急診科護理操作常規(guī)(修訂版).doc

1、診 科 護 理 操 作 常 規(guī)目錄急性酒精中毒護理常規(guī) 1急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī) 2急性食物中毒搶救護理常規(guī) 3過敏性休克護理常規(guī) 4呼吸機的操作流程 5心電監(jiān)護 6吸痰法 7電動洗胃機洗胃法 8除顫法 9中暑搶救護理常規(guī) 10心肺復蘇 11急性酒精中毒護理常規(guī)按急性中毒搶救護理常規(guī)護理評估1、了解中毒者飲入酒精的時間、量及濃度、2、評估患者的呼吸及意識狀態(tài)。3、評估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。 護理措施1、對于中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。2、對于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇排除。3、保護胃粘

2、膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護胃黏膜的藥物，同時可使用抗生素預防感染。4、保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。5、做好安全護理，躁動者防墜床或顱腦損傷6、對于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準備7、糾正休克，防腦水腫、低血糖發(fā)生。健康指導1，給予心理疏導。2、交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。急性有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)按消化?？萍凹毙灾卸咀o理常規(guī)護理評估1、了解患者發(fā)生中毒的時間、經(jīng)過、毒物吸收的途徑、各類。2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等癥狀3、評估患者用藥后的皮膚濕度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無 阿托品中毒4、觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥5、評估患者

3、的心理社會狀況，有無焦慮、抑郁等護理措施1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或 1%-5%的碳酸氫鈉溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發(fā)。2、對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物 用清水、 2%的碳酸氫鈉溶液或 1:5000 高錳酸鉀溶液洗胃 （ 美曲膦酸脂 中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃：對硫磷、 1059 等中毒時，禁用高錳酸 鉀溶液洗胃 ） ，直至清洗至無藥味為止3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)啊使用解毒劑。4、保持呼吸通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧工 人工呼吸，必要時行氣管插管5、持續(xù)進行心電監(jiān)測，詳細記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對癥處理

4、6、保持床單元干燥、平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗?7、口服有機磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食 1 日，然后給予流質(zhì) 半流質(zhì)直至普食。8、做好患者口腔護理健康指導1、給予適當?shù)男睦硎鑼А?2、對自殺者的家屬，提供情感支持。3、宣傳預防有機磷農(nóng)藥中毒的有關知識。急性食物中毒搶救護理常規(guī)按消化系統(tǒng)疾病及急性中毒搶救護理常規(guī)護理評估1、了解食物中毒時間、中毒食物的性質(zhì)和量。2、觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況3、觀察病情及生命體征的變化，詳細記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔 吐頻繁者防脫水，同時注意腹痛的性質(zhì)和部位4、觀察水電解質(zhì)平衡狀況，觀察有無并發(fā)癥。護理措施1、對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予

5、以大量飲水，催吐、洗胃、導 瀉。2、快速建立靜脈通道，促進已吸收毒物的排泄，遵醫(yī)囑予以利尿劑 對癥補液治療。3、遵醫(yī)囑及時采集標本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。4、加強飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵口服補液 嘔吐劇烈者，應暫禁食。5、重癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，按急診搶救患者護理常規(guī) 健康指導囑患者注意飲食衛(wèi)生 2、勿食腐敗變質(zhì)食物。過敏性休克護理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護理常規(guī)護理護理評估1 仔細評估悲者的生命體征、神志、尿量2、評估患者精神狀況。皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注 的情況3、觀察有無支氣管痙、腦水腫、肺水腫等護理措施1、一旦確認悲者發(fā)生過性體克，立即停

6、用或消除引起過敏反應的 物質(zhì)2、就地搶救，將患者平臥。3、立即皮下或肌內(nèi)注射 0.1%腎上腺素 0.5-1mg ，小兒酌減，癥狀不 緩解，遵醫(yī)囑 20-30 分鐘再皮下或靜脈注射 0.5mg4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝 林；如呼吸停止，行人工呼吸：喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切 開6、遵醫(yī)囑予以地塞米松 5-10mg 靜脈注射或氫化可的松 10020mg加入500m1葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明 血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。7、心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇 8、評估患者生命體征、

7、尿量，并記錄健康指導 1、避免接觸過敏源。2、給予心理疏導，減輕緊張壓力。呼吸機的操作流程適應癥1。嚴重通氣不良 2、嚴重換氣障碼 3、神經(jīng)肌內(nèi)麻舞 4 心臟手 術后 5 內(nèi)壓增高 6、新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸 機支持時 7、塞息、心肺復蘇 8。任何原因的呼吸停止或?qū)⒁?二，禁忌癥沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣病、低血容量性體克 心肌梗塞等疾病應用時應減少通氣壓力而增加頻率三、操作步驟1、無創(chuàng)模式開啟呼吸機 打開電源 連接管路 長按菜單鍵，選擇 2小時，新配置，檢查管路后選擇 ST模式進入?yún)?shù)設置 設置完成，按菜單鍵返回主界面，選擇開始通氣結束通氣 選擇停止通氣 關閉呼吸機 整理管路，

8、清洗消毒2、有創(chuàng)模式開啟呼吸機 打開電源 長按菜單鍵，選擇 2 小時，新配置，檢查管路后選擇 PS.TV 模式，進入?yún)?shù)設置 設置完成，按菜單鍵返回主界面，選擇開始通氣 結束通氣 選擇停止通氣 關閉呼吸機 整理管路，清洗消毒心電監(jiān)護目的1、發(fā)現(xiàn)和識別心律失常2、觀察起搏器功能用物準備心電監(jiān)護儀、電極片數(shù)個操作方法及程序1、向病人解釋心電監(jiān)護的目的，解除顧慮。2、連接電源，打開電源開關，檢查心電監(jiān)護儀性能。3、安放電極片。右上：右鎖骨中線第2 肋間：左上：左鎖骨中線第 2 肋間：左下：左腋中線第 5 肋間。4、根據(jù)情況，選擇適當?shù)膶?lián)、振幅和報警上，下限。5、遵醫(yī)囑記錄監(jiān)護參數(shù)。6、停止心電監(jiān)護

9、時，先向病人說明，取得合作。7、關機，斷開電源。8、取下病人胸部電極片，協(xié)助病人穿衣。9、整理床單及其用物注意事項 1、觀察心率、心律波形，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2、病人更換體位時，妥善保護導聯(lián)線。3、注意保暖。吸痰法目的吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證有效的通氣用物準備負壓吸引器或中心負壓裝置，無菌治療盤內(nèi)置適當型號的吸痰管、治療碗、生理鹽水、 碳酸輕鈉、紗布、注射器、無菌鉗、無菌手套，必要時準備壓舌板、舌鉗、開口器。 操作方法及程序1、向清醒病人解釋，以取得合作。2、連接吸引器，調(diào)節(jié)吸引器至適宜負壓( 壓力為 40-53.3kPa ，小兒吸痰壓力 40kPa=3、病人頭轉向操作者，昏

10、迷者可使用壓舌板等。4、用止血鉗或戴手套持吸痰管試吸生理鹽水，檢查管道是否通暢。5、插入口腔或鼻腔，吸出口腔及咽部分泌物6、另換吸痰管，折疊導管末端，插入氣管內(nèi)適宜深度，放開導管末端，輕柔、靈活、迅速 地左右旋轉上提吸痰管吸痰。7、拔出吸痰管后吸入生理鹽水沖洗吸痰管。8、每次抽吸時間不超過 15，如吸痰未吸盡，休息 2-3min 再吸。9、使用呼吸機行氣管插管內(nèi)吸痰，方法是：(1) 吸入高濃度氧氣 1-2 min。(2) 氣管插管內(nèi)注入無菌生理鹽水 +5%碳酸氫鈉的混合液 5-10ml(3) 將一次性吸痰管與吸引器連接，打開吸引器。(4) 斷開與呼吸機連接的管道，將吸痰管插入適宜深度旋轉上提。

11、(5) 吸痰畢迅速連接好呼吸機。(6) 吸入高濃度氧氣 1-2min10、做好記錄。注意事項1、嚴格無菌操作，避免感染2、選擇適當型號的吸痰管，粗細及軟硬度均適宜。3、吸痰動作應輕、穩(wěn)。吸痰管不宜插入過深，以防引起劇烈咳嗽。4、吸引過口、鼻分泌物的吸痰管禁止進入氣道。5、使用呼吸機時，吸痰后調(diào)回原先設置好的氧濃度。一次吸痰時間( 斷開至連接呼吸機 )以不超過 10-15 為以宜。再次更換吸痰管。6、使用注射器進行氣管內(nèi)滴藥時，防止針頭誤入氣道。7、吸引過程中，注意觀察病情變化和吸出物的性狀、量等。8、如痰液粘黏稠可配合背部叩擊、霧化吸入等。9、無菌盤中物品每日消毒、更換。電動洗胃機洗胃法目的：

12、消除毒物，為某些檢查和手術做準備，減輕胃粘膜水腫 用物準備1、常用洗胃溶液2、自動洗胃機及其附件3、治療盤內(nèi)置治療碗、胃管、鑷子、紗布、彎盤、液狀石蠟、棉簽、治療巾 膠布，必要時備壓舌板，開口器，按需要準備灌洗溶液操作方法及程序加藥液于洗胃機內(nèi)，試運轉洗胃機，將配好的胃灌洗液放入塑料桶內(nèi)。將三根橡皮管和機器的藥管、胃管和污水管口連接，將藥管另一端放入灌洗桶內(nèi)（管口需在液面下 ） ，污水管的另一端放入污物桶內(nèi)，將洗胃管與機器的胃管 連接，調(diào)節(jié)藥液流速，備用。2、備齊用物，攜至病人床旁，核對床號、姓名等 神志清楚者向其解釋。如為服毒病人拒絕治療時可給予必要的約束。4、病人取坐位或半坐位，中毒較重者

13、取左側臥位，昏迷者去枕平臥位，頭轉向 側。將橡皮單，治療中圍在頜下，有活動義齒者代為取下，置彎盤及紗布 于口角旁5、將胃管前端涂以液狀石蠟，自口腔 （ 鼻腔 ） 插入，當胃管插入 10-15cm 時 囑病人做吞咽動作，將胃管推進至45-55cm 處（ 約前額發(fā)際至劍突水平 ），病人神志不清時，一手將病人頭抬起使下頜靠近胸骨柄，以加大咽喉部通道 徐徐送入胃管，不可勉強用力。6、證實胃管確在胃內(nèi)，膠布固定，接通電源。按“手吸”鍵，吸出胃內(nèi)容物 再按“自動”鍵，機器即可開始對胃進行沖洗，反復沖洗至吸出液體澄清為 7、洗畢，拔出胃管，幫助病人漱口，洗臉，整理用物。記錄灌洗液種類、液量 及洗出液情況8、

14、將藥管、胃管和污水管同時放入清水中，按“清洗”鍵，機器自動清洗各部 管腔，待清理完畢，將藥管、胃管和污水管同時提出水面，當機器內(nèi)的水完 全排凈后，按“停機”鍵，關機注意事項1、無論用何種方法洗胃，均應先吸后洗2、當消化道毒物性質(zhì)不明時，應抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃溶液可選用溫開水或 等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再采用對抗劑洗胃。但吞服強酸或強堿等腐 蝕性藥物，切忌洗胃，以免造成胃穿孔?？砂瘁t(yī)囑給予口服牛奶、豆?jié){、蛋 清、米湯等以保護胃黏膜。食道梗阻、食道靜脈曲張、胃癌等一般不洗胃3、在洗胃過程中，病人感覺腹痛、且流出血性灌洗液或出現(xiàn)出血性體克現(xiàn)象 即停止操作，并通知醫(yī)生進行處理。在洗胃過程中應隨時

15、觀察脈搏、呼 吸和血壓變化，配合作好相應的急救措施，并作好詳細記錄4、為昏迷病人洗胃宣謹慎，應去枕平臥，頭偏向一側，以免液體誤入氣管5 如為幽門梗阻病人洗胃時，需記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供臨床輸 液參考，同時洗胃宜在晚餐后 4- 小時和清晨空腹時進行 6洗胃液的溫度為 25-38 C除顫術目的糾正室性心律失常，終止室額除顫、導電糊、除顫極片 操作方法及程序1、除顫必要時遵醫(yī)囑給予藥物，以提高室顫國值。2、檢查及調(diào)試除顫器3、病人平臥于硬板床。4、除顫電極板及病人胸部均勻涂抹導電糊，打開除顫器電源并設置到非同步位置，調(diào)節(jié)除 顫器能量至所需讀數(shù)并開始充電。將一個電極板置于右鎖骨下胸骨左側，

16、另一電極板放在左乳頭的左下方，用較大壓力盡 量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻，保證除效果6、充電至所需能量后兩手同時按壓放電開關。一般首次能量給予200J，若除顫無效可重復電擊，并可提高電極能量，最大能量可增至360J。兩次除顫之間充電約需10s,應利用此時間繼續(xù)A、B、C,遵醫(yī)囑給予復蘇藥物及藥液。注意事項1、如室顫位細顫，除顫前可遵醫(yī)囑給予腎上腺素，使之轉為粗顫再行電除2、電擊時，任何人不得接觸病人及病床，以免觸電 3、進行心電圖示波監(jiān)視，觀察生命體征及肢體活動情況。中暑搶救護理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護理常規(guī) 護理評估1、詢問患者發(fā)病時所處環(huán)境，有無遮陽、通風、降溫設施，

17、是否高 溫作業(yè)等2、評估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評 估中暑類型3、評估有無水、電解質(zhì)失衡，有無脫水護理措施1立即置患者于通風、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜2025C ），取平臥位休息。2、對先兆中暑或輕度中暑患者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人 丹等：對于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對癥處理3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大埃及處放 置冰袋：全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物降溫。4、 嚴密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至 38C，暫停降溫，并錐持體溫不回升：如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、

18、血壓明顯下降，應 停止降溫。5、 對于病情危重者，給予心電監(jiān)護，記錄24 小時出入水量6、做好口腔及皮膚護理供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規(guī)、驚厥護理常規(guī)、昏迷護 理常規(guī)護理健康指導1、向患者及家屬講解預防中暑的常識2，交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松3、告知患者先兆中暑的自救知識。心肺復蘇操作常規(guī)目的：實施基礎生命支持技術建立循環(huán)、呼吸功能，保證重要臟器 理血液供應，盡快恢復心跳、呼吸，促進腦功能恢復。用物準備： 1、治療盤內(nèi)裝開口器、口咽通氣管、彎盤、面、呼吸球囊、紗布 2 張、電簡。 2、記錄單操作流程：1、評估現(xiàn)場環(huán)境安全2、拍打患者雙肩，呼喊判斷意識；同時呼救。3、 檢查脈搏：摸頸 A搏動：氣管側開 2-3c m、胸鎖乳突肌前緣凹陷處；同時檢查呼吸，檢查時間10s。4、將患者去枕平臥于硬板床上 （ 必要時墊復蘇板 ）：去被，解開衣領和腰帶，暴露胸部。5、按壓部位：胸骨中下 1/3 處，（胸骨平面兩乳頭連接