上消化道出血病人的護理

1、上消化道出血病人的護理上消化道出血病人的護理 內(nèi)一科 張家苗 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 概述概述 護理評估護理評估 護理診斷及合作性問題護理診斷及合作性問題 護理目標(biāo)護理目標(biāo) 護理措施護理措施 護理評價護理評價 上消化道出血定義上消化道出血定義 指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指 腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合 術(shù)后的空腸病變出血。術(shù)后的空腸病變出血。 上消化道大出血定義上消化道大出血定義 一般指在數(shù)小時內(nèi)出血量超過一般指在數(shù)小時內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%，主要表

2、現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰 竭。竭。 上消化道大出血定義上消化道大出血定義 一般指在數(shù)小時內(nèi)出血量超過一般指在數(shù)小時內(nèi)出血量超過 1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%， 主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便， 并伴有血容量減少引起的急性并伴有血容量減少引起的急性 周圍循環(huán)衰竭。周圍循環(huán)衰竭。 病因病因 一一.上消化道疾病（食管，胃、十二指腸上消化道疾病（食管，胃、十二指腸 疾?。┘膊。?二二.門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 三三.上消化

3、道鄰近器官或組織的疾病上消化道鄰近器官或組織的疾病 四四.全身性疾病全身性疾病 最常見的病因最常見的病因 消化性潰瘍 急性糜爛出血性胃炎 食管胃底靜脈曲張破裂 胃癌 護理評估護理評估 既往史 身體狀況 心理-社會狀況 輔助檢查 與上消化道出血相關(guān)因素與上消化道出血相關(guān)因素 疲憊 精神緊張、壓力 飲食不當(dāng) 酗酒 藥物刺激：急性胃粘膜受損 原因不明性上腹隱痛與厭食 胃十二指腸潰瘍出血胃十二指腸潰瘍出血 病因與病理病因與病理 潰瘍侵蝕胃基底血管導(dǎo)致血管破裂 胃潰瘍出血：胃左、胃右動脈分支 十二指腸出血：胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈、分支 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 區(qū)分顯性出血或隱性出血：嘔血

4、與便血，或低血容性體征 生命體征變化依出血量程度, 呈現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償癥狀 胃十二指腸纖維鏡檢查：鑒別出血部位及原因 上消化道出血患者上消化道出血患者 護理評估護理評估 評估出血病因 消化性潰瘍 急性胃粘膜損傷 食管胃底靜脈曲張破裂出血 胃癌 評估出血的影響：量、性質(zhì)、色 嘔血及便血需要與其它導(dǎo)致黑便的因素區(qū)分： 鐵劑 1.患者與家屬心理情況與需求 上消化道出血患者上消化道出血患者 護理評估護理評估 生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評估： 心率加快 脈搏細弱 血壓變化 脈壓變小, 呼吸急促 體溫不穩(wěn)定 周圍循環(huán)情況 上消化道出血患者上消化道出血患者 護理評估護理評估 評估精神意識狀態(tài) 評估出血量 隱

5、血陽性：每日出血量 5-10西西 特里凳：出血量 50-90西西 周圍循環(huán)狀況：循環(huán)量減少體征 1.腹部體征：有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛、肝脾腫大、腹水 上消化道出血患者上消化道出血患者 護理評估護理評估 實驗室檢查： 血色素、血容積、紅細胞數(shù)在出血早期變化不明顯 出血后34天出現(xiàn)貧血，出血后47天出現(xiàn)骨髓代償性增生，網(wǎng)織紅細胞升高，白細 胞出血后25小時升高。 血中尿素氮濃度升高“腸性氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥”：出血后48小時最高，6.7mmol/L 評估上消化道出血患者評估上消化道出血患者 出血是否停止？活動性出血：出血是否停止？活動性出血： 反復(fù)嘔血或血便、 黑便次數(shù)增加、 胃灌洗仍顯示鮮紅

6、色胃內(nèi)吸出物、 提供液體及輸血后，中央靜脈壓波動、 血象下降、 尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全， 1. 仍有心慌、出汗、煩躁等現(xiàn)象 上消化道出血患者上消化道出血患者 護理診斷護理診斷 體液不足與上消化道出血有關(guān) 活動無耐受與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 有潛在性受傷的危險與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血 液或分泌物反流有關(guān) 上消化道出血患者上消化道出血患者 護理目標(biāo)護理目標(biāo) 穩(wěn)定生命體征，無出血跡象，糾正血容量不足 改善活動耐受性，保證活動安全 呼吸道通暢無因氣囊壓迫而損傷 上消化道出血患者上消化道出血患者 處理原則非手術(shù)治療處理原則非手術(shù)治療 補充血容量方式： 輸血、輸液糾正

7、休克及電解質(zhì)失衡 即刻配血，出血量大時可提供濃縮紅細胞，保持血容積30% 建立輸液管道或中央靜脈管道 1.補液：平衡液體、如失血量達全身總血量20，應(yīng)輸注右旋糖酐，血漿代用品， 晶體與膠體比例 3：1 上消化道出血患者上消化道出血患者 輸血指征輸血指征 血紅蛋白 70g/L, 收縮壓 90 mmHg，如收縮壓 120 次/分 大量嘔血或便血 大量輸血后：補充鈣（預(yù)防枸鹽酸鈉中毒）、高血鉀、預(yù)防急性肺水腫、肝硬化者用 新鮮血（避免高氮血） 上消化道出血患者上消化道出血患者 處理原則控制出血藥物止血處理原則控制出血藥物止血 插入腸胃減壓管灌注加入去甲腎上腺素的冰NS，凝血酶、垂體后葉加壓素、血管

8、收縮止血 去甲腎上腺素8mg 1000 西西水中分次口服 西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV 上消化道出血患者上消化道出血患者 處理原則藥物治療出血處理原則藥物治療出血 維持胃酸維持胃酸PH 處于處于 5.5-7.0, 提供： H2受體拮抗劑受體拮抗劑 (H2-receptor Antagonist) Q4H：抑止抗組織胺與其受體的結(jié)合， 降低胃酸分泌及濃度 雷尼替丁、西咪替丁Cimetidine “Tagamet” “Zantac” 提供提供Antacid 氫氧化鋁、鎂乳合劑氫氧化鋁、鎂乳合劑: 與 H2受體拮抗劑 交互使用（1h前，或2h 后），避免影響吸收。 質(zhì)子泵

9、阻滯劑質(zhì)子泵阻滯劑：阻斷質(zhì)子泵，抑止胃酸分泌奧美拉唑 上消化道出血患者上消化道出血患者 處理原則內(nèi)視鏡治療處理原則內(nèi)視鏡治療 內(nèi)視胃鏡止血： 電凝、激光、微波介入局部止血（Multipolar Electrocoagulaiton or HeaterProbe Therapy） 1去甲腎上腺素噴撒出血處止血 上消化道出血患者上消化道出血患者 處理原則壓迫止血處理原則壓迫止血 血管栓塞止血 Inject Artery with Emboli：胃動脈血管栓塞止血治療（股動脈插管胃 動脈，進行造影栓塞止血(Gelatin Sponge) 三（四）腔管壓迫止血法：用于門靜脈高壓，進行食管、胃底氣囊壓迫

10、胃底部粘膜下 靜脈止血 上消化道出血患者上消化道出血患者 處理原則手術(shù)治療處理原則手術(shù)治療 2030出血患者需要手術(shù)治療 手術(shù)指征：大出血休克、8h內(nèi)輸血800西西或24 h輸血 1500西西，血流動力指標(biāo)不 穩(wěn)定者 非手術(shù)治療后再出血者 壓迫止血失敗者 多次反復(fù)出血者 出血已控制，但病因需要手術(shù)者 上消化道出血患者上消化道出血患者 護理措施急性出血期護理措施急性出血期 嚴(yán)密檢測出血的發(fā)生及生命體征與意識變化 避免患者耗氧及激動避免活動不耐受 維持呼吸道通暢，避免吸入異物窒息 如出血，需要觀察出血量及體征、電解質(zhì)變化（嘔吐、便血、抽吸） 觀察周圍循環(huán)及循環(huán)量的變化，血象情況 確保輸液及輸血的安

11、全、及時，及靜脈管道的通暢使用 觀察合并穿孔的危險體征：劇烈腹痛、腹部如板僵硬、休克體征 上消化道出血患者上消化道出血患者 三（四）腔氣囊管的護理三（四）腔氣囊管的護理 食管引流管 胃管 食管囊管 胃囊管 需要分別標(biāo)示，及有無漏氣, 胃囊注氣150200 西西，內(nèi)壓為 50 mmHg，使之壓迫胃底部曲張靜脈，如未能止血，再使用食 管囊注氣100西西（40mmHg）壓迫食管下段曲張靜脈，食管 引流管及胃管接負壓抽吸觀察出血。 上消化道出血患者上消化道出血患者 三（四）腔氣囊管的護理三（四）腔氣囊管的護理 定時測量氣囊內(nèi)壓力，避免過高壓迫或不足無法止血 每1224小時，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣 1530分鐘，避免食管胃底粘膜受壓過久糜爛、 壞死。 避免食管囊或胃囊移動阻塞呼吸 預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物 上消化道出血患者上消化道出血患者 護理評價護理評價 患者出血停止，恢復(fù)正常生命體征 活動耐受力增加 活動時無暈厥、跌倒危險 無窒息、意外吸入、食