外科病人的體液失衡

1、外科病人的體液 失調(diào) 一、概述一、概述 v水水和電解質(zhì)電解質(zhì)是體液的主要成分； v體液分為細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)內(nèi)液液和細(xì)胞外液細(xì)胞外液； v總體液量總體液量：新生兒 80% v 成年男性 60% v 成年女性 50% 概述：正常成年男女的體液分布概述：正常成年男女的體液分布 概述：電解質(zhì)概述：電解質(zhì) v細(xì)胞外液細(xì)胞外液 陽離子：Na+ v 陰離子：Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)； v細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)內(nèi)液液 陽離子：K+、Mg2+ v 陰離子：HPO42-和蛋白質(zhì)； v正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓：290-310mmol/L。 概述：體液和滲透壓的調(diào)節(jié)（腎臟）概述：體液和滲透壓的調(diào)節(jié)（腎臟） 丘腦丘腦- -垂體垂體

2、- -抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng) 滲透壓滲透壓 腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率 概述：體液和滲透壓的調(diào)節(jié)（腎臟）概述：體液和滲透壓的調(diào)節(jié)（腎臟） 腎素腎素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 概述：酸堿平衡的維持概述：酸堿平衡的維持 v緩沖系統(tǒng)：緩沖系統(tǒng)：HCO3-/H2CO3=24:1.2=20:1HCO3-/H2CO3=24:1.2=20:1 v肺部調(diào)節(jié)肺部調(diào)節(jié)：CO2-PaCO2-H2CO3;CO2-PaCO2-H2CO3; v腎臟的調(diào)節(jié)：腎臟的調(diào)節(jié)： v1.1.通過通過Na+-H+Na+-H+交換而排交換而排H+H+； v2.2.通過通過HCO3-HCO3-重吸收重吸收而增加堿儲(chǔ)備；而增加堿儲(chǔ)備；

3、v3.3.通過產(chǎn)生通過產(chǎn)生NH3+NH3+并與并與H+H+結(jié)合成結(jié)合成NH4+NH4+后排出而后排出而 排排H+H+； v4.4.通過通過尿的酸化尿的酸化過程而排過程而排H+.H+. 二、體液代謝的失調(diào)二、體液代謝的失調(diào) v1.1.容量失調(diào)：容量失調(diào)：等滲性脫水； v2.2.濃度失調(diào)：濃度失調(diào)：高鈉血癥、低鈉血癥； v3.3.成分失調(diào)：成分失調(diào)：高鉀血癥、低鉀血癥、高鈣 血癥、低鈣血癥、酸堿平衡失調(diào)等。 v怎么來？什么樣？怎么辦？ 二、體液代謝的失調(diào)：等滲性脫水二、體液代謝的失調(diào)：等滲性脫水 v水與鈉等比例丟失，血清Na+在130-150mmolL， 血漿滲透壓無顯著變化 v病因：外科病人最常

4、見的脫水方式 -急性失液 v臨床表現(xiàn)： v惡心、厭食、乏力、少尿，但不口渴； v舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛。 v達(dá)體重5%血容量不足表現(xiàn)：脈搏、 血壓、肢端； v達(dá)體重6-7%休克表現(xiàn)； v檢診：血液濃縮、尿比重增高。 二、體液代謝的失調(diào)：等滲性脫水二、體液代謝的失調(diào)：等滲性脫水 v治療 v1.監(jiān)測生命征； v2.積極治療原發(fā)?。?v3.補(bǔ)液：（累計(jì)失液量+生理需要量+繼續(xù)失液量） v補(bǔ)液選擇：平衡鹽溶液或等滲鹽水； v失液嚴(yán)重快速補(bǔ)充3000ml（60Kg）； v失液不明顯先補(bǔ)充上述用量的1/2-2/3+生理需 要量； v4.見尿補(bǔ)鉀40ml/h。 二、體液代謝的失調(diào)：低滲性脫水二、體

5、液代謝的失調(diào)：低滲性脫水 v失鈉相對(duì)多于失水，故血清Na+低于130 mmolL，血漿滲透壓小于280mosmL v病因： v慢性失液； v利尿藥； v等滲性脫水補(bǔ)液過多 低滲低滲 二、體液代謝的失調(diào)：低滲性脫水二、體液代謝的失調(diào)：低滲性脫水 v臨床表現(xiàn):(不口渴，但脫水征明顯) v惡心、嘔吐、無力、頭暈、視覺模糊，神志不清； v缺鈉程度分為： v輕度（130-135）：疲乏、頭暈、手足麻木、尿少 鈉； v中度（120-130）；惡心、嘔吐、脈速、血壓、 血管萎縮、站立暈倒，尿幾無鈉、氯； v重度（120）；神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反 射、木僵、休克。 v檢診：血鈉、尿鈉低，尿比重降低，血液

6、濃縮、尿 素氮升高。 二、體液代謝的失調(diào)：低滲性脫水二、體液代謝的失調(diào)：低滲性脫水 v治療 v1.監(jiān)測生命征、血?dú)夥治觯?v2.積極治療原發(fā)??； v3.補(bǔ)液：先快后慢，分次完成； v補(bǔ)液選擇：含鹽溶液或高滲鹽水； v補(bǔ)鈉公式：補(bǔ)=（正常-測得）體重（kg）0.6 （0.5） v失液嚴(yán)重先補(bǔ)血容量、然后補(bǔ)高滲鹽水200- 300ml； v4.酸中毒適當(dāng)補(bǔ)堿； v5.見尿補(bǔ)鉀40ml/h。 二、體液代謝的失調(diào)：高滲性脫水二、體液代謝的失調(diào)：高滲性脫水 v失水相對(duì)多于失鈉，故血清Na+大于150 mmolL，血漿滲透壓高于310mosmL v病因： v入水量不足：食管癌、危重病人、高 滲營養(yǎng)液； v

7、失水量過多：高熱出汗、糖尿病多尿 高滲高滲 二、體液代謝的失調(diào)：高滲性脫水二、體液代謝的失調(diào)：高滲性脫水 v臨床表現(xiàn):(口渴) v缺水程度分為： v輕度（2-4%）：口渴； v中度（4-6%）：極度口渴、乏力、尿少；唇舌干燥、 皮膚彈性、眼窩下陷、煩躁不安； v重度（6%）：躁狂、幻覺、譫妄、昏迷。 v檢診：血鈉、尿鈉高，尿比重升高，血液濃縮。 二、體液代謝的失調(diào)：高滲性脫水二、體液代謝的失調(diào)：高滲性脫水 v治療 v1.監(jiān)測生命征； v2.積極治療原發(fā)?。?v3.補(bǔ)液：口服優(yōu)先，靜滴分次完成； v補(bǔ)液選擇：5%GS或0.45%NS； v補(bǔ)水估計(jì)：體重1%400-500ml v補(bǔ)水亦補(bǔ)鈉，不忘生

8、理需要量； v4.酸中毒適當(dāng)補(bǔ)堿； v5.見尿補(bǔ)鉀40ml/h。 二、體液代謝的失調(diào)：水中毒二、體液代謝的失調(diào)：水中毒 v入水出水 v病因：抗利尿激素過多；腎功能不全；補(bǔ)液過多。 v臨床表現(xiàn)： v急性：神經(jīng)、精神癥狀頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、精 神紊亂、定向力失常、譫妄、昏迷； v慢性：常被原發(fā)病所掩蓋，軟弱無力、惡心、嘔吐、 嗜睡等。 v體征：體重明顯增加、皮膚蒼白、潮濕。 v檢診：尿比重下降、血液稀釋、紅細(xì)胞腫脹。 二、體液代謝的失調(diào)：水中毒二、體液代謝的失調(diào)：水中毒 v治療 v1.停止水分?jǐn)z入； v2.利尿：20%甘露醇、25%山梨醇和呋塞米等；。 v3.透析； v4.預(yù)防為主。 z正常血鉀3.

9、5-5.5mmol/L ；血鉀3.5mmol/L z病因：A.A.攝入不足攝入不足：1.進(jìn)食量少；2.不含鉀補(bǔ)液； B.B.排出增多排出增多：1.利尿；2.嘔吐、腸瘺； C.C.內(nèi)轉(zhuǎn)移內(nèi)轉(zhuǎn)移：GS+RI z臨床表現(xiàn)： z1.肌無力肌無力：四肢-軀干-呼吸肌；2.腸麻痹腸麻痹 z3.心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常； z4.ECGECG：T波低平、倒置ST壓低、QT延長、U波； z5.K+-Na+5.K+-Na+、H+H+：低鉀性堿中毒、反常性酸性尿 二、體液代謝的失調(diào)：低鉀血癥二、體液代謝的失調(diào)：低鉀血癥 z治療： z原則：1.分次補(bǔ)鉀（3-5天糾正），邊治療邊觀察； 2.濃度：3

10、g/L；速度：20mmol/L（1.5g） 3.見尿補(bǔ)鉀40ml/h。 z13.4mmol鉀=1g氯化鉀。 z補(bǔ)鉀量：3-6g/d7-15g/d。 二、體液代謝的失調(diào)：低鉀血癥二、體液代謝的失調(diào)：低鉀血癥 z血鉀5.5mmol/L z病因： zA.A.攝入過多攝入過多：1.口服鉀多；2.過補(bǔ)鉀鹽 3. 輸血； B.B.排出減少排出減少：1.腎功能不全；保鉀利尿； C.C.鉀外轉(zhuǎn)移鉀外轉(zhuǎn)移：溶血、擠壓綜合征、酸中毒 z臨床表現(xiàn)（無特異性） z1.神志模糊、感覺異常、軟弱無力 z2.微循環(huán)障礙：蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓； z3.心動(dòng)過緩、心律不齊、心搏驟停心搏驟停； z4.ECGECG：T T波高

11、尖波高尖、P波下降、QRS增寬 二、體液代謝的失調(diào)：高鉀血癥二、體液代謝的失調(diào)：高鉀血癥 z治療： z1、立即停用一切含鉀藥物或溶液 z2.降血鉀濃度： z1）促鉀內(nèi)移：A A-碳酸氫鈉：Na+-K+； B B-25%GS+RI（5：1）； C C-25%GS 400ml+11.2%乳酸鈉 50ml+ 葡萄糖酸鈣 100ml+RI 20u ivgtt 24h z2）陽離子交換樹脂的應(yīng)用：15g qid z3）透析療法：腹膜透析、血液透析 二、體液代謝的失調(diào)：高鉀血癥二、體液代謝的失調(diào)：高鉀血癥 z高鈣血癥高鈣血癥 z病因：甲旁亢、骨轉(zhuǎn)移癌 z表現(xiàn)：頭痛、背和四肢痛、病理性骨折； z處理：積極治

12、療原發(fā)病；低鈣飲食；硫酸鈉； z低鈣血癥低鈣血癥 z病因：急性重癥胰腺炎、腎衰、甲旁減 z表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高口周、指尖麻木及 針刺感，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)，Chvostek征+； z處理：積極治療原發(fā)病；葡萄糖酸鈣、氯化鈣；口 服鈣劑、VitD。 二、體液代謝的失調(diào)：高鈣血癥二、體液代謝的失調(diào)：高鈣血癥/低鈣血癥低鈣血癥 z鎂缺乏鎂缺乏 z病因：長期禁食、不補(bǔ)鎂鹽、慢性失液； z臨床表現(xiàn)與低鈣血癥相似；鎂負(fù)荷試驗(yàn)； z處理：補(bǔ)鎂鹽 0.25mmol/（kg.d） z鎂過多鎂過多 z病因：輸入過多、外傷應(yīng)激、嚴(yán)重酸中毒； z表現(xiàn)：乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降、心傳 導(dǎo)障礙、呼吸抑制、昏

13、迷、心搏驟停。 z處理：葡萄糖酸鈣；糾正酸中毒、缺水；透析。 二、體液代謝的失調(diào)：鎂缺乏二、體液代謝的失調(diào)：鎂缺乏/鎂過多鎂過多 z代謝性酸中毒 z代謝性堿中毒 z呼吸性酸中毒 z呼吸性堿中毒 病因： 1.失堿過多失堿過多：腹瀉、腸瘺等 2.產(chǎn)酸過多產(chǎn)酸過多：乳酸性酸中毒、酮體性酸中毒、 有機(jī)酸 3.腎功能不全腎功能不全：近曲小管/遠(yuǎn)曲小管酸中毒； 代償機(jī)制： HCO3-H+HCO3-H+ NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收 H+NH3NH4+H+NH3NH4+ 診斷： 1.上述病史上述病史； 2.癥狀癥狀：疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍/煩躁； 3.體征體征：深大呼吸深大呼吸、面頰潮紅、心率加

14、快、血壓偏低、 腱反射、神志不清或昏迷；缺水征； 4.合并癥合并癥：心律失常、急性腎功能不全、休克 5. 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PH 、HCO3-、BE、PaCO2 、二氧化碳 結(jié)合力（25mmol/L） 。 治療： 1.病因治療為主；病因治療為主； 2.補(bǔ)液為輔：補(bǔ)液為輔：（HCO3-16-18mmol/L）； 3.酌情使用堿劑：酌情使用堿劑：5%碳酸氫鈉 100-250ml（HCO3 15mmol/L）； 4.定期復(fù)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)（定期復(fù)查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)（2-4h）；）； 5. 邊治療邊觀察；邊治療邊觀察； 6.適當(dāng)補(bǔ)適當(dāng)補(bǔ)Ca2+、K+。 病因： 1.失酸過多失酸過多：胃液喪失過多H+

15、、K+、Na+ 2.攝堿過多攝堿過多：庫存血、抗凝劑； 3.缺鉀缺鉀：低鉀性堿中毒、反常性酸性尿； 4.利尿劑利尿劑：低氯性堿中毒（ Na-Cl、Na-H） 代償機(jī)制： HCO3-H+HCO3-H+ NaHCO3NaHCO3重吸收重吸收 H+NH3H+NH3NH4+NH4+ 診斷： 1.上述病史；上述病史； 2.癥狀癥狀：疲乏、嗜睡、精神紊亂、譫妄、昏迷； 3.體征體征：淺慢呼吸淺慢呼吸；低鉀血癥；缺水征； 4. 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PH 、HCO3-、BE、PaCO2正?；?。 治療： 1.病因治療為主；病因治療為主； 2.補(bǔ)液為輔：補(bǔ)液為輔：（HCO3-16-18mmol/L）； 3.酌情使用

16、堿劑：酌情使用堿劑：5%碳酸氫鈉 100-250ml（HCO3 15mmol/L）； 4.定期復(fù)查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)（定期復(fù)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)（2-4h）；）； 5. 邊治療邊觀察；邊治療邊觀察； 6.適當(dāng)補(bǔ)適當(dāng)補(bǔ)Ca2+、K+。 肺泡通氣通氣及換氣換氣功能減弱高碳酸血癥高碳酸血癥 病因：病因： 1.全麻過深、鎮(zhèn)靜過度、人機(jī)對(duì)抗； 2.中樞神經(jīng)損傷、氣胸、急性肺水腫； 3.慢性阻塞性肺疾?。?4.外科：排痰不暢、肺不張、肺炎、胸水。 代償機(jī)制：代償機(jī)制： 血液緩沖系統(tǒng)作用弱 診斷： 1.有呼吸功能所影響病史；有呼吸功能所影響病史； 2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、躁動(dòng)不安； 頭痛、紫紺； 血壓

17、下降、譫妄、昏迷； 腦缺氧、水腫腦疝呼吸驟停。 3. 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PH 、PaCO2、HCO3可正常（急性） PH不明顯 、PaCO2、HCO3增高（慢性） 治療： 1.原發(fā)病因治療；原發(fā)病因治療； 2.積極改善積極改善通氣功能通氣功能：吸氧，氣管插管、氣管切開并 使用呼吸機(jī)； 3.積極改善積極改善換氣功能換氣功能：調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率； 4.慢性呼酸慢性呼酸控制感染、解痙平喘、促進(jìn)排痰！ 肺泡過度通氣過度通氣低碳酸血癥低碳酸血癥 病因：病因： 創(chuàng)傷疼痛、發(fā)熱、中樞神經(jīng)疾病、肝衰、呼 吸機(jī)通氣過度、癔癥。 代償機(jī)制：代償機(jī)制： 呼吸淺慢 腎臟泌H+減少、HCO3-排出增多保持 HCO3-/H2CO3比值 診斷：診斷： 1. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：呼吸急促；眩暈、手、足和口周麻木和 針刺感、肌震顫及手足抽搐；ARDS 2. 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PH 、PaCO2 、HCO3- 治療：治療： 1.積極治療