小兒腦癱早期診斷15項(xiàng)

1、嬰兒腦癱早期診斷 神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查1515項(xiàng)項(xiàng) 楊建麗楊建麗 腦癱兒的早期診斷有時(shí)是很困難的 腦癱的運(yùn)動(dòng)功能異常沒(méi)有定量標(biāo)準(zhǔn) ，無(wú)早期能確診的征象、影像學(xué)或 實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)。 三個(gè)月以前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是超早期診斷超早期診斷 六個(gè)月以前是早期診斷早期診斷 腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)是腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 在符合腦癱診斷條件下，存在姿勢(shì)、 運(yùn)動(dòng)、肌張力、反射四個(gè)方面的異 常。 腦癱診斷條件為： 引起腦癱的腦損傷為非進(jìn)行性； 引起運(yùn)動(dòng)障礙的病變部位在腦部； 癥狀在嬰兒期出現(xiàn)； 除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng) 障礙及正常小兒暫時(shí)性的運(yùn)動(dòng)發(fā)育 遲緩。 如果嬰兒已明確存在姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)異 常，絕大多數(shù)可證實(shí)肌張力、反射 異常

2、也存在。 因此腦癱的早期診斷，首先是觀察 自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常及引出姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)引出姿勢(shì)運(yùn)動(dòng) 反應(yīng)異常反應(yīng)異常，然后再檢查是否其他兩 個(gè)方面（肌張力、反射）異常也存 在，如果四個(gè)方面異常均存在，又 符合腦癱診斷的條件，即可診斷腦 癱。 如一個(gè)扶持邁步有尖足姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng) 異常的嬰兒，均有足背屈角異常足背屈角異常、 膝腱反射反射亢進(jìn)，甚至還可有自發(fā)巴 氏征陽(yáng)性、踝陣攣陽(yáng)性等，符合腦 癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)早期診斷為腦癱。 既往不少學(xué)者把腦癱四個(gè)方面異常 中的運(yùn)動(dòng)異常，定義為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落 后。臨床觀察到，腦癱孩子不一定 全有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后， 如可以見到一些6-7個(gè)月能翻、會(huì) 坐、手靈活，僅下肢受

3、累的腦癱孩 子。如必須具備運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，也 不利于腦癱早期診斷，如5-6個(gè)月 不會(huì)翻身才能視為翻身運(yùn)動(dòng)落后， 坐、爬等就需更大才能定論。 國(guó)外已有學(xué)者將四個(gè)方面異常中的 運(yùn)動(dòng)定義為運(yùn)動(dòng)異常運(yùn)動(dòng)異常，而不是發(fā)育發(fā)育 落后落后。 腦癱孩子姿勢(shì)異常多和運(yùn)動(dòng)異常融 合在一起，在主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中顯 現(xiàn)出了姿勢(shì)的異常。 對(duì)新生兒及幼嬰自發(fā)全身姿勢(shì)和運(yùn) 動(dòng)的動(dòng)態(tài)錄像觀察（GMs）,就是通 過(guò)對(duì)姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的觀察早期發(fā)現(xiàn)異 常。但有些異常完全靠自發(fā)暴露還 不夠，激發(fā)常常能較快引出。 圖2 嬰兒腦癱早期診斷神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查 15項(xiàng) 1.1姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（7項(xiàng)） 1.1.1自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng) 抱位及仰臥 位時(shí)的自發(fā)姿

4、勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常： 多見為拇指內(nèi)收或拇指內(nèi)收達(dá)掌心、 緊張性頭偏斜、頭后仰、自發(fā)非對(duì) 稱頸肢反射陽(yáng)性、自發(fā)巴氏征陽(yáng)性、 徐動(dòng)、過(guò)度松軟、一側(cè)或一個(gè)肢體 活動(dòng)明顯減少或異常、1-2個(gè)月的 嬰兒仰臥位時(shí)雙下肢僵直、3個(gè)月 及以后手仍持續(xù)握拳等。圖4-9 1.1.2 由仰臥扶持髖部翻動(dòng)軀干呈 側(cè)臥可引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有頭向 后仰20、出現(xiàn)緊張性頭偏斜等。 圖10 1.1.3 由側(cè)臥扶持髖部翻動(dòng)軀干呈 俯臥（4個(gè)月后查） 可引出的姿 勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有： 沒(méi)有正常的肘支撐，而呈面貼床面、 臀高于頭的異常姿勢(shì)。 圖11 1.1.4 由仰臥拉坐 可引出的姿勢(shì) 運(yùn)動(dòng)異常有腕屈曲、前臂旋前、肘 屈曲、肩內(nèi)收、肩內(nèi)旋、頭向

5、后仰 20、不經(jīng)坐位直接立起等。 圖12 1.1.5 扶持雙腋立位懸垂 可引出 的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有足跖屈致背屈角 100、下肢交叉、肌性足內(nèi)翻、 肌性足外翻、上肢頭頸姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異 常等。 圖13 1.1.6 立位懸垂后足輕碰臺(tái)面 可 引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有7個(gè)后不負(fù) 重、足掌負(fù)重足跟抬起30站立、 肌性足內(nèi)翻、肌性足外翻等。 圖14 1.1.7 立位足踏臺(tái)面后扶持邁步 重心稍前傾并左右轉(zhuǎn)換促其步，可 引出的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常有： 7個(gè)月后無(wú)邁步意識(shí)、7個(gè)月后不負(fù) 重、無(wú)正常邁步呈快速踏步狀、尖 足(無(wú)足跟著地過(guò)程，呈足掌負(fù)重 足跟抬起30狀邁步。)、剪刀 步（邁步時(shí)兩腿交叉）、肌性足內(nèi) 翻、肌性足外翻等。

6、圖15-16 姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)檢查還具有的優(yōu)點(diǎn)就是， 非醫(yī)務(wù)人員的家長(zhǎng)，也可以很快學(xué) 會(huì)。如果更多的家長(zhǎng)掌握了這些知 識(shí)，就會(huì)有更多的腦癱早期被發(fā)現(xiàn)。 臨床已證實(shí)，腦癱開始干預(yù)的早晚， 是決定腦癱預(yù)后的第一個(gè)重要因素。 我們已見到了不少家長(zhǎng)就是通過(guò)我 們介紹的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)檢查7項(xiàng)，早期 認(rèn)出了腦癱傾向或腦癱，來(lái)診主要 目的是為了核實(shí)他們觀察的是否正 確及進(jìn)一步學(xué)習(xí)早期干預(yù)方法。 臨床我們還觀察到，檢查時(shí)如孩子 緊張、哭鬧等，肌張力、反射等結(jié) 果常不能反映真實(shí)狀況，而自發(fā)姿 勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常及姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)異常受 影響較小，甚至緊張、哭鬧可作為 激發(fā)因素，使異常表現(xiàn)的更明顯。 應(yīng)注意的是，扶走時(shí)足跟不著地就 邁第二

7、步不一定是腦癱的尖足，不 要有此表現(xiàn)就診為腦癱。鑒別沒(méi)有 肌張力增高的生理性足跟不著地及 肌張力增高所致的病理性尖足，一 是病理性尖足時(shí)均有足背屈角足背屈角異常； 二是根據(jù)足跟抬起的程度，扶立或 邁步時(shí)無(wú)足跟著地，足掌負(fù)重足跟 抬起3030，一般是病理性。 還應(yīng)注意的是扶走時(shí)由于下肢肌力 差、關(guān)節(jié)松有時(shí)兩腿相拌并不是腦 癱的剪刀步。 自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)有異 常，并不是說(shuō)明是腦癱，而是提醒 家長(zhǎng)應(yīng)帶孩子到專科醫(yī)療單位檢查， 在學(xué)習(xí)及早干預(yù)異常的過(guò)程中繼續(xù) 觀察。 1.2 肌張力(5項(xiàng)) 1.2.1 足背屈角 仰臥扶膝伸展位， 以保障能檢測(cè)到整個(gè)小腿三頭肌的狀 況。輕而較快地壓足底背屈至剛

8、有抵 抗時(shí)，再用同樣力度和速度核查不再 改變，足背與小腿前側(cè)夾角為足背屈 快輕角，小腿三頭肌牽張反射亢進(jìn)時(shí) 該角加大。 小腿三頭肌 部位:小腿后部。包括淺層的腓腸 肌和深層的比目魚肌 再逐漸增大力度、緩慢繼續(xù)壓足底 背屈到不能壓下時(shí)，足背與小腿前 側(cè)夾角為足背屈慢重角，慢重角提 示小腿后側(cè)肌肉、肌腱有無(wú)攣縮、 粘連及攣縮、粘連的程度。 圖17-18 1.2.2 內(nèi)收角 仰臥，握兩膝保持 下肢伸直，向兩側(cè)輕而較快地展開 雙下肢，剛有抵抗時(shí)兩大腿間夾角 為內(nèi)收肌快輕角，內(nèi)收肌（ 位于 股部?jī)?nèi)側(cè)深層的肌肉。）牽張反射 亢進(jìn)時(shí)該角減小。包括本項(xiàng)及以下 3項(xiàng)，慢重角檢測(cè)方法及意義同上。 圖19 1.2.

9、3 腘窩角 仰臥，骨盆不離開 臺(tái)面，屈大腿呈膝胸位，輕而較快 地展開小腿剛有抵抗時(shí)，大、小腿 間夾角為腘窩快輕角，腘繩肌牽張 反射亢進(jìn)時(shí)該角減小。 圖20 1.2.4 肩外展角 仰臥上臂伸直， 握雙腕輕而較快地外展，剛有抵抗 時(shí)上臂與側(cè)胸間夾角為肩外展快輕 角，胸、背肌肉牽張反射亢進(jìn)時(shí)該 角減小。 圖21-22 1.2.5 肘伸展角 固定上臂，盡量 屈肘后輕而較快地伸展，剛有抵抗 時(shí)上臂與前臂間夾角為肘伸展快輕 角，肱二頭肌牽張反射亢進(jìn)時(shí)該角 減小。 圖23-24 以上是肢體肌張力的檢查，頭頸、軀干等 肌張力異常多可在姿勢(shì)檢查中觀察到。 上述檢查中角度的測(cè)量方法是，助手 在適宜位置把醫(yī)生檢測(cè)過(guò)

10、程攝成視頻，然 后在電腦放像過(guò)程中截圖，在熒光屏上用 測(cè)角器測(cè)量。為了便于測(cè)量亦可將圖片放 大、旋轉(zhuǎn)；有測(cè)角軟件的，也可用軟件測(cè) 量。這種方法既可保留動(dòng)態(tài)及截圖資料， 又有可信數(shù)值。 圖25 嬰兒在生理性下肢不負(fù)重階段，下肢 的異常主要靠下肢肌張力檢查發(fā)現(xiàn)。 有些在姿勢(shì)反應(yīng)中沒(méi)有觀察到的上肢 異常，亦可在上肢肌張力檢查中認(rèn)出。 用被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)牽拉肌肉的方法是檢 查肢體肌張力的主要方法。 腦癱上肢功能障礙最常見的是肩關(guān) 節(jié)內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、 屈腕、手握拳、拇指內(nèi)收等。前臂 旋前、屈腕、手握拳、拇指內(nèi)收可 在姿勢(shì)檢測(cè)中明確觀察到， 我們推出的肩外展角及肘伸展角檢 查，不僅可對(duì)上肢肌張力初

11、步定量 ，還可分出主要是胸背肌肉痙攣還 是肱二頭肌痙攣等，便于指導(dǎo)干預(yù) 。圍巾征異常，不能提示主要應(yīng)干 預(yù)那組肌肉，臨床也發(fā)現(xiàn)圍巾征假 陽(yáng)性的偏多。 應(yīng)注意肌張力檢測(cè)時(shí)的多種因素影 響，如不同檢查者施加力度不一， 檢查時(shí)孩子的體位、狀況不一，一 次檢查得出的結(jié)果還是多次重復(fù)后 的結(jié)果等。 對(duì)緊張的孩子檢查用時(shí)較長(zhǎng)或多次 重復(fù)，可使結(jié)果比實(shí)際嚴(yán)重；對(duì)放 松的孩子多次重復(fù)可使結(jié)果比實(shí)際 輕，因?yàn)闄z查亦是一種對(duì)痙攣肌的 牽拉，牽拉一段時(shí)間即可使?fàn)繌埛?射減弱。 1.3 反射（3項(xiàng)） 1.3.1 踝陣攣 雙側(cè)陽(yáng)性提示腦癱 是以痙攣為主的類型，雙側(cè)錐體束 均受累；一側(cè)陽(yáng)性提示一側(cè)錐體束 受累較著。 圖2

12、6 1.3.2 側(cè)彎反射 6個(gè)月前強(qiáng)陽(yáng)性， 即刺激后軀體向刺激側(cè)彎曲移動(dòng)幅 度20或6個(gè)月后仍陽(yáng)性，提示 腦癱可能是以徐動(dòng)為主的類型，其 他類型較重腦癱背部肌肉牽張反射 亢進(jìn)，亦可出現(xiàn)陽(yáng)性。不對(duì)稱提示 一側(cè)腦損傷較重。 圖27-28 1.3.3 膝腱反射 用手指較輕叩擊， 一側(cè)亢進(jìn)，提示主要累及該下肢， 雙側(cè)未引出應(yīng)注意其他疾病。注意 引出的膝腱反射為激發(fā)股四頭肌收 縮，不要把叩擊引起的震動(dòng)誤認(rèn)為 引出的膝腱反射，國(guó)外有小兒神經(jīng) 科專家提出嬰兒膝腱反射用手指輕 叩優(yōu)于用叩診錘。 以上三個(gè)反射主要有助于了解腦癱的 輕重度、分型及與其他疾病鑒別。兩 個(gè)月后踏步反射陽(yáng)性（有踏步訓(xùn)練的 除外），四個(gè)月

13、后手持握反射、非對(duì) 稱頸肢反射、緊張性迷路反射陽(yáng)性， 六個(gè)月后擁抱反射陽(yáng)性等可在自發(fā)姿 勢(shì)及姿勢(shì)反應(yīng)的檢查中觀察到。 獨(dú)坐的保護(hù)性支撐及保護(hù)性的降落 傘反應(yīng)出現(xiàn)較晚，異常對(duì)早期診斷 意義較小 鮑秀蘭教授引進(jìn)并修改的0-1歲52 項(xiàng)，是全面檢測(cè)嬰兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)狀況 的方法。本15項(xiàng)突出自發(fā)姿勢(shì)運(yùn)動(dòng) 異常的觀察及用變換體位的方法引 出姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)異常，肌張力檢查中增 加了肩外展角及肘伸展角，并提出 肢體肌張力檢查的5個(gè)角均有快輕、 慢重之分， 目的是幫助臨床醫(yī)師在較短的診查 時(shí)間內(nèi)抓住重點(diǎn)診斷腦癱、制定干 預(yù)計(jì)劃。15項(xiàng)中的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)檢查7 項(xiàng)，也有助于非醫(yī)務(wù)人員家長(zhǎng)在家 中能早期認(rèn)出腦癱傾向或腦癱。 下表提供的肩外展角及肘伸展角正 常值為首都兒科研究所觀察120例 正常嬰兒及我們統(tǒng)計(jì)同齡60例腦癱 初步得出，僅供參考。表及文中月 齡均為糾正月齡。 表1：判斷肢體肌張力五個(gè)快 輕角參考值（單位：度） 正常正常 輕度異常輕度異常 明顯異常明顯異常 內(nèi)收角 1-3月 4-6月 7-9月 40 70 100 20-30 50-60 80-90 20或無(wú)阻力 50或無(wú)阻力 70或無(wú)阻力 腘窩角 1-3月 4-6月 7-9月 80 90 110 60-70 70-