類肺炎胸胸腔積液或膿胸精編版

1、 胸膜炎 v患者，男，40歲。病史：因發(fā)熱，時有畏寒 及出汗，虛弱，全身不適，脈搏中度增速， 氣急，端坐呼吸，并具有發(fā)紺象，干咳而入 院。體格檢查：叩診是實音；聽診呼吸音減 弱；X先檢查：肺葉下部密度增加，肺影被遮， 陰影上緣由腋部向下呈弧形。 v診斷：為結核性滲出性胸膜炎 胸膜炎 v胸膜炎又稱胸膜炎又稱“肋膜炎肋膜炎”，是胸膜的，是胸膜的炎癥炎癥。 胸胸 膜炎是致病因素（通常為病毒或細菌）刺激膜炎是致病因素（通常為病毒或細菌）刺激 胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內可有液體積聚胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內可有液體積聚 （滲出性胸膜炎）或無液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（干性胸膜干性胸膜 炎炎）。

2、炎癥消退后，胸膜可恢復至正常，或）。炎癥消退后，胸膜可恢復至正常，或 發(fā)生兩層胸膜相互粘連。由多種病因引起，發(fā)生兩層胸膜相互粘連。由多種病因引起， 如感染、惡性腫瘤、如感染、惡性腫瘤、結締組織病結締組織病、肺栓塞肺栓塞等。等。 胸腔積液的病因診斷胸腔積液的病因診斷 v結合病史特點和體征判斷結合病史特點和體征判斷 v胸穿抽液胸穿抽液: :首先鑒別是漏出液還是滲出液首先鑒別是漏出液還是滲出液 v如果為漏出液，多為心、肝、腎疾患。如果為漏出液，多為心、肝、腎疾患。 v如果為滲出液，如果為滲出液， 多為結核、腫瘤、類肺多為結核、腫瘤、類肺 炎胸胸腔積液或膿胸、自身免疫性疾病炎胸胸腔積液或膿胸、自身免疫

3、性疾病 等。等。 滲出液胸膜炎分類 v1.結核性胸膜炎結核性胸膜炎 v2.急性膿胸急性膿胸 v3.慢性膿胸慢性膿胸 結 核 性 胸 膜 炎 一、定義： 由于結核菌及其變態(tài)反應引 起胸膜臟壁層的炎癥性疾病，主 要病理改變，胸膜充血水腫，內 皮脫落，其表皮有纖維蛋白和漿 液滲出，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、呼 吸困難。 二、發(fā)病機制： 主要是人體處于高敏狀態(tài)， 當結核菌和代謝產(chǎn)物進入胸腔 迅速引起胸膜發(fā)生滲出性炎癥， 是人體對結核菌的型變態(tài)反 應，多為原發(fā)性結核的伴發(fā)癥， 故多見于青少年。 感染途徑； v1、局部播散：肺內、肋骨、脊椎； v2、淋巴播散：肺門淋巴結核淋 巴引流障礙逆流胸膜； v3、血行播散

4、v結核菌入侵胸膜的途徑有：（結核菌入侵胸膜的途徑有：（1 1）肺門淋巴結）肺門淋巴結 結核的細菌隨淋巴逆流至胸膜；（結核的細菌隨淋巴逆流至胸膜；（2 2）肺部?。┓尾坎?變直接蔓延到胸膜；（變直接蔓延到胸膜；（3 3）血行播散在胸膜上）血行播散在胸膜上 形成粟粒性病灶；（形成粟粒性病灶；（4 4）胸椎結核的椎旁膿腫）胸椎結核的椎旁膿腫 或肋骨結核胸膜破潰?；蚶吖墙Y核胸膜破潰。 三、病理轉歸： 早期胸膜充血、水腫、纖維蛋白 滲出進一步發(fā)展大量漿液滲出 漿液纖維蛋白胸膜炎。治療及時 是可完全吸收。不及時，引起包裹， 發(fā)生的部位不同可出現(xiàn)肺底、葉間 和縱隔積液，病情可遷延可引起肥 厚、粘連、機化、鈣

5、化使胸廓變形。 胸水的循環(huán)機制胸水的循環(huán)機制 v人類臟層胸膜厚，壁層胸膜間皮細胞間有淋巴微孔。人類臟層胸膜厚，壁層胸膜間皮細胞間有淋巴微孔。 v胸腔內的液體主要是來自胸腔內的液體主要是來自壁層壁層毛細血管的濾過。毛細血管的濾過。 （主要由上部濾過，下部吸收）（主要由上部濾過，下部吸收） v胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 v正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。 右側肺野一致性密度增高影右側肺野一致性密度增高影 上緣呈外高內低的弧形影上緣呈外高內低的弧形影 影 像 診 斷 X 線 胸部X線 v

6、少量積液少量積液 0.3-0.5L， vX線僅見肋膈線僅見肋膈 角變鈍角變鈍 胸部胸部X線線 中量積液：中量積液： 為外高內低為外高內低 的弧形積液的弧形積液 影；液影掩影；液影掩 蓋一側膈面蓋一側膈面 至相當于下至相當于下 肺野范圍可肺野范圍可 視為中量。視為中量。 胸部胸部X線線 v大量積液：大量積液： 外高內低的外高內低的 弧形液影超弧形液影超 過下肺野范過下肺野范 圍可視為大圍可視為大 量量。 癥狀癥狀 v胸膜炎最常見的癥狀為胸痛。胸痛常突然出現(xiàn)，程度差異較 大，可為不明確的不適或嚴重的刺痛，可僅在患者深呼吸或 咳嗽時出現(xiàn)，亦可持續(xù)存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。胸痛 為壁層胸膜的炎癥所致

7、，通常出現(xiàn)于正對炎癥部位的胸壁。 亦可表現(xiàn)為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。 v由于深呼吸可致疼痛，故常引起呼吸淺快，患側肌肉運動較 對側為弱。如果發(fā)生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則 胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時單側或雙側肺擴張受 限，發(fā)生呼吸困難。 v根據(jù)胸痛的特征，常可作出胸膜炎的診斷。醫(yī)生使用聽 診器可聞及一種吱吱的摩擦音，稱為胸膜摩擦音。盡管胸部 X線檢查不能顯示胸膜炎，但可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折、肺部病灶或 少量胸腔積液。 v突然發(fā)生的胸痛是胸膜炎的主要癥狀。典型的胸痛為刺 痛，在呼吸和咳嗽時加重,程度可有差異?？蓛H為隱隱不適， 或僅在病人深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)。臟層胸膜無痛感；疼痛因 壁層胸

8、膜疼痛引起。 體征體征 氣管偏向健側氣管偏向健側 患側胸廓飽滿患側胸廓飽滿 語顫減弱或消失語顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或實音積液區(qū)叩診為濁音或實音 積液區(qū)呼吸音和語音傳導減弱或消失積液區(qū)呼吸音和語音傳導減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時） 心界、肝上界心界、肝上界 問題 v1何謂壁臟胸膜？何為胸膜腔？ 壁胸膜？ v壁胸膜：壁胸膜： v位置：位置： v壁胸膜是胸膜的一部分。壁胸膜被覆于胸壁內側、縱隔兩側和膈上面， 也突至頸根部等處。 v部分劃分：部分劃分： v因貼附部位不同可分為四部分：胸膜頂，突出于胸廓上口，覆蓋在肺 尖上方，高出鎖骨內側1/3上

9、方23 cm；縱隔胸膜，貼附于縱隔的兩 側；膈胸膜，貼附于膈的上面；肋胸膜，貼附于肋骨與肋間肌內表 面。 v肋胸膜與膈胸膜轉折移行處形成半環(huán)形較深的間隙，即使深吸氣時，肺 的下緣也不能深入其內，該間隙稱肋膈隱窩(或肋膈竇)，是胸膜腔最低 的部位，胸膜炎如產(chǎn)生滲出液時，其液體多積聚于此處。 臟胸膜？ v臟胸膜臟胸膜 (visceral pleura) 又稱肺胸膜，在個 體發(fā)生中來源于內臟間充質，由于肺的生長， 包繞并貼附肺表面的間充質演變?yōu)榉伪砻娴?漿膜層。 v胸膜（壁胸膜胸膜（壁胸膜+臟胸膜）：臟胸膜）： v胸膜 pleura 是襯覆于胸壁內面、膈上面和肺表面的 一層漿膜，可分為臟胸膜與壁胸膜

10、兩部。覆蓋于肺 表面的稱臟胸膜（visceral pleura)，不僅附于肺表 面，而且伸入肺葉間 v裂內。壁胸膜（parietal pleura）貼附于胸壁內面、 膈上面和縱膈表面。臟胸膜與壁胸膜在肺根處相互 移行，移行處兩層胸膜重疊形成的三角形皺襞稱肺 韌帶（pulmonary ligamen-t），臟胸膜與壁胸膜之 間是一個封閉、狹窄、呈負壓的腔隙，即胸膜腔 pleural cavity，實際上是潛在的腔隙，間隙內僅 有少量漿液，可減少摩擦。由于左右二漿膜囊是獨 立的，故左右胸膜腔互不相通。 胸膜腔？ v胸膜腔：胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉折 移行所形成的一個密閉的潛在的腔隙，左右 各一

11、，互不相通，腔內有少量漿液，可減少 呼吸時的摩擦，腔內為負壓，有利于肺的擴 張,有利于靜脈血與淋巴液回流. v位于肺的周圍，是臟胸膜羽壁胸膜在肺根處 相互轉折、移行，形成密閉的潛在性的腔隙， 內有少量漿液，呈負壓。 肺和胸膜下界的體表投影 v肺（即臟胸膜）的體表投影前界與壁胸膜大致相同，僅左肺 前界在第4胸肋關節(jié)處，沿第4肋軟骨轉向外側，至左胸骨旁 線稍內側處轉向下至第6肋軟骨中點處移行下界，與壁胸膜 前界間形成肋縱隔隱窩。肺的下界較壁膜下界在各標志線高 約兩個肋骨，即在鎖骨中線與第6肋相交，在腋中線與第8肋 相交，最后在脊柱側方達第10胸椎棘突平面。肺下緣與壁胸 膜下界間形成半環(huán)形的肋膈隱窩

12、 v 胸膜頂?shù)捏w表投影同肺尖的體表投影。 v 胸膜下界的體表投影兩側胸膜下界的體表投影比兩 肺下緣的體表投影約低兩個肋，但在肩胛線上與第十一肋相 交。在接近脊柱時平第十二胸椎棘突。 胸膜腔積液穿刺時，臨床常選用穿刺 點在何處 v穿刺選在胸部叩診實音最明顯部位進行，一 般常取肩胛線或腋后線第7-8肋間；有時也選 腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。 包裹性積液可結合X線或超聲波檢查確定。穿 刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上做標記。 胸腔穿刺注意事項胸腔穿刺注意事項 v首次抽液不超過首次抽液不超過700ml v以后抽液量不超過以后抽液量不超過1000ml/次次 v過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫 v肺水腫處理：吸氧、皮質激素、利尿劑肺水腫處理：吸氧、皮質激素、利尿劑 v胸膜反應處理：停止抽液、平臥、腎上腺素胸膜反應處理：停止抽液、平臥、腎上腺素 皮下注射皮下注射 v滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進一步