第八版肺血栓栓塞癥課件-2016-11

1、1 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 pulmonary thromboembolism 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 呼吸科呼吸科 高天明高天明 8 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 肺栓塞 肺栓塞肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺是以各種栓子阻塞肺A系系 統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征 的總稱的總稱,包括肺血栓栓塞癥包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓、脂肪栓 塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 肺血栓栓塞癥 肺血栓栓塞癥：肺血栓栓塞癥：為來自為來自V系統(tǒng)或右心的血栓阻

2、塞肺系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺A 或其分支所致的疾病或其分支所致的疾病,為肺栓塞中最常見的類型為肺栓塞中最常見的類型,占肺栓占肺栓 塞中的絕大多數(shù)塞中的絕大多數(shù),通常所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。通常所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。 造成肺血栓栓塞的原因主要是造成肺血栓栓塞的原因主要是深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(DVT)(DVT) ，血栓通常來自下肢靜脈及盆腔靜脈。，血栓通常來自下肢靜脈及盆腔靜脈。DVTDVT與與PTE PTE 是一是一 種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血靜脈血 栓栓塞癥栓栓塞癥(VTE)(VTE)。 如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供

3、障礙，可發(fā)生壞死，即稱為如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為 肺梗死肺梗死( (pulmonary infarction)pulmonary infarction)。 急性肺血掛栓塞癥為內(nèi)科急癥之一，病情兇險急性肺血掛栓塞癥為內(nèi)科急癥之一，病情兇險 。慢。慢 性肺血栓栓塞癥經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年可引起嚴(yán)重的肺動脈高性肺血栓栓塞癥經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年可引起嚴(yán)重的肺動脈高 壓壓 。 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 流行病學(xué)流行病學(xué) 本病的發(fā)病率很高,美國估計每年約有60萬-70萬新發(fā) 患者,是第三位常見的心血管疾病,其發(fā)病率僅次于冠心 病和高血壓病,未經(jīng)治療的PTE病死率高達(dá)25%-30% ,在

4、 臨床死因中僅次于腫瘤、心肌梗塞而居于第三位。 現(xiàn)有流行病學(xué)多將 VTE 作為一個整體來進(jìn)行危險因 素、自然病程等研究，其年發(fā)病率為 100200/10 萬人 肺血栓性塞癥患者如果能及時得到診斷并進(jìn)行正確治 療,其病死率可以降低至7%左右。 因此,早期正確診斷肺 血栓栓塞癥是臨床醫(yī)師特別需要關(guān)注的同題。 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 流行病學(xué)流行病學(xué) 我國急性肺栓塞防治項目對我國急性肺栓塞防治項目對 1997 年至年至 2008 年全國年全國 60 多家三甲醫(yī)院的急性肺栓塞患者進(jìn)行登記注冊，多家三甲醫(yī)院的急性肺栓塞患者進(jìn)行登記注冊，16 792 182 例住院患者中共有例住院患者中共有

5、 18206 例確診為急性肺栓例確診為急性肺栓 塞，發(fā)生率為塞，發(fā)生率為 0.1% 2004 年總?cè)丝跒槟昕側(cè)丝跒?.544 億的歐盟六國，與急性肺栓塞億的歐盟六國，與急性肺栓塞 有關(guān)的死亡超過有關(guān)的死亡超過 317 000 例。其中，突發(fā)致命性急性例。其中，突發(fā)致命性急性 肺栓塞占肺栓塞占 34%，死前未能確診的占，死前未能確診的占 59%，僅有，僅有 7%的的 早期死亡病例死前確診。早期死亡病例死前確診。 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 為什么容易誤診為什么容易誤診? ? 癥狀體征無特異性癥狀體征無特異性 醫(yī)師的對此病的意識性不強醫(yī)師的對此病的意識性不強 缺乏規(guī)范化的診療流程缺乏規(guī)范

6、化的診療流程 缺乏必要的診療設(shè)施缺乏必要的診療設(shè)施 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 急性肺栓塞診斷與治療中國急性肺栓塞診斷與治療中國 專家共識專家共識 (2015) 中華心血管病雜志，第中華心血管病雜志，第 44 卷第卷第 3 期期 第第 197 頁頁-第第 211 頁頁 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 肺栓塞的危險因素肺栓塞的危險因素 常見的易患因素中： 強易患因素 ( OR 10，S)包括重大創(chuàng)傷、外科手術(shù) 、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等； 中等易患因素( OR 29，M)包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自 身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾

7、病、 腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒 中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成； 弱易患因素( OR 3 d、久 坐不動(如長時間乘車或飛機旅行)、老齡、靜脈曲張。 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 肺栓子來源肺栓子來源 形成于深部靜脈 靜脈竇近心面 隨血流 入肺 病理及病理生理病理及病理生理 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 機械阻塞對肺動脈壓的影響機械阻塞對肺動脈壓的影響 阻塞阻塞20-30% : PAP開始升高開始升高 阻塞阻塞 85% : 出現(xiàn)出現(xiàn)“斷流斷流”征，猝死征，猝死 病

8、理生理學(xué)改變病理生理學(xué)改變 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 低氧血癥低氧血癥 發(fā)生率發(fā)生率85%85% 1 1、肺內(nèi)分流、肺內(nèi)分流: : “轉(zhuǎn)移性轉(zhuǎn)移性”V/QV/Q失調(diào)失調(diào)V/QV/Q故故P Pa aO O2 2 水腫水腫/ /不張不張/ /萎陷低萎陷低V/Q V/Q ，經(jīng)肺，經(jīng)肺A-A-支氣管支氣管A A交通支及交通支及 肺肺- -靜脈間交通支，靜脈間交通支，R-LR-L分流分流 2 2、氣道痙攣、氣道痙攣通氣降低通氣降低 3 3、肺水腫（少見）：反應(yīng)性活性物質(zhì)使血管通透性、肺水腫（少見）：反應(yīng)性活性物質(zhì)使血管通透性 4 4、不張、不張/ /萎陷：表面活性物質(zhì)原料萎陷：表面活性物質(zhì)原

9、料 5 5、肺梗死、肺梗死 通氣通氣抗凝、手術(shù) 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 預(yù)預(yù) 防防 對重點高危人群對重點高危人群 包括普外科包括普外科,婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科,泌尿科泌尿科,骨科骨科,神經(jīng)外科神經(jīng)外科,創(chuàng)創(chuàng) 傷傷,急性脊髓損傷急性脊髓損傷,急性心梗急性心梗,缺血性中風(fēng)缺血性中風(fēng),腫瘤腫瘤, 長期臥床長期臥床,嚴(yán)重肺病的患者嚴(yán)重肺病的患者 根據(jù)病情輕重根據(jù)病情輕重,年齡等來評估發(fā)生年齡等來評估發(fā)生DVT-PTE的的 危險性，制訂相應(yīng)的預(yù)防方案危險性，制訂相應(yīng)的預(yù)防方案 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 預(yù)預(yù)防防 存在發(fā)生存在發(fā)生DVT-PET危險因素者危險因素者 機械預(yù)防措施機械預(yù)防措施

10、: 加壓彈力襪加壓彈力襪 間歇序貫充氣泵間歇序貫充氣泵 下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器 藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防措施: 小劑量肝素皮下注射小劑量肝素皮下注射 低分子肝素低分子肝素 華法林華法林 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 預(yù)預(yù) 防防 （1 1）防止血栓形成）防止血栓形成 醫(yī)治下肢感染，防治靜脈曲張醫(yī)治下肢感染，防治靜脈曲張 手術(shù)創(chuàng)傷后盡可能減少臥床時間，早日下床活動，手術(shù)創(chuàng)傷后盡可能減少臥床時間，早日下床活動， 用加壓彈力襪，在床上讓下肢主動或被動活動用加壓彈力襪，在床上讓下肢主動或被動活動 （2）防止血栓脫落和栓塞）防止血栓脫落和栓塞 已形成血栓者應(yīng)臥床休息，下肢減少活動，抗凝已形成血栓者應(yīng)

11、臥床休息，下肢減少活動，抗凝 下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 典型病例典型病例 刁姓，男，刁姓，男，48歲，無職業(yè)歲，無職業(yè) 主訴：腹痛，咯血主訴：腹痛，咯血2天天 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：2月前左股骨干骨折手術(shù)切開復(fù)位，半月前左股骨干骨折手術(shù)切開復(fù)位，半 月后出院，一直臥床，月后出院，一直臥床，2天前下床活動并去醫(yī)院天前下床活動并去醫(yī)院 復(fù)查，夜間出現(xiàn)腹痛，晨起始咯血漸多，鮮紅復(fù)查，夜間出現(xiàn)腹痛，晨起始咯血漸多，鮮紅 量量1020ml，癥狀加重，胸悶心悸、呼吸急促，癥狀加重，胸悶心悸、呼吸急促 。 既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病

12、至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 體格檢查：體格檢查：T36.8 P158次次/分分 P32次次/分分 BP120/85mmHg，強迫體位，端坐呼吸，呼吸，強迫體位，端坐呼吸，呼吸 急促，兩下肺可聞及濕性羅音。心濁音界稍大急促，兩下肺可聞及濕性羅音。心濁音界稍大 ，HR158次次/分，未及雜音；腹肌緊張，全腹彌分，未及雜音；腹肌緊張，全腹彌 漫性壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性漫性壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性 濁音陰性，腸鳴音正常。濁音陰性，腸鳴音正常。 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 輔助檢查：外院胸片：兩下肺炎；血常規(guī)輔助檢查：外院胸片：兩下肺炎；血常規(guī) ：WBC12.3109/L ，N78.7%；B超：肝超：肝 膽脾雙腎未見明顯異常；立位腹平片：膈膽脾雙腎未見明顯異常；立位腹平片：膈 下未見游離氣，腸腔少量積氣，未見液平下未見游離氣，腸腔少量積氣，未見液平 。 初步診斷：初步診斷： 腹痛待查：腹痛待查： 腸系膜動脈栓塞？腸系膜動脈栓塞？ 兩下肺炎兩下肺炎 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 至精至誠至精至誠 至善至善 至愛至愛 至精至誠至精至誠