甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件2PTT(1)完整版

1、 2 講授目的和要求 1、掌握Graves病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療 原則。甲狀腺毒癥的概念、分類和常見病 因。 2、熟悉甲亢危象的診治原則。熟悉甲亢心、 妊娠期甲亢、Graves眼病的特點(diǎn)。 3、了解Graves病的發(fā)病機(jī)制、Graves病的 實(shí)驗(yàn)室檢查。 3 概 述(overview)overview) p甲狀腺毒癥和甲亢甲狀腺毒癥和甲亢 甲狀腺毒癥（甲狀腺毒癥（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）：）： 是指血循環(huán)中甲狀腺激素是指血循環(huán)中甲狀腺激素 （thyroid hormone,THthyroid hormone,TH）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等過多，引起以神

2、經(jīng)、循環(huán)、消化等 系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征. .根根 據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥分為甲狀腺功能亢進(jìn)類型據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥分為甲狀腺功能亢進(jìn)類型 和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidismhyperthyroidism簡(jiǎn)稱甲亢）是指甲狀腺簡(jiǎn)稱甲亢）是指甲狀腺 腺體本身產(chǎn)生的甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥腺體本身產(chǎn)生的甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥; ;非甲狀非甲狀 腺功能亢進(jìn)類型包括破壞性甲狀腺毒癥和服用甲狀腺激素腺功能亢進(jìn)類型包括

3、破壞性甲狀腺毒癥和服用甲狀腺激素 4 甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥 Causes of ThyrotoxicosisCauses of Thyrotoxicosis GravesGraves病病 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 濾泡狀甲狀腺癌濾泡狀甲狀腺癌 甲狀腺自主高功能腺瘤甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer(Plummer?。┎。?碘致甲亢（碘致甲亢（Iodine-induced hyperthyroidismIodine-induced hyperthyroidism） 垂體垂體TSHTSH腺瘤腺瘤 橋本甲亢橋本甲亢 新生兒甲亢新生兒甲亢 5 甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥 Causes of

4、 ThyrotoxicosisCauses of Thyrotoxicosis 亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎 亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 （無癥狀性甲狀腺炎、（無癥狀性甲狀腺炎、Silent thyroiditis Silent thyroiditis ） 橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT(PPT） 外源甲狀腺激素替代外源甲狀腺激素替代 異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等） 6 彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性毒性甲狀腺腫(G(G) ) 屬于分泌增多的自身屬于分泌增多的自身 免疫性甲狀腺病免疫性甲狀腺病( (I I)

5、)， 臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺毒臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺毒 癥、彌漫性甲狀腺腫、癥、彌漫性甲狀腺腫、 眼征、脛前粘液性水腫。眼征、脛前粘液性水腫。 7 概概 述述(overview)overview) oParryParry于于18251825年首次報(bào)告年首次報(bào)告 oRobert GravesRobert Graves和和von Basedowvon Basedow分別于分別于 18351835年和年和18401840年詳細(xì)報(bào)告年詳細(xì)報(bào)告 oGravesGraves病病、BasedowBasedow病和病和ParryParry病病 o彌漫性毒性甲狀腺腫彌漫性毒性甲狀腺腫 o彌漫性甲狀腺腫伴甲亢彌漫性甲

6、狀腺腫伴甲亢 8 o甲亢的最常見病因，甲亢的最常見病因，80-85%80-85% o發(fā)病率發(fā)病率1.2%1.2% o女性高發(fā)（女：男女性高發(fā)（女：男=4-6=4-6：1 1） o20-5020-50歲歲 9 主要內(nèi)容（主要內(nèi)容（SynopsisSynopsis） o病因和發(fā)病機(jī)理（cause and pathogenesis） o臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） o實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory examination） o診斷和鑒別診斷（diagnosis and differential diagnosis） o治療（treatment） 10 病因與發(fā)病機(jī)理病因

7、與發(fā)病機(jī)理 （cause and pathogenesiscause and pathogenesis） 家庭集聚家庭集聚 同卵雙胞胎相繼發(fā)生同卵雙胞胎相繼發(fā)生GDGD為為30306060 GD GD的親屬中患其他的親屬中患其他AITDAITD的比率和的比率和TSAbTSAb 的檢出率高于一般人群的檢出率高于一般人群 中國(guó)人中的中國(guó)人中的HLAHLABW46BW46為相對(duì)危險(xiǎn)因子為相對(duì)危險(xiǎn)因子 遺傳因素遺傳因素 11 GD的血中存在甲狀腺組織反應(yīng)的自身抗體的血中存在甲狀腺組織反應(yīng)的自身抗體 TSHTSH受體抗體（受體抗體（TSH receptor antibodiesTSH receptor

8、antibodies， TRAbTRAb）分為三種類型，即）分為三種類型，即TSAbTSAb、 TSBAbTSBAb、 TGITGI， TSAbTSAb與與TSHTSH受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于受體結(jié)合而產(chǎn)生類似于 TSHTSH的生物學(xué)效應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng) 部分患者存在部分患者存在TPOAbTPOAb、TgAbTgAb 自身免疫自身免疫 12 細(xì)菌感染（腸耶森桿菌）細(xì)菌感染（腸耶森桿菌） 精神刺激精神刺激 雌激素、妊娠與分娩等雌激素、妊娠與分娩等 環(huán)境因素環(huán)境因素 13 病理（病理（PathologyPathology） 甲狀腺甲狀腺: : 甲狀腺?gòu)浡阅[大甲狀腺?gòu)浡阅[大 濾泡上皮細(xì)胞增生，高柱狀或立

9、方狀濾泡上皮細(xì)胞增生，高柱狀或立方狀 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) GO:GO: 球后組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)球后組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 眼外肌肉腫脹眼外肌肉腫脹, ,脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)脂肪細(xì)胞浸潤(rùn) 纖維組織增生纖維組織增生, ,糖胺聚糖沉積糖胺聚糖沉積 脛前黏液性水腫脛前黏液性水腫: : 黏蛋白樣透明質(zhì)酸沉積黏蛋白樣透明質(zhì)酸沉積 14 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical ManifestationClinical Manifestation o甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn) o甲狀腺腫甲狀腺腫 o眼征眼征 o特殊臨床表現(xiàn)及類型特殊臨床表現(xiàn)及類型 15 甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥表現(xiàn)表現(xiàn) o高代謝癥群：疲乏無力、怕熱多汗、皮

10、膚溫暖高代謝癥群：疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖 潮濕、體重減輕和低熱潮濕、體重減輕和低熱 o精神、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動(dòng)、緊張精神、神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動(dòng)、緊張 憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記 憶力減退。有時(shí)有幻想，甚而表現(xiàn)為亞躁狂癥憶力減退。有時(shí)有幻想，甚而表現(xiàn)為亞躁狂癥 或精神分裂癥或精神分裂癥 偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠 體檢有手、眼瞼和舌震顫，腱反射亢進(jìn)體檢有手、眼瞼和舌震顫，腱反射亢進(jìn) 16 甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥表現(xiàn)表現(xiàn) o心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣短，嚴(yán)重者可發(fā)心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣短，

11、嚴(yán)重者可發(fā) 生甲亢性心臟病生甲亢性心臟病 心動(dòng)過速，竇性，休息和睡眠時(shí)仍快心動(dòng)過速，竇性，休息和睡眠時(shí)仍快 心尖心尖S1S1亢進(jìn)，常有亢進(jìn)，常有級(jí)收縮期雜音級(jí)收縮期雜音 心律失常，以房早多見，可發(fā)生房顫心律失常，以房早多見，可發(fā)生房顫 心臟增大，易發(fā)生心力衰竭心臟增大，易發(fā)生心力衰竭 收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓差增大收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓差增大 17 甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥表現(xiàn)表現(xiàn) o消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，多食易饑，消瘦，消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，多食易饑，消瘦， 大便次數(shù)增多大便次數(shù)增多 老年和重癥患者可有食欲減退、厭食老年和重癥患者可有食欲減退、厭食 o肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉骨骼系統(tǒng)： 肌無力、

12、肌萎縮（多見肌無力、肌萎縮（多見 于肩胛肌、骨盆帶肌群），甲亢肌病、于肩胛肌、骨盆帶肌群），甲亢肌病、 周期性癱瘓及重癥肌無力周期性癱瘓及重癥肌無力 18 甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥表現(xiàn)表現(xiàn) o生殖系統(tǒng)：生殖系統(tǒng)： 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽(yáng)痿女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽(yáng)痿 o內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng):甲亢患者可出現(xiàn)糖耐量異常甲亢患者可出現(xiàn)糖耐量異常 o造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 19 甲狀腺腫甲狀腺腫 o甲狀腺腫大，呈彌漫性、對(duì)稱性甲狀腺腫大，呈彌漫性、對(duì)稱性 o腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系 o可聽到血管雜音，觸及震顫可聽到血管雜音，觸及震顫 20 甲狀腺左葉、 右葉和峽部 彌漫性

13、腫大 21 眼征眼征 o約有約有2550%2550%伴有眼征伴有眼征 o突眼為突眼為GDGD重要而特異的體征之一重要而特異的體征之一 o突眼多與甲亢同時(shí)發(fā)生，亦可發(fā)生在甲突眼多與甲亢同時(shí)發(fā)生，亦可發(fā)生在甲 亢癥狀出現(xiàn)之前或甲亢治療之后亢癥狀出現(xiàn)之前或甲亢治療之后 o突眼與甲亢嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系突眼與甲亢嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系 o突眼可分為單純性和浸潤(rùn)性突眼突眼可分為單純性和浸潤(rùn)性突眼 22 23 常見的眼征常見的眼征 p 眼球向前突出，突眼度眼球向前突出，突眼度18mm(18mm(正常不超過正常不超過16mm) 16mm) p 眼裂增寬眼裂增寬(Dalrymmple(Dalrymmple征征) )

14、呈現(xiàn)凝視或驚恐狀呈現(xiàn)凝視或驚恐狀 p 瞬目減少瞬目減少(Stellwag(Stellwag征征) ) p 上瞼攣縮上瞼攣縮(Von Graefe(Von Graefe征征): ):向下看時(shí)向下看時(shí), ,上瞼不能隨眼上瞼不能隨眼 球向下移動(dòng)球向下移動(dòng), ,角膜上緣露出白色鞏膜角膜上緣露出白色鞏膜 p 皺額減退皺額減退(Joffroy(Joffroy征征) )：向上看，前額皮膚不能皺起：向上看，前額皮膚不能皺起 p 輻輳無能輻輳無能(Mobius(Mobius征征) )：兩眼球向內(nèi)聚合能力減弱：兩眼球向內(nèi)聚合能力減弱 p 眼瞼顫動(dòng)眼瞼顫動(dòng)(Rosenbach(Rosenbach征征) )：輕輕閉眼

15、時(shí)眼瞼呈細(xì)微：輕輕閉眼時(shí)眼瞼呈細(xì)微 顫動(dòng)顫動(dòng) 24 常見的眼部癥狀常見的眼部癥狀 o 畏光、流淚畏光、流淚 o復(fù)視、視力減退復(fù)視、視力減退 o眼部腫痛、刺痛、異物感眼部腫痛、刺痛、異物感 25 突眼的分級(jí)突眼的分級(jí) Graves ophthalmopathyGraves ophthalmopathy 0 0 無癥狀和眼征無癥狀和眼征 1 1 有眼征，無明顯癥狀有眼征，無明顯癥狀 2 2 既有眼征又有癥狀，如畏光、流淚等既有眼征又有癥狀，如畏光、流淚等 3 3 有明顯的眼球突出，突眼度有明顯的眼球突出，突眼度18mm18mm 4 4 有眼外肌受損的表現(xiàn)，如復(fù)視有眼外肌受損的表現(xiàn)，如復(fù)視 5 5

16、有角膜受損，如角膜潰瘍有角膜受損，如角膜潰瘍 6 6 視網(wǎng)膜剝離，失明視網(wǎng)膜剝離，失明 26 特殊臨床表現(xiàn)及類型特殊臨床表現(xiàn)及類型 Special clinical manefestations o甲狀腺危象甲狀腺危象(Thyroid crisis)(Thyroid crisis) o甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 ( Hyperthyroid heart disease) ( Hyperthyroid heart disease) o淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Apathetic (Apathetic hyperthyroidism)hyperthyroidi

17、sm) oT T3 3型、型、 T T4 4型甲狀腺功能亢進(jìn)癥型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 27 o亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Subclinical (Subclinical hyperthyroidism)hyperthyroidism) o妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism and (Hyperthyroidism and thyrotoxicosis in pregnancy)thyrotoxicosis in pregnancy) o脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫(Pretibial myxoedema)(Pretibial myx

18、oedema) o甲狀腺功能甲狀腺功能“正常正?！钡牡腉ravesGraves眼病眼病( (Graves ophthalmopathy) 28 甲狀腺危象（甲狀腺危象（thyroid crisis） o主要誘因主要誘因 應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等）應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等） 嚴(yán)重軀體疾?。ㄐ募」Ｋ赖葒?yán)重軀體疾?。ㄐ募」Ｋ赖? 口服過量的甲狀腺制劑口服過量的甲狀腺制劑 嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷 手術(shù)中過度擠壓甲狀腺手術(shù)中過度擠壓甲狀腺 放射碘治療放射碘治療 29 甲狀腺危象（甲狀腺危象（thyroid crisis） o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為甲亢癥狀的加重早期表現(xiàn)為甲亢癥狀的加重

19、 高熱，高熱，39390 0C C以上，呼吸急促，大汗淋漓以上，呼吸急促，大汗淋漓 心率達(dá)心率達(dá)140140次次/ /分以上，可伴房顫、房撲，出現(xiàn)分以上，可伴房顫、房撲，出現(xiàn) 心衰或肺水腫心衰或肺水腫 厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，可出現(xiàn)黃疸厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，可出現(xiàn)黃疸 煩躁不安、嗜睡、譫妄或昏迷煩躁不安、嗜睡、譫妄或昏迷 WBCWBC、NN升高；升高；T3T3、T4T4升高，升高，TSHTSH降低降低 30 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 o甲狀腺功能亢進(jìn)診斷成立甲狀腺功能亢進(jìn)診斷成立 o病人表現(xiàn)為病人表現(xiàn)為 心臟增大、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭心臟增大、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭

20、 o排除其它器質(zhì)性心臟病排除其它器質(zhì)性心臟病 o甲亢控制后，上述表現(xiàn)可以緩解或恢復(fù)甲亢控制后，上述表現(xiàn)可以緩解或恢復(fù) 31 淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （apathetic hyperthyriodismapathetic hyperthyriodism） o多見于老年患者，起病隱襲，高代謝癥候多見于老年患者，起病隱襲，高代謝癥候 群、眼征及甲狀腺腫大不明顯群、眼征及甲狀腺腫大不明顯 o主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng) 遲鈍、明顯消瘦遲鈍、明顯消瘦 o有時(shí)僅有腹瀉、厭食等消化系癥狀或原因有時(shí)僅有腹瀉、厭食等消化系癥狀或原因 不明的心房纖

21、顫不明的心房纖顫 o由于長(zhǎng)期得不到診治而易發(fā)生甲狀腺危象由于長(zhǎng)期得不到診治而易發(fā)生甲狀腺危象 32 T T3 3型甲亢型甲亢 o見于甲亢的早期、治療中或治療后復(fù)見于甲亢的早期、治療中或治療后復(fù) 發(fā)期以及缺碘地區(qū)的甲亢患者發(fā)期以及缺碘地區(qū)的甲亢患者 o甲亢的癥狀較輕甲亢的癥狀較輕 o血血TTTT3 3與與FTFT3 3均增高，而均增高，而TTTT4 4與與FTFT4 4正常正常 o甲狀腺攝甲狀腺攝131 131I I率正?；蚱?，但不受外 率正常或偏高，但不受外 源性源性T T3 3抑制抑制 33 亞臨床型甲亢亞臨床型甲亢 p特征為血特征為血T T3 3、 、T T4 4正常， 正常，TSHTS

22、H降低降低 p患者無癥狀或有甲亢的某些表現(xiàn)患者無癥狀或有甲亢的某些表現(xiàn) p可能是早期可能是早期GDGD、GDGD經(jīng)手術(shù)或放射碘治療經(jīng)手術(shù)或放射碘治療 后、甲狀腺炎恢復(fù)期的暫時(shí)性臨床現(xiàn)象后、甲狀腺炎恢復(fù)期的暫時(shí)性臨床現(xiàn)象 p可持續(xù)存在，少數(shù)可進(jìn)展為臨床型甲亢可持續(xù)存在，少數(shù)可進(jìn)展為臨床型甲亢 p排除其他能夠抑制排除其他能夠抑制TSHTSH水平的疾病水平的疾病 34 妊娠期甲亢妊娠期甲亢 o妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 n TBGTBG增高，增高，TT3TT3、TT4TT4，F(xiàn)TFT3 3 、FT FT4 4增高增高 nHCGHCG相關(guān)性甲亢（妊娠相關(guān)性甲亢（妊娠 一過性甲亢一過性甲亢 ） 大量大量H

23、CGHCG刺激刺激TSHTSH受體而出現(xiàn)甲亢受體而出現(xiàn)甲亢 TSAbTSAb陰性，但血陰性，但血HCGHCG顯著增高顯著增高 終止妊娠或分娩后甲亢癥狀消失終止妊娠或分娩后甲亢癥狀消失 n新生兒甲亢新生兒甲亢 n產(chǎn)后產(chǎn)后 GDGD n產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎 35 脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 o與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后發(fā)生，有時(shí)不伴甲與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后發(fā)生，有時(shí)不伴甲 亢而單獨(dú)存在亢而單獨(dú)存在 o多見于脛骨前下多見于脛骨前下1/31/3部位，呈對(duì)稱性部位，呈對(duì)稱性 o早期皮膚增粗、增厚，有廣泛大小不等的棕早期皮膚增粗、增厚，有廣泛大小不等的棕 紅色或暗紅色斑塊、結(jié)節(jié)，邊界清楚紅色或暗紅色斑塊

24、、結(jié)節(jié)，邊界清楚 o后期皮損融合，皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣，后期皮損融合，皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣， 下肢粗大似象皮腿下肢粗大似象皮腿 36 脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 例1 37 脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 例2 38 脛前粘液性水腫例脛前粘液性水腫例3 39 例例4 脛前粘液性水腫 40 甲狀腺功能甲狀腺功能“正常正?！钡牡腉ravesGraves眼病眼病 o 以突眼為主，可雙側(cè)或單側(cè)以突眼為主，可雙側(cè)或單側(cè) o 無甲亢的臨床表現(xiàn)，但可能在突眼無甲亢的臨床表現(xiàn)，但可能在突眼 數(shù)月數(shù)月 或數(shù)年后出現(xiàn)其他甲亢表現(xiàn)或數(shù)年后出現(xiàn)其他甲亢表現(xiàn) o T3T3、T4T4正常，但正常，但TSHTSH降低；

25、降低；TRHTRH興奮試興奮試 驗(yàn)或驗(yàn)或T3T3抑制試驗(yàn)異常；抑制試驗(yàn)異常；TSAbTSAb、TGAbTGAb、 TPOAbTPOAb陽(yáng)性陽(yáng)性 41 o異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下 降降 o突眼、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、眼球活動(dòng)受阻、眼瞼突眼、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、眼球活動(dòng)受阻、眼瞼 閉合不全、角膜外露閉合不全、角膜外露 o多見男性多見男性 o眶后眶后CTCT或或MRIMRI檢查排除球后占位性病變檢查排除球后占位性病變 o判斷判斷GOGO活動(dòng)評(píng)分活動(dòng)評(píng)分 ：1 1、自發(fā)性球后疼痛；、自發(fā)性球后疼痛；2 2、眼球、眼球 運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛；運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛

26、；3 3、結(jié)膜充血；、結(jié)膜充血；4 4、結(jié)膜水腫；、結(jié)膜水腫；5 5、淚、淚 阜腫脹阜腫脹 ；6 6、眼瞼水腫；、眼瞼水腫；7 7、眼瞼紅斑；、眼瞼紅斑；8 8、突眼度、突眼度 增加增加2mm2mm；9 9、眼球運(yùn)動(dòng)減少、眼球運(yùn)動(dòng)減少5 5度以上；度以上；1010、視力下、視力下 降降1 1行以上。行以上。3 3分以上為疾病活動(dòng)分以上為疾病活動(dòng) 42 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 o病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理 o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 o診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 o治療治療 43 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 （Laboratory examinationLaboratory examin

27、ation） o血清甲狀腺激素測(cè)定血清甲狀腺激素測(cè)定 o促甲狀腺激素測(cè)定促甲狀腺激素測(cè)定 o甲狀腺攝甲狀腺攝131 131I I率 率 oT T3 3抑制試驗(yàn)抑制試驗(yàn) oTRHTRH興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn) oTSHTSH受體抗體受體抗體(TRAb)(TRAb) o影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 44 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - - 血清甲狀腺激素測(cè)定血清甲狀腺激素測(cè)定 oFT3FT3、FT4FT4可直接反映甲狀腺功能，其可直接反映甲狀腺功能，其 敏感性和特異性明顯高于敏感性和特異性明顯高于TT3TT3、TT4TT4 oTT3TT3、TT4TT4受受TBGTBG的影響，在一定程度的影響，在一定程度 上也可反映甲狀

28、腺功能上也可反映甲狀腺功能 oT3T3為早期為早期GDGD、治療中療效觀察及停藥、治療中療效觀察及停藥 后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，是診斷后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，是診斷T3T3型甲亢型甲亢 的特異性指標(biāo)。老年淡漠型甲亢或久病的特異性指標(biāo)。老年淡漠型甲亢或久病 者者TT3TT3可不高可不高 45 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - - 血清甲狀腺激素測(cè)定血清甲狀腺激素測(cè)定 o影響影響TBGTBG的因素的因素 影響影響TBGTBG升高的因素升高的因素 妊娠、雌激素、病毒性肝炎妊娠、雌激素、病毒性肝炎 影響影響TBGTBG下降的因素下降的因素 雄激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病、腎病綜雄激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病、腎病綜 合征）、

29、潑尼松合征）、潑尼松 FT3FT3、FT4FT4不受不受TBGTBG的影響的影響 46 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - -促甲狀腺激素測(cè)定促甲狀腺激素測(cè)定 oTSHTSH是反映下丘腦是反映下丘腦- -垂體垂體- -甲狀腺軸功能的甲狀腺軸功能的 敏感指標(biāo)敏感指標(biāo) oTSHTSH檢測(cè)方法較多，敏感性不斷提高檢測(cè)方法較多，敏感性不斷提高 o高敏或超敏的高敏或超敏的TSHTSH測(cè)定可代替測(cè)定可代替TRHTRH興奮試興奮試 驗(yàn)來診斷不典型甲亢驗(yàn)來診斷不典型甲亢 oTSHTSH是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減 的主要指標(biāo)的主要指標(biāo) 47 分代分代靈敏度靈敏度代表方法代表方法特點(diǎn)特

30、點(diǎn) 第一代第一代1 12mU/ L 2mU/ L 放射免疫分析（放射免疫分析（RIARIA） 可以診斷甲減的患者，但單憑可以診斷甲減的患者，但單憑 TSHTSH測(cè)定幾乎無法鑒別甲亢者測(cè)定幾乎無法鑒別甲亢者 和正常人和正常人 第二代第二代 0.1 0.1 0.2mU/ L 0.2mU/ L 免疫放射分析免疫放射分析 （IRMAIRMA）、酶聯(lián)免）、酶聯(lián)免 疫吸附測(cè)定（疫吸附測(cè)定（ELISAELISA） 敏感性明顯提高，對(duì)于甲亢的敏感性明顯提高，對(duì)于甲亢的 診斷有一定的參考意義，但仍診斷有一定的參考意義，但仍 不能診斷部分亞臨床甲亢不能診斷部分亞臨床甲亢 第三代第三代 0.010.01 0.02m

31、U/ 0.02mU/ L L 免疫化學(xué)發(fā)光免疫化學(xué)發(fā)光 （ICMAICMA）、時(shí)間分）、時(shí)間分 辨熒光（辨熒光（TR TR FIA FIA） 靈敏度高、穩(wěn)定性好、操作簡(jiǎn)靈敏度高、穩(wěn)定性好、操作簡(jiǎn) 便，在甲亢的診斷中，這種便，在甲亢的診斷中，這種敏敏 感感TSHTSH的測(cè)定已基本可以取代的測(cè)定已基本可以取代 TRHTRH興奮試驗(yàn)和興奮試驗(yàn)和T T3 3抑制試驗(yàn)抑制試驗(yàn) 第四代第四代 超過超過 0.004mU/0.004mU/ L L 改進(jìn)的改進(jìn)的ICMA ICMA 方法，方法， 如化學(xué)發(fā)光與酶免如化學(xué)發(fā)光與酶免 疫分析聯(lián)合疫分析聯(lián)合 靈敏性和特異性較靈敏性和特異性較IRMAIRMA法又提法又提

32、高了很多倍，故又稱為高了很多倍，故又稱為超敏超敏 TSHTSH 48 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - -甲狀腺攝甲狀腺攝131 131I I率 率 o正常值：正常值：3h 525%3h 525%、24h 2045%24h 2045%，高，高 峰在峰在2424小時(shí)小時(shí) o意義意義 甲亢甲亢 - - 攝碘率增高，高峰前移攝碘率增高，高峰前移 甲減甲減 - - 攝碘率降低攝碘率降低 甲亢，攝碘率降低甲亢，攝碘率降低- -甲狀腺炎、碘甲亢甲狀腺炎、碘甲亢 o可用于診斷，不能作為療效指標(biāo)可用于診斷，不能作為療效指標(biāo) 不能反映病情的嚴(yán)重程度不能反映病情的嚴(yán)重程度 49 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - -甲狀腺攝甲狀腺

33、攝131 131I I率 率 o影響因素影響因素 降低：降低：含碘食物、藥物（如某些中藥、抗甲藥、含碘食物、藥物（如某些中藥、抗甲藥、 ACTHACTH、強(qiáng)的松、溴劑、利血平、保泰松、對(duì)氨、強(qiáng)的松、溴劑、利血平、保泰松、對(duì)氨 基水楊酸、基水楊酸、D860D860等）及某些疾?。ㄈ鐟?yīng)激狀態(tài)、等）及某些疾?。ㄈ鐟?yīng)激狀態(tài)、 腹瀉、吸收不良綜合征等）腹瀉、吸收不良綜合征等） 升高：升高：女性避孕藥、腎病綜合征女性避孕藥、腎病綜合征 o測(cè)定前應(yīng)停用上述藥物測(cè)定前應(yīng)停用上述藥物1212月月 o孕婦、哺乳期禁用此項(xiàng)檢查孕婦、哺乳期禁用此項(xiàng)檢查 50 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - -影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 o超聲超

34、聲 o甲狀腺核素顯像檢查甲狀腺核素顯像檢查 oCTCT oMRIMRI 51 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - -甲甲 狀狀 腺腺 B B 超超 p了解是否有甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的了解是否有甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的 診斷中不可缺少?？梢园l(fā)現(xiàn)直徑診斷中不可缺少?？梢园l(fā)現(xiàn)直徑0.5cm0.5cm的的 小結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié) p確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布 p明確臨床發(fā)現(xiàn)的包塊（主要是下頜部和甲狀明確臨床發(fā)現(xiàn)的包塊（主要是下頜部和甲狀 腺兩旁）是否與甲狀腺有關(guān)腺兩旁）是否與甲狀腺有關(guān) p協(xié)助了解包塊或結(jié)節(jié)的性質(zhì)，如囊性或?qū)嵸|(zhì)協(xié)助了解包塊或結(jié)節(jié)的性質(zhì)，如囊性或?qū)嵸|(zhì) 性，腫瘤與周圍的關(guān)系

35、，有無一些特征性改性，腫瘤與周圍的關(guān)系，有無一些特征性改 變，如沙粒樣鈣化、有無暈等變，如沙粒樣鈣化、有無暈等 52 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - -甲甲 狀狀 腺腺 B B 超超 p通過超聲多普勒觀察腺體內(nèi)血流量，甲亢通過超聲多普勒觀察腺體內(nèi)血流量，甲亢 血流豐富、血流量增加，血流豐富、血流量增加，“火海火?！罢鳛榧渍鳛榧?亢的較特異表現(xiàn)亢的較特異表現(xiàn) p觀察腺體內(nèi)回聲，觀察腺體內(nèi)回聲，AITDAITD時(shí)常有回聲減低時(shí)常有回聲減低 p在超聲引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)細(xì)針穿次活檢在超聲引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)細(xì)針穿次活檢 p測(cè)量甲狀腺體積測(cè)量甲狀腺體積 53 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - -甲狀腺核素顯像檢查甲狀腺核素顯像檢查

36、 o正常甲狀腺影像：正常甲狀腺影像： 正常甲狀腺影像位于頸前正中，前位呈蝴蝶狀，正常甲狀腺影像位于頸前正中，前位呈蝴蝶狀， 分左右兩頁(yè)，中間有峽部連接分左右兩頁(yè)，中間有峽部連接 每葉上下徑約為每葉上下徑約為4.5cm4.5cm，橫徑約為，橫徑約為2.5cm2.5cm，峽，峽 部或一葉的上方有時(shí)可見放射性較低的錐形葉部或一葉的上方有時(shí)可見放射性較低的錐形葉 影像影像 兩葉發(fā)育可不一致，構(gòu)成形態(tài)變異，甚至一葉兩葉發(fā)育可不一致，構(gòu)成形態(tài)變異，甚至一葉 缺如缺如 甲狀腺內(nèi)放射性分布均勻甲狀腺內(nèi)放射性分布均勻 54 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - -甲狀腺核素顯像檢查甲狀腺核素顯像檢查 o對(duì)發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺有獨(dú)

37、特的價(jià)值對(duì)發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺有獨(dú)特的價(jià)值 o判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系 o有助于甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷和良、惡性鑒別有助于甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷和良、惡性鑒別 o對(duì)于甲狀腺癌術(shù)前和術(shù)后，對(duì)功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)對(duì)于甲狀腺癌術(shù)前和術(shù)后，對(duì)功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn) 移灶的診斷和定位移灶的診斷和定位 o移植甲狀腺的監(jiān)測(cè)和甲狀腺手術(shù)后殘留甲狀腺組移植甲狀腺的監(jiān)測(cè)和甲狀腺手術(shù)后殘留甲狀腺組 織的觀察織的觀察 o甲狀腺大小和重量的估計(jì)甲狀腺大小和重量的估計(jì) 55 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - -甲狀腺甲狀腺CTCT、MRIMRI oB B超的局限性是不能了解深部的情況，當(dāng)懷疑超的局限性是不能了解深部的情況

38、，當(dāng)懷疑 甲狀腺癌時(shí)，甲狀腺癌時(shí)，CTCT和和MRIMRI檢查有一定的優(yōu)越性檢查有一定的優(yōu)越性 o 能了解甲狀腺與周圍組織的關(guān)系和病變的范圍、能了解甲狀腺與周圍組織的關(guān)系和病變的范圍、 對(duì)氣管的侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等對(duì)氣管的侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等 o CTCT還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況，還可以了解甲狀腺向胸骨后的伸展情況， 了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀 腺來源的縱隔腫瘤腺來源的縱隔腫瘤 56 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 - -甲狀腺甲狀腺CTCT、MRIMRI o進(jìn)一步鑒別核素掃描發(fā)現(xiàn)的冷結(jié)節(jié)，了解結(jié)節(jié)進(jìn)一步鑒別核素掃描發(fā)現(xiàn)的冷結(jié)節(jié)

39、，了解結(jié)節(jié) 周圍和結(jié)節(jié)本身的病變情況周圍和結(jié)節(jié)本身的病變情況 oMRIMRI多用于確定甲狀腺以外病變的范圍，對(duì)確多用于確定甲狀腺以外病變的范圍，對(duì)確 定腫塊與周圍血管的關(guān)系具有比定腫塊與周圍血管的關(guān)系具有比CTCT或其他影像或其他影像 檢查更重要的價(jià)值檢查更重要的價(jià)值 o眶后眶后CTCT和和MRIMRI檢查可以有助于診斷檢查可以有助于診斷GravesGraves眼病，眼病， 了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病 變范圍，其中變范圍，其中MRIMRI更優(yōu)于更優(yōu)于CTCT 57 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 o病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理 o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o實(shí)驗(yàn)

40、室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 o診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 o治療治療 58 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 Diagnosis and Differential diagnosis o診斷的程序診斷的程序 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷 GDGD的診斷的診斷 59 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷 o高代謝癥狀和體征高代謝癥狀和體征 o甲狀腺腫伴或不伴血管雜音甲狀腺腫伴或不伴血管雜音 o血清血清T3T3、T4T4增高、增高、TSHTSH減低減低 診斷成立診斷成立 淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表 現(xiàn)為消瘦或現(xiàn)為消瘦或Af，尤其在老年患者，尤其

41、在老年患者 少數(shù)患者無甲狀腺體征少數(shù)患者無甲狀腺體征 T3型甲亢僅有血清型甲亢僅有血清T3增高增高 注注 意意 60 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷 o甲亢的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自甲亢的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自 身抗體、甲狀腺攝身抗體、甲狀腺攝131 131I I率、甲狀腺超聲、 率、甲狀腺超聲、 甲狀腺核素掃描等檢查具體分析甲亢甲狀腺核素掃描等檢查具體分析甲亢 的原因的原因 61 甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷 o典型甲亢的臨床表現(xiàn)，血典型甲亢的臨床表現(xiàn)，血T T3 3 、 T T4 4增高，增高， sTSHsTSH降低降低 o僅僅T T3 3增高而增高而T

42、 T4 4正常者正常者 - T- T3 3型甲亢型甲亢 o僅僅T T4 4增高而增高而T T3 3正常者正常者 - T- T4 4型甲亢型甲亢 oT T3 3、T T4 4正常而正常而TSHTSH降低者降低者 - - 亞臨床型甲亢亞臨床型甲亢 62 GDGD的診斷的診斷 p甲亢診斷成立甲亢診斷成立 p甲狀腺呈彌漫性腫大甲狀腺呈彌漫性腫大 pTRAbTRAb陽(yáng)性陽(yáng)性 p其他甲狀腺自身抗體如其他甲狀腺自身抗體如TPOABTPOAB、TgAbTgAb陽(yáng)性陽(yáng)性 亦有提示作用亦有提示作用 p浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼 p脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他具備前兩項(xiàng)者診斷即可成立，其他

43、4 4項(xiàng)進(jìn)一步項(xiàng)進(jìn)一步 支持診斷確立支持診斷確立 63 甲亢診斷的線索甲亢診斷的線索 o如遇下列情況應(yīng)考慮甲亢的可能如遇下列情況應(yīng)考慮甲亢的可能 病程較長(zhǎng)的不明原因體重下降、低熱、腹病程較長(zhǎng)的不明原因體重下降、低熱、腹 瀉、手抖、心動(dòng)過速、心房纖顫、肌無力、瀉、手抖、心動(dòng)過速、心房纖顫、肌無力、 月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等 o如遇下列情況應(yīng)排除合并甲亢的可能如遇下列情況應(yīng)排除合并甲亢的可能 對(duì)療效不滿意的糖尿病、結(jié)核病、心力衰竭、對(duì)療效不滿意的糖尿病、結(jié)核病、心力衰竭、 冠心病、肝病等冠心病、肝病等 64 鑒別診斷鑒別診斷 甲亢與甲狀腺炎所致的甲狀腺毒癥的鑒別甲亢與甲狀腺炎所致的甲狀腺毒

44、癥的鑒別 病史病史 甲狀腺體征甲狀腺體征 甲狀腺攝甲狀腺攝131 131I I率 率 其他其他 各種原因的各種原因的 甲狀腺炎甲狀腺炎 65 鑒別診斷鑒別診斷 甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因鑒別甲亢所致的甲狀腺毒癥的原因鑒別 眼征及浸潤(rùn)性突眼眼征及浸潤(rùn)性突眼 彌漫性甲狀腺腫彌漫性甲狀腺腫 脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 TRAbTRAb和和TSAbTSAb陽(yáng)性陽(yáng)性 GD的特征的特征 66 鑒別診斷鑒別診斷 無眼征無眼征 多為單一結(jié)節(jié)多為單一結(jié)節(jié) 甲狀腺放射性核素掃描熱結(jié)節(jié)，周甲狀腺放射性核素掃描熱結(jié)節(jié)，周 圍組織攝碘功能受抑制圍組織攝碘功能受抑制 B B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺自主性高功能腺瘤的超發(fā)現(xiàn)甲狀腺自主

45、性高功能腺瘤的 胞膜胞膜 甲狀腺自主性高甲狀腺自主性高 功能腺瘤功能腺瘤 67 鑒別診斷鑒別診斷 無眼征無眼征 為多結(jié)節(jié)為多結(jié)節(jié) 甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均 B B超等可與腺瘤鑒別超等可與腺瘤鑒別 結(jié)節(jié)毒性結(jié)節(jié)毒性 甲狀腺腫甲狀腺腫 68 鑒別診斷鑒別診斷 非甲狀腺毒癥疾病非甲狀腺毒癥疾病 無甲亢癥狀無甲亢癥狀 T3T3、T4T4正常正常 TSHTSH正常或偏高正?；蚱?攝碘率增高但高峰不前移攝碘率增高但高峰不前移 血中甲狀腺抗體陰性血中甲狀腺抗體陰性 單純性單純性 甲狀腺腫甲狀腺腫 69 鑒別診斷鑒別診斷 無高代謝癥群，如無食欲亢進(jìn)，靜無高代謝癥群，如

46、無食欲亢進(jìn)，靜 息狀態(tài)下心率正常息狀態(tài)下心率正常 無甲狀腺腫大及突眼無甲狀腺腫大及突眼 甲狀腺功能正常甲狀腺功能正常 神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥 注意與眶內(nèi)腫瘤鑒別注意與眶內(nèi)腫瘤鑒別 球后超聲或球后超聲或CT檢查檢查 甲狀腺功能甲狀腺功能 單側(cè)突眼單側(cè)突眼 70 鑒別診斷鑒別診斷 甲狀腺不腫大甲狀腺不腫大 甲狀腺功能正常甲狀腺功能正常 圍絕經(jīng)圍絕經(jīng) 期綜合期綜合 征征 糖尿病糖尿病 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 疾病疾病 結(jié)核結(jié)核 腫瘤腫瘤 心血管心血管 疾病疾病 71 內(nèi)容提要內(nèi)容提要 o病因與發(fā)病機(jī)理病因與發(fā)病機(jī)理 o臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) o實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 o診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 o治療治療 72

47、 治療治療 抗 甲 狀 腺 藥 物 治 療抗 甲 狀 腺 藥 物 治 療 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治療）治療 外 科 手 術(shù) 治 療外 科 手 術(shù) 治 療 73 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療）治療 碘的攝取碘的攝取 碘的氧化碘的氧化 酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸的偶聯(lián)碘化酪氨酸的偶聯(lián) 這些步驟都是這些步驟都是 在過氧化物酶在過氧化物酶 （TPO）系的）系的 催化下完成的催化下完成的 甲狀腺激素的合成甲狀腺激素的合成 74 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療）治療 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）作用機(jī)制）作用機(jī)制 抑制甲狀腺過氧化物酶（

48、抑制甲狀腺過氧化物酶（TPOTPO）活性）活性 碘的氧化碘的氧化 酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸的偶聯(lián)碘化酪氨酸的偶聯(lián) 抑抑 制制 甲甲 狀狀 腺腺 激激 素素 的的 合合 成成 75 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療）治療 硫脲類：硫脲類： 甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（ Methylthiouracil, MTU)Methylthiouracil, MTU) 丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil, PTU)Propylthiouracil, PTU) 咪唑類：咪唑類： 甲巰咪唑甲巰咪唑(Methimazole, MMI,(Methimazole, MMI,

49、他巴唑他巴唑) ) 卡比馬唑（卡比馬唑（Carbimazole, CMZ,Carbimazole, CMZ,甲亢平甲亢平) ) 常用的抗甲常用的抗甲 狀腺藥物狀腺藥物 76 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療）治療 PTUPTU與與MMIMMI比較比較 PTUPTU可抑制外周可抑制外周T4T4向向T3T3轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化 半衰期半衰期6060分鐘，分鐘，6868小時(shí)給小時(shí)給 藥一次藥一次 發(fā)揮作用迅速，控制癥狀快發(fā)揮作用迅速，控制癥狀快 不易透過胎盤不易透過胎盤 MMIMMI半衰期長(zhǎng)，為半衰期長(zhǎng)，為 4646小時(shí)小時(shí) 在甲狀腺內(nèi)停留時(shí)在甲狀腺內(nèi)停留時(shí) 間長(zhǎng)間長(zhǎng) 可以每天單次使用可以每天單次

50、使用 77 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療）治療 病情輕、中度患者病情輕、中度患者 甲狀腺輕、中度腫大甲狀腺輕、中度腫大 年齡在年齡在2020歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并 嚴(yán)重心肝腎疾病等而不宜手術(shù)者嚴(yán)重心肝腎疾病等而不宜手術(shù)者 術(shù)前準(zhǔn)備，作為放射性術(shù)前準(zhǔn)備，作為放射性131 131I I治療的輔助 治療的輔助治療治療 術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131 131I I治療者 治療者 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 78 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療）治療 對(duì)抗甲狀腺藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)或?qū)辜谞钕偎幬镉袊?yán)重過敏反應(yīng)或 毒性反應(yīng)者毒性反應(yīng)者 白細(xì)

51、胞持續(xù)低于白細(xì)胞持續(xù)低于3.03.010109 9/L/L，且中性，且中性 粒細(xì)胞低于粒細(xì)胞低于50%50% 有嚴(yán)重的肝腎疾病患者亦應(yīng)慎用有嚴(yán)重的肝腎疾病患者亦應(yīng)慎用 禁忌癥禁忌癥 79 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療）治療 短程治療：短程治療：61: 1年半年半 治愈率治愈率5060%,5060%,常用的治療方案常用的治療方案 初治期初治期減量期減量期維持期維持期 療程療程 80 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療）治療 o抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療過程中可能出）治療過程中可能出 現(xiàn)現(xiàn)TSHTSH升高升高 可能加重甲狀腺腫大、突眼惡化可能加重甲

52、狀腺腫大、突眼惡化 TSHTSH作為甲狀腺刺激物，可刺激甲狀腺細(xì)作為甲狀腺刺激物，可刺激甲狀腺細(xì) 胞表面免疫相關(guān)抗原分子（如胞表面免疫相關(guān)抗原分子（如TSHTSH受體）受體） 的異常表達(dá)，誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體的異常表達(dá)，誘發(fā)產(chǎn)生自身抗體 加用甲狀腺激素，抑制加用甲狀腺激素，抑制TSHTSH的升高，可抑的升高，可抑 制甲狀腺自身免疫過程，抑制制甲狀腺自身免疫過程，抑制TSAbTSAb的產(chǎn)生的產(chǎn)生 加加 用用 甲甲 狀狀 腺腺 激激 素素 81 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療）治療 ATDATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%1-5%，他巴唑和，他巴唑和 PTUPTU均可引

53、起，低劑量他巴唑幾乎不引起不均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不 良反應(yīng)，而良反應(yīng)，而PTUPTU在任何劑量都可引起在任何劑量都可引起 包括皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反包括皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反 應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過性應(yīng)、白細(xì)胞減少等，多數(shù)為一過性; ;嚴(yán)重者出嚴(yán)重者出 現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥、藥物性肝損害現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥、藥物性肝損害 ATD的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) 82 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療）治療 o抗甲狀腺藥物控制癥狀、恢復(fù)血甲狀抗甲狀腺藥物控制癥狀、恢復(fù)血甲狀 腺激素水平一般約需腺激素水平一般約需1 12 2個(gè)月個(gè)月 o甲亢是否治愈甲亢是否治愈 下丘

54、腦垂體甲狀腺軸功能穩(wěn)定下丘腦垂體甲狀腺軸功能穩(wěn)定 自身免疫系統(tǒng)的功能恢復(fù)正常自身免疫系統(tǒng)的功能恢復(fù)正常 甲亢是否治愈甲亢是否治愈 83 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療）治療 o總療程至少總療程至少1.521.52年年 oATDATD維持量小、甲狀腺腫消失維持量小、甲狀腺腫消失 o抗甲狀腺自身抗體（主要是抗甲狀腺自身抗體（主要是TSAbTSAb）轉(zhuǎn)陰）轉(zhuǎn)陰 o血血T3T3、T4T4、TSHTSH長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi) 停藥指標(biāo)停藥指標(biāo) 84 抗甲狀腺藥物（抗甲狀腺藥物（ATDATD）治療）治療 o療效肯定療效肯定 o一般不導(dǎo)致永久性甲減一般不導(dǎo)致永久性甲減 o方

55、便、經(jīng)濟(jì)、安全方便、經(jīng)濟(jì)、安全 o療程長(zhǎng)療程長(zhǎng) o停藥后復(fù)發(fā)率高停藥后復(fù)發(fā)率高 o少數(shù)病人發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏少數(shù)病人發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏 優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn) 85 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治療）治療 o放射性放射性131 131I I被甲狀腺攝取后釋放出 被甲狀腺攝取后釋放出 射線而破壞甲狀腺組織。射線而破壞甲狀腺組織。射線在射線在 組織內(nèi)的射程只有組織內(nèi)的射程只有2mm2mm，不會(huì)累及，不會(huì)累及 毗鄰組織毗鄰組織 RAIRAI治療的機(jī)制治療的機(jī)制 86 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治療）治療 中度甲亢中度甲亢 年齡年齡2525歲以上歲以上 經(jīng)經(jīng)ATDATD治療無效時(shí)

56、或?qū)χ委煙o效時(shí)或?qū)TDATD過敏過敏 不宜手術(shù)或不愿意手術(shù)者不宜手術(shù)或不愿意手術(shù)者 RAIRAI 87 o成人成人GDGD伴甲狀腺腫大伴甲狀腺腫大II II度以上度以上 oATDATD治療失敗或過敏治療失敗或過敏 o手術(shù)后復(fù)發(fā)手術(shù)后復(fù)發(fā) o甲亢心或伴其他原因的心臟病甲亢心或伴其他原因的心臟病 o合并白細(xì)胞和合并白細(xì)胞和/ /或血小板減少或血小板減少 o老年甲亢老年甲亢 o合并糖尿病合并糖尿病 o毒性多結(jié)節(jié)甲狀腫毒性多結(jié)節(jié)甲狀腫 o自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢 88 相對(duì)適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證 o青少年和兒童甲亢，用藥物失敗、拒絕手術(shù)或有青少年和兒童甲亢，用藥物失敗、拒絕

57、手術(shù)或有 禁忌癥禁忌癥 o合并肝腎合并肝腎 功能損傷功能損傷 o眼病眼病 89 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治療）治療 妊娠、哺乳期婦女妊娠、哺乳期婦女 年齡年齡2525歲以下歲以下 嚴(yán)重心肝腎衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核嚴(yán)重心肝腎衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核 外周白細(xì)胞低于外周白細(xì)胞低于3 310/L10/L或中性粒細(xì)胞低或中性粒細(xì)胞低 于于1.51.510/L10/L 重癥浸潤(rùn)性突眼重癥浸潤(rùn)性突眼 甲狀腺危象甲狀腺危象 RAIRAI 90 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治療）治療 o應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計(jì)算應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計(jì)算131I131I的使用的使用 劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予劑量

58、，一般每克甲狀腺組織一次給予131 131I I 3.0MBq (80Ci)3.0MBq (80Ci) o對(duì)于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀，對(duì)于病情較重者，先用他巴唑控制癥狀， 因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取因?yàn)槠湟种萍谞钕贁z取131 131I I的作用在 的作用在2424小小 時(shí)后即會(huì)消失，而時(shí)后即會(huì)消失，而PTUPTU的作用可持續(xù)數(shù)周的作用可持續(xù)數(shù)周 R R A A I I 的的 治治 療療 方方 法法 91 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治療）治療 o治療后治療后2424周癥狀減輕周癥狀減輕, ,甲狀腺縮小甲狀腺縮小 o612612周甲狀腺功能恢復(fù)至正常周甲狀腺功能恢復(fù)至正常 o65-70%

59、65-70%患者可以一次治愈患者可以一次治愈 o半年后仍未緩解可進(jìn)行第二次治療半年后仍未緩解可進(jìn)行第二次治療 治治 療療 效效 果果 92 放射性碘（放射性碘（RAIRAI）治療）治療 oRAIRAI治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減治療主要的并發(fā)癥是甲狀腺功能減 退癥，可為永久性，需終身服用甲狀腺退癥，可為永久性，需終身服用甲狀腺 激素替代治療激素替代治療 o接受接受RAIRAI治療的患者最終有治療的患者最終有40-80%40-80%患者患者 發(fā)生甲減發(fā)生甲減 o原因與電離輻射和自身免疫損傷有關(guān)原因與電離輻射和自身免疫損傷有關(guān) 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥 93 放射性碘（

60、放射性碘（RAIRAI）治療）治療 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 放射性甲狀腺炎放射性甲狀腺炎 7-10天天 誘發(fā)甲狀腺危象誘發(fā)甲狀腺危象 加重突眼加重突眼 94 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 中重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效，或中重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效，或 停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者 甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀 胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 95 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療 伴嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼伴嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼 合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不 能耐受手術(shù)能耐受手術(shù) 妊娠前妊娠前3 3個(gè)月和第個(gè)月和第6 6個(gè)月以