮(zhèn)并滴定至特定的目標(biāo)鎮(zhèn) 靜狀態(tài)靜狀態(tài)(BPS) 單獨應(yīng)用阿片類藥物而避免使用鎮(zhèn)靜劑，這在一個單 中心試驗中被證實對絕大多數(shù)機械通氣患者來說是可 行的，并且可以使患者更快的脫離呼吸機。 O.控制血糖控制血糖 1.推薦對推薦對ICU的膿毒癥患者的膿毒癥患者,當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平大于當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平大于 180mg/dL時啟用胰島素治療時啟用胰島素治療

27、, 并采取程序化血糖管理方案并采取程序化血糖管理方案. 血糖控制目標(biāo)為血糖控制目標(biāo)為180mg/dL（強推薦）（強推薦） 血糖控制在140-180 mg/dL之間為目標(biāo) 2.推薦每推薦每1-2h監(jiān)測一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻監(jiān)測一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻 率穩(wěn)定后減為每率穩(wěn)定后減為每4h一測（一測（BPS）。）。 3.推薦推薦謹(jǐn)慎解讀謹(jǐn)慎解讀床旁檢測的床旁檢測的毛細(xì)血管血毛細(xì)血管血的血糖水平，因為的血糖水平，因為 這種監(jiān)測可能不能夠準(zhǔn)確地評估動脈或血漿的血糖水平這種監(jiān)測可能不能夠準(zhǔn)確地評估動脈或血漿的血糖水平 （BPS）。）。 應(yīng)用動脈血氣分析儀和應(yīng)用動脈血測定的血糖水平明顯高

28、于應(yīng) 用毛細(xì)血管血的血糖水平 4. 如果患者有動脈置管，建議應(yīng)用血糖儀床旁監(jiān)測動脈血如果患者有動脈置管，建議應(yīng)用血糖儀床旁監(jiān)測動脈血 而不是毛細(xì)血管血（弱推薦）而不是毛細(xì)血管血（弱推薦） P.腎臟替代治療（腎臟替代治療（RRT） 1.建議對伴有急性腎損傷（建議對伴有急性腎損傷（AKI）的膿毒癥患者給予）的膿毒癥患者給予 持續(xù)腎臟替代治療（持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）或間歇腎臟替代治療）或間歇腎臟替代治療 （IRRT）（弱推薦）。）（弱推薦）。 2. 建議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用建議對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRT 管理液體以便實現(xiàn)液體平衡（弱推薦）。管理液體以便實現(xiàn)液體平衡

29、（弱推薦）。 3. 不建議不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或?qū)⒛I臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或 少尿，而無其它明確血液透析指征的膿毒癥少尿，而無其它明確血液透析指征的膿毒癥AKI患者患者 （弱推薦）。（弱推薦）。 Q.碳酸氫鹽治療 對于因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥，且對于因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥，且 pH 7.15 的患的患 者，不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動者，不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動 力學(xué)狀態(tài)或減少對縮血管藥物的使用（弱推薦）力學(xué)狀態(tài)或減少對縮血管藥物的使用（弱推薦） R.靜脈血栓的預(yù)防靜脈血栓的預(yù)防 1.推薦在無禁忌情況下使用藥物推薦在無禁忌情況下使用藥物 普通肝素（普通肝素（UFH）或低分）或低分 子肝素（子肝素（LMWH）預(yù)防靜脈血栓（預(yù)防靜脈血栓（強推薦強推薦）。）。 使用縮血管藥物，是ICU繼發(fā)性DVT的獨立危險因素 2.推薦在無低分子肝素（推薦在無低分子肝素（LMWH）使用禁忌時，使用）使用禁忌時，