社區(qū)結(jié)核病防治管理規(guī)范精編版

1、 前言 v 社區(qū)結(jié)核病防治應以健康為目的，需求為 導向，全面開展社區(qū)結(jié)核病防治工作。社區(qū)衛(wèi) 生服務中心應及時進行功能定位、調(diào)整內(nèi)部結(jié) 構(gòu)和運行機制，從結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)、疫情報告、 轉(zhuǎn)診追蹤、治療管理、疫點處理和健康促進等 六個方面開展結(jié)核病防治工作。 一一 病人發(fā)現(xiàn)病人發(fā)現(xiàn) v肺結(jié)核病人的篩選 發(fā)現(xiàn)和治愈涂陽肺結(jié)核病人是控制結(jié)核病疫情 的最有效措施。社區(qū)醫(yī)生在診療過程中，應詳細詢 問病史，發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰2周或有咯血或血痰者為 肺結(jié)核可疑癥狀者。應成為診斷的重點對象，應給 予痰涂片結(jié)核菌檢查或/及胸部X線檢查。如不具備 胸部X片檢查條件，應將可疑癥狀者推薦至結(jié)防機 構(gòu)/定點醫(yī)院就診。同時做好疑似肺結(jié)

2、核病人登記， 發(fā)現(xiàn)肺部陰影應記錄檢查結(jié)果。 疑似肺結(jié)核患者登記本 篩查和發(fā)現(xiàn)的對象 (一)篩查對象 咳嗽、咳痰2周或有咯血或血痰者為肺結(jié)核可 疑癥狀者，是肺結(jié)核病人的篩查對象。 （二）發(fā)現(xiàn)對象 1. 痰涂片陽性肺結(jié)核病人，是病人發(fā)現(xiàn)的主 要對象。 2. 痰涂片陰性的活動性肺結(jié)核病人 接診程序 v(一) 問診 對因癥就診者、推薦或轉(zhuǎn)診來的初診病人進行 詳細詢問，了解就診的原因，結(jié)核病癥狀、持續(xù)時 間及病史。對推薦或轉(zhuǎn)診來的病人要保存其推薦信 或轉(zhuǎn)診單。 v(二) 填寫“初診病人登記本” 凡就診的病人都要在“初診病人登記本”上登記。 轉(zhuǎn)診單位、轉(zhuǎn)診醫(yī) 師簽名應填寫清楚， 以便結(jié)防所核對。 如果填寫

3、是，請核實傳染病報卡的完整性 與準確性，并及時網(wǎng)絡直報；如果填寫否， 請與轉(zhuǎn)診醫(yī)師核實未報原因，并及時補報。 粉色聯(lián)三聯(lián)轉(zhuǎn)診單應在3天內(nèi)傳真或送至結(jié)防所，可以微信傳 照片，最晚1周內(nèi)報送。 張XX 30 北京市XX區(qū)XX街道XX小區(qū)X樓X單元XXX現(xiàn)工作單位 胸片 所有可疑肺結(jié)核癥狀者均填寫攝片通知單拍攝 胸片。不符合肺結(jié)核可疑癥狀者，有條件的單 位可給予X線胸透，胸透異常者再拍片檢查； 無X線胸透條件的單位，經(jīng)解釋后告之到其他 醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查，無需進行痰涂片檢查和 X線胸部攝片。 痰涂片顯微鏡檢查 1) 查痰對象：胸片檢查有異常陰影(可疑活動性結(jié)核) 者都要送痰

4、作涂片顯微鏡檢查。 2) 送痰要求：醫(yī)生或痰檢人員應告訴初診病人留取合 格的痰標本的方法，保證其提供的痰標本是從肺深 部咳出的粘性或膿性的痰。 即時痰：就診當時咳出的痰液。 清晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液。 夜間痰：送檢前一日晚睡前咳出的痰液。 （二）網(wǎng)絡報告肺結(jié)核患者的追蹤核實（二）網(wǎng)絡報告肺結(jié)核患者的追蹤核實 充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務體系的優(yōu)勢，協(xié)助區(qū)縣 結(jié)防機構(gòu)對網(wǎng)絡報告肺結(jié)核患者開展追蹤工作， 是落實肺結(jié)核患者歸口管理的重要環(huán)節(jié)。 1接收任務 區(qū)縣結(jié)防機構(gòu)填寫“網(wǎng)絡報告肺結(jié)核患者追蹤 通知單”，通過網(wǎng)絡、傳真等各種途徑，將追 蹤任務傳達至社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站。 v2追蹤 v社區(qū)衛(wèi)生服

5、務中心/站接到“網(wǎng)絡報告肺 結(jié)核患者追蹤通知單”后，在3個工作日 內(nèi)采取電話、家訪等方式與患者取得聯(lián) 系，對患者進行健康教育并督促其到區(qū) 縣結(jié)防機構(gòu)/定點醫(yī)院就診。 v3反饋 v社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站在接到通知單后3 個工作日內(nèi)填寫“網(wǎng)絡報告肺結(jié)核患者 追蹤反饋單”，將追蹤結(jié)果通過各種途 徑反饋至區(qū)縣結(jié)防機構(gòu)。 v（三）登記肺結(jié)核患者的治療管理（三）登記肺結(jié)核患者的治療管理 v充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站貼近患者 的優(yōu)勢，對轄區(qū)內(nèi)的患者進行督導服藥 管理，是實現(xiàn)肺結(jié)核患者全程規(guī)律治療 的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 v1任務接收 v區(qū)縣結(jié)防機構(gòu)填寫“肺結(jié)核患者治療管 理通知單”（附件1），通過網(wǎng)絡、傳真 等各種途

6、徑，將治療管理任務傳達至社 區(qū)衛(wèi)生服務中心/站。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu) 應及時反饋（附件2）。 v2患者登記 v社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站醫(yī)務人員應及時將患者相關(guān)信 息登記在“肺結(jié)核患者督導管理記錄單”（見附件3） 上，并與患者及其家屬面談，根據(jù)實際情況確定服 藥地點及督導人員。 v（1）對于在社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站服藥的患者，由 醫(yī)務人員每天督導肺結(jié)核患者服藥，并填寫“肺結(jié) 核患者治療記錄卡”； v（2）對于不能在社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站接受督導治 療者，應落實家庭成員督導，并由醫(yī)務人員負責對 家庭督導員進行培訓和技術(shù)指導。治療過程中由家 庭督導員按要求填寫“肺結(jié)核患者治療記錄卡”。 v3家庭督導員培訓 v社

7、區(qū)衛(wèi)生服務中心/站醫(yī)務人員對家庭督 導員要進行培訓，發(fā)放北京市肺結(jié)核 患者家庭督導員手冊。培訓結(jié)束后， 讓督導員回答培訓的主要內(nèi)容。對不能 正確回答的相關(guān)內(nèi)容要重復培訓。 v培訓內(nèi)容包括：結(jié)核病防治基本知識， 如病原、傳播途徑、防止結(jié)核病傳染的 方法，治療療程等；患者所用藥物的名 稱、劑量和服用方法；藥物常見不良反 應，及處理方法；到結(jié)防機構(gòu)/定點醫(yī)院 復診時間及服藥記錄卡記錄方法。 結(jié)核病人復查 一、初治涂陽、涂陰病人，在治療滿2、5和6 月時要督促病人送痰標本進復查； 二、復治涂陽病人，在治療滿2、5和8月時要 督促病人送痰標本進復查； 三、涂陽病人第2個月末痰檢仍為陽性或者沒 有痰檢時，

8、3月末增加1次痰檢； v4督導訪視 v社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站醫(yī)務人員每周與患 者聯(lián)系1次，了解患者的服藥情況，督促 患者按時到區(qū)（縣）結(jié)防機構(gòu)復查，并 做好訪視記錄。一旦發(fā)現(xiàn)藥物不良反應， 及時督促患者到區(qū)（縣）結(jié)防機構(gòu)就診。 對于中斷服藥的肺結(jié)核患者，應及時追 訪；中斷超過2周者應上報區(qū)（縣）結(jié)防 機構(gòu)。如果發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷 出，應了解患者去向并報告區(qū)（縣）結(jié) 防機構(gòu)。停止治療管理通知見附件4。 v5抗結(jié)核藥品管理 v社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站設專人負責藥品管理，領(lǐng) 取抗結(jié)核藥品時，仔細核對藥品品種、數(shù)量、有 效期，按要求妥善保存，并做好藥品的接收及發(fā) 放記錄。 v社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站醫(yī)務人

9、員嚴格按照結(jié)防機 構(gòu)/定點醫(yī)院開具的處方發(fā)放抗結(jié)核藥品。對于 在社區(qū)督導服藥的患者，每日由醫(yī)務人員發(fā)藥， 并督導其服藥；對于由家庭成員督導的患者，每 次發(fā)給患者一周藥品，并做好記錄。每月患者到 結(jié)防結(jié)構(gòu)/定點醫(yī)院復診后，醫(yī)務人員及時向患 者索要新開具的處方，并根據(jù)新的處方給藥，要 特別注意處方的變化。 v（四）結(jié)核病防治健康教育（四）結(jié)核病防治健康教育 v為提高社區(qū)居民結(jié)核病防治知識知曉率 和肺結(jié)核患者治療依從性，社區(qū)衛(wèi)生服 務中心/站要積極開展結(jié)核病防治健康教 育活動。 v1對患者及家屬的健康教育 v社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站醫(yī)務人員接到區(qū)縣 結(jié)防機構(gòu)的治療管理通知單后，及時與 患者及其家屬取得聯(lián)系，進行不少于15 分鐘的健康教育。 v2對社區(qū)居民的健康教育 v在社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站門診應備有結(jié)核病防治宣傳 材料，健康教育宣傳欄中每季度至少有一次結(jié)核病 防治知識內(nèi)容。每年至少開展一次社區(qū)居民結(jié)核病 科普宣傳活動。以“3.24世界防治結(jié)核病日”為契 機，組織形式多樣、內(nèi)容豐富的活動，宣傳結(jié)核病 防治知識、觀念、健康義務和健康責任。 v3健康教育檔案管理 v社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站的健康教育計劃及總結(jié)中應包 含結(jié)核病防治健康教育的內(nèi)容。結(jié)