醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課件：第八講 醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)與評(píng)價(jià)

1、 |（一）含義 |是指醫(yī)務(wù)人員在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)工 作中根據(jù)一定的道德原則和規(guī) 范自覺(jué)、有意識(shí)地努力學(xué)習(xí)和 踐行醫(yī)學(xué)道德，培養(yǎng)自身醫(yī)德 判斷與實(shí)踐能力，形成一定醫(yī) 德品質(zhì)的過(guò)程。 |我國(guó)的道德傳統(tǒng)非常注重“修 養(yǎng)”。 |孟子.盡心：“存其心， 養(yǎng)其性，所以事天也。夭壽不 貳，修身以俟之?！?|北宋時(shí)正式提出“修養(yǎng)”概念。 （程頤） |道德修養(yǎng)是一個(gè)有意識(shí)地自律 過(guò)程。 |每個(gè)醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)心中都有著 自己的道德觀念。 |這種道德觀念在內(nèi)容、形成、 性質(zhì)、表現(xiàn)等方面都可能是因 人而異的。 |道德觀念形成的方式可以分為 兩類：一是自覺(jué)形成的，二是 不自覺(jué)形成的。前者即“道德 修養(yǎng)”。 醫(yī)德認(rèn)知 醫(yī)德情感

2、醫(yī)德意志 醫(yī) 德 信 念 醫(yī)德行為 醫(yī)德評(píng)價(jià) 3.1 提高醫(yī)德認(rèn)知 3.2培養(yǎng)醫(yī)德情感 3.3鍛煉醫(yī)德意志 3.4樹立醫(yī)德信念 3.5養(yǎng)成醫(yī)德習(xí)慣 |習(xí)慣有兩種：一種是不自覺(jué)地 形成的，一種是在有意識(shí)的培 養(yǎng)中形成。 |醫(yī)德習(xí)慣是醫(yī)務(wù)人員在長(zhǎng)期地 有意識(shí)地學(xué)習(xí)、思考和實(shí)踐中 形成的穩(wěn)定品質(zhì)和自動(dòng)化行為。 |四個(gè)特點(diǎn)：穩(wěn)定性；自動(dòng)化； 有意識(shí)形成；無(wú)意識(shí)表現(xiàn) |A.自省 |B. 克己 |C. 忠恕 |D.慎獨(dú) |E.力行 |自省就是醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己的品 行是否合乎醫(yī)學(xué)道德進(jìn)行自我 反思,通過(guò)自我反省隨時(shí)了解、 認(rèn)識(shí)自己的思想、意識(shí)、情緒 與態(tài)度。 |反省是自己的良心對(duì)自己品行 的審視，是對(duì)醫(yī)學(xué)道德

3、品行的 全面自我檢查(“內(nèi)自訟”)，實(shí) 質(zhì)上就是一個(gè)自我評(píng)價(jià)的過(guò)程。 |“君子求諸已，小人求諸 人”(論語(yǔ) 衛(wèi)靈公) |克己是指醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)培養(yǎng)自我克 制、自我約束的能力。 |顏淵問(wèn)仁。子曰：“克己復(fù)禮為仁。 一日克己復(fù)禮，天下歸仁焉。為仁 由己，而由人乎哉？”顏淵曰： “請(qǐng)問(wèn)其目?！弊釉唬骸胺嵌Y勿視， 非禮勿聽，非禮勿言，非禮勿動(dòng)?！?顏淵曰：“回雖不敏，請(qǐng)事斯語(yǔ) 矣?！?(論語(yǔ) 顏淵) 忠恕就是指醫(yī)務(wù)人員要求時(shí)常 根據(jù)自己內(nèi)心的體驗(yàn)來(lái)推測(cè)別 人的思想感受，達(dá)到推己及人 的目的。 “其恕乎，己所不欲，勿施與 人。” (論語(yǔ) 衛(wèi)靈公) |慎獨(dú)就是醫(yī)務(wù)人員在自己獨(dú)處、 無(wú)人監(jiān)督的情況下，按照醫(yī)學(xué)

4、 道德規(guī)范的要求行事。慎獨(dú)是 醫(yī)務(wù)人員最難做到、同時(shí)也是 最重要的躬行方式，它是對(duì)個(gè) 人內(nèi)心深處比較隱蔽的意識(shí)、 情緒進(jìn)行管理和自律的一種修 養(yǎng)方式。 |中庸：“莫見乎隱，莫顯 乎微，故君子慎其獨(dú)也。” |力行即道德實(shí)踐，就是要求醫(yī) 務(wù)人員努力將道德貫徹于自身 的職業(yè)工作中。 |論語(yǔ)開宗明義第一句話就 是：子曰：“學(xué)而時(shí)習(xí)之，不 亦說(shuō)乎？” |醫(yī)德理想是指醫(yī)學(xué)共同體所向 往的理想人格，是醫(yī)務(wù)人員道 德修養(yǎng)的目標(biāo)。 |醫(yī)德理想的含義：一是指一定 的醫(yī)德原則和規(guī)范的概括和結(jié) 晶；二是指一定時(shí)期醫(yī)學(xué)上理 想人物的道德品質(zhì)，即通常大 家所說(shuō)的醫(yī)德楷模。 |“境界”是一個(gè)佛教用語(yǔ)，用 來(lái)指稱人的精神狀態(tài)

5、和涵養(yǎng)程 度。 |醫(yī)德境界是指醫(yī)務(wù)人員從一定 的醫(yī)德觀念出發(fā)，在醫(yī)德修養(yǎng) 過(guò)程中所形成的醫(yī)德修養(yǎng)水平 和醫(yī)德品質(zhì)狀況。 |道德關(guān)乎對(duì)利益的再調(diào)整，據(jù) 此可分： |一是崇尚自我、注重私利的醫(yī) 德境界 |二是人我兩惠、公私兼顧的醫(yī) 德境界 |三是先人后己、克己奉公的醫(yī) 德境界 |四是鞠躬盡瘁、死而后已的醫(yī) 德境界 |(一)含義 |醫(yī)德評(píng)價(jià)是人們根據(jù)一定的醫(yī) 德標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)社會(huì)輿論、內(nèi)心 信念和傳統(tǒng)習(xí)俗對(duì)醫(yī)務(wù)人員或 醫(yī)療衛(wèi)生部門的行為所做的善 惡判斷。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 主 體 評(píng)價(jià)依據(jù) 評(píng) 價(jià) 對(duì) 象 |分類方法很多。按照評(píng)價(jià)主體 的不同，大體可分： | 醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià) | 非醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià) | 醫(yī)

6、學(xué)團(tuán)體的評(píng)價(jià) | 社會(huì)評(píng)價(jià) |各位同人，大家都做醫(yī)生。不知到有何感想。 收入低，工作沒(méi)有準(zhǔn)時(shí)上下班。又是終身學(xué)習(xí)， 搞不好還被告，一腳跨兩院。如果有來(lái)世，讓 你們選擇，你們還做醫(yī)生嗎？ A.媽媽的，打死也不干了！ |B.繼續(xù)做唄，都不做，有病了誰(shuí)看，排隊(duì)去天 堂嗎 殺了我也不做醫(yī)生了，工作這么苦，收入又不 多！ |C.我想我還會(huì)做醫(yī)生,因?yàn)槭聵I(yè)未競(jìng)。 |D.為什么不做呢？當(dāng)你為疑難病人準(zhǔn)確做出診 斷，或治愈某一危重病人的時(shí)候，那種感覺(jué)是 什么？一個(gè)字“爽爽”。 |E.不一定.不過(guò)在報(bào)大學(xué)志愿前先要搞搞清楚下 一輩子那時(shí)醫(yī)生工作有沒(méi)有受到法律保護(hù)(包括 勞動(dòng)時(shí)間),受到應(yīng)有的尊重,得到合理的待遇

7、,并 有真正的醫(yī)療事故保險(xiǎn).如果仍象目前狀況,堅(jiān)決 不做。 |姚慧麗：2003年8月4日，我去上海xx醫(yī) 院就診，醫(yī)生診斷為“右卵巢囊腫，建 議手術(shù)”。8月6日，醫(yī)生和我及家屬術(shù) 前談話時(shí)，也明確是“腹腔鏡下右附件 囊腫剝離術(shù)”。而當(dāng)8月8日在手術(shù)中， 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)我婦科正常，此“囊腫”診斷 為血管瘤，即結(jié)束手術(shù)、縫合腹部創(chuàng)口， 術(shù)后準(zhǔn)備血管造影檢查。醫(yī)生在當(dāng)天及 以后均承認(rèn)B超檢查錯(cuò)了，但幾次交涉 后，院方均不愿承擔(dān)責(zé)任。 | 后來(lái)，我在其他醫(yī)院做了手術(shù)，病理 報(bào)告為“髂窩囊腫”。我認(rèn)為，xx醫(yī)院 在術(shù)前的診斷與術(shù)后的結(jié)果已證明這是 明顯的誤診。若沒(méi)有確診我患的是“右 卵巢囊腫”，完全可以有其他

8、的無(wú)痛、 無(wú)損傷檢查手段可用，怎可僅憑不認(rèn)真 的婦檢和B超就草率地給病人動(dòng)手術(shù)呢？ 此事，xx醫(yī)院有不可推卸的責(zé)任。而xx 醫(yī)院至今不承擔(dān)責(zé)任，醫(yī)生的醫(yī)德何在？ xx醫(yī)院就是這樣為病人服務(wù)的嗎？處于 弱勢(shì)地位的普通患者怎樣才能討到公道？ |在整整30年的“白衣天 使”生涯中，王 云俠（寶雞中心醫(yī)院整形燒傷科主任） 維護(hù)著生命的尊嚴(yán)。滿意基于真情，妙 手出于勤奮， 信譽(yù)緣于人格。沉甸甸的 榮譽(yù)既是鞭策，更是壓力。王云俠對(duì)自 己要求更嚴(yán)格了。王云俠是主任醫(yī)師， 按照醫(yī)院規(guī)定，只需值二線班，做一些 大手術(shù) ，查一查房就可以了，但王云俠 既值二線班，又值一線班。多年來(lái)，她 堅(jiān)持每天提前上班，天天查房，

9、每隔三 四天上一個(gè)大夜班，大小手術(shù)臺(tái) 臺(tái)都上。 漫漫人生路，綿綿“天使”情。在救死 扶傷的崗位上，王云俠用自 己的實(shí)際行 動(dòng)向一名優(yōu)秀共產(chǎn)黨員人生價(jià)值的高峰 不斷攀升。 |A.在個(gè)體作出的評(píng)價(jià)中，非理 性的成分居多，理性的成分偏 少。 |B.在醫(yī)學(xué)團(tuán)體評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià) 中，評(píng)價(jià)的醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)理想性偏 多，現(xiàn)實(shí)性不足。 標(biāo)準(zhǔn)的選擇本身也是多樣性的， 通常醫(yī)務(wù)行為要獲得正面的醫(yī) 德評(píng)價(jià)應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)： A.符合嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)技術(shù)要求 B.遵守起碼的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范 C.尊重和促進(jìn)患者合法的權(quán)益 |行為的構(gòu)成： |行為者 行為 后果 |A、動(dòng)機(jī)與效果 |B、目的與手段 |動(dòng)機(jī)論：是倫理學(xué)中義務(wù)論的 一種表現(xiàn)。它認(rèn)

10、為對(duì)行為的道 德評(píng)價(jià)應(yīng)依據(jù)于該行為者的動(dòng) 機(jī)。善良的動(dòng)機(jī)是保證行為合 乎道德的根本。 |后果論：是與義務(wù)論相對(duì)的一 種倫理學(xué)理論。它認(rèn)為行為結(jié) 果的好壞是行為是否合乎道德 的判斷依據(jù)。 |動(dòng)機(jī)論和后果論都存在一些邏 輯漏洞，無(wú)法回應(yīng)全部現(xiàn)實(shí)問(wèn) 題。 |動(dòng)機(jī)：是引起人們行為趨向的， 具有一定的目的的主觀愿望和 意向，是追求某種預(yù)期目的的 自覺(jué)意識(shí)。 |效果：是人們?cè)趧?dòng)機(jī)的指引下 行動(dòng)所產(chǎn)生的結(jié)果。 |善的動(dòng)機(jī) 好的效果 |惡的動(dòng)機(jī) 壞的效果 |出于善良動(dòng)機(jī)并達(dá)到好的效果 的醫(yī)務(wù)行為能得到醫(yī)學(xué)道德的 高度評(píng)價(jià)。 |出于善良動(dòng)機(jī)但出現(xiàn)壞的效果 的醫(yī)務(wù)行為，醫(yī)德評(píng)價(jià)時(shí)則需 具體分析壞的效果出現(xiàn)的原因。

11、 如果醫(yī)務(wù)行為本身沒(méi)有過(guò)錯(cuò)則 可以得到醫(yī)德辯護(hù)。 |出于惡的動(dòng)機(jī)的醫(yī)務(wù)行為得不 道醫(yī)德的正面評(píng)價(jià)。 |動(dòng)機(jī)具有隱蔽性 |動(dòng)機(jī)具有多重性 |對(duì)動(dòng)機(jī)的判斷： 一次性遭遇 多重博弈 |利己 利他 |損己 損人 |后果也是多重的，有時(shí)后果之 間會(huì)產(chǎn)生沖突，這就使醫(yī)務(wù)人 員面臨一個(gè)道德困境。 |雙重效應(yīng)原則：兩害相權(quán)取其 輕，兩利相較取其大。 |目的：醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)活動(dòng)中 期望達(dá)到的目標(biāo)。 |手段：醫(yī)務(wù)人員為達(dá)到某種目 的而采取的方法和途徑。 |在目的與手段的關(guān)系上，首先 應(yīng)該遵循的是不能以目的證成 手段。 |手段選擇應(yīng)遵循的原則（P223） |有效性 |優(yōu)化性 |一致性 |社會(huì)性 |討論 |自我犧牲是一種非常崇高的道 德境界。 |提倡醫(yī)務(wù)人員自我犧牲，提倡 無(wú)私奉獻(xiàn)是我國(guó)醫(yī)學(xué)道德的主 流。 |提倡自我犧牲的必要性：由于 醫(yī)務(wù)工作的特殊性，與其他行 業(yè)相比，醫(yī)學(xué)的確需要醫(yī)務(wù)人 員更多地做出自我犧牲。 |就社會(huì)而言，自我犧牲是一種 迫不得已 |社會(huì)的改良應(yīng)首先著重于制度 的改進(jìn)。 |自我犧牲的提倡與正當(dāng)權(quán)益的 保障相配套。 |1.今天仍然有必要大力提倡自 我犧牲奉獻(xiàn)行為。 |2.提倡自我犧牲應(yīng)注重激勵(lì)醫(yī) 務(wù)人員的自覺(jué)性，而不宜采取 單位組織的方法。 |3.完善保障機(jī)制，在注重精神 獎(jiǎng)勵(lì)的