認(rèn)識(shí)糖尿病-k匯編

1、 糖尿病概念 糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的并發(fā)癥 由胰島素分泌缺乏和（或）胰島素生物作用障礙導(dǎo)致的糖代謝紊亂，同時(shí)伴有脂肪、蛋白 質(zhì)、水、電解質(zhì)等代謝障礙 遺傳因素環(huán)境因素 共 同 作 用 慢性高 血糖 多器官 并發(fā)癥 代謝性疾病 IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009 糖尿病和胰島素 糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的并發(fā)癥 徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;44-55. 常用檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)意義 1. 血糖 了解點(diǎn)血糖水平

2、2. HbA1c 反映2-3個(gè)月體內(nèi)平均血糖水平 3. OGTT 診斷糖尿病或IGR(糖尿病前期） 4. 尿糖測(cè)定 可間接反映血糖水平 5. 血尿酮體測(cè)定 診斷DKA和酮癥 6. 尿微量白蛋白 糖尿病腎病的早期篩查 7. 血漿胰島素/C肽測(cè)定 判斷胰島細(xì)胞功能 8. 胰島自身抗體（ICA/IAA/GAD） 輔助判斷分型 9. 血生化、血脂等 綜合評(píng)價(jià) 自我血糖監(jiān)測(cè) （SMBG） 監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)適用范圍 餐前血糖 血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（老年人、血糖控制較好者） 餐后2h血糖 空腹血糖已獲良好控制，但HbA1C仍不能達(dá)標(biāo)者； 需要了解飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響者 睡前血糖 注射胰島素的患者，特別

3、是晚餐前注射胰島素者 夜間血糖 胰島素治療已接近達(dá)標(biāo)，但空腹血糖仍高者； 或疑有夜間低血糖者 其他 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖； 劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) （CGMS） 可提供血糖波動(dòng)幅度和漂移情況，能更好指導(dǎo)臨床治療 兩點(diǎn)法 空腹810小時(shí)于晨79點(diǎn)間口服溶于300ml的75克無(wú)水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血時(shí)間如 下： 意義 診斷糖尿病或糖尿病前期狀態(tài) 注意事項(xiàng) 血標(biāo)本盡早送檢 前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g 停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天 試驗(yàn)中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運(yùn)動(dòng) 中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版 時(shí)間

4、0min30min60min120min 中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010年版 長(zhǎng)期控制血糖最重要 的評(píng)估指標(biāo) 指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案 的重要依據(jù)之一 反映近23月機(jī)體內(nèi)的平均血糖水平 正常值46%，達(dá)標(biāo)值7% 治療之初至少每3個(gè)月檢測(cè)一次； 治療達(dá)標(biāo)后可每6個(gè)月檢查一次 多數(shù)通過(guò)靜脈血糖測(cè)得，檢測(cè)時(shí)間無(wú)限定 中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010年版 無(wú)法測(cè)血糖時(shí)可采 用進(jìn)行自我監(jiān)測(cè) 對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖 沒有幫助 控制目標(biāo)： 陰性 腎糖閾增高（如老 年人）或降低（妊 娠）時(shí)，沒有意義 作為血糖監(jiān)測(cè) 的補(bǔ)充 尿酮體尿酮體 遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2010年3月. 尿酮體 陽(yáng)性 血

5、糖測(cè)定 饑餓性酮體： 人體在饑餓情況下由體內(nèi)脂肪大量 分解而產(chǎn)生 明顯升高 降低/正常 鑒別 方法 有助于早期診斷糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒，需盡快治療 糖尿病性酮體： 由于患者體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏和拮 抗胰島素的激素分泌過(guò)多造成酮體 在體內(nèi)堆積；病情多危急 方法*正常人微量白蛋白尿顯性白蛋白尿 24小時(shí)尿白蛋白定量（mg） 需留取24小時(shí)尿液，并注意標(biāo)本保存 3030300300 尿白蛋白排泄率（g/min） 選取過(guò)夜尿 / 4或8小時(shí)尿液 2020200200 尿白蛋白/肌酐（g/mg） 可留取任意時(shí)點(diǎn)尿，但國(guó)際推薦晨尿 30 30300300 *檢查期間需避免劇烈運(yùn)動(dòng)、泌尿系感染、急

6、性血壓升高、短期高血糖等影響因素 廖二元等主編.內(nèi)分泌學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社,2010年6月. 圖：胰島素釋放試驗(yàn)中正常人、T1DM與T2DM肥胖者 人血漿胰島素濃度對(duì)比 0 15 30 45 6090120150180 min 50 100 150 200 250 口服100g葡萄糖 放射免疫法測(cè)定血漿胰島素濃度 (u / ml) 2型糖尿病肥胖者 正常人 1型糖尿病 時(shí)間 遲家敏主編.實(shí)用糖尿病學(xué)(第3版),人民衛(wèi)生出版社;2010年3月. 中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版 應(yīng)進(jìn)一步明確是否合并高血壓、高血脂、肥胖以及其他代謝紊亂， 有無(wú)糖尿病引起的各種急、慢性并發(fā)癥 定期復(fù)查便于

7、及時(shí)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的出現(xiàn)： 尿常規(guī)、微量白蛋白 檢查視力及眼底 足背動(dòng)脈搏動(dòng)及神經(jīng)病變 血脂、肝腎功能 測(cè)量血壓、體重 心電圖 其他檢測(cè)項(xiàng)目及意義其他檢測(cè)項(xiàng)目及意義 糖尿病和胰島素 糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的并發(fā)癥 多數(shù)患者常無(wú)臨床自覺癥狀 典型表現(xiàn)為“三多一少” 不典型表現(xiàn)有： 中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版）2009年 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)(第七版).人民衛(wèi)生出版社. 搔癢視物不清饑餓疲倦皮膚干燥 多尿多飲多食體重下降 糖代謝分類 靜脈血漿葡萄糖(mmol/L) 空腹血糖(FPG)糖負(fù)荷后2h血(2hPPG) 正常血糖(NGR)6.17.8 空腹血糖受損（IFG）6

8、.17.07.8 糖耐量減低（IGT）7.07.811.1 糖尿?。―M）7.011.1 IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期） 診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿葡萄糖 （mmol/L） 糖尿病癥狀(高血糖所致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等 急性代謝紊亂表現(xiàn)) 加隨機(jī)血糖(一天中任意時(shí)間的血糖) 或 11.1 空腹血糖(空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量) 或 7.0 葡萄糖負(fù)荷*后2小時(shí)血糖11.1 無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查明確診斷 *糖負(fù)荷是指OGTT試驗(yàn)即以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服；兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致 臨床分型機(jī)制/特點(diǎn) 1型糖尿病 T

9、淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病 以遺傳為基礎(chǔ)、環(huán)境為誘因，誘發(fā)胰島細(xì)胞自身免疫反應(yīng) 細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏 2型糖尿病 遺傳易感性、肥胖、不健康生活方式共同作用 能量攝入與消耗之間失去平衡所引起的胰島細(xì)胞功能缺陷 導(dǎo)致胰島素分泌減少（或相對(duì)減少）或胰島素抵抗，胰島素在機(jī)體 內(nèi)調(diào)控葡萄糖代謝的能力下降，或兩者共同存在 妊娠糖尿病 妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括妊娠前已經(jīng)被診斷的糖尿病 其他特殊類型 糖尿病 病因?qū)W相對(duì)明確的一些高血糖狀態(tài) 胰島細(xì)胞功能遺傳性缺陷 胰島素作用遺傳性缺陷 胰腺外分泌疾病 內(nèi)分泌疾病 藥物或化學(xué)品所致 感染 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 其他糖尿病相關(guān)遺傳綜

10、合征 特點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病 發(fā)病年齡多30歲，高峰12-14歲多 40歲,高峰60-65歲 起病體重正常或消瘦60%80%超重或肥胖 起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型 起病緩，可長(zhǎng)時(shí)間無(wú)自覺癥狀 多有2型糖尿病家族史 急性代謝紊亂并發(fā)癥 酮癥傾向大， 易發(fā)生酮癥酸中毒 酮癥傾向小， 50歲以上易發(fā)生高滲性高血糖狀態(tài) 胰島素/C肽低下或缺乏 早期正?；蛏撸幌喾置谌笔?， 晚期低下或缺乏；釋放峰值延遲 抗體ICA、GAD、ICA512 陽(yáng)性ICA、GAD、ICA512 陰性 治療依賴胰島素治療飲食+運(yùn)動(dòng)+OAD 也需胰島素 徐曼音主編.糖尿病學(xué),上海科學(xué)技術(shù)出版社;2010年2月第2版;116

11、-7. 胰島細(xì)胞功能減退比2 型快，但至少半年不依賴 胰島素治療； ICA、GAD抗體陽(yáng)性 治療：如起病時(shí)代謝狀 態(tài)良好，可考慮使用除磺 脲類外的 其他降糖藥， 否則需盡早使用胰島素 胰島細(xì)胞功能減退 緩慢，常5-10年 ICA、GAD抗體陰性 治療： 飲食+運(yùn)動(dòng)+OAD， 也需胰島素 發(fā)病年齡相似，多45歲左右 可伴肥胖 起病緩慢，早期通常多無(wú) 自覺癥狀 均存在胰島素抵抗 急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒的 發(fā)生率早期都很低 慢性并發(fā)癥如眼、腎及大血 管并發(fā)癥亦無(wú)明顯差異 2型LADA(成人隱匿性自身免疫性糖尿病） 相同點(diǎn) 中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版 糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后妊娠者 妊

12、娠期糖尿病(GDM)：妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病 行OGTT試驗(yàn)，滿足以下2個(gè)時(shí)點(diǎn)即可診斷： 空腹血糖5.3 mmol/L 1 h血糖 10 mmol/L 2 h血糖 8.6 mmol/L 3 h血糖 7.8 mmol/L 中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版 糖尿病和胰島素 糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的并發(fā)癥 中國(guó)2型糖尿病防治指南基層版（征求意見稿） 立即、快速 測(cè)定血糖 特點(diǎn) 胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起，以高血糖、高血酮和 代謝性酸中毒為主要表現(xiàn) 常見誘因 急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、 心肌梗死、創(chuàng)傷、手

13、術(shù)、妊娠、分娩等 臨床表現(xiàn) 輕度：糖尿病酮癥；中度：酮癥+輕至中度酸中毒； 重度：酸中毒伴/無(wú)意識(shí)障礙，二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L 實(shí)驗(yàn)室診斷 參考標(biāo)準(zhǔn) 尿酮體陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；血酮體增高在4.8mmol/L以上 尿糖陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性；血糖升高在16.733.3mmol/L 血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐中度升高 治療 胰島素：小劑量持續(xù)靜脈滴注,0.1U/kgh；血糖降至13.9mmol/L,減至0.050.1U/kgh 補(bǔ)液；糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒；去除誘因，治療并發(fā)癥 預(yù)防有效控制血糖，預(yù)防和及時(shí)治療感染及其他誘因等 中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010年版 特點(diǎn) 多發(fā)生于老年2型糖尿

14、病，是嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一 臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重高血糖、血漿滲透壓顯著升高、失水和意識(shí)障礙 實(shí)驗(yàn)室診斷 參考標(biāo)準(zhǔn) 血糖33.3mmol/L 有效血漿滲透壓320mOsm/L 血清碳酸氫根15mmol/L 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，而尿酮體陰性或弱陽(yáng)性 治療 積極補(bǔ)液，糾正脫水，去除誘因，治療并發(fā)癥 小劑量胰島素靜脈輸注控制血糖 糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡 預(yù)后 差，死亡率高 分類： 無(wú)癥狀性低血糖 癥狀性低血糖 嚴(yán)重低血糖：需旁人幫助，常伴意識(shí)障礙 臨床表現(xiàn)： 交感神經(jīng)興奮：心悸、焦慮、出汗、饑餓感等 中樞神經(jīng)癥狀：神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷 行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀 夜間低血糖常難發(fā)現(xiàn) 誘因：降糖藥物使用不當(dāng)；未

15、按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過(guò)少；酒精攝入，尤其空腹飲酒；運(yùn)動(dòng)量增加等 危害：導(dǎo)致患者不適甚至生命危險(xiǎn)；達(dá)標(biāo)障礙 中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版 中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010年版 低血糖已糾正： 了解發(fā)生低血糖原因，調(diào)整用藥;伴意識(shí) 障礙者可放松短期內(nèi)血糖控制目標(biāo) 注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病 建議患者常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)； 有條件者可動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶急救卡; 兒童或老年患者的家屬進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn) 低血糖未糾正： 靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用 糖皮質(zhì)激素 注意長(zhǎng)效磺胺類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素 所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng), 可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注 意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)

16、血糖24-48小時(shí) 血糖仍 3.9mol/L,再 給予15g葡萄糖 口服 血糖仍 3.0mol/L,繼 續(xù)50%葡萄糖 60ml靜脈注射 每 15 分 鐘 監(jiān) 測(cè) 血 糖 1 次 意 識(shí) 清 楚 者 給予50%葡萄 糖液20ml靜推 或胰高糖素0.5 1mg，肌注 口服1520g 糖類食品 (葡萄糖為佳) 意 識(shí) 障 礙 者 懷疑低血糖時(shí) 立即測(cè)定血糖 明確診斷; 無(wú)法測(cè)定血糖 時(shí)暫按低血糖 處理 血糖在 3.9mol/L以 上，但距離下 一餐時(shí)間在1小 時(shí)以上，給予 含淀粉或蛋白 質(zhì)食物 中國(guó)2 型糖尿病防治指南2010年版 微血管 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎臟病變 糖尿病神經(jīng)病變 大血管 心腦血管病 下肢血管病變 糖尿病足 糖尿病視網(wǎng)膜病變 工作年齡成人致盲的第一位原因1 糖尿病腎病 終末期腎病的首要原因4 中風(fēng) 心血管死亡和中風(fēng)增加24倍2 糖尿病神經(jīng)病變 非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因5 心血管疾病 糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3 1.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1). 2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120. 3.Gray RP 26(Suppl 1). 5.Mayfi