骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療

1、骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療 關(guān)節(jié)退變與骨質(zhì)疏松是關(guān)節(jié)退變與骨質(zhì)疏松是 老齡化的必然結(jié)果老齡化的必然結(jié)果 老年疾病備受世人關(guān)注老年疾病備受世人關(guān)注 隨著老齡化進(jìn)程骨關(guān)節(jié)炎將日益增多隨著老齡化進(jìn)程骨關(guān)節(jié)炎將日益增多 6565歲以上歲以上OAOA患病率為患病率為80%80% OAOA致殘率致殘率53%53% OAOA的治療是國(guó)內(nèi)外研究的重要課題的治療是國(guó)內(nèi)外研究的重要課題 骨關(guān)節(jié)炎的治療骨關(guān)節(jié)炎的治療 治療骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療治療骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療 關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換 關(guān)節(jié)清理術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù) 封閉、封閉、NSAID止痛止痛 理療、功能鍛煉理療、功能鍛煉 粘彈性補(bǔ)充療法粘彈性補(bǔ)充療法 玻璃酸鈉在關(guān)

2、節(jié)中的存在方式玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)中的存在方式 軟骨表面：軟骨表面：不定結(jié)構(gòu)層不定結(jié)構(gòu)層 （HA+糖蛋白）糖蛋白） 關(guān)節(jié)液：關(guān)節(jié)液：游離態(tài)（游離態(tài)（HA+蛋白質(zhì)）蛋白質(zhì)） 軟骨基質(zhì)：軟骨基質(zhì)：蛋白多糖聚合物（蛋白多糖聚合物（HA+PGS） 1.1.潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，緩沖應(yīng)力潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，緩沖應(yīng)力 2. 2. 充當(dāng)填充劑和擴(kuò)散屏障充當(dāng)填充劑和擴(kuò)散屏障 3. 3. 清道夫功能和調(diào)節(jié)細(xì)胞功能清道夫功能和調(diào)節(jié)細(xì)胞功能 生理功能生理功能 粘彈性補(bǔ)充療法粘彈性補(bǔ)充療法 保護(hù)軟骨保護(hù)軟骨 潤(rùn)滑關(guān)節(jié)潤(rùn)滑關(guān)節(jié) 抑制炎癥抑制炎癥 緩解疼痛緩解疼痛 緩解疼痛緩解疼痛 改善功能改善功能 緩解病程進(jìn)展緩解病程進(jìn)展 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)

3、量 粘彈性補(bǔ)充療法治療粘彈性補(bǔ)充療法治療OAOA的的 保護(hù)軟骨促進(jìn)修復(fù) HAHA覆蓋軟骨表面，重建自然保護(hù)屏障覆蓋軟骨表面，重建自然保護(hù)屏障 增加增加PGAPGA聚集，抑制其降解，保護(hù)軟聚集，抑制其降解，保護(hù)軟 骨基質(zhì)，促進(jìn)軟骨修復(fù)骨基質(zhì)，促進(jìn)軟骨修復(fù) 機(jī)理機(jī)理1 粘彈性補(bǔ)充療法治療粘彈性補(bǔ)充療法治療 潤(rùn)滑關(guān)節(jié)減輕磨損潤(rùn)滑關(guān)節(jié)減輕磨損 潤(rùn)滑潤(rùn)滑 減震減震 減輕組織磨擦減輕組織磨擦 緩解關(guān)節(jié)僵硬緩解關(guān)節(jié)僵硬 增加運(yùn)動(dòng)度增加運(yùn)動(dòng)度 吸收應(yīng)力吸收應(yīng)力 減輕損傷減輕損傷 保護(hù)軟骨保護(hù)軟骨 機(jī)理機(jī)理2 粘彈性補(bǔ)充療法粘彈性補(bǔ)充療法 抑制炎癥減少滲出抑制炎癥減少滲出 與炎癥介質(zhì)結(jié)合，抑制炎性滲出與炎癥介質(zhì)

4、結(jié)合，抑制炎性滲出 抑制白細(xì)胞移動(dòng)和趨化作用抑制白細(xì)胞移動(dòng)和趨化作用 阻礙炎癥介質(zhì)向周?chē)M織擴(kuò)散阻礙炎癥介質(zhì)向周?chē)M織擴(kuò)散 機(jī)理機(jī)理3 粘彈性補(bǔ)充療法治療粘彈性補(bǔ)充療法治療OAOA的的 緩解疼痛緩解疼痛 炎炎 癥癥 介介 質(zhì)質(zhì) 滑膜、軟骨滑膜、軟骨 神經(jīng)細(xì)胞膜神經(jīng)細(xì)胞膜 痛覺(jué)感受器痛覺(jué)感受器 二十烷二十烷 緩激肽緩激肽 胺胺 細(xì)胞活素細(xì)胞活素 化化 學(xué)學(xué) 介介 質(zhì)質(zhì) 前列腺素前列腺素 5-羥色胺羥色胺 HAHA 機(jī)理機(jī)理4 OAOA粘彈性補(bǔ)充療法粘彈性補(bǔ)充療法 （ViscosupplementationViscosupplementation） 關(guān)節(jié)腔補(bǔ)充外源性HA 恢復(fù)滑液潤(rùn)滑 促進(jìn)軟骨修復(fù)

5、 改善關(guān)節(jié)功能 軟骨粘彈性補(bǔ)充軟骨粘彈性補(bǔ)充 抑制炎癥反應(yīng)減輕疼痛抑制炎癥反應(yīng)減輕疼痛 提供關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)屏障提供關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)屏障 提供自然修復(fù)的內(nèi)環(huán)境提供自然修復(fù)的內(nèi)環(huán)境 潤(rùn)滑潤(rùn)滑、營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)保護(hù)、止痛止痛 選擇性有限化局麻下關(guān)節(jié)鏡清理選擇性有限化局麻下關(guān)節(jié)鏡清理 OAOA的特點(diǎn)的特點(diǎn) 以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)榛A(chǔ)，多種病以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)榛A(chǔ)，多種病 理因素共存的疾患理因素共存的疾患 OAOA的關(guān)節(jié)鏡治療應(yīng)考慮到軟骨、的關(guān)節(jié)鏡治療應(yīng)考慮到軟骨、 滑膜、半月板、骨贅增生等相關(guān)滑膜、半月板、骨贅增生等相關(guān) 病理改變病理改變 OA-滑膜炎滑膜炎 等離子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜等離子刀或刨削清理增生肥厚

6、的滑膜 OA-OA-游離體游離體 取出游離體，解除關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，防止軟骨損傷取出游離體，解除關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，防止軟骨損傷 髁間窩撞擊髁間窩撞擊成形術(shù)成形術(shù) 祛除骨贅，髁間窩成型，解除撞擊，改善伸膝功能祛除骨贅，髁間窩成型，解除撞擊，改善伸膝功能 半月板損傷處理半月板損傷處理 等離子刀半月板清理和成形術(shù)等離子刀半月板清理和成形術(shù) 關(guān)節(jié)軟骨損傷的處理關(guān)節(jié)軟骨損傷的處理 The Therapy for Cartilage Injury in OA 骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的處理軟骨損傷的處理 關(guān)節(jié)鏡下清理凹凸不平的軟骨創(chuàng)面，解除影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的障礙關(guān)節(jié)鏡下清理凹凸不平的軟骨創(chuàng)面，解除影響關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的障礙

7、vMicrofracture vAutograft of cartilage vAllograft of cartilage vTissue Engineering 鉆孔微骨折術(shù)鉆孔微骨折術(shù) 自體軟骨移植自體軟骨移植 異體軟骨移植異體軟骨移植 組織工程組織工程 關(guān)節(jié)軟骨損傷的處理關(guān)節(jié)軟骨損傷的處理 Treatment of OA with Cartilage Injury Microfracture 微骨折術(shù) Cartilage defect Removal of free flap of cartilage microfracture Bleed blot after microfractu

8、re 2 y. Second look microfracture 微骨折術(shù)微骨折術(shù) 軟骨下骨裸露處鉆孔減壓，局部凝血軟骨下骨裸露處鉆孔減壓，局部凝血 塊附著于創(chuàng)面，形成纖維軟骨塊附著于創(chuàng)面，形成纖維軟骨 Microfracs Outcomes of Microfracture 療效療效 Fical(1979) 85knees 67(79%) good or excellent Ewing(1990) 223knees 163(73%) improvement Friedman(1984) 73knees 44(60%)improvement 40yrs better 25(34%)no ch

9、ange 4(5%)deteriaration Johnson(1990) 7400knees 75% satisfaction 12% without Sprague(1981) 69knees 51(74%)good 7(10%) 11(18%) 年齡、力線、運(yùn)動(dòng)量、期望值年齡、力線、運(yùn)動(dòng)量、期望值 清除剝脫的軟骨碎霄清除剝脫的軟骨碎霄, ,解除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨性阻擋解除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨性阻擋 清理破裂半月板，解除絞鎖因素，解除功能紊亂清理破裂半月板，解除絞鎖因素，解除功能紊亂 減輕癥狀，改善功能，提高生活質(zhì)量減輕癥狀，改善功能，提高生活質(zhì)量 過(guò)多干擾關(guān)節(jié)內(nèi)組織，創(chuàng)傷大不利于功能恢復(fù)過(guò)多干

10、擾關(guān)節(jié)內(nèi)組織，創(chuàng)傷大不利于功能恢復(fù) 關(guān)節(jié)清理術(shù)目的關(guān)節(jié)清理術(shù)目的 術(shù)后粘彈性補(bǔ)充治療術(shù)后粘彈性補(bǔ)充治療 關(guān)節(jié)鏡下清除關(guān)節(jié)鏡下清除P P物質(zhì)，改善臨床癥狀物質(zhì)，改善臨床癥狀 大量生理鹽水關(guān)節(jié)腔灌洗后大量生理鹽水關(guān)節(jié)腔灌洗后HAHA下降下降 建議關(guān)節(jié)鏡建議關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫脹消退后術(shù)后腫脹消退后注射注射HA 術(shù)后注射術(shù)后注射HAHA有助于改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境有助于改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境 自體軟骨移植自體軟骨移植 HangodyHangody報(bào)導(dǎo)了馬賽克骨軟骨鑲嵌技術(shù)，報(bào)導(dǎo)了馬賽克骨軟骨鑲嵌技術(shù)， 將非負(fù)重區(qū)骨與軟骨移植到負(fù)重區(qū)軟骨損將非負(fù)重區(qū)骨與軟骨移植到負(fù)重區(qū)軟骨損 傷處，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損傷處，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損 自

11、體軟骨移植修復(fù)軟骨缺損自體軟骨移植修復(fù)軟骨缺損 MOSAICPLASTY MOSAICPLASTY Tissue engineering of joint cartilage Defect Transplantation of tissue- engineered cartilage 組織工程修復(fù)軟骨損傷組織工程修復(fù)軟骨損傷 OsteotomyOsteotomy 截骨術(shù)截骨術(shù) 截骨截骨 術(shù)術(shù) 調(diào)整下肢力線，糾正畸形，改善調(diào)整下肢力線，糾正畸形，改善 應(yīng)力，減少病變區(qū)關(guān)節(jié)軟骨載荷應(yīng)力，減少病變區(qū)關(guān)節(jié)軟骨載荷 varus /valgus malalignment Normal joint spac

12、e Indications適應(yīng)證適應(yīng)證 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形 下肢力線異常下肢力線異常 關(guān)節(jié)間隙尚好關(guān)節(jié)間隙尚好 脛骨高位截骨調(diào)整力線脛骨高位截骨調(diào)整力線 單髁人工關(guān)節(jié)置換單髁人工關(guān)節(jié)置換 Unicondylar arthroplasty 單髁置換術(shù)適應(yīng)證 單間室的單間室的OAOA 對(duì)側(cè)間室和髕對(duì)側(cè)間室和髕- -股關(guān)節(jié)未累及股關(guān)節(jié)未累及 交叉韌帶完整交叉韌帶完整 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定 膝關(guān)節(jié)屈曲畸形小于膝關(guān)節(jié)屈曲畸形小于1515度度 內(nèi)翻畸形小于內(nèi)翻畸形小于1010度度 膝外翻畸形小于膝外翻畸形小于1515度度 Vardi, G. Strover, A. E. The Knee 2

13、004,11(5), 389-394 禁忌證禁忌證& &相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥 髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷/ /疼痛疼痛 對(duì)側(cè)間室軟骨損傷對(duì)側(cè)間室軟骨損傷 ACLACL損傷損傷 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 感染感染 年輕年輕/ /運(yùn)動(dòng)量大、身體肥胖運(yùn)動(dòng)量大、身體肥胖 單髁置換優(yōu)點(diǎn)單髁置換優(yōu)點(diǎn) Unicondylar arthroplasty 保留髕股關(guān)節(jié)保留髕股關(guān)節(jié) 保留對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間室保留對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間室 保留交叉韌帶本體覺(jué)好保留交叉韌帶本體覺(jué)好 嚴(yán)重的單間室膝嚴(yán)重的單間室膝OAOA 單髁置換單髁置換 Unicondylar arthroplastyUnicondylar arthroplas

14、ty 截骨少、失血量少，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少截骨少、失血量少，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少 功能好，康復(fù)快，患者樂(lè)于接受手術(shù)功能好，康復(fù)快，患者樂(lè)于接受手術(shù) 評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu) 髕股關(guān)節(jié)間室髕股關(guān)節(jié)間室 對(duì)側(cè)間室對(duì)側(cè)間室 ACL l 前交叉韌帶的質(zhì)量前交叉韌帶的質(zhì)量 l 對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間室半月板有無(wú)損傷對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間室半月板有無(wú)損傷 l 髕股和對(duì)側(cè)間室軟骨退變情況髕股和對(duì)側(cè)間室軟骨退變情況 輔助性治療作用輔助性治療作用 l處理非置換間室的半月板損傷處理非置換間室的半月板損傷 l髁間窩成形解除髁間窩成形解除ACLACL嵌壓嵌壓 l選擇性清理滑膜增生選擇性清理滑膜增生 半月板半月板 半月板損傷半月板損傷

15、髁間窩成形髁間窩成形 輔助治療髕股關(guān)節(jié)退變輔助治療髕股關(guān)節(jié)退變 l髕股支持帶松解，恢復(fù)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡髕股支持帶松解，恢復(fù)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡 l減輕髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損減輕髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損 l髕骨周?chē)ド窠?jīng)化，減輕疼痛癥狀髕骨周?chē)ド窠?jīng)化，減輕疼痛癥狀 髕股支持帶松解髕股支持帶松解 RF髕周去神經(jīng)化 軟骨下骨淺層損傷影像學(xué)難以判斷軟骨下骨淺層損傷影像學(xué)難以判斷 關(guān)節(jié)鏡檢查可以彌補(bǔ)影像學(xué)不足關(guān)節(jié)鏡檢查可以彌補(bǔ)影像學(xué)不足 避免手術(shù)盲目性，提高術(shù)后療效避免手術(shù)盲目性，提高術(shù)后療效 關(guān)節(jié)鏡評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨的質(zhì)量關(guān)節(jié)鏡評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨的質(zhì)量 局限性表面置換局限性表面置換 關(guān)節(jié)置換越來(lái)越局限化和微創(chuàng)化關(guān)節(jié)置換越來(lái)越局限化和微創(chuàng)

16、化 對(duì)于膝、肩和髖關(guān)節(jié)深層軟骨損傷采對(duì)于膝、肩和髖關(guān)節(jié)深層軟骨損傷采 用表面置換是一種趨勢(shì)用表面置換是一種趨勢(shì) 髕股關(guān)節(jié)置換髕股關(guān)節(jié)置換 PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY 適應(yīng)證適應(yīng)證 單純髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷單純髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷 軸線正常軸線正常 內(nèi)外關(guān)節(jié)間室軟骨正常內(nèi)外關(guān)節(jié)間室軟骨正常 PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY 關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重剝脫關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重剝脫 間隙狹窄畸形間隙狹窄畸形 力線嚴(yán)重異常者力線嚴(yán)重異常者 OA-全膝關(guān)節(jié)置換 OAOA全膝置換術(shù)后全膝置換術(shù)后 OAOA是全身器官老化一部分，是無(wú)法改變的客觀規(guī)律是全身器官老化一部分，是無(wú)法改變的客觀規(guī)律 u OAOA的治療是一個(gè)系統(tǒng)工程的治療是一個(gè)系統(tǒng)工程 u 粘彈性補(bǔ)充療法有助于軟骨修復(fù)與功能康復(fù)粘彈性補(bǔ)充療法有助于軟骨修復(fù)與功能康