AT和D-Dimer的臨床應(yīng)用進(jìn)展

1、抗凝血酶與抗凝血酶與D二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用進(jìn)展二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用進(jìn)展 概述概述 v凝血與抗凝機(jī)制凝血與抗凝機(jī)制 v抗凝血酶的分子結(jié)構(gòu)與檢測(cè)方法抗凝血酶的分子結(jié)構(gòu)與檢測(cè)方法 v抗凝血酶檢測(cè)的臨床應(yīng)用抗凝血酶檢測(cè)的臨床應(yīng)用 v纖溶機(jī)制纖溶機(jī)制 vD二聚體的形成原理和檢測(cè)方法二聚體的形成原理和檢測(cè)方法 vD二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用 凝凝 血血 瀑瀑 布布 血管損傷血管損傷 組織因子組織因子 因子因子VIIa 因子因子 VIIa / TF Ca2+ Factor X因子因子Xa 凝血酶凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白 交聯(lián)的纖維蛋白交聯(lián)的纖維蛋白 因子因子XIIIa 因子

2、因子 XIII Factor IXa 因子因子 VIIIa Ca2+ PL 因子因子VIII 因子因子 Va Ca2+ PL Factor V 因子因子 XIa 因子因子 XI Ca2+ Factor IX Factor X 因子因子 XII 凝血酶凝血酶 凝血酶原凝血酶原 Ca2+ 纖維蛋白纖維蛋白 因子因子 IX 內(nèi)源性途徑內(nèi)源性途徑 外源性途徑外源性途徑 因子因子 VII Factor IXa 因子因子 Xa 凝血機(jī)制凝血機(jī)制 傳統(tǒng)凝血瀑布機(jī)制的局限性 vFVII因子缺乏的患者盡管其內(nèi)源性凝血途徑是完因子缺乏的患者盡管其內(nèi)源性凝血途徑是完 好的，但臨床可有明顯的出血傾向好的，但臨床可有明

3、顯的出血傾向 vFXII 因子及因子及HMWK缺乏的患者缺乏的患者aPTT延長，但是延長，但是 臨床并無出血傾向臨床并無出血傾向 vFVIII及及FIX因子缺乏的患者盡管外源性凝血途徑因子缺乏的患者盡管外源性凝血途徑 是完好的，卻表現(xiàn)出嚴(yán)重的出血傾向是完好的，卻表現(xiàn)出嚴(yán)重的出血傾向 以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血概念以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血概念 VS 傳統(tǒng)凝血瀑布模型傳統(tǒng)凝血瀑布模型 v不是推翻，而是發(fā)展不是推翻，而是發(fā)展 v將凝血過程分為初始期、放大期及播散將凝血過程分為初始期、放大期及播散 期，作用于不同細(xì)胞表面期，作用于不同細(xì)胞表面 v更加重視外源性凝血途徑的作用更加重視外源性凝血途徑的作用 Hoffma

4、n M et al. Thromb Haemost 2001;85:958-65 凝血進(jìn)程的局限化凝血進(jìn)程的局限化 v細(xì)胞控制的凝血，局限在血管受損的細(xì)胞控制的凝血，局限在血管受損的 部位，不能無限制的蔓延。部位，不能無限制的蔓延。 v抑制物主要有三種：抑制物主要有三種： vTFTF途徑抑制物（途徑抑制物（TFPITFPI）: :直接抑制直接抑制TF/FVIIaTF/FVIIa v抗凝血酶（抗凝血酶（ATAT）: : 滅活凝血酶、滅活凝血酶、FXaFXa v活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）：滅活）：滅活FVaFVa、FVaFVa 凝血與抗凝機(jī)制凝血與抗凝機(jī)制 v抗凝系統(tǒng)的組成及作用 vA

5、ntithrombin(AT) 抗凝血酶 vProtein C Protein S 蛋白C、蛋白S系統(tǒng) vTissue Factor Pathway Inhibitor （TFPI） 組織因子途徑抑制物 vHeparin 肝素 AT（抗凝血酶）主要抗凝作用抗凝血酶）主要抗凝作用 FXII FXI AT FXa FIXa FIIa XII XIIa XI XIa IX IXa-Ca 2+ VIII Ca 2+磷脂磷脂 X Xa V- Ca 2+ 凝血酶原 凝血酶原 凝血酶凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 肝素激活的抗凝血酶（肝素激活的抗凝血酶（AT）滅活的凝血因子）滅活的凝血因子

6、(肝素可增強(qiáng)滅活作用1000-4000倍) 抗凝血酶活性抗凝血酶活性 抗抗F XIIa + 抗抗F a + 抗抗F a + 凝血酶原酶凝血酶原酶 （結(jié)合）（結(jié)合） 抗抗F a（游離）（游離） + 抗抗F a +（4000倍）倍） A T Xa PI Va AT的分子結(jié)構(gòu)與功能的分子結(jié)構(gòu)與功能 v 絲氨酸蛋白酶滅活活性中心絲氨酸蛋白酶滅活活性中心（RS）：）：Arg393-Ser394 v 肝素結(jié)合區(qū)（肝素結(jié)合區(qū)（HBS）：有二個(gè)結(jié)合區(qū)）：有二個(gè)結(jié)合區(qū) 1.Arg47 （外顯子（外顯子 2） ，Arg129，Arg132，Lys133（外顯子（外顯子3A） v 多效能區(qū)（多效能區(qū)（PE）：）：4

7、02-407區(qū)段（外顯子區(qū)段（外顯子6） RSPE HBS HBS N C 肝素與抗凝血酶的抗凝作用機(jī)制肝素與抗凝血酶的抗凝作用機(jī)制 抗凝血酶抗凝血酶 肝素肝素 賴氨酸結(jié)合點(diǎn)賴氨酸結(jié)合點(diǎn) 47,125,136 活化的絲氨酸結(jié)合點(diǎn)活化的絲氨酸結(jié)合點(diǎn) 活化的精氨酸結(jié)合點(diǎn)活化的精氨酸結(jié)合點(diǎn) Arg393-Ser394 戊聚糖區(qū)戊聚糖區(qū) 凝血酶凝血酶 抗凝血酶的檢測(cè)方法抗凝血酶的檢測(cè)方法 v抗原檢測(cè)（抗原檢測(cè)（含量測(cè)定）含量測(cè)定） 火箭免疫電泳法，乳酸顆粒法，火箭免疫電泳法，乳酸顆粒法，ELISA v活性檢測(cè)（功能測(cè)定）活性檢測(cè)（功能測(cè)定） 發(fā)色底物法發(fā)色底物法 凝血酶或凝血酶或(FXa)滅活活性滅活

8、活性(不加肝素不加肝素)反映反映RS。 肝素輔因子活性（加肝素）肝素輔因子活性（加肝素）反映反映RS、Hbs綜合活性綜合活性. v蛋白檢測(cè)：蛋白檢測(cè)： 在交叉免疫電泳中，當(dāng)不加肝素時(shí)，患者與正常人的在交叉免疫電泳中，當(dāng)不加肝素時(shí)，患者與正常人的AT 蛋白泳動(dòng)速度均一樣緩慢；加肝素時(shí)，正常人、蛋白泳動(dòng)速度均一樣緩慢；加肝素時(shí)，正常人、I型、型、 IIRS型有完整的肝素結(jié)合位點(diǎn)，型有完整的肝素結(jié)合位點(diǎn)，AT蛋白泳動(dòng)速度在第二蛋白泳動(dòng)速度在第二 相中加快，而相中加快，而IIHbs型型 和和IIPE型型 ，由于，由于AT結(jié)合肝素功能結(jié)合肝素功能 下降，下降，AT蛋白泳動(dòng)速度在第二相仍緩慢。蛋白泳動(dòng)速度

9、在第二相仍緩慢。 抗凝血酶檢測(cè)的臨床應(yīng)用抗凝血酶檢測(cè)的臨床應(yīng)用 v遺傳性遺傳性AT缺乏癥缺乏癥 v獲得性獲得性AT缺乏癥缺乏癥 凝血亢進(jìn)凝血亢進(jìn) 抗凝血下降抗凝血下降 纖溶活性低下纖溶活性低下 血小板活性增高血小板活性增高 血栓形成血栓形成 易栓癥易栓癥 v定義定義 v由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳 性或獲得性缺陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素而易發(fā)性或獲得性缺陷或存在獲得性危險(xiǎn)因素而易發(fā) 生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。 v血栓類型血栓類型 v靜脈血栓栓塞（靜脈血栓栓塞（VTE）= 深靜脈血栓（深靜脈血栓（DVT）+/肺栓塞（肺栓塞（P

10、E） 易栓癥的臨床特征易栓癥的臨床特征 一、以靜脈血栓為主一、以靜脈血栓為主 二、臨床可分二、臨床可分型（活性與含量平行下降）和型（活性與含量平行下降）和 型（活性下降，含量不下降）型（活性下降，含量不下降） 三、可有家族史三、可有家族史 四、血栓栓塞癥多在四、血栓栓塞癥多在50歲前發(fā)病歲前發(fā)病 五、可發(fā)生新生兒紫癜、皮膚壞死、五、可發(fā)生新生兒紫癜、皮膚壞死、DIC 遺傳性抗凝血酶缺陷癥遺傳性抗凝血酶缺陷癥 v病因病因 AT含量、活性下降含量、活性下降 v首報(bào)首報(bào) Egeberg（1965） v流行病學(xué)流行病學(xué) 正常人群正常人群 0.02% 血栓形成血栓形成 首次首次DVT 1% 易栓癥家族易

11、栓癥家族 0.5%-7% 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v90%患者為患者為DVT，25%患者有腦及內(nèi)臟部患者有腦及內(nèi)臟部 位靜脈血栓。位靜脈血栓。 v首次發(fā)病年齡首次發(fā)病年齡16歲。歲。 v2/3患者發(fā)病年齡在患者發(fā)病年齡在30歲以前，歲以前，15%患者患者 在在50歲以后發(fā)病。歲以后發(fā)病。 v家系內(nèi)及各家系間的發(fā)病率及臨床表現(xiàn)嚴(yán)重家系內(nèi)及各家系間的發(fā)病率及臨床表現(xiàn)嚴(yán)重 度差異很大。度差異很大。 v肝素結(jié)合位點(diǎn)（肝素結(jié)合位點(diǎn)（HBS）缺陷在雜合子中并無）缺陷在雜合子中并無 血栓形成危險(xiǎn)，而在純合子中可見有早年的血栓形成危險(xiǎn)，而在純合子中可見有早年的 靜脈或動(dòng)脈血栓形成。靜脈或動(dòng)脈血栓形成。 v常染色體顯

12、性遺傳常染色體顯性遺傳 遺傳性遺傳性AT缺陷癥分型缺陷癥分型 AT缺陷癥致血栓機(jī)制缺陷癥致血栓機(jī)制 v AT的作用 v 抑制抑制FIIa、FX a、FIX a、FXI a、FXII a、纖溶、纖溶 酶、激肽釋放酶，阻礙凝血過程。酶、激肽釋放酶，阻礙凝血過程。 v AT-肝素可抑制肝素可抑制FVII a/TF復(fù)合物復(fù)合物。 v 正常血漿中正常血漿中AT含量超過凝血酶含量超過凝血酶3倍倍 v 當(dāng)血漿中當(dāng)血漿中AT下降至下降至50%時(shí)，即有血栓形成可能時(shí)，即有血栓形成可能 v 當(dāng)血漿中當(dāng)血漿中AT降至降至30%，肝素就不能起加強(qiáng)滅活凝血，肝素就不能起加強(qiáng)滅活凝血 酶作用。酶作用。 AT缺陷癥的可能分

13、子異常缺陷癥的可能分子異常 v I型型 部分或全部基因缺失部分或全部基因缺失(30bp)(外顯子外顯子5)。引起。引起 移碼突變，產(chǎn)生一個(gè)終止編碼，改變移碼突變，產(chǎn)生一個(gè)終止編碼，改變mRNA轉(zhuǎn)錄過程轉(zhuǎn)錄過程 ，生成不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。，生成不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。 v IIRS型型 突變分子影響活性中心功能，譬如突變分子影響活性中心功能，譬如 Arg393(P1)、Ser394(P1)、Ala382(P10)、 Ala384(P12)。 v IIHbs型型 戊糖接觸區(qū)及其周圍殘基結(jié)構(gòu)變異。譬如戊糖接觸區(qū)及其周圍殘基結(jié)構(gòu)變異。譬如 Arg47、Arg129、Ser116、Leu99、Pro41、 Ar

14、g24、Met20、Ile7 v IIPE型型 突變位于蛋白分子羧基端突變位于蛋白分子羧基端402-407區(qū)段，影區(qū)段，影 響蛋白結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定，擾亂構(gòu)型改變的信息傳遞。響蛋白結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定，擾亂構(gòu)型改變的信息傳遞。 病例病例-AT缺陷癥缺陷癥 1.臨床資料：臨床資料： 先證者，男，先證者，男，18歲。歲。2000年因突然大咯血，經(jīng)放射性年因突然大咯血，經(jīng)放射性 核素肺掃描診斷為肺梗死。兩周后右下肢腫脹，疼痛，核素肺掃描診斷為肺梗死。兩周后右下肢腫脹，疼痛， 經(jīng)彩色多譜勒超聲檢查診斷為右下肢經(jīng)彩色多譜勒超聲檢查診斷為右下肢DVT。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： AT濃度：濃度：104mg/L

15、（正常對(duì)照（正常對(duì)照2903mg/L） AT活性：活性：48.6% （正常對(duì)照（正常對(duì)照108.55.3%） 蛋白蛋白C、蛋白、蛋白S的活性和抗原正常，常規(guī)凝血檢驗(yàn)正常的活性和抗原正常，常規(guī)凝血檢驗(yàn)正常 在三代在三代10名成員中，名成員中，9名成員名成員AT結(jié)果均低于正常對(duì)照結(jié)果均低于正常對(duì)照 3.基因分析：基因分析： 檢測(cè)檢測(cè)1至至6外顯子：外顯子外顯子：外顯子6區(qū)區(qū)13389G缺失引起移碼突缺失引起移碼突 變（該缺陷導(dǎo)致變（該缺陷導(dǎo)致AT蛋白高度不穩(wěn)定，甚至血漿中查不到蛋白高度不穩(wěn)定，甚至血漿中查不到 AT蛋白）蛋白） 4.診斷：雜合子型診斷：雜合子型 （其父也有下肢（其父也有下肢DVT史

16、，其母正常）史，其母正常） 型型AT缺陷癥（缺陷癥（AT水平與活性平行下降，其父系水平與活性平行下降，其父系6 成員的基因缺陷及其表型表現(xiàn)一致）成員的基因缺陷及其表型表現(xiàn)一致） 獲得性獲得性AT缺乏缺乏 v重癥肝病重癥肝病：AT生成減少，伴其他凝血因子減生成減少，伴其他凝血因子減 少及出血。常與疾病嚴(yán)重度相關(guān)，可伴發(fā)血栓少及出血。常與疾病嚴(yán)重度相關(guān)，可伴發(fā)血栓 形成。形成。 v腎病綜合征腎病綜合征：AT丟失過多，報(bào)道可降至正常丟失過多，報(bào)道可降至正常 70%（其中（其中60%伴有血栓形成）。伴有血栓形成）。 vDIC：AT消耗增加消耗增加 手術(shù)外傷，前置胎盤等，手術(shù)外傷，前置胎盤等，AT進(jìn)行性

17、下降進(jìn)行性下降 或持續(xù)于低水平與死亡率密切相關(guān)。或持續(xù)于低水平與死亡率密切相關(guān)。 感染感染：G+細(xì)菌細(xì)菌 粒細(xì)胞釋放彈力酶消耗粒細(xì)胞釋放彈力酶消耗AT G-細(xì)菌細(xì)菌內(nèi)毒素內(nèi)毒素內(nèi)皮內(nèi)皮 FXII激活激活 休克休克：缺氧：缺氧酸中毒酸中毒內(nèi)皮內(nèi)皮 FXII激活。激活。 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血酶(IIa) 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 纖維蛋白肽纖維蛋白肽A、B 纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體 XIII XIIIa 交聯(lián)的纖維蛋白多聚體交聯(lián)的纖維蛋白多聚體 纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） D-二聚體二聚體 a a2-抗纖溶酶抗纖溶酶(-) tPA,uPA (+) PAI(-) D二聚體

18、的形成原理和檢測(cè)方法二聚體的形成原理和檢測(cè)方法 vD二聚體是纖維蛋白二聚體是纖維蛋白鏈交聯(lián)物經(jīng)纖溶酶作用鏈交聯(lián)物經(jīng)纖溶酶作用 的降解產(chǎn)物，而纖維蛋白原分子不含有的降解產(chǎn)物，而纖維蛋白原分子不含有交交 聯(lián)，降解只產(chǎn)生聯(lián)，降解只產(chǎn)生Y Y片段和片段和D D單體、單體、E E單體，不產(chǎn)單體，不產(chǎn) 生生D-DD-D單體。單體。 vD D二聚體是繼發(fā)性纖溶的特異性標(biāo)志。二聚體是繼發(fā)性纖溶的特異性標(biāo)志。 vD D二聚體的檢測(cè)是依賴單克隆抗體的方法來進(jìn)二聚體的檢測(cè)是依賴單克隆抗體的方法來進(jìn) 行，都具有較高的敏感性，但特異性不一。行，都具有較高的敏感性，但特異性不一。 v目前的檢測(cè)方法多樣，難以標(biāo)準(zhǔn)化。目前的

19、檢測(cè)方法多樣，難以標(biāo)準(zhǔn)化。 不同的不同的D二聚體檢測(cè)方法特點(diǎn)二聚體檢測(cè)方法特點(diǎn) 方法方法敏感性敏感性特異性特異性優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 微孔板微孔板ELISAELISA （StagoStago） 高高低低金標(biāo)準(zhǔn)，適合批量試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)，適合批量試驗(yàn)不適合實(shí)時(shí)和不適合實(shí)時(shí)和 單個(gè)試驗(yàn)單個(gè)試驗(yàn) 熒光酶標(biāo)免疫分熒光酶標(biāo)免疫分 析析 高高低低定量，可用于實(shí)時(shí)檢測(cè)定量，可用于實(shí)時(shí)檢測(cè)特異性低特異性低 ELISA與化學(xué)發(fā)與化學(xué)發(fā) 光法光法 高高低低定量，可用于實(shí)時(shí)檢測(cè)定量，可用于實(shí)時(shí)檢測(cè)特異性低特異性低 半定量乳膠凝集半定量乳膠凝集 法法（StagoStago） 中中高高能快速提供可靠的結(jié)果能快速提供可靠的結(jié)果敏感

20、性較低敏感性較低 手工全血凝集法手工全血凝集法中中-高高中中快速，全血即可快速，全血即可定性，敏感性定性，敏感性 低低 第二代乳膠凝集第二代乳膠凝集 法（免疫比濁法法（免疫比濁法 ）（StagoStago） 高高中中快速、穩(wěn)定、定量、與快速、穩(wěn)定、定量、與 微孔板微孔板ELISA相比敏相比敏 感性高感性高 _ 幾種常用幾種常用D二聚體檢測(cè)方法對(duì)于可疑二聚體檢測(cè)方法對(duì)于可疑 DVT和和PE患者的敏感性和特異性患者的敏感性和特異性1 實(shí)驗(yàn)方法實(shí)驗(yàn)方法DVTPE 95%CI95%CI敏感性敏感性特異性特異性敏感性敏感性特異性特異性 微孔板微孔板ELISAELISA94539550 熒光酶標(biāo)免疫熒光酶

21、標(biāo)免疫 分析分析 96469743 乳膠法乳膠法-定性定性69997599 乳膠法乳膠法-半定量半定量85688866 乳膠法乳膠法-定量定量93539550 手工全血凝集法手工全血凝集法83718769 1 RIGHINI M,J .et al. Thromb Haemost,2008,6(7):1059-1071 D二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用 vD D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用 vDICDIC vD D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用 v特殊人群特殊人群D D二聚體的變化及臨床應(yīng)用二聚體的變化及臨床應(yīng)用 D D

22、二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用 v肺栓塞（肺栓塞（PE） v歐洲心臟病學(xué)會(huì)歐洲心臟病學(xué)會(huì)2008年年P(guān)E診療指南診療指南 v對(duì)于可疑非高危對(duì)于可疑非高危PE患者推薦患者推薦D二聚體檢測(cè)以減少二聚體檢測(cè)以減少 不必要的影像學(xué)檢查，最好使用敏感度高的檢測(cè)不必要的影像學(xué)檢查，最好使用敏感度高的檢測(cè) 方法。方法。 v臨床評(píng)估為低臨床評(píng)估為低-中度中度PE可能，根據(jù)可能，根據(jù)D二聚體水平二聚體水平 正常排除正常排除PE； v臨床評(píng)估為高度臨床評(píng)估為高度PE可能，不推薦用可能，不推薦用D二聚體水平二聚體水平 排除排除PE（即使用高敏方法檢測(cè)陰性也無法排除）（即使用高敏方法

23、檢測(cè)陰性也無法排除） vD二聚體值二聚體值500 ng/ml作為排除作為排除PE的臨界值的臨界值 D D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用 v靜脈血栓栓塞（靜脈血栓栓塞（VTE） 1.排除排除DVT的診斷的診斷 v臨床評(píng)估為低度臨床評(píng)估為低度DVT可能，可能，D二聚體檢查陰性，二聚體檢查陰性， 無需無需B超或造影就可以排除超或造影就可以排除DVT診斷診斷1 ； v臨床評(píng)估為高度臨床評(píng)估為高度DVT可能，可能，D二聚體的結(jié)果不影二聚體的結(jié)果不影 響臨床診斷。響臨床診斷。 v定量檢測(cè)優(yōu)于定性檢測(cè)定量檢測(cè)優(yōu)于定性檢測(cè) vD二聚體值二聚體值600 ng/ml作為排除作為排

24、除DVT的臨界值的臨界值, 其敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均達(dá)到其敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均達(dá)到100%；臨床評(píng)估；臨床評(píng)估 中、高可能患者，推薦臨界值為中、高可能患者，推薦臨界值為1000 ng/ml 1 WELLS P S，et al. JAMA,2006,295(2):199-207 D D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用 v靜脈血栓栓塞（靜脈血栓栓塞（VTE） 2.術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測(cè)術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測(cè) v 血漿血漿D二聚體臨床界值為二聚體臨床界值為10g/ml（乳膠免疫比濁法）（乳膠免疫比濁法） v 術(shù)后術(shù)后7天天行行D二聚體檢測(cè)敏感性和特異性最高二聚體檢測(cè)敏感性和特異

25、性最高 v 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性95.5%，特異性，特異性96.9% v 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性94.4%，特異性，特異性90.0%1 v D二聚體二聚體500 ng/ml對(duì)脾切除術(shù)后脾或門靜脈血栓形對(duì)脾切除術(shù)后脾或門靜脈血栓形 成的預(yù)測(cè)敏感性是成的預(yù)測(cè)敏感性是88.9%，特異性，特異性78.2%。2 1 SHIOTA N,et al. J Orthop Sci,2002,7(4);444-450 2 Wang L,et Res,2010,125(5):e206-e209 D D二聚體在二聚體在DICDIC中的應(yīng)用中的應(yīng)用 v彌散性血管內(nèi)凝血（彌散

26、性血管內(nèi)凝血（DIC） v根據(jù)根據(jù)ISTH中中DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，的診斷標(biāo)準(zhǔn)，D二聚體增高是二聚體增高是 診斷診斷DIC的評(píng)分指標(biāo)之一。的評(píng)分指標(biāo)之一。 v統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析證實(shí)，無論有無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析證實(shí)，無論有無明顯DIC傾向的傾向的 患者，患者，D二聚體水平都高于正常人。二聚體水平都高于正常人。 v具體的臨床界值仍存在爭議具體的臨床界值仍存在爭議 ISTH對(duì)于對(duì)于DIC的分步驟分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)的分步驟分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) v 誘發(fā)因素：患者是否有與誘發(fā)因素：患者是否有與DIC有關(guān)的基礎(chǔ)疾??？有關(guān)的基礎(chǔ)疾?。?如果有，繼續(xù)以下步驟；如果沒有，不再繼續(xù)如果有，繼續(xù)以下步驟；如果沒有，不再繼續(xù) v 一般的篩

27、查試驗(yàn)（血小板計(jì)數(shù)，一般的篩查試驗(yàn)（血小板計(jì)數(shù)，PT，纖維蛋白原，纖維蛋白原，D-D 或或FDP） v 對(duì)一般的凝血試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行積分對(duì)一般的凝血試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行積分 血小板計(jì)數(shù)（血小板計(jì)數(shù)（100 = 0；100 = 1；50 = 2） 纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高（如纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高（如D-D或或FDP）（不高）（不高=0 ；輕度增高；輕度增高=1；明顯增高；明顯增高=2） PT延長（延長（3sec但但6sec = 2） 纖維蛋白原水平（；）纖維蛋白原水平（；） v 統(tǒng)計(jì)積分統(tǒng)計(jì)積分 如積分如積分5：符合：符合DIC；每日重復(fù)做檢測(cè)。如；每日重復(fù)做檢測(cè)。如5：提示：提示 （但不肯定）為非顯性（但

28、不肯定）為非顯性DIC；每；每12日重復(fù)檢測(cè)日重復(fù)檢測(cè) 麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心對(duì)麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心對(duì)DIC的常用指標(biāo)的評(píng)價(jià)的常用指標(biāo)的評(píng)價(jià) 檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo) 敏感性（敏感性（%） 特異性（特異性（%） 診斷效率（診斷效率（%） 1 單個(gè)試驗(yàn)單個(gè)試驗(yàn) PLT 97 48 67 PT 91 27 57 APTT 91 42 57 TT 83 60 70 Fbg 22 100 65 AT 91 40 70 FDP 100 67 87 D-D 91 68 80 破碎紅細(xì)胞破碎紅細(xì)胞 23 73 51 2 聯(lián)合試驗(yàn)（幾個(gè)試驗(yàn)均為陽性）聯(lián)合試驗(yàn)（幾個(gè)試驗(yàn)均為陽性） PT+APTT+TT 83 11 51 PT+A

29、PTT+Fbg 22 100 65 PT+APTT+FDP 91 71 86 FDP+D-D 91 94 95 DIC診斷新視點(diǎn)診斷新視點(diǎn) v對(duì)對(duì)DIC診斷的重點(diǎn)已從明顯的或典型的診斷的重點(diǎn)已從明顯的或典型的DIC 轉(zhuǎn)向不明顯的或前期轉(zhuǎn)向不明顯的或前期DIC（non-overt DIC）。）。 v在前期在前期DIC，多數(shù)常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)（，多數(shù)常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)（ APTT、PT、TT、纖維蛋白原與血小板計(jì)、纖維蛋白原與血小板計(jì) 數(shù)）無明顯改變，但數(shù)）無明顯改變，但D二聚體、凝血酶抗二聚體、凝血酶抗 凝血酶復(fù)合物（凝血酶復(fù)合物（TAT）與纖溶酶抗纖溶酶）與纖溶酶抗纖溶酶 復(fù)合物（復(fù)合物（

30、PAP）已顯著升高，因此非顯性）已顯著升高，因此非顯性 DIC或前期或前期DIC的診斷主要依靠這些敏感的的診斷主要依靠這些敏感的 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 v雙相雙相APTT可做為可做為DIC早期診斷的一個(gè)新指早期診斷的一個(gè)新指 標(biāo)標(biāo) D D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用 v腦血管病腦血管病 1 腦卒中腦卒中 v對(duì)于兒童動(dòng)脈缺血性腦卒中的診斷，對(duì)于兒童動(dòng)脈缺血性腦卒中的診斷，D二聚體二聚體 500 ng/ml，敏感性敏感性78%，特異性，特異性79%，因，因 此可作為病因?qū)W和預(yù)后判斷指標(biāo)之一。此可作為病因?qū)W和預(yù)后判斷指標(biāo)之一。1 v對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，對(duì)于蛛網(wǎng)

31、膜下腔出血患者，D二聚體增高預(yù)示疾二聚體增高預(yù)示疾 病惡化和預(yù)后不良，術(shù)后持續(xù)升高可預(yù)測(cè)遲發(fā)型病惡化和預(yù)后不良，術(shù)后持續(xù)升高可預(yù)測(cè)遲發(fā)型 腦缺血和腦梗死。腦缺血和腦梗死。 1 SWANAON C A，et al. J Trauma，2010，68（5）：1072-1077 D D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用 v腦血管病腦血管病 2 外傷性腦損傷外傷性腦損傷 v對(duì)于兒童外傷性腦損傷對(duì)于兒童外傷性腦損傷D二聚體也有很高的預(yù)測(cè)二聚體也有很高的預(yù)測(cè) 價(jià)值，有報(bào)道認(rèn)為它是腦損傷獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子價(jià)值，有報(bào)道認(rèn)為它是腦損傷獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子 ，甚至超過格拉斯哥昏迷評(píng)分。，甚至超過格

32、拉斯哥昏迷評(píng)分。 v對(duì)于滿足做頭顱對(duì)于滿足做頭顱CT臨床標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷性腦損傷患臨床標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷性腦損傷患 兒，血漿低濃度的兒，血漿低濃度的D二聚體表明排除嚴(yán)重的腦損二聚體表明排除嚴(yán)重的腦損 傷，從而減少患兒傷，從而減少患兒CT掃描檢查。掃描檢查。1 1 SWANAON C A，et al. J Trauma，2010，68（5）：1072-1077 D D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用 v急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層 v對(duì)于懷疑急性主動(dòng)脈夾層患者的危險(xiǎn)分層，以對(duì)于懷疑急性主動(dòng)脈夾層患者的危險(xiǎn)分層，以 及在最初及在最初24小時(shí)內(nèi)排除急性主動(dòng)脈夾層的診小時(shí)內(nèi)排除急性主動(dòng)脈

33、夾層的診 斷，斷，D二聚體檢查起著十分重要的作用。二聚體檢查起著十分重要的作用。 v在發(fā)病的最初在發(fā)病的最初24小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，D二聚體值二聚體值500 ng/ml 可作為排除急性主動(dòng)脈夾層診斷的臨可作為排除急性主動(dòng)脈夾層診斷的臨 床界值，其陰性似然比是。床界值，其陰性似然比是。1 1 SUZUKI T，et al. Circulation,2009,119（20）:2702-2707 D D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用 v急性胰腺炎急性胰腺炎 v急性胰腺炎患者急性胰腺炎患者D二聚體水平高于正常上限值二聚體水平高于正常上限值 4倍，是診斷急性胰腺炎可靠指征之一。

34、倍，是診斷急性胰腺炎可靠指征之一。1 v最近研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者入院時(shí)檢測(cè)最近研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者入院時(shí)檢測(cè)D 二聚體的臨床界值定為二聚體的臨床界值定為414g/L，敏感性是敏感性是 90%，特異性是，特異性是89%，陽性預(yù)測(cè)值，陽性預(yù)測(cè)值75%， 陰性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值96%，可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者在疾，可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者在疾 病的進(jìn)程中是否發(fā)展成器官衰竭。病的進(jìn)程中是否發(fā)展成器官衰竭。2 1 SALOMONE T,et al. Pancreas,2003,26（2）:111-116 2 RADENKOVIC D,et al. Pancreas,2009,38（6）:655-660 D D

35、二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用 v心血管疾病心血管疾病 v 接受口服抗凝藥治療的房顫患者，接受口服抗凝藥治療的房顫患者，D二聚體水平二聚體水平 500 ng/ml，患血栓和心血管事件的幾率明顯增加患血栓和心血管事件的幾率明顯增加 ，故其可作為預(yù)測(cè)因子。，故其可作為預(yù)測(cè)因子。1 v敗血癥敗血癥 v 將將D二聚體二聚體400 ng/ml作為陽性上限值，對(duì)于急診作為陽性上限值，對(duì)于急診 患者病情演變?yōu)槠鞴俟δ苷系K的敏感性是患者病情演變?yōu)槠鞴俟δ苷系K的敏感性是94%， ICU患者的敏感性是患者的敏感性是93%，30天死亡的敏感性是天死亡的敏感性是 100%。 v D二聚體可用于急診患者是否發(fā)展為敗血癥的排除指二聚體可用于急診患者是否發(fā)展為敗血癥的排除指 標(biāo)和危險(xiǎn)度分層，以及標(biāo)和危險(xiǎn)度分層，以及ICU患者預(yù)測(cè)死亡的指標(biāo)。患者預(yù)測(cè)死亡的指標(biāo)。2 1 SADANAGA T,et Am Coll Cardiol,2010,55（20）:2225-2231 2 GOEBEL