溫病案例選完整版

1、 醫(yī)案1 n張某某，男性，48歲。出診日期：1996年2月21日。 n主訴：發(fā)熱、咳嗽8天。 n病史：患者于1996年2月13日淋雨后起病，始見發(fā)熱，惡寒，頭 痛，咽痛，咳嗽，伴嘔吐兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，病歷資料顯 示前醫(yī)診其舌邊尖紅，脈浮略數(shù)。曾服“環(huán)丙沙星”及“藿香正 氣散”無(wú)效。2月18日發(fā)熱增高，體溫達(dá)39.5，并見咳嗽、痰黃， 心煩，口渴，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃而干，脈弦數(shù)。改用 “大承氣湯”等。2月21日診見時(shí)煩不安，咳嗽氣促，發(fā)熱在 37.838.5 之間，以下午及夜間增高，右下肺可聞及濕羅音。 診見舌絳，苔少，脈弦數(shù)。 n胸部X線透視報(bào)告：右下肺大葉性肺炎。 n血常規(guī)：W

2、BC：15.0109/L。 案例解析 n本例發(fā)病于2月13日，正是風(fēng)溫病好發(fā)季節(jié)，為感 受風(fēng)熱病邪而致病，符合風(fēng)溫發(fā)病較急，初起必見 肺衛(wèi)見證；傳變迅速，易見逆?zhèn)餍陌?；病程中常?現(xiàn)邪熱壅肺證候的病理變化特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)。故可 診斷為風(fēng)溫。 n辨治方面，本例可分為三個(gè)階段進(jìn)行分析： n第一階段：2月13日2月18日。2月13日起病， 開始見發(fā)熱，惡寒，頭痛，咽痛，咳嗽，伴嘔吐 兩次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，舌邊尖紅，脈浮略數(shù)。 n辨證為風(fēng)熱犯衛(wèi)，肺氣失宣。嘔吐為風(fēng)熱上擾所致，可 用銀翹散宣肺泄衛(wèi)，疏風(fēng)透邪。嘔吐可加枇杷葉、佩蘭 葉等。前醫(yī)只注意嘔吐用藿香正氣散（芳香辛散，宣氣 化濕）而無(wú)清熱疏風(fēng)作用，

3、故效果不佳。 n第二階段：2月18日2月21日。2月18日發(fā)熱增 高，體溫達(dá)39.5，并見咳嗽、痰黃，心煩，口渴， 便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃而干，脈弦數(shù)。 n為邪入氣分，其病位以肺胃為主，兼手陽(yáng)明大腸。可 用麻杏石甘湯加大黃等清肺胃熱盛，兼泄腑實(shí)。而前 醫(yī)只用“大承氣湯”攻下腑實(shí)，未用針對(duì)肺胃熾熱的 藥物治療，故效果不佳，病情惡化。 n第三階段：2月21日以后。風(fēng)熱病邪由氣分進(jìn)入營(yíng)分， 熱灼營(yíng)陰，心神被擾，治宜清營(yíng)泄熱，方選用清營(yíng)湯 加減。 n玄參15克 丹參10克 水牛角（先煎）30克 金銀花 15克 連翹15克 魚腥草30克 竹葉15克 杏仁6克 大 青葉15克 紫菀10克 甘草6克，一

4、天兩劑，水煎服， 加用紫雪丹一支，一天三次，及清開靈注射液30ml加 輸液中靜脈滴注，一天一次。經(jīng)治療病情逐漸好轉(zhuǎn)， 痊愈。 醫(yī)案2 n王某某，男，53歲，農(nóng)民。2005年2月7日首診。 n主訴：發(fā)熱，頭痛，嘔吐一天，昏迷一小時(shí)。 n病史：根據(jù)患者家屬介紹，患者2月7日上午自訴身體不 適，惡寒，發(fā)熱，頭痛，心煩，口苦，干嘔，飲食減少， 尿赤，但仍能堅(jiān)持做家務(wù)，未能就醫(yī)。到晚上9時(shí)，出現(xiàn) 高熱，面色發(fā)紅，心煩，口干不甚渴飲，突然昏睡，下 肢皮膚斑疹隱隱，急送醫(yī)院。 n癥狀：患者高熱，神志不清，呼之不應(yīng)，面色發(fā)紅，呼 吸粗大急促，苔薄黃，舌紅絳，脈弦數(shù)。 n檢查：體溫：39.8 ，脈搏98次/分，

5、瞳孔等大，對(duì)光 反射存在，頸項(xiàng)有抵抗感，下肢散在出血點(diǎn)。白細(xì)胞計(jì) 數(shù)：21.0109/L，中性粒細(xì)胞90%，淋巴細(xì)胞10%。 案例分析 n第一階段（初期）：2月7日上午起病，開始見 發(fā)熱，惡寒，心煩，口苦，干嘔，飲食減少， 尿赤，脈弦數(shù)，為新感引動(dòng)伏邪，熱郁少陽(yáng)所 致?？捎命S芩湯加減，苦寒清熱，宣郁透邪。 但患者未及時(shí)治療，病情繼續(xù)發(fā)展。 n第二階段（中期）：2月7日晚9點(diǎn)，患者高熱， 面色發(fā)紅，心煩，口干不甚渴飲，突然昏睡， 下肢皮膚斑疹隱隱，病情急劇轉(zhuǎn)化入營(yíng)。 n第三階段（極期）：2月7日晚9點(diǎn)后，患者 急診入院時(shí)高熱（體溫39.8），神志不清， 呼之不應(yīng)，面色發(fā)紅，呼吸粗大急促，頸項(xiàng) 有

6、抵抗感，下肢散在出血點(diǎn)。苔薄黃，舌紅 絳，病機(jī)系春溫病營(yíng)分失治，熱毒內(nèi)陷，內(nèi) 閉心包。治療可用清營(yíng)湯合用安宮牛黃丸清 營(yíng)泄熱，清心開竅。 n第四階段（末期）：2月12日人事清醒，夜熱早 涼，熱退無(wú)汗，食欲漸振，形瘦，病機(jī)系余邪 未盡，邪留陰分。 n辨證：邪留陰分證?？捎们噍秣M甲湯加減，滋 陰清熱，入絡(luò)搜邪。 n經(jīng)治療后病得轉(zhuǎn)機(jī)而漸趨向愈。 醫(yī)案3 n葉某，男，19歲。8月8日收入院。 n主訴：發(fā)熱10小時(shí)，伴神志異常1小時(shí)。 n病史：因患者8月7日在烈日下游泳，傍晚自訴頭痛乏力，全身酸痛， 惡心嘔吐，隨即發(fā)熱。上半夜汗出甚多，午夜后已不出汗，但胸腹灼 熱，氣促，口干不多飲，煩躁不安，漸而嗜睡，

7、溲少色黃；入院前一 小時(shí)偶發(fā)譫語(yǔ)。 n檢查：體溫40，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓16/10kpa。嗜 睡，呼之能醒，面紅氣粗，頸項(xiàng)僵直，四肢厥冷，心率112次/分、律 齊、無(wú)雜音，雙肺無(wú)羅音，腹平軟無(wú)壓痛，肝脾不大，舌紅絳，苔薄 黃而干，脈細(xì)數(shù)。腦膜刺激征陽(yáng)性，未引出病理征，肌力、肌張力正 常，血尿糞常規(guī)正常，肝腎功能正常，腦脊液白細(xì)胞數(shù)及蛋白量輕度 增高。 案例解析 n本病例發(fā)于8月8日，正是暑溫好發(fā)季節(jié)，為感受暑熱 病邪而致病，符合暑溫發(fā)病急驟，初起見陽(yáng)明氣分熱 盛；傳變迅速，當(dāng)天即見暑入心營(yíng)證，故可診斷為暑 溫。 n暑天烈日下游泳暴曬，暑熱病邪入侵，徑傳氣分，故 起病即見壯熱

8、、汗多、尿少色黃；暑熱熏蒸全身，故 頭痛身痛；惡心嘔吐為陽(yáng)明胃熱上逆所致。暑熱病邪 猖獗，旋即內(nèi)陷心營(yíng)，故短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)煩躁，時(shí)有譫 語(yǔ)，嗜睡，舌絳，脈細(xì)數(shù)；身灼熱而手足厥冷，為熱 深厥亦深的現(xiàn)象；持續(xù)高熱未降，面赤氣粗，舌質(zhì)雖 絳而紅兼苔黃干，為氣分邪熱未盡撤去之故。 n辨證：暑入心營(yíng)，氣分邪熱未盡 n治則：涼營(yíng)泄熱，清心開竅 n處方：生地25克 玄參25克 竹葉心12克 麥冬15克 丹參12克 黃連9克 銀花15克 連翹12克 生石膏（先煎）30克 水牛角（刨片，先煎）30克 大青葉20克 甘草6克 清水800ml，煎取150ml，分2次溫服，每日2劑。安宮牛黃丸 1粒，涼開水化開服用，每日

9、一次。 n二診（8月12日）：經(jīng)治療3天后體溫逐步下降至38，神志正常， 神疲納呆，口干欲飲，尿赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 n辨證：暑傷津氣 n治療：清滌暑熱，益氣生津 n方藥：王氏清暑益氣湯加減 n處方：太子參25克 玄參25克 竹葉心12克 麥冬15克 n 黃連9克 銀花15克 連翹12克 生石膏（先煎）30克 n 知母12克 荷葉30克 大青葉20克 甘草6克 n一天一劑，水煎服。連用5天后諸證消失，調(diào)治10天出院，無(wú)后遺 癥。 暑溫病機(jī)與傳變示意圖 暑入陽(yáng)明（暑熱，迅速?gòu)綒鉄o(wú)衛(wèi)，發(fā)自陽(yáng)明） 暑熱 氣分 暑傷津氣（暑易耗氣傷津） 津氣欲脫（津氣耗傷過甚） 暑傷肺絡(luò) 營(yíng) 暑入心營(yíng) 暑性炎熱，易

10、入心營(yíng)引起肝風(fēng) 血 暑熱動(dòng)風(fēng) 導(dǎo)致痰熱閉竅，風(fēng)火相煽 暑入血分 暑傷心腎 麻痹，心熱等 后期 正虛邪戀 余邪未凈,痰瘀滯絡(luò) 癡呆，失明等 醫(yī)案4 n李某，男，28歲，工人。于1992年4月23日就診。 n主訴：發(fā)熱5天，神志異常1天。 n病史：患者5天前，勞作于外，淋雨后當(dāng)晚起病。初為惡 寒少汗，身體微熱，午后較重，頭身酸重，肢倦乏力，胸 悶脘痞，不欲飲食。自煎蘇葉姜湯等，及西藥“百服寧” 口服治療。藥后汗出，發(fā)熱曾一度消失，但第二天又復(fù)如 是，病情日漸加重。來診時(shí)證見：惡寒消失，發(fā)熱不退， 朝輕暮重，神識(shí)模糊，似清似昧，時(shí)有譫語(yǔ)，不思飲食， 小便色黃，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡滑數(shù)。 案例解析 n本

11、案患者野外作業(yè)淋雨后發(fā)病，初起表現(xiàn)惡寒少汗， 身體微熱，午后較重，頭身酸重，肢倦乏力，胸悶 脘痞等濕邪郁遏衛(wèi)氣，應(yīng)考慮診斷濕熱類溫?。唤Y(jié) 合發(fā)病季節(jié)為4月，及濕邪郁遏衛(wèi)氣之初起表現(xiàn)，可 診斷為濕溫。 n辨治方面可分為兩個(gè)階段進(jìn)行分析： n第一階段：患者5天前（4月18日），勞作于外，淋雨 后當(dāng)晚起病。初為惡寒少汗，身體微熱，午后較重，頭 身酸重，肢倦乏力，胸悶脘痞，不欲飲食。 n此為濕熱邪遏衛(wèi)氣，治宜芳香辛散，宣化濕熱。用藿樸 夏苓湯即可：藿香 制半夏 赤苓 杏仁 蔻仁 豬苓 厚樸 淡 豆豉 澤瀉等。而患者沒有得到正確的治療，自煎蘇葉 姜湯等，及西藥“百服寧”口服治療。雖可發(fā)散風(fēng)寒， 但不能祛

12、濕清熱，藥后汗出，發(fā)熱曾一度消失，但第二 天又復(fù)如是，病情日漸加重。 n第二階段：由于本病失治誤治，濕熱蘊(yùn)蒸，化痰蒙敝心包， 出現(xiàn)神志障礙。心神受痰濁蔽擾，則神識(shí)昏蒙，其特征為 神識(shí)模糊，似清似昧；發(fā)熱不退，朝輕暮重，舌質(zhì)紅苔黃 膩，脈濡滑數(shù)皆為濕熱交蒸，羈留不解征象。 n治宜清熱利濕，豁痰開蔽。方用菖蒲郁金湯送服至寶丹。 n石菖蒲10克 郁金10克 炒山梔15克 連翹10克 n白通草10克 竹葉9克 丹皮10克 竹瀝10克 燈芯6克 n水煎服，日一劑，分兩次服用。 n另送服至寶丹一粒，一天二次。經(jīng)此治療3天，神志漸清， 病情逐漸好轉(zhuǎn)，后用化濕健脾，清滌余邪，調(diào)治一周而愈。 醫(yī)案5 n張某，女

13、，29歲，工人。1975年12月25日初診。 n一個(gè)月前，每日不定時(shí)發(fā)熱惡寒，初期周身寒戰(zhàn)，頭痛， 脘痞腹脹，惡心欲吐。約半小時(shí)后又高熱，口渴不欲飲， 身痛楚，汗出后又復(fù)惡寒。工廠衛(wèi)生所按瘧疾而服“捕瘧 母星”，服藥多日未能湊效，每日仍不定時(shí)的寒熱發(fā)作。 轉(zhuǎn)陜西中醫(yī)學(xué)院附院內(nèi)科診治，化驗(yàn)血液未找到瘧原蟲， 用“柴胡注射液”治療。次日，適逢寒熱復(fù)發(fā)，即抽血化 驗(yàn)，仍未找到瘧原蟲，而請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。診時(shí)，除上述癥狀 外，還見肢厥脈伏，舌苔白滑，厚如積粉，舌質(zhì)四邊紫絳。 n1.辨證論治思路 n（1）辨證思路 n1)臨床證候：邪阻膜原的臨床表現(xiàn)常見寒熱往來，寒甚熱 微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿，舌苔白

14、厚膩濁，或 如積粉，脈緩。以寒甚熱微，苔白厚膩濁，或如積粉為主 癥。根據(jù)張某初起發(fā)病病史和臨床表現(xiàn)，特別是舌象顯示 為白滑厚如積粉，舌質(zhì)四邊紫絳，故辨證當(dāng)屬濕熱伏于膜 原證。 n2)病機(jī)分析：本候?yàn)闈駵爻醢l(fā)的又一證候，系濕熱穢濁所 致。膜原外通肌肉，內(nèi)近胃俯，為三焦之門戶，實(shí)為一身 半表半里。濕熱穢濁由口鼻而入，直趨中道，膜原首當(dāng)其 沖。病在半表半里，正邪反復(fù)交爭(zhēng)，則寒熱往來，起伏如 瘧；濕熱偏盛，陽(yáng)氣受遏，不能布達(dá)于肌表四肢，則寒甚 熱微，頭身疼痛，手足沉重，或肢厥脈伏；陽(yáng)氣郁極而通， 則汗出；濕阻氣機(jī)，升降失司，則嘔逆脹滿，口渴不欲飲。 舌質(zhì)紫絳，苔白厚膩濁，或如積粉，脈緩是濕熱阻于膜原

15、的臨床特征。 6 n（2）治療思路 n1）治則治法：本證濕濁郁閉較甚，非一般化濕之劑所能 為功。治宜疏利透達(dá)膜原，以開達(dá)濕濁之邪。 n2）處方用藥：方選達(dá)原飲（檳榔、厚樸、草果仁、知母、 芍藥、黃芩、甘草）或雷氏宣透膜原法（厚樸、檳榔、草 果仁、黃芩、甘草、藿香葉、半夏、生姜） n雷氏宣透膜原法實(shí)為達(dá)原飲去芍藥、知母、加藿香、半夏、 生姜，除去酸斂滋潤(rùn)之味而加芳香化濁之品，增強(qiáng)化濁燥 濕，開達(dá)濕濁之力，用于本證更覺貼切。 n本案以達(dá)原飲治療，服藥3劑后寒熱退凈，脘 痞腹脹亦減，苔較前轉(zhuǎn)薄，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅。倦怠乏 力，不思飲食，脈象濡緩。上方去黃芩加半夏 9克，再進(jìn)3劑。漸愈出院。 醫(yī)案6 n王某某，

16、女，25歲，農(nóng)民。1982年7月15日初診。 n發(fā)熱、嘔吐、腹瀉周余，經(jīng)公社衛(wèi)生院診為“急性腸胃 炎”，用慶大霉素及補(bǔ)液一周，癥勢(shì)未見好轉(zhuǎn)?？淘\體溫 39.6，嘔吐頻作，腹瀉每日3-4次，納呆腹脹，面色萎 黃，神呆少言，舌苔黃膩，脈滑。體檢：心率82次/分， 律齊，無(wú)雜音；肺部聽診正常；肝在肋下2cm，劍突下3cm， 質(zhì)軟；脾大2.5cm,腹軟，有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：胸透及心 電圖正常。血檢（正常）。尿檢：蛋白+，白細(xì)胞3-6個(gè)， 顆粒管型0-2個(gè)；大便潛血試驗(yàn)陰性；傷寒血清凝集反應(yīng)： 0：1：320，H：1：180，甲：1：160，乙：1：320；肝功 能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶160U。 n西醫(yī)診斷：副

17、傷寒 n1.辨證論治思路 n（1）辨證思路 n1)臨床證候：濕熱并重，困阻中焦的臨床表現(xiàn)常見發(fā)熱 汗出不解，口渴不欲飲，脘痞嘔惡，心中煩悶，便溏色 黃，小便短赤，苔黃滑膩，脈濡數(shù)。本案患者發(fā)熱體溫 39.6，面色萎黃，神呆少言，嘔吐頻作，腹瀉，納呆 腹脹，舌苔黃膩，脈滑。辨證當(dāng)屬濕熱并重，困阻中焦 證。 n2）病機(jī)分析：本證為濕熱俱盛，交蒸中阻，脾胃升降失 常所致，多從濕困中焦證進(jìn)一步發(fā)展而來。濕熱蒸騰，則 發(fā)熱汗出；濕性粘滯，則汗出熱不解；熱盛津傷，則口渴， 溲短赤；濕邪內(nèi)停，則渴不多飲；濕熱熏擾心胸，則心煩 而悶；濕熱蘊(yùn)遏脾胃，升降失司，故脘痞嘔惡，便溏色黃， 苔黃滑膩，脈濡數(shù)為濕熱俱盛之象。 n（2）治療思路 n1）治則治法：治宜辛開苦降，燥濕泄熱。 n2）處方用藥：方選王氏連樸飲（川連、厚樸、石菖蒲、 制半夏、淡豆豉、炒山梔、蘆根） n服藥4劑，2日后神清熱退，嘔吐減輕，能進(jìn)飲食，大便日、 行2次，