【醫(yī)院】川崎病的診治進(jìn)展及其心血管并發(fā)癥

1、http:/ 川崎病的診治進(jìn)展及其心血 管并發(fā)癥 http:/ 提要 定義和歷史 流行病學(xué)特點(diǎn) 病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 心血管并發(fā)癥診斷及治療 http:/ 2004 Dec. Beijing http:/ 川崎病定義 川崎病(Kawasaki Diseases, KD)又稱皮膚粘 膜淋巴結(jié)綜合征(Mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS) 主要發(fā)生在5歲以下嬰幼兒的急性發(fā)熱出疹性 疾病 病因、發(fā)病機(jī)制不明 發(fā)病時(shí)伴全身性血管炎，屬血管炎綜合征，所 致冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥已經(jīng)是最常見(jiàn)的兒童后天性 心臟病 http:/ 川崎病歷史 自1967年日本

2、醫(yī)生川崎富作（Tomisaku Kawasaki) 首次報(bào)道，日文文獻(xiàn); 1961 至 1967 的50例病例，皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合癥； 最初認(rèn)為是一種良性疾病。 http:/ http:/ 川崎病歷史 1970年，Itsuzo Shigematsu等進(jìn)行了日本第一次全國(guó)川崎病普查，結(jié)果 10例2yr的患兒在癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)死亡； 1976年美國(guó)Hawaii大學(xué)的Maria Melish在日本外首次報(bào)道了16例MCLS患 兒 ，稱Kawasaki Disease； 在世界范圍內(nèi)都有報(bào)道，發(fā)病率逐年增高趨勢(shì)。 http:/ http:/ 提要 定義和歷史 流行病學(xué)特點(diǎn) 病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、 治療 心血管并發(fā)癥診斷及治療 http:/ 60多個(gè)國(guó)家報(bào)道川崎病發(fā)生 世界1/3的國(guó)家報(bào)道有川崎病 http:/ 日本川崎病發(fā)病率改變 Nakamura Y, Yanagawa H. Prog Ped Cardiol, 2004,19:99108 美國(guó)KD發(fā)病率報(bào)道資料 研究者研究者地區(qū)地區(qū)調(diào)查年限調(diào)查年限發(fā)病率發(fā)病率調(diào)查方法調(diào)查方法 Holman全國(guó)全國(guó)2000 1997 17.1 17.6 全國(guó)兒童住院病人數(shù)據(jù)庫(kù)全國(guó)兒童住院病人數(shù)據(jù)庫(kù) Chang 加州加州1995-199915.3州住院系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)州住院系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù) Gibbons佐治亞州佐治亞州1997-199814.0住院病歷調(diào)查住院

4、病歷調(diào)查 BronsteinSan Diego1994-19988.0-15.4住院病歷調(diào)查住院病歷調(diào)查 Holman全國(guó)全國(guó)199717.3全國(guó)兒童住院系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)全國(guó)兒童住院系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù) Holman夏威夷州夏威夷州 康乃迪克州康乃迪克州 1994-1997 1993-1996 47.7 18.8 各州住院系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)各州住院系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù) Belay 西海岸四州西海岸四州 1993-19969.0-19.1 保險(xiǎn)公司住院系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)保險(xiǎn)公司住院系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù) Holman阿拉斯加州阿拉斯加州1980-19954.8阿拉斯加美國(guó)印第安醫(yī)療系統(tǒng)阿拉斯加美國(guó)印第安醫(yī)療系統(tǒng) Taubert美國(guó)美國(guó)33個(gè)州個(gè)州1

5、984-19939.87住院病歷調(diào)查住院病歷調(diào)查 Davis西雅圖地區(qū)西雅圖地區(qū)1987-198915.2住院病歷調(diào)查住院病歷調(diào)查 北京川崎病發(fā)病率 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Year Incidence (/100000 children5year) Boys Girls Total Du Zhong-Dong, et al. Pediatr Infect Dis J. 2002,21(2):103107 http:/ 預(yù)后 目前日本急性川崎病死亡率目前日本急性川崎病

6、死亡率0.08% 美國(guó)川崎病住院死亡率美國(guó)川崎病住院死亡率0.17% 死亡多發(fā)生于發(fā)熱后死亡多發(fā)生于發(fā)熱后 1545天天 北京近北京近10年急性死亡率年急性死亡率0 遠(yuǎn)期死亡因?yàn)楣跔顒?dòng)脈并發(fā)癥遠(yuǎn)期死亡因?yàn)楣跔顒?dòng)脈并發(fā)癥 http:/ 提要 定義和歷史 流行病學(xué)特點(diǎn) 病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 心血管并發(fā)癥診斷及治療 http:/ http:/ 病因及發(fā)病機(jī)制 感染因素 40年來(lái)很多學(xué)者篩選了無(wú)數(shù)種微生 物的感染證據(jù)但到目前仍未找到明 確的病因(coravirus): 培養(yǎng)培養(yǎng) 血清學(xué)血清學(xué) 動(dòng)物接種動(dòng)物接種 http:/ 一種未知的RNA病毒 (Rowley 2008)? 可能的

7、發(fā)病機(jī)制可能的發(fā)病機(jī)制: 川崎病是由一種或多種感染因素引起的川崎病是由一種或多種感染因素引起的 一種強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，這種反應(yīng)只發(fā)一種強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，這種反應(yīng)只發(fā) 生于本身基因有易感性的個(gè)體，如亞生于本身基因有易感性的個(gè)體，如亞 裔人群裔人群 http:/ 提要 定義和歷史 流行病學(xué)特點(diǎn) 病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 心血管并發(fā)癥診斷及治療 http:/ 川崎病的六大主要表現(xiàn) 1、發(fā)燒持續(xù)5天以上(含經(jīng)治療5天以內(nèi)退燒) 2、雙眼結(jié)膜充血 3、口唇發(fā)紅、草莓舌、口腔和咽喉粘膜充血 4、多形性皮疹 5、四肢末端變化，急性期手足硬性腫脹、掌 陌及指趾端充血；恢復(fù)期指趾端甲床皮膚 移行處有

8、膜狀脫皮 6、急性期出現(xiàn)非化膿性頸部淋巴結(jié)腫脹 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ 心臟病變 心外膜炎：發(fā)生率1517%； 心肌炎：發(fā)生率約30%； 大多數(shù)患兒沒(méi)有癥狀，偶爾有心包填塞或心功能不全； 心內(nèi)膜炎和/或二尖瓣返流：2.5%；多輕度，中度或重度1%; AR占0.2%； 心律不齊, 多數(shù)輕度、一過(guò)性。 http:/ 超聲心動(dòng)圖在川崎病診治中的 應(yīng)用 協(xié)助川崎病的臨床診斷 不典型病人的診斷 診斷心血管并發(fā)癥 心包炎、心包積液； 瓣膜返流； 心功能 診斷冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥 擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈瘤 冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓 診斷冠狀動(dòng)脈

9、狹窄 超聲診斷冠狀動(dòng)脈損害 冠狀動(dòng)脈瘤的好發(fā)部 位：冠狀動(dòng)脈的起始 部, 順序依次為：LAD近端、 RCA近端、LMCA、LCX、 RCA遠(yuǎn)端、RCA后降支。 體表面積校正的冠脈正常內(nèi)徑體表面積校正的冠脈正常內(nèi)徑( (Zorzi) http:/ http:/ 左冠 體表面積 2.00.0 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 Observed Linear Quadratic 右冠 體表面積 2.00.0 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 Observed Linear Quadratic 前降 體表面積

10、2.00.0 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 Observed Linear Quadratic 回旋 體表面積 2.00.0 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 Observed Linear Quadratic http:/ ECHOCARDIOGRAPHY 冠狀動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈瘤: 定義：定義： 冠狀動(dòng)脈局部?jī)?nèi)徑是其臨近部位的冠狀動(dòng)脈局部?jī)?nèi)徑是其臨近部位的 倍倍; 或者冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜呈明顯不規(guī)整?；蛘吖跔顒?dòng)脈內(nèi)膜呈明顯不規(guī)整。 分型分型: 小瘤：內(nèi)徑小瘤：內(nèi)徑 8 mm http:/ Echocardio

11、gram of coronary http:/ http:/ http:/ http:/ 冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥發(fā)生率 未用未用IVIG治療治療: 20% 男男 24%，女，女15%（P0.001) IVIG治療后治療后: 56% 未用未用IVIG治療冠狀動(dòng)脈瘤治療冠狀動(dòng)脈瘤: 4% IVIG治療后治療后: 0.05） RCALCA 第一次冠脈造影第一次冠脈造影(發(fā)發(fā)病病40 d) RCALCA 第二次冠脈造影第二次冠脈造影 (發(fā)發(fā)病病6個(gè)月個(gè)月 http:/ 冠脈狹窄及再通冠脈狹窄及再通 http:/ 64SCTCA VRVR顯示顯示RCARCA 全程迂曲全程迂曲 擴(kuò)張，部擴(kuò)張，部 分呈串珠分呈串珠

12、 樣改變，樣改變， 其中間插其中間插 有狹窄段有狹窄段 http:/ 64SCTCA MPRMPR顯示顯示RCARCA 中段冠脈瘤，中段冠脈瘤， 可見(jiàn)血栓和可見(jiàn)血栓和 多發(fā)鈣化灶多發(fā)鈣化灶 http:/ Kato H, Akagi T, et al. Circulation 1996; 94: 1379 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 60600 0 5 5 1010 1515 2020 1 13 35 57 79 91111131315151717(years) http:/ 川崎病冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn) n50% CAL 2 年消退年消退 n血管中層平滑肌細(xì)胞增生，內(nèi)膜

13、增厚血管中層平滑肌細(xì)胞增生，內(nèi)膜增厚 n冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生約占全部冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生約占全部KD的的4%， 合合 并冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥患兒的并冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥患兒的20% n沒(méi)有報(bào)道冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張回復(fù)后發(fā)生冠狀動(dòng)沒(méi)有報(bào)道冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張回復(fù)后發(fā)生冠狀動(dòng) 脈狹窄？脈狹窄？ http:/ 川崎病冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn) 兒童發(fā)病兒童發(fā)病 鈣化發(fā)生率高鈣化發(fā)生率高 多發(fā)病變，狹窄和瘤并存多發(fā)病變，狹窄和瘤并存 長(zhǎng)期慢性進(jìn)展長(zhǎng)期慢性進(jìn)展 (10 - 20 年年) 臨床表現(xiàn)缺乏或不典型臨床表現(xiàn)缺乏或不典型 http:/ 冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞的治療 藥物: ASP, 華法林？ 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) 冠狀動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管介入性治療 其它? A

14、rterial graft Venous graft Yoshikawa, et al. Eur J Cardio Surg 2000 http:/ 經(jīng)導(dǎo)管介入性治療 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA） 冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù) 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈旋切術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈旋切術(shù) 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù) 日本介入性治療效果 http:/ 經(jīng)導(dǎo)管介入性治療的未來(lái) 干預(yù)的時(shí)間選擇？干預(yù)的時(shí)間選擇？ 治療器械的選擇治療器械的選擇 提高遠(yuǎn)期效果：提高遠(yuǎn)期效果： 再狹窄再狹窄 新瘤形成新瘤形成 治療指導(dǎo)原則的建立與更新治療指導(dǎo)原則的建立與更

15、新 病人及家長(zhǎng)的教育病人及家長(zhǎng)的教育 http:/ 川崎病冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥與冠脈粥樣硬化的關(guān)系？ Sugimura T, Kato H, Inoue O, et al. http:/ Cheung YF, Wong SJ, Ho MH. Archives of Disease in Childhood 2007;92:43-7 川崎病冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥與冠脈粥樣硬化的關(guān)系？ http:/ KAWASAKI DISEASE AND ITS CORONARY COMPLICATION Zhong-Dong Du, MD, PhD Professor of Pediatrics Beijing Child

16、rens Hospital Capital Medical University http:/ BRIEFS Definition and history Epidemiologic features Etiology and mechanism Clinical pictures and diagnosis Treatment Long-term management of coronary complication http:/ http:/ DEFINITION Kawasaki disease (KD) is an acute systemic febrile illness pred

17、ominantly affecting children 5 yrs of age. Initially described in Japan, KD has been reported worldwide KD is associated with coronary complication that might be life-threatening, and has become the leading cause of acquired heart disease May be a risk factor for adult ischaemic heart disease Its et

18、iology remains unknown. http:/ BRIEF HISTORY First described by Tomisaku Kawasaki in Japanese literature in 1967. He reported on 50 children who presented from 1961 to 1967 with symptoms distinct from other known childhood illnesses, and termed the disorder mucocutaneous lymph node syndrome. Origina

19、lly thought it was a benign self-limited disease. http:/ http:/ BRIEF HISTORY By late 1970, Itsuzo Shigematsu organized the first Japan nation wide KD Survey. Up to 10 deaths had occurred in children under age 2 years with KS in Japan. All the death was found to be caused by coronary aneurysm and th

20、rombus in the coronary artery. In 1976, Melish described the same illness in 16 children in Hawaii. Reported world wide. http:/ http:/ BRIEFS Definition and history Epidemiologic features Etiology and mechanism Clinical pictures and diagnosis Treatment Long-term management of coronary complication h

21、ttp:/ 60多個(gè)國(guó)家報(bào)道川崎病發(fā)生 世界1/3的國(guó)家報(bào)道有川崎病 http:/ INCIDENCES OF KD IN JAPAN Nakamura Y, Yanagawa H. Prog Ped Cardiol, 2004,19:99108 http:/ INCIDENCES OF KD IN USA AuthorAreasStudy yearRatesStudy methods HolmanAll states2000 1997 17.1 17.6 National in-pts data base Chang California1995-199915.3States in-pt d

22、ata base GibbonsGeorgia1997-199814.0Survey BronsteinSan Diego1994-19988.0-15.4Survey HolmanAll states199717.3Kids in-pt data base HolmanHI, CO1994-1997 1993-1996 47.7 18.8 States in-pt data bases Belay West costal 1993-19969.0-19.1 Data base of health insurance HolmanAlaska1980-19954.8Data base Taub

23、ert33 states1984-19939.87In-pt chart survey DavisSeatle1987-198915.2In-pa chart survey http:/ INCIDENCE OF KD IN BEIJING 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Year Incidence (/100000 children3 mm in children 4 mm in children =5 years old Beijing Childrens Hospit

24、al (1988): 2.5 mm if age 3 mm if age 3-9 yr 4 mm if age 9yr http:/ Normal Coronary Artery Diameter corrected by BSA (Zorzi) http:/ http:/ http:/ 左冠 體表面積 2.00.0 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 Observed Linear Quadratic 右冠 體表面積 2.00.0 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 Observed Linear Qua

25、dratic 前降 體表面積 2.00.0 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 Observed Linear Quadratic 回旋 體表面積 2.00.0 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 .5 Observed Linear Quadratic LCA LCX LAD RCA http:/ ECHOCARDIOGRAPHY Coronary aneurysm: Definition: if the internal diameter of a segment measures 1.5 times that

26、of an adjacent segment; or if the coronary lumen is clearly irregular. Classification: small 8-mm internal diameter http:/ Echocardiogram of coronary http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ RATES OF CORONARY COMPLICATIONS Untreated children with KD: 20% Boys 24%，Girl15%（P0.001) After IVIG treatment: 56%. Coronary aneurysm untreated pts: 4% After IVIG: 0.05） http:/ RCALCA 1st Angiogra