蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析課件

1、LOGO 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病 例分析例分析 12017年7月6日 一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 的病例分析的病例分析 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 2 疾病簡介疾病簡介 病例介紹病例介紹 藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù) 小結(jié)小結(jié) 1 2 3 4 目錄目錄 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 3 疾病簡介疾病簡介 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage(subarachnoid hemorrhage，SAH)SAH)，指顱內(nèi)血，指顱內(nèi)血 管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔管破裂后，血液流

2、入蛛網(wǎng)膜下腔 臨床上將臨床上將SAHSAH分為外傷性與非外傷性兩大類分為外傷性與非外傷性兩大類 非外傷性非外傷性SAHSAH（即自發(fā)性（即自發(fā)性SAHSAH），是一種常見且致死率極高的疾），是一種常見且致死率極高的疾 病，病因主要是病，病因主要是動脈瘤動脈瘤，約占全部病例的，約占全部病例的85%85%左右。左右。女性的發(fā)病女性的發(fā)病 率比男性高率比男性高1.241.24倍倍 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 4 SAHSAH臨床診斷和評估臨床診斷和評估 頭痛頭痛、腦膜刺激征陽性腦膜刺激征陽性及頭顱及頭顱CTCT提示提示蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影蛛網(wǎng)膜下腔呈高密度影是經(jīng)典是經(jīng)典

3、 的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者常在體力勞動或激動時發(fā)病，主要表現(xiàn)為患者常在體力勞動或激動時發(fā)病，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔 吐吐，伴或不伴意識障礙，癲癇，查體可見頸項強直、，伴或不伴意識障礙，癲癇，查體可見頸項強直、 Kernig Kernig征陽性等腦征陽性等腦 膜刺激征，嚴(yán)重者可有意識障礙甚至很快死亡。膜刺激征，嚴(yán)重者可有意識障礙甚至很快死亡。 頭顱頭顱CTCT平掃：是平掃：是SAHSAH診斷的首選診斷的首選 數(shù)字剪影血管造影（數(shù)字剪影血管造影（ DSA DSA ）：是明確）：是明確SAHSAH病因、診斷顱內(nèi)動脈瘤的病因、診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金金 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)” 計算機

4、斷層掃描血管造影（計算機斷層掃描血管造影（CTACTA）：可分辨出）：可分辨出2-3mm2-3mm大小的顱內(nèi)動脈瘤大小的顱內(nèi)動脈瘤 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 影像學(xué)輔助檢查影像學(xué)輔助檢查 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 5 SAHSAH的治療的治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 6 病例介紹病例介紹 v 患者孫某，女，患者孫某，女，6262歲歲 v 主訴：主訴：“一過性意識不清后頭痛一過性意識不清后頭痛1313小時余小時余”入院入院 v 現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于20172017年年6 6月月2 2日日5 5時被家屬發(fā)現(xiàn)意識不清伴小便時被家屬發(fā)現(xiàn)

5、意識不清伴小便 失禁，急診送于失禁，急診送于“阜新市中心醫(yī)院阜新市中心醫(yī)院”，約，約1010分后患者意識恢分后患者意識恢 復(fù)伴躁動，能簡單應(yīng)答，四肢活動無障礙，予以復(fù)伴躁動，能簡單應(yīng)答，四肢活動無障礙，予以“鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物” 后躁動較前緩解，查頭部后躁動較前緩解，查頭部CTCT提示提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血”，當(dāng)?shù)?，?dāng)?shù)?醫(yī)院住院予以降低顱內(nèi)壓等治療（具體藥物及計量不詳），醫(yī)院住院予以降低顱內(nèi)壓等治療（具體藥物及計量不詳）， 查頭部查頭部CTACTA提示提示“右側(cè)后交通動脈瘤、基底動脈尖動脈瘤右側(cè)后交通動脈瘤、基底動脈尖動脈瘤”， 家屬為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院急診，以家屬為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入

6、我院急診，以“蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血”收收 入神經(jīng)外科。入神經(jīng)外科。 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 7 病例介紹病例介紹 v 既往史：頭痛病史30余年，發(fā)作時口服“氟桂利嗪”后頭痛能緩解；“氣 管炎”30年，秋冬季節(jié)加重，未規(guī)律診治。 v ?？魄闆r：GCS評分：睜眼4分，語言5分，運動6分。精神狀態(tài)：情感反應(yīng) 正常，定時定向力正常，記憶力無減退，計算力正常，無幻覺。肌張力級 。腦膜刺激征：頸項強直。Kernig征陽性。 v 輔助檢查：頭部頭部CTCT示示環(huán)池、鞍上池、雙側(cè)縱裂、部分腦溝腦裂可見彌散性環(huán)池、鞍上池、雙側(cè)縱裂、部分腦溝腦裂可見彌散性 高密度影，右側(cè)

7、稍多，雙側(cè)腦室無明顯擴張，中線無移位。頭部高密度影，右側(cè)稍多，雙側(cè)腦室無明顯擴張，中線無移位。頭部CTACTA示示右側(cè)右側(cè) 后交通動脈根部可見一尖性突起，不除外動脈瘤，瘤頂朝向外下；基底尖可后交通動脈根部可見一尖性突起，不除外動脈瘤，瘤頂朝向外下；基底尖可 能一不規(guī)則囊性突起，不除外動脈瘤能一不規(guī)則囊性突起，不除外動脈瘤。 入院診斷：入院診斷： 1. 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 2. 2.右側(cè)后交通動脈右側(cè)后交通動脈 瘤破裂瘤破裂 出院診斷：出院診斷： 1. 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 2. 2.右側(cè)后交通動脈右側(cè)后交通動脈 瘤破裂瘤破裂 3. 3.腦梗死腦梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者

8、的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 8 初始用藥方案（初始用藥方案（D1-6.3D1-6.3） 藥物作用藥物作用藥物藥物用法用量用法用量 降顱內(nèi)壓降顱內(nèi)壓20%20%甘露醇注射液甘露醇注射液150ml,150ml,靜脈續(xù)滴，靜脈續(xù)滴，1/8h1/8h 防治血管痙攣防治血管痙攣 尼莫地平注射液尼莫地平注射液10mg 10mg ，泵內(nèi)注入，泵內(nèi)注入，2/2/日日 預(yù)防癲癇預(yù)防癲癇 0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml100ml 丙戊酸鈉粉針丙戊酸鈉粉針 0.4g0.4g，靜脈輸液，靜脈輸液，1/12h1/12h 補鉀補鉀 0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液500ml500m

9、l 氯化鉀注射液氯化鉀注射液 15ml,1/15ml,1/日，靜脈續(xù)滴日，靜脈續(xù)滴 祛痰祛痰氨溴索注射液氨溴索注射液30mgmg，靜脈注射，靜脈注射，3 3/ /日日 入院血鉀入院血鉀3.44mmol/L，患者為輕度低血鉀，經(jīng)，患者為輕度低血鉀，經(jīng) 換算入院每日補鉀換算入院每日補鉀1.5g,根據(jù)補鉀原則該患者每根據(jù)補鉀原則該患者每 日應(yīng)額外補鉀（氯化鉀）日應(yīng)額外補鉀（氯化鉀）3g,建議應(yīng)改為建議應(yīng)改為2/日。日。 以緩慢靜滴為原則，以緩慢靜滴為原則， 一般不宜一般不宜1.5g/h, 補氯化鉀為補氯化鉀為1g/h， 嚴(yán)重者可補嚴(yán)重者可補2g/h 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病

10、例分析 9 疾病簡介 D1D1D2D2D3D3D4D4D5D5D6D6D7D7D8D8D9D9D10D10D11D11D12D12 氯化鉀注射液氯化鉀注射液 枸櫞酸鉀顆粒枸櫞酸鉀顆粒 極化液極化液 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 10 初始用藥監(jiān)護(hù)要點 n 尼莫地平尼莫地平：需：需避光輸注避光輸注。監(jiān)測患者的血壓、心率，如血壓明顯下降，監(jiān)測患者的血壓、心率，如血壓明顯下降， 可靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素可靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素 p 甘露醇：快速大劑量快速靜脈滴注時可見滲透性腎?。ɑ蚍Q甘露醇甘露醇：快速大劑量快速靜脈滴注時可見滲透性腎?。ɑ蚍Q甘露醇 腎病）。腎病

11、）。監(jiān)測患者的腎功能、血壓，血電解質(zhì)濃度尤其是鈉、鉀離監(jiān)測患者的腎功能、血壓，血電解質(zhì)濃度尤其是鈉、鉀離 子、尿量子、尿量 n 丙戊酸鈉：治療早期多見惡心、嘔吐、嗜睡、震顫和脫發(fā)等，嚴(yán)重丙戊酸鈉：治療早期多見惡心、嘔吐、嗜睡、震顫和脫發(fā)等，嚴(yán)重 毒性為肝臟損害，用藥期間應(yīng)毒性為肝臟損害，用藥期間應(yīng)監(jiān)測肝功能監(jiān)測肝功能 p 氨溴索：不良反應(yīng)較輕微氨溴索：不良反應(yīng)較輕微，偶見胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)和呼吸困偶見胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)和呼吸困 難，罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)難，罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，一般可以耐受。一般可以耐受。第一次輸注本品第一次輸注本品 的患者可能出現(xiàn)的患者可能出現(xiàn)急性過敏反應(yīng)急性過敏反應(yīng)，因

12、此輸注本品之前應(yīng)詢問患，因此輸注本品之前應(yīng)詢問患 者是否為第一次輸注，需密切觀察。者是否為第一次輸注，需密切觀察。緩慢靜注。緩慢靜注。 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 11 藥學(xué)元素藥學(xué)元素-甘露醇甘露醇 作用機制作用機制 用藥調(diào)配用藥調(diào)配 注意事項注意事項 療程及滴速療程及滴速 用法用量用法用量 使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓 常用劑量為常用劑量為0.25-0.5g/kg0.25-0.5g/kg成人一次用量。成人一次用量。每次每次125125250ml250ml，每，每6 68 8小時小時 1 1

13、次，療程次，療程7 71010天天，如有腦疝形成征象，可快速加壓經(jīng)靜脈推注，如有腦疝形成征象，可快速加壓經(jīng)靜脈推注 用藥時機用藥時機 不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫 一般一般7 73 3天，個別嚴(yán)重者天，個別嚴(yán)重者14143 3天過快的滴速可能對腎功能有損傷作天過快的滴速可能對腎功能有損傷作 用。一般要求在用。一般要求在20min20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個患者的不同情況而定內(nèi)滴完。要根據(jù)每個患者的不同情況而定 藥動學(xué)特點藥動學(xué)特點 靜脈注射后靜脈注射后1515minmin內(nèi)出現(xiàn)降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用，達(dá)峰時間為內(nèi)出現(xiàn)降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用，達(dá)峰時間為30-30- 606

14、0minmin，維持，維持3-83-8h h。靜脈注射后。靜脈注射后1 1小時出現(xiàn)利尿作用，維持小時出現(xiàn)利尿作用，維持3h3h。本藥。本藥t1/2t1/2 為為100min100min，急性腎衰竭者可延長至，急性腎衰竭者可延長至6h6h 甘露醇注射液為過飽和溶液，應(yīng)甘露醇注射液為過飽和溶液，應(yīng)單獨滴注單獨滴注，如加入電解質(zhì)如，如加入電解質(zhì)如氯化鉀氯化鉀、 地塞米松地塞米松，甘露醇被，甘露醇被鹽析產(chǎn)生結(jié)晶鹽析產(chǎn)生結(jié)晶 地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內(nèi)含地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內(nèi)含 0.2% 0.2% 亞硫酸鈉，與過飽和亞硫酸鈉，與過飽和 的的 20% 20% 甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)

15、生鹽析反應(yīng)甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng) 本藥本藥遇冷遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用 力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。應(yīng)使用有過濾器的輸液器力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。應(yīng)使用有過濾器的輸液器 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 12 祛痰藥的選擇祛痰藥的選擇 0101 0202 0303 黏痰調(diào)節(jié)劑：黏痰調(diào)節(jié)劑：氨溴索氨溴索、厄多司坦等、厄多司坦等 黏痰溶解劑：黏痰溶解劑：乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸，桉檸派腸溶膠囊，標(biāo)準(zhǔn)桃，桉檸派腸溶膠囊，標(biāo)準(zhǔn)桃 金娘油腸溶膠囊金娘油腸溶膠囊 含有分解脫

16、氧核糖核酸（含有分解脫氧核糖核酸（DNADNA）的酶類：糜蛋白酶）的酶類：糜蛋白酶 （針劑）（針劑） 藥物藥物 名稱名稱 作用機制作用機制臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用ADRADR 用法用用法用 量量 禁忌癥及注意事項禁忌癥及注意事項 乙酰 半胱 氨酸 裂解粘痰中黏 蛋白的二硫鍵 粘痰阻塞氣 道咳出困難 嗆咳、支 氣管痙攣 200mg/ 次， 23/日 不宜與青霉素類、頭孢菌 素類和四環(huán)素類混合使用， 避免降低抗菌活性。支氣 管哮喘患者慎用或禁用 溴己 新 裂解粘痰中的 粘多糖 粘痰不易咳 出 胃部不適、 轉(zhuǎn)氨酶升 高 816mg/ 次，3/ 日 消化性潰瘍、肝功能不良 者慎用 氨溴 索 裂解痰中酸性 粘多

17、糖 粘痰稠不易 咳出；新生 兒呼吸窘迫 證 胃腸道反 應(yīng) 30mg/次， 3/日 對本藥過敏者禁用。孕婦 及哺乳期婦女慎用 羧甲 司坦 調(diào)節(jié)支氣管腺 體分泌 各種痰液粘 稠、咳出困 難者 胃腸道反 應(yīng) 0.5g/次， 3/日 消化性潰瘍患者禁用 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 13 病情變化病情變化 D2（6.4）D3（6.5） 患者嗜睡，頭疼?；颊呤人^疼。血清總膽固醇血清總膽固醇6.17Lmmol/L6.17Lmmol/L，2:302:30左右，主訴頭疼難左右，主訴頭疼難 忍。忍。 加（臨）加（臨） 20%20%甘露醇注射液甘露醇注射液150ml,150ml,靜

18、脈續(xù)滴靜脈續(xù)滴 （臨）甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針（臨）甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針 40mg 40mg 靜注（術(shù)前用）靜注（術(shù)前用） （長）枸櫞酸鉀顆粒（長）枸櫞酸鉀顆粒 2g po 3/ 2g po 3/日日 （長）瑞舒伐他汀鈣膠囊（長）瑞舒伐他汀鈣膠囊 10mg po 1/10mg po 1/日日 局麻下行全局麻下行全 腦血管造影腦血管造影 急診全麻下急診全麻下 行右側(cè)后交行右側(cè)后交 通動脈瘤夾通動脈瘤夾 閉術(shù)閉術(shù),術(shù)后術(shù)后 送入監(jiān)護(hù)室送入監(jiān)護(hù)室 D4（6.6） 患者朦朧患者朦朧, ,體溫體溫36.3 36.3 ，BPBP：109/64mmHg109/64mmHg。肌力。肌力級。級。 加（長）加（長）0

19、.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液500ml500ml長春西汀注射液長春西汀注射液 30mg 30mg 靜脈續(xù)滴靜脈續(xù)滴 1/1/日日 （長）（長）5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml氯化鉀注射液氯化鉀注射液 15ml15ml 胰島素注射液胰島素注射液6U 6U 靜脈續(xù)滴靜脈續(xù)滴 1/1/日日 ( (長）加長）加 0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml100ml頭孢曲松鈉粉針頭孢曲松鈉粉針 2g 2g 靜輸靜輸 1/1/日（日（6.86.8停停） 不能與不能與 肝素同肝素同 時應(yīng)用時應(yīng)用 長期應(yīng)用長期應(yīng)用 應(yīng)檢查血應(yīng)檢查血 象；本品象；本品 含山梨醇，含山梨醇，

20、 糖尿病患糖尿病患 者慎用者慎用 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 14 病情變化-D5（6.7） 患者患者嗜睡嗜睡，夜間發(fā)熱，最高，夜間發(fā)熱，最高39.339.3（高熱：高熱：39.139.14141）；腦脊液常規(guī)：；腦脊液常規(guī)： 顏色顏色 紅色紅色；透明度；透明度 混濁；潘氏試驗混濁；潘氏試驗 陽性；紅細(xì)胞陽性；紅細(xì)胞 128000/mm128000/mm* *3 3；白細(xì)胞；白細(xì)胞 290/mm290/mm* *3 3；多核多核80%。用藥調(diào)整：用藥調(diào)整： 停停 氯化鉀注射液氯化鉀注射液 加（長）加（長）0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液250ml250ml

21、單四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液單四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液30mg 30mg 靜脈靜脈 續(xù)滴續(xù)滴 1/1/日日 （長）（長）0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液10ml10ml氨溴索注射液氨溴索注射液30mg mg 霧化吸入霧化吸入 4/4/日日 （長）阿司匹林腸溶片（長）阿司匹林腸溶片 100mg po 1/100mg po 1/日日 （長）（長）20%20%甘露醇注射液甘露醇注射液 150ml 150ml 靜輸靜輸 4/4/日日 （臨）（臨）復(fù)方氨林巴比妥注射液復(fù)方氨林巴比妥注射液 4ml 4ml 肌肉注射肌肉注射（退熱藥：體溫超過退熱藥：體溫超過 38.5再用再用） 發(fā)熱是發(fā)熱是SAHSAH最

22、常見的并發(fā)癥，中樞性發(fā)熱與病情的嚴(yán)重程度、出血量、血最常見的并發(fā)癥，中樞性發(fā)熱與病情的嚴(yán)重程度、出血量、血 管痙攣的發(fā)展有關(guān)。發(fā)熱是存活患者認(rèn)知功能減退的獨立預(yù)測因素。治療發(fā)管痙攣的發(fā)展有關(guān)。發(fā)熱是存活患者認(rèn)知功能減退的獨立預(yù)測因素。治療發(fā) 熱能夠改善患者的預(yù)后熱能夠改善患者的預(yù)后 。 - -中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南20152015 近期近期AHA/ASAAHA/ASA推薦將患者體溫維持在正常水平推薦將患者體溫維持在正常水平( (37.6)37.6)。20132013年年AHAAHA 推薦對體溫超過推薦對體溫超過3838的缺血性腦卒中患者應(yīng)明確病因，并使用降溫藥物。

23、我的缺血性腦卒中患者應(yīng)明確病因，并使用降溫藥物。我 國腦卒中指南推薦對體溫升高的患者應(yīng)尋找其病因，體溫國腦卒中指南推薦對體溫升高的患者應(yīng)尋找其病因，體溫3838時應(yīng)給予退時應(yīng)給予退 熱措施。熱措施。 - -中國重癥腦血管病管理共識中國重癥腦血管病管理共識20152015 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 15 退熱藥的選擇 中樞性高熱中樞性高熱的處理：物理降溫或藥物（對癥治療）的處理：物理降溫或藥物（對癥治療） 物理降溫：酒精擦浴、物理降溫：酒精擦浴、 四肢大動脈處置冰袋及頭部放置冰帽等措施四肢大動脈處置冰袋及頭部放置冰帽等措施 非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥(NSAID

24、s) 藥物名稱 作用機 制 藥物特點 對胃腸道 的刺激 用量（成人）ADR 對乙酰氨 基酚 COX-1低 選擇性 抑制 退熱藥首選，解熱作 用強，陣痛作用較弱， 尤其適用于老年人和 兒童 小 0.30.6g,4/ 日 慢性腎炎、腎乳頭 壞死、肝壞死 阿司匹林 COX-1高 選擇性 抑制 降低發(fā)熱者體溫，對 正常體溫幾乎無影響 較強 0.30.6g,3/ 日 出凝血障礙，瑞夷 綜合征，誘發(fā)或加 重潰瘍 布洛芬 COX-1低 選擇性 抑制 退熱與阿司匹林相似 更持久，鎮(zhèn)痛是其 1632倍 最低 0.20.4g,3- 4/日 少數(shù)患者出現(xiàn)過敏、 血小板減少及視力 模糊 貝諾酯 抑制前 列腺素 合成

25、療效與阿司匹林相似， 作用時間更長 小于阿司 匹林 0.51g,3/日腹瀉、皮疹、頭暈 等 用藥教育用藥教育 1 1、解熱同時多飲水及時補充電解質(zhì)、解熱同時多飲水及時補充電解質(zhì) 2 2、宜餐后服用、宜餐后服用 3 3、對阿司匹林過敏而引起哮喘病史、對阿司匹林過敏而引起哮喘病史 者應(yīng)禁用者應(yīng)禁用 4 4、用于解熱一般不超過、用于解熱一般不超過3 3天天 5 5、不宜應(yīng)用、不宜應(yīng)用2 2種以上解熱鎮(zhèn)痛藥，種以上解熱鎮(zhèn)痛藥， 以免引起肝、腎、胃腸道的損傷以免引起肝、腎、胃腸道的損傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 16 病情變化-D7（6.9） 患者患者持續(xù)高熱不退持續(xù)高熱

26、不退。腦脊液。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)- -兩日培養(yǎng)未見生長。兩日培養(yǎng)未見生長。用藥調(diào)整：用藥調(diào)整： 停停 丙戊酸鈉粉針丙戊酸鈉粉針 改改 丙戊酸鈉緩釋片丙戊酸鈉緩釋片 500mg po 2/500mg po 2/日日 加（臨）給予地塞米松磷酸鈉注射液加（臨）給予地塞米松磷酸鈉注射液 5mg 5mg 靜注（體溫維持在靜注（體溫維持在3838左右）左右） 問題：應(yīng)用地塞米松退熱是否合理？問題：應(yīng)用地塞米松退熱是否合理？ 糖皮質(zhì)激素退熱機理糖皮質(zhì)激素退熱機理：抑制體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱源的反應(yīng)，能穩(wěn)定溶酶體膜，：抑制體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱源的反應(yīng)，能穩(wěn)定溶酶體膜， 降低內(nèi)源性致熱源的合成與釋放、抑制炎癥反應(yīng)

27、，從而降低體溫。降低內(nèi)源性致熱源的合成與釋放、抑制炎癥反應(yīng)，從而降低體溫。 該患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，考慮主要由該患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，考慮主要由吸收熱吸收熱引起，一般主要采取物理降溫的方式來退熱，引起，一般主要采取物理降溫的方式來退熱， 待吸收熱完畢后，癥狀即會消失。糖皮質(zhì)激素對機體具有免疫抑制的作用，對于感染待吸收熱完畢后，癥狀即會消失。糖皮質(zhì)激素對機體具有免疫抑制的作用，對于感染 性疾病有可能導(dǎo)致感染擴散，一般不主張應(yīng)用于發(fā)熱全病程，所以不建議應(yīng)用激素來性疾病有可能導(dǎo)致感染擴散，一般不主張應(yīng)用于發(fā)熱全病程，所以不建議應(yīng)用激素來 退熱。本患者使用了退熱藥及物理降溫后，發(fā)熱仍未能降下來，此時可以考慮臨

28、時給退熱。本患者使用了退熱藥及物理降溫后，發(fā)熱仍未能降下來，此時可以考慮臨時給 予地塞米松，緩解病人癥狀，改善預(yù)后。但不推薦反復(fù)長期應(yīng)用地塞米松退熱。予地塞米松，緩解病人癥狀，改善預(yù)后。但不推薦反復(fù)長期應(yīng)用地塞米松退熱。 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 17 病情變化-D11（6.13） 患者嗜睡。咳嗽，少痰。體溫患者嗜睡。咳嗽，少痰。體溫36.7 36.7 ，BPBP：109/84mmHg109/84mmHg。白細(xì)胞。白細(xì)胞15.815.8109/L109/L 中性粒細(xì)胞計數(shù)中性粒細(xì)胞計數(shù)12.212.2109/L109/L 。腦脊液常規(guī)：顏色腦脊液常規(guī)：顏色 橘紅

29、橘紅；透明度；透明度 混濁；潘氏試驗混濁；潘氏試驗 陽性；紅細(xì)胞陽性；紅細(xì)胞 14450/mm14450/mm* *3 3；白細(xì)胞正常；白細(xì)胞正常；細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)- -兩日培養(yǎng)未見生長。肺兩日培養(yǎng)未見生長。肺CTCT未見未見 異常異常。復(fù)查頭部復(fù)查頭部CTCT提示右側(cè)腦梗死提示右側(cè)腦梗死。用藥調(diào)整：用藥調(diào)整： 加加 ( (長長) ) 0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml100ml頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針1.5g1.5g靜脈續(xù)滴靜脈續(xù)滴 2/2/日日 吸收熱吸收熱 患者某些部位患者某些部位 可能存在感染可能存在感染 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病例分析 18 藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦 -內(nèi)酰胺酶抑