特別提醒本文檔屬提名書模板供被提名人提前準備資.doc

1、（特別提醒：本文檔屬提名書模板，供被提名人提前準備資料參考用，不能直接填寫。請登錄河北省科技獎勵綜合業(yè)務平臺（）進行網(wǎng)上提名。）河北省自然科學獎提名書（ 年度）一、項目基本情況學科評審組:項目名稱主要完成人第一完成人 工作單位提名單位/ 提名專家項目涉密情況學科分類 名稱1代碼2代碼3代碼所屬學科本項目涉及主要計劃項目（含基金）任務來源項目名稱項目編號起止 年限經(jīng)費驗收時間科技報告 編號項目投入總經(jīng)費項目起止時間起始完成河北省科學技術獎勵委員會辦公室二、提名意見（適用于提名單位）提名單位統(tǒng)一社會信用代碼通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真單位提名意見（寫明提名理由）：（限300字）提名單

2、位聲明本單位嚴格按照河北省科學技術獎勵辦法及其實施細則和有關規(guī)定，對提名書內容及全部附件材 料進行了嚴格審查，確認該項目符合規(guī)定要求的提名條件，提名材料全部內容真實有效，且不存在任何違 反有關科技保密等有關法律法規(guī)和侵犯他人知識產(chǎn)權的情形。如有虛假，愿意承擔相應責任。如被提名項 目發(fā)生爭議，將積極配合工作，協(xié)助調查處理。本單位承諾已認真履行了作為提名單位的義務，并愿承擔相應責任。提名單位（公章）年月日三、獎勵等級志愿獎勵等級志愿聲明：本人已知曉并遵守以下規(guī)定：“對于申報本年度河北省科學技術獎的項目，申報單位（人）應根據(jù)省科學技術獎授獎條件選擇等級志愿，項目受理公示之日起，不再允許撤回。當所選獎

3、勵等級志愿高于評審建議授獎等級時，該項目不予授獎?！钡谝煌瓿扇耍ê炞郑憾⑻崦庖姡ㄟm用于提名專家）提 名 專 家 情 況姓名身份證號工作單位職 務職稱院 士通訊地址郵政編碼電子信箱手機號專業(yè)專長專家提名意見（寫明扌提名理由）：（限300字）聲明：本人嚴格按照河北省科學技術獎勵辦法及其實施細則和有關規(guī)定，對提名書內容及全部附件材 料進行了嚴格審查，確認該項目符合規(guī)定要求的提名條件，提名材料全部內容真實有效，且不存在任何 違反有關科技保密等有關法律法規(guī)和侵犯他人知識產(chǎn)權情形。如有虛假，愿意承擔相應責任。如被提名 項目發(fā)生爭議，將積極配合工作，協(xié)助調查處理。本人同意作為該項目的提名專家向社會公布

4、。提名專家簽字：年月日三、獎勵等級志愿獎勵等級志愿聲明：本人已知曉并遵守以下規(guī)定：“對于申報本年度河北省科學技術獎的項目，申報單位（人）應根據(jù)省科學技術獎授獎條件選擇等級志愿，項目受理公示之日起，不再允許撤回。當所選獎勵等級志愿高于評審建議授獎等級時，該項目不予授獎。”第一完成人（簽字）：四、項目簡介（限1200字）六、重要科學發(fā)現(xiàn)序號主要發(fā)現(xiàn)點證明材料所屬學科八、代表性論文專著目錄（不超過 8篇）序號論文（專著）名稱發(fā)表刊物（出版社）年卷頁碼（XX年XX卷XX頁）發(fā)表（出版） 時間（年月日）通訊作者（含共同）第一作者（含共同）全部國內作者他引 總次 數(shù)SCI他引次 數(shù)證明 材料所支持 發(fā)現(xiàn)點

5、是否包 含河北 省完成 單位/ 完成人合計補充說明（對于論文沒有通訊作者或第一作者的加以說明）：承諾：上述論文專著用于提名省自然科學獎的情況，已征得未列入項目主要完成人的作者的同意，有關知情證明材料均已存檔備查，知識產(chǎn)權歸國內 所有，且不存在爭議。因未如實告知上述情況而引起爭議，且不能提供相應存檔備查的證據(jù)，本人愿意承擔相應責任，并接受處理。第一完成人簽名：年 月日九、代表性論文專著被他人引用情況（不超過 8篇）序號被引用的代表性論文專著名稱他人引文名稱及作者引文刊物名稱引文發(fā)表時間（年月日）證明材料十、主要完成人情況表（限5人）姓名性另y排 名出生年月出生地民 族身份證號歸國人員國 籍文化程

6、度畢業(yè)學校畢業(yè)時間技術職稱專業(yè)、專長最高學位電子信箱移動電話辦公電話通訊地址郵政編碼工作單位單位性質所在地二級單位黨派行政職務完成單位單位性質所在地曾獲科學技術獎勵情況參加本項目起止時間對本項目 主要學術r. -Ph貢獻證明材料承諾：本人同意完成人排名，遵守河北省科學 技術獎勵辦法及其實施細則和有關規(guī)定，承諾遵守 評審工作紀律，保證本人對項目的貢獻及所提供的有 關材料真頭有效，且不存在任何違反中華人民共和 國保守國家秘密法和科學技術保密規(guī)定等相關 法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權的情形。該項目是本人 本年度被提名的唯一項目。如有虛假，本人愿意承擔 相關責任并接受相應處理。如產(chǎn)生爭議，保證積極配 合調查處理工作。本人簽名：年月日完成單位聲明：本單位確認該完成人情況表 內容真實有效，且不存在任何違反中華人民共 和國保守國家秘密法和科學技術保密規(guī)定 等