氣管插管的護(hù)理匯編

1、 人工氣道人工氣道 v上人工氣道：包括口咽氣道和鼻咽氣道上人工氣道：包括口咽氣道和鼻咽氣道 v下人工氣道：包括氣管插管和氣管切開(kāi)等下人工氣道：包括氣管插管和氣管切開(kāi)等 v機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管 插管插管 氣管插管物品準(zhǔn)備氣管插管物品準(zhǔn)備 v應(yīng)備有氣管插管包應(yīng)備有氣管插管包,包括直接喉鏡、各種型號(hào)包括直接喉鏡、各種型號(hào) 的氣管插管、導(dǎo)引鋼絲、插管鉗、牙墊、石的氣管插管、導(dǎo)引鋼絲、插管鉗、牙墊、石 蠟油、紗布、寬膠布、吸痰管、手套、注射蠟油、紗布、寬膠布、吸痰管、手套、注射 器、面罩及人工呼吸器等。另外需準(zhǔn)備負(fù)壓器、面罩及人工呼吸器等。另外需準(zhǔn)

2、備負(fù)壓 吸引器、中心負(fù)壓吸引及氧療設(shè)施。每日檢吸引器、中心負(fù)壓吸引及氧療設(shè)施。每日檢 查物品是否齊全，查物品是否齊全， 固定放置位置固定放置位置。 氣管插管的固定氣管插管的固定 氣管切開(kāi)氣管切開(kāi) v短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi) v目前，越來(lái)越多的研究?jī)A向于目前，越來(lái)越多的研究?jī)A向于2周內(nèi)可考慮氣管切周內(nèi)可考慮氣管切 開(kāi)開(kāi) 氣管切開(kāi)物品的準(zhǔn)備氣管切開(kāi)物品的準(zhǔn)備 v準(zhǔn)備氣管切開(kāi)專用包，負(fù)壓吸引器，吸痰管，準(zhǔn)備氣管切開(kāi)專用包，負(fù)壓吸引器，吸痰管， 搶救物品，氧氣和氣管切開(kāi)套管等。選擇合搶救物品，氧氣和氣管切開(kāi)套管等。選擇合 適的氣管切開(kāi)套管

3、。多選用一次性低壓高容適的氣管切開(kāi)套管。多選用一次性低壓高容 型氣管切開(kāi)套管。型氣管切開(kāi)套管。 氣管切開(kāi)套管的固定氣管切開(kāi)套管的固定 v準(zhǔn)備兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管的準(zhǔn)備兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，分別系于套管的 兩側(cè)，將長(zhǎng)的一根繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或兩側(cè)，將長(zhǎng)的一根繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或 右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個(gè)手指右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個(gè)手指 為宜。過(guò)松易致脫管甚至意外拔管，過(guò)緊容為宜。過(guò)松易致脫管甚至意外拔管，過(guò)緊容 易導(dǎo)致患者不適，嚴(yán)重時(shí)壓迫頸部靜脈、動(dòng)易導(dǎo)致患者不適，嚴(yán)重時(shí)壓迫頸部靜脈、動(dòng) 脈，導(dǎo)致血液回流不暢。注意一定要打死結(jié)，脈，導(dǎo)致血液回流不暢。注意一定要打

4、死結(jié)， 以免自行松開(kāi)，導(dǎo)致套管固定不牢脫出。以免自行松開(kāi)，導(dǎo)致套管固定不牢脫出。 氣管插管位置管理氣管插管位置管理 視診：插管術(shù)后患者呼吸運(yùn)動(dòng)勻稱、平穩(wěn)；視診：插管術(shù)后患者呼吸運(yùn)動(dòng)勻稱、平穩(wěn)； 觸診：于胸骨上窩觸及氣管，在正中；觸診：于胸骨上窩觸及氣管，在正中； 叩診：兩側(cè)對(duì)稱；叩診：兩側(cè)對(duì)稱； 聽(tīng)診：雙側(cè)呼吸音對(duì)稱聽(tīng)診：雙側(cè)呼吸音對(duì)稱； v在氣管插管上做好深度標(biāo)示，記錄插管外露在氣管插管上做好深度標(biāo)示，記錄插管外露 長(zhǎng)度即門齒至插管末端的距離，并嚴(yán)格交接長(zhǎng)度即門齒至插管末端的距離，并嚴(yán)格交接 班班 v若以后外留部分變長(zhǎng)說(shuō)明導(dǎo)管若以后外留部分變長(zhǎng)說(shuō)明導(dǎo)管 有部分脫出，外留部分變短說(shuō)明有部分脫出

5、，外留部分變短說(shuō)明 有下滑，應(yīng)及時(shí)復(fù)位。調(diào)整氣管有下滑，應(yīng)及時(shí)復(fù)位。調(diào)整氣管 插管深度時(shí)先抽出氣囊內(nèi)氣體，插管深度時(shí)先抽出氣囊內(nèi)氣體， 再移動(dòng)氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。再移動(dòng)氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。 v妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏 膜的損傷。對(duì)神志清醒者做好心理護(hù)理，防膜的損傷。對(duì)神志清醒者做好心理護(hù)理，防 止患者自行拔管。躁動(dòng)患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑止患者自行拔管。躁動(dòng)患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 并使用約束帶固定手腳。避免氣管導(dǎo)管隨呼并使用約束帶固定手腳。避免氣管導(dǎo)管隨呼 吸運(yùn)動(dòng)而損傷氣管和鼻腔黏膜。吸運(yùn)動(dòng)而損傷氣管和鼻腔黏膜。 v經(jīng)常改變

6、體位可減輕導(dǎo)管對(duì)局部的損傷并利經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對(duì)局部的損傷并利 于痰液引流。于痰液引流。 人工氣道的不利影響人工氣道的不利影響 v正常防御機(jī)制被破壞正常防御機(jī)制被破壞 v咳嗽反射被抑制咳嗽反射被抑制 v語(yǔ)言交流喪失語(yǔ)言交流喪失 v活動(dòng)受限活動(dòng)受限 人工氣道的管理人工氣道的管理 v維持人工氣道的功能維持人工氣道的功能 v保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 v預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 評(píng)估人工氣道通暢與否評(píng)估人工氣道通暢與否 v對(duì)機(jī)械通氣的病人應(yīng)通過(guò)各種指標(biāo)來(lái)及時(shí)對(duì)機(jī)械通氣的病人應(yīng)通過(guò)各種指標(biāo)來(lái)及時(shí) 評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過(guò)正評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過(guò)正 確方式的氣道吸引確保分泌物的

7、充分引流確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流 v聽(tīng)診呼吸音粗糙聽(tīng)診呼吸音粗糙 1.在容量控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增加或在在容量控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增加或在 壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減少壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減少 v病人不能進(jìn)行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見(jiàn)到分病人不能進(jìn)行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見(jiàn)到分 泌物泌物 v監(jiān)測(cè)到的流速壓力波形變化監(jiān)測(cè)到的流速壓力波形變化 v可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入 v臨床可見(jiàn)明顯呼吸做功增加臨床可見(jiàn)明顯呼吸做功增加 v動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)降低動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)降低 v影像學(xué)改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān)影像學(xué)改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān) 人工氣道梗阻人工

8、氣道梗阻 v導(dǎo)致氣道梗阻的常見(jiàn)原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝導(dǎo)致氣道梗阻的常見(jiàn)原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝 出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口、痰栓或異物阻塞管道、管出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口、痰栓或異物阻塞管道、管 道坍陷、管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支道坍陷、管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支 氣管。氣管。 v采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、 密切的觀察、及時(shí)的更換管道及有效的人工氣道護(hù)密切的觀察、及時(shí)的更換管道及有效的人工氣道護(hù) 理，對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用理，對(duì)氣道梗阻起著防患于未然的作用 。 v一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工

9、氣一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣 道位置、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣 道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切 開(kāi)管，然后重新建立人工氣道。開(kāi)管，然后重新建立人工氣道。 常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè) v維持高容低壓套囊壓力在維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O- 30cmH2O v每天每天3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道 粘膜缺血性損傷和氣管狹窄粘膜缺血性損傷和氣管狹窄 v高容低壓套囊不需要間斷放氣高容低壓套囊不需要間斷放氣 胸部物理治療胸部物理治療 吸

10、痰吸痰 v吸痰的方式：開(kāi)放式、密閉式、纖維支氣管吸痰的方式：開(kāi)放式、密閉式、纖維支氣管 鏡吸痰。鏡吸痰。 必要時(shí)吸痰必要時(shí)吸痰 v聽(tīng)診時(shí)聞及明顯痰鳴音聽(tīng)診時(shí)聞及明顯痰鳴音 v氣道風(fēng)壓升高報(bào)警，血氧飽和度下降氣道風(fēng)壓升高報(bào)警，血氧飽和度下降 v套管內(nèi)有痰液噴出時(shí)套管內(nèi)有痰液噴出時(shí) v胸肺部物理治療、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護(hù)理后胸肺部物理治療、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護(hù)理后 v病人示意有痰時(shí)病人示意有痰時(shí) v咳嗽咳嗽 吸痰管選擇吸痰管選擇 v氣管插管內(nèi)徑氣管插管內(nèi)徑 吸痰管型號(hào)吸痰管型號(hào) 7mm 10FR 7.5mm 12FR 8mm 14FR 8.5mm 14FR 9mm 16FR 氣管插管者

11、長(zhǎng)度約氣管插管者長(zhǎng)度約40-50cm，吸痰管應(yīng)比氣，吸痰管應(yīng)比氣 管導(dǎo)管長(zhǎng)管導(dǎo)管長(zhǎng)4-5cm插入深度一般為套管下方插入深度一般為套管下方1- 2cm 痰液的粘度分為痰液的粘度分為3度度 v度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后， 玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留，提示感染較輕，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留，提示感染較輕， 如量過(guò)多，提示氣管滴注過(guò)量，濕化過(guò)度，如量過(guò)多，提示氣管滴注過(guò)量，濕化過(guò)度， 可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)，同時(shí)應(yīng)注意增加可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)，同時(shí)應(yīng)注意增加 吸痰且每次吸痰時(shí)將痰液吸凈吸痰且每次吸痰時(shí)將痰液吸凈 v度（中度粘痰）：痰的外觀較度（中度粘痰）

12、：痰的外觀較度粘稠，度粘稠， 吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但 易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需 加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化 不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥， 避免痰痂堵塞人工氣道避免痰痂堵塞人工氣道 v度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常 呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃 接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。接頭內(nèi)壁上滯留大量痰

13、液且不易被水沖凈。 提示有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取提示有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取 的措施無(wú)效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠的措施無(wú)效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠 不易吸出，提示氣道過(guò)干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)不易吸出，提示氣道過(guò)干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn) 象，必須及時(shí)采取措施象，必須及時(shí)采取措施 氣道濕化裝置氣道濕化裝置 v機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化 裝置裝置，機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕 化和被動(dòng)濕化?；捅粍?dòng)濕化。 v主動(dòng)濕化主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱主動(dòng)濕化主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱 濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫

14、加濕濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕 1.被動(dòng)濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器被動(dòng)濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器 型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸 入氣體的加溫加濕入氣體的加溫加濕 v不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫 度達(dá)到度達(dá)到37攝氏度，相對(duì)濕度攝氏度，相對(duì)濕度100%，以更好，以更好 的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道 分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生 。 v呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污

15、染應(yīng) 及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除 霧化吸入霧化吸入 v可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某 些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理 鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物 人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn) v濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管， 氣管導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有痰痂，患者安靜，呼吸道通氣管導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有痰痂，患者安靜，呼吸道通 暢暢 v濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘

16、液塊咳 出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困 難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕 化，如適當(dāng)增加濕化液的量或增加滴入次數(shù)化，如適當(dāng)增加濕化液的量或增加滴入次數(shù) v濕化過(guò)度；分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需濕化過(guò)度；分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需 要不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，要不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多， 患者煩躁不安，紫紺加重。對(duì)于濕化過(guò)度的患者煩躁不安，紫紺加重。對(duì)于濕化過(guò)度的 患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應(yīng)適當(dāng)減少，患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應(yīng)適當(dāng)減少， 以免因呼吸道水分過(guò)多而影響患者的呼吸功以免因

17、呼吸道水分過(guò)多而影響患者的呼吸功 能。每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠能。每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠 度調(diào)整，一般度調(diào)整，一般250400ml/d，以分泌物稀薄、，以分泌物稀薄、 痰液易吸出為目標(biāo)。痰液易吸出為目標(biāo)。 口腔護(hù)理口腔護(hù)理 v經(jīng)口氣管插管時(shí)，由于患者無(wú)法有效吞咽，經(jīng)口氣管插管時(shí)，由于患者無(wú)法有效吞咽， 口腔分泌物較多?？谇粌?nèi)合適的溫度和濕度，口腔分泌物較多?？谇粌?nèi)合適的溫度和濕度， 有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。經(jīng)口氣管插管時(shí)難以有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。經(jīng)口氣管插管時(shí)難以 用棉球進(jìn)行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。用棉球進(jìn)行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。 v沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無(wú)漏氣。將

18、沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無(wú)漏氣。將 頭偏向一側(cè)，注入口腔護(hù)理液，用負(fù)壓在下頭偏向一側(cè)，注入口腔護(hù)理液，用負(fù)壓在下 方吸出，反復(fù)數(shù)次，直到口腔清潔無(wú)異味。方吸出，反復(fù)數(shù)次，直到口腔清潔無(wú)異味。 口腔護(hù)理的液體常采用生理鹽水、口腔護(hù)理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、雙氧水、 2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。 避免意外拔管避免意外拔管 v每日檢查并更換固定膠布、固定帶、固定器，每日檢查并更換固定膠布、固定帶、固定器， 交接班做好插管深度記錄交接班做好插管深度記錄 v保持臉部清潔保持臉部清潔 v合理使用約束帶合理使用約束帶 v呼吸機(jī)管道固定不易過(guò)牢呼吸機(jī)管道固定不易過(guò)牢

19、v操作時(shí)先將管路從固定架上操作時(shí)先將管路從固定架上 取下取下 v做好溝通交流做好溝通交流 撤機(jī)的綜合指標(biāo)撤機(jī)的綜合指標(biāo) 達(dá)到呼吸機(jī)治療目的者；達(dá)到呼吸機(jī)治療目的者； 神志清醒，反應(yīng)靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳神志清醒，反應(yīng)靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳 嗽反射好；嗽反射好； 全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命 體征平穩(wěn)；體征平穩(wěn)； 無(wú)嚴(yán)重的組織水腫和酸中毒；無(wú)嚴(yán)重的組織水腫和酸中毒； 無(wú)任何呼吸功能不全表現(xiàn)；無(wú)任何呼吸功能不全表現(xiàn)； 心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用 外周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用

20、量減外周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用量減 少；少； 肛溫肛溫-皮溫差皮溫差3; 引流液不多，無(wú)出血與心包壓塞現(xiàn)象，無(wú)引流液不多，無(wú)出血與心包壓塞現(xiàn)象，無(wú) 二次開(kāi)胸的指征；二次開(kāi)胸的指征； 估計(jì)拔管后可維持呼吸功能。估計(jì)拔管后可維持呼吸功能。 撤機(jī)的生理指標(biāo)撤機(jī)的生理指標(biāo) PaCO280mmHg; FIO250%; PEEP 4cmH2O; 自主呼吸潮氣量成人自主呼吸潮氣量成人8ml/kg，小兒，小兒5ml/kg. 脫機(jī)失敗的原因脫機(jī)失敗的原因 原因原因描述描述 神經(jīng)系統(tǒng)的控制神經(jīng)系統(tǒng)的控制 中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng)中樞驅(qū)動(dòng)；外周神經(jīng) 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 心臟功能不全，缺血性心臟病心臟功能不全，缺血

21、性心臟病 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼 吸機(jī)的負(fù)荷增加吸機(jī)的負(fù)荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代 謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取謝狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取 氣體交換特性：血管特性和通氣氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比血流比 心理因素心理因素 焦慮和恐懼焦慮和恐懼 脫機(jī)篩查試驗(yàn)脫機(jī)篩查試驗(yàn) v導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去祛除導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去祛除 v氧合指標(biāo)：氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；

22、COPD病病 人：人：pH7.30，PaO250mmHg，F(xiàn)iO20.35 v血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有活動(dòng)的心肌缺血，臨床上血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有活動(dòng)的心肌缺血，臨床上 沒(méi)有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或沒(méi)有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或 只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚 丁胺，丁胺，5-10ug/kg/min） v有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。 脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明說(shuō)明 客觀的測(cè)量結(jié)果客觀的測(cè)量結(jié)果足夠的氧合（如：足夠的氧合（如：PaO260mmHg且且FiO20.4； PEEP5-10 cmH

23、2O；PaO2/FiO2150-300）；）； 穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR140；血壓穩(wěn)定；不需；血壓穩(wěn)定；不需 （或最小限度的）血管活性藥；（或最小限度的）血管活性藥； 沒(méi)有沒(méi)有高高發(fā)熱（發(fā)熱（T38C）；）； 沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒；沒(méi)有明顯的呼吸性酸中毒； 足夠的血色素（如：足夠的血色素（如：Hgb810 g/dL）；）； 足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，足夠的精神活動(dòng)（如：可喚醒的，GCS13，沒(méi)有連續(xù)，沒(méi)有連續(xù) 的鎮(zhèn)靜劑輸注）；的鎮(zhèn)靜劑輸注）； 穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平） 主觀的臨床評(píng)估主觀的臨床評(píng)估疾病的恢復(fù)

24、急性期的恢復(fù)；醫(yī)師相信認(rèn)為可以脫機(jī)是可疾病的恢復(fù)急性期的恢復(fù)；醫(yī)師相信認(rèn)為可以脫機(jī)是可 能的；充分的咳嗽能的；充分的咳嗽 自主呼吸試驗(yàn)（自主呼吸試驗(yàn)（SBT） v通過(guò)符合篩查試驗(yàn)條件的患者，應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行通過(guò)符合篩查試驗(yàn)條件的患者，應(yīng)開(kāi)始進(jìn)行3分鐘分鐘 自主呼吸試驗(yàn)（自主呼吸試驗(yàn)（SBT） v目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)脫機(jī)的方法是三分鐘自主呼吸試目前較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)脫機(jī)的方法是三分鐘自主呼吸試 驗(yàn)，包括三分鐘驗(yàn)，包括三分鐘T-管試驗(yàn)和管試驗(yàn)和CPAP5cmH2O/psv試試 驗(yàn)，三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密驗(yàn)，三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密 切觀察患者的生命體征切觀察患者的生命體征 v當(dāng)患

25、者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)， 轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣 v呼吸頻率呼吸頻率/潮氣量（潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)）（淺快指數(shù)）應(yīng)105 v呼吸頻率應(yīng)呼吸頻率應(yīng)8或或35次次/分分 v自主呼吸潮氣量應(yīng)自主呼吸潮氣量應(yīng)4毫升毫升/公斤公斤 v v心率應(yīng)心率應(yīng)140次次/分或變化分或變化20%，沒(méi)有新發(fā)的心，沒(méi)有新發(fā)的心 律失常律失常 v氧飽和度應(yīng)氧飽和度應(yīng)90% 常用的耐受常用的耐受SBT標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)描述描述 SBT成功的客觀指標(biāo)成功的客觀指標(biāo)血?dú)庵笜?biāo)：（血?dú)庵笜?biāo)：（FiO240%,SpO285-90%； PaO250-60mmHg；pH

26、7.32；PaCO2增加增加10 mmHg）；）； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（HR120-140次次/分；分；HR改變改變 20%；收縮壓；收縮壓180200并并90mmHg；血壓改變；血壓改變 20%，不需要用血管活性升壓藥）；，不需要用血管活性升壓藥）； 呼吸（例如，呼吸（例如，RR30-35次次/分；分；RR改變不改變不50%）。）。 SBT失敗的主觀臨床失敗的主觀臨床 評(píng)估指標(biāo)評(píng)估指標(biāo) 精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦 慮）；出汗；慮）；出汗； 呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹

27、矛盾 呼吸）呼吸） v三分鐘自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸三分鐘自主呼吸通過(guò)后，繼續(xù)自主呼吸30- 120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成 功，準(zhǔn)備拔除氣管插管功，準(zhǔn)備拔除氣管插管 v停用呼吸機(jī)需逐步過(guò)渡：從機(jī)械通氣停用呼吸機(jī)需逐步過(guò)渡：從機(jī)械通氣 SIMV/IMVCPAP;當(dāng)患者達(dá)到停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，當(dāng)患者達(dá)到停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 先降低先降低FIO2，PEEP，然后減，然后減SIMV/IMV頻率，頻率， 每隔每隔30min減減5次次/min，最后降至，最后降至5次次/min； 病情嚴(yán)重者，應(yīng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間，減低減少幅病情嚴(yán)重者，應(yīng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間，減低減少幅 度。度。 拔管拔

28、管 v拔管前應(yīng)消除患者的心理負(fù)擔(dān)，取得患者的配合。拔管前應(yīng)消除患者的心理負(fù)擔(dān)，取得患者的配合。 提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲(chǔ)備提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲(chǔ)備 拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物和聚集在咽喉部、口腔拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物和聚集在咽喉部、口腔 內(nèi)的分泌物；內(nèi)的分泌物； 解除胃、腸脹氣，將胃內(nèi)容物抽空，撥出胃管；解除胃、腸脹氣，將胃內(nèi)容物抽空，撥出胃管； 對(duì)長(zhǎng)時(shí)間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前對(duì)長(zhǎng)時(shí)間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min 靜脈注射地塞米松靜脈注射地塞米松510mg，拔管前，拔管前4h停用鎮(zhèn)靜停用鎮(zhèn)靜 藥、松肌藥。拔管前藥、松肌藥。拔管前46h停止鼻飼。停止鼻飼。 備齊霧化罐、螺紋

29、管、面罩、鼻塞或氧氣頭罩。備齊霧化罐、螺紋管、面罩、鼻塞或氧氣頭罩。 v充分吸痰后重新接呼吸機(jī)，當(dāng)患者自主呼充分吸痰后重新接呼吸機(jī)，當(dāng)患者自主呼 吸較強(qiáng)時(shí)，解開(kāi)固定氣管導(dǎo)管的寸帶、膠吸較強(qiáng)時(shí)，解開(kāi)固定氣管導(dǎo)管的寸帶、膠 布，再次吸痰后快速拔除氣管插管；布，再次吸痰后快速拔除氣管插管； v拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部 的分泌物；的分泌物； v立即用鼻塞、面罩或頭罩霧化給氧。立即用鼻塞、面罩或頭罩霧化給氧。 拔管后的處理拔管后的處理 嚴(yán)密觀察生命體征：注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，呼吸增嚴(yán)密觀察生命體征：注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，呼吸增 快、費(fèi)力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺

30、氧現(xiàn)象，快、費(fèi)力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象， 拔管后拔管后30min復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?；?fù)查動(dòng)脈血?dú)猓?拔管后聲音嘶啞、喉頭水腫的患者，常規(guī)應(yīng)用地拔管后聲音嘶啞、喉頭水腫的患者，常規(guī)應(yīng)用地 塞米松；術(shù)后肺動(dòng)脈高壓、痰多、支氣管痙攣患塞米松；術(shù)后肺動(dòng)脈高壓、痰多、支氣管痙攣患 者，常規(guī)靜脈注射二羥丙茶堿（喘定）；者，常規(guī)靜脈注射二羥丙茶堿（喘定）； 將呼吸機(jī)和清潔過(guò)的氣管插管備在患者床旁將呼吸機(jī)和清潔過(guò)的氣管插管備在患者床旁24h; 拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物； 減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需 要量；要量

31、； 術(shù)后有肺部并發(fā)癥、肺動(dòng)脈高壓、心功能術(shù)后有肺部并發(fā)癥、肺動(dòng)脈高壓、心功能 不全者，應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液量；不全者，應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液量； 口罩霧化吸氧，吸氧流量為口罩霧化吸氧，吸氧流量為46L/min。 鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時(shí)清楚鼻腔鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時(shí)清楚鼻腔 內(nèi)分泌物。內(nèi)分泌物。 持續(xù)氣道正壓吸氧；持續(xù)氣道正壓吸氧； 體療體療 拔除氣管插管后拔除氣管插管后1h后開(kāi)始做體療，每后開(kāi)始做體療，每2h一次；一次； 教會(huì)患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器；教會(huì)患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器； 鼓勵(lì)患者自己咳嗽；鼓勵(lì)患者自己咳嗽； 切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量給予鎮(zhèn)痛藥；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，

32、適量給予鎮(zhèn)痛藥； 每每2h翻身翻身1次，給予胸、背部叩擊及振顫，雙側(cè)次，給予胸、背部叩擊及振顫，雙側(cè) 各各5min; 對(duì)拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者，對(duì)拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者， 除靜脈用藥外，要給有效的霧化藥物吸入；除靜脈用藥外，要給有效的霧化藥物吸入； 喉水腫一般在拔管喉水腫一般在拔管6h內(nèi)易出現(xiàn)吸氣性喘鳴，內(nèi)易出現(xiàn)吸氣性喘鳴， 當(dāng)喘鳴減輕當(dāng)喘鳴減輕or消失可能為完全性上呼吸道消失可能為完全性上呼吸道 梗阻征象；梗阻征象； 術(shù)后術(shù)后45d生命體征平穩(wěn)，而肺仍不好且呼生命體征平穩(wěn)，而肺仍不好且呼 吸道分泌物多的患者，可采取體位引流吸吸道分泌物多的患者，可采取體位引流吸 痰法，即患者頭低腳高位做雙側(cè)胸部、背痰法，即患者頭低腳高位做雙側(cè)胸部、背 部叩擊及振顫，有利于排痰；部叩擊及振顫，有利于排痰； 幫助患者肢體活動(dòng)，早期床上或離床活動(dòng)。幫助患者肢體活動(dòng)，早期床上或離床活動(dòng)。 人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥 v導(dǎo)