中醫(yī)電子病歷模板.doc

1、病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?首次病程記錄* 年* 月* 日*:*患者 姓名 ， 性別 ，年齡 ，以“口渴多飲 3個(gè)月”為主訴，于 * 年* 月* 日* 時(shí) * 分由以“消渴”之診斷收入院?，F(xiàn)病史：患者無(wú)明顯誘因于3 個(gè)月前出現(xiàn)口渴、多飲、乏力、小便頻數(shù)，體重下降約 3kg ，未在意，近1 周左右偶有下肢麻涼，今來(lái)診，門(mén)診查隨機(jī)血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區(qū)。病后無(wú)發(fā)熱及惡心、嘔吐，現(xiàn)患者：口渴多飲、疲乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳。既往史：既往“高血壓病”病史近

2、5年，血壓最高可達(dá) 180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg左右；否認(rèn)“冠心病”病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。查體：體溫：脈搏：次 / 分呼吸：次 / 分血壓 :/mmHg神清，語(yǔ)明，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作。舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。全身皮膚色澤正常，彈性好，無(wú)水腫，無(wú)瘀點(diǎn)及瘀斑；無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；無(wú)肝掌及蜘蛛痣；周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無(wú)壓痛；雙瞳孔等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無(wú)異常分泌物；病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室：

3、 ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?口唇無(wú)發(fā)紺；伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中；甲狀腺無(wú)腫大，質(zhì)地正常，無(wú)壓痛，隨吞咽活動(dòng)良好，未聞血管雜音。雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音；心音低鈍 ,節(jié)律規(guī)整，心率 * 次 / 分,未聞及額外心音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛 ,肝脾未觸及 ,移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱呈生理性彎曲,棘突無(wú)壓痛及叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如 ,雙下肢無(wú)水腫。 四肢肌力正常， 生理反射存在 ,病理反射未引出。 雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙膝關(guān)節(jié)以

4、下皮溫減低，BMI ：32.7kg/m2 。輔助檢查：隨機(jī)血糖： 12.1mmol/L心電圖示：竇性心律，正常心電圖中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者以“口渴多飲 3 個(gè)月”為主訴入院，現(xiàn)癥見(jiàn)：口渴多飲、疲乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)，四診合參，證屬氣陰兩虛兼血瘀之消渴。癥因患者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，氣陰兩虛故見(jiàn)口渴多飲，氣虛運(yùn)血無(wú)力而見(jiàn)血瘀，故見(jiàn)下肢麻涼，舌脈均為上述病機(jī)之征。 此病病位在肺、胃、腎，證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣陰兩虛為本，血瘀為標(biāo)。中醫(yī)鑒別診斷： 此病可與外感熱病之口渴相鑒別，兩證均見(jiàn)口渴多飲，但后者多

5、見(jiàn)發(fā)熱、惡心等外感表證，故可結(jié)合舌脈鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1 、病史：既往“高血壓病”病史近5 年。病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?2 、癥狀：口渴多飲、疲乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，尿頻量多。3 、查體： Bp160/100mmHg, 雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI ：32.7kg/m2。4 、輔助檢查：隨機(jī)血糖 12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。西醫(yī)鑒別診斷： 患者年老起病，病程較短，可應(yīng)用口服藥控制，無(wú)酮癥酸中毒傾向，故可與 1 型糖尿病相鑒別。中醫(yī)診斷： 消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷： 1.2型糖尿病糖尿病

6、周圍神經(jīng)病變2.3級(jí)高血壓病極高危診療計(jì)劃：1 、內(nèi)科二級(jí)護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食、監(jiān)測(cè)血糖、血壓。2 、完善相關(guān)檢查。3 、中醫(yī)治則：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀方藥：“六味地黃丸合生脈飲”加減。黃芪15克麥冬15 克丹皮15 克丹皮15克熟地15克茯苓15 克山藥15 克澤瀉15克山茱萸 15 克五味子 10克上方日一劑水煎，早晚兩次溫服。病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?上方日一劑水煎，早晚兩次溫服。4 、予靜點(diǎn)中藥制劑改善循環(huán)、擴(kuò)張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，用藥詳見(jiàn)醫(yī)囑。5 、調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活

7、動(dòng)。6 、囑患者隨身攜帶糖果、點(diǎn)心等，預(yù)防低血糖發(fā)生。7 、向患者及家屬交代病情及相關(guān)收費(fèi)。住院醫(yī)師：* 年 * 月* 日*:*責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄患者 姓名 ， 性別 性， 年齡 ，以“口渴多飲 3個(gè)月”為主訴，以“消渴”之診斷收入院。神清，語(yǔ)明，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。血壓 :160/100mmHg，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱， 雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低， BMI ：32.7kg/m2 。輔助檢查 :隨機(jī)血糖 12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖。既往“高血壓病”病史近5 年，血壓最高可達(dá) 180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降壓，血壓控

8、制在150/80mmHg左右；否認(rèn)“冠心病”病史。依癥、舌、脈、病史及輔助檢查結(jié)果，患者診斷如下：中醫(yī)診斷:消渴，氣陰兩虛兼血瘀癥；西醫(yī)診斷：1、 2 型糖尿病， 2、3 級(jí)高血壓病，極高危。治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為原則，投中藥口服，靜點(diǎn)中藥制劑改善循環(huán)、擴(kuò)張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，調(diào)攝起居、病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動(dòng)；囑患者隨身攜帶糖果、點(diǎn)心等，預(yù)防低血糖發(fā)生。根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，陳貴杰責(zé)任主治醫(yī)師同意目前對(duì)該患者的診斷和治療方案，同時(shí)提出如下查房意見(jiàn)：1 、因患

9、者平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失司，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，氣陰兩虛，氣虛運(yùn)血無(wú)力而致血瘀之消渴諸癥。本證當(dāng)與陰虛火旺之癭病相鑒別，二者都可見(jiàn)口渴多飲，但后者兼見(jiàn)頸前喉結(jié)旁結(jié)塊腫大，故可資鑒別。2 、此患者年老久病，建議予眼底、動(dòng)脈血管超聲檢查。3 、治療上仍予賴脯胰島素控制血糖，同時(shí)予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀類藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，做好心腦血管病的一級(jí)預(yù)防。責(zé)任主治醫(yī)師：* 年* 月* 日*:*患者輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)示：白細(xì)胞*109/L,紅細(xì)胞*1012/L；尿常規(guī)示：尿糖，尿蛋白，白細(xì)胞，尿隱血；生化示 :葡萄糖mmol/L ，膽固醇mmol/L ，甘油三脂mmol/L ，低密度脂蛋白

10、膽固醇mmol/L ，尿素氮，肌酐ummol/L，鉀mmol/L ；血流變示：項(xiàng)偏高；余未見(jiàn)明顯異常。予口服，繼續(xù)鞏固治療。住院醫(yī)師：* 年 * 月* 日*:*主任醫(yī)師查房記錄患者 姓名 ， 性別 性， 年齡 ，以“口渴多飲 3個(gè)月”為主訴，以“消渴”之診斷收入院。病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?神清，語(yǔ)明，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，扶入病室，查體合作，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。血壓 :160/100mmHg，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱， 雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低， BMI ：32.7kg/m2 。輔助檢查 :隨機(jī)血糖 12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正

11、常心電圖。生化示 :葡萄糖 8.1mmol/L，甘油三脂 6.9mmol/L，既往“高血壓病”病史近5 年，血壓最高可達(dá) 180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg左右；否認(rèn)“冠心病”病史。依癥、舌、脈、病史及輔助檢查結(jié)果，患者診斷如下：中醫(yī)診斷:消渴，氣陰兩虛兼血瘀癥；西醫(yī)診斷：1、 2 型糖尿病， 2、3 級(jí)高血壓病，極高危。治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為原則，投中藥口服，靜點(diǎn)中藥制劑改善循環(huán)、擴(kuò)張血管，予賴脯胰島素皮下注射控制血糖，配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓治療，調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動(dòng)。根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，劉大山主任醫(yī)師同意目前對(duì)該患者的

12、診斷和治療方案，同時(shí)提出如下查房意見(jiàn)：1 、此病病位在肺、胃、腎，證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣陰兩虛為本，血瘀為標(biāo)。病因?yàn)樗伢w陰虛，五臟柔弱，加之后天耗損、化源不足而致病，治療過(guò)程注意標(biāo)本兼顧。2 、調(diào)整中藥方劑，加用黃芪、黃精藥量，以增強(qiáng)養(yǎng)陰之力，予黃芪50g, 黃精50g, 余藥同前。3 、根據(jù)患者理化檢查結(jié)果，補(bǔ)充診斷為：血脂異常。主任醫(yī)師：病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?入院記錄姓名： 姓名 出生地：遼寧性別： 性別 現(xiàn)住址：年齡： 年齡 單位：民族：入院時(shí)間：婚況：記錄時(shí)間：職業(yè)：病史陳述者：患者及家屬發(fā)病節(jié)氣：可靠程度：可靠主 訴：口渴

13、多飲 3 個(gè)月?，F(xiàn)病史： 患者無(wú)明顯誘因于 3 個(gè)月前出現(xiàn)口渴、多飲、乏力、小便頻數(shù)，體重下降約 3kg ，未在意，近1 周左右偶有下肢麻涼，今來(lái)診，門(mén)診查隨機(jī)血糖12.1mmol/L,心電圖示：竇性心律，正常心電圖，未用藥治療收入我病區(qū)。病后無(wú)發(fā)熱及惡心、嘔吐，現(xiàn)患者：口渴多飲、疲乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳。既往史： 既往“高血壓病”病史近5年，血壓最高可達(dá) 180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降壓，血壓控制在150/80mmHg左右；否認(rèn)“冠心病”病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。個(gè)人史：出生于鐵嶺市 ,并長(zhǎng)期居住 ,未到過(guò)其

14、他有流行病和傳染病的地區(qū)；無(wú)吸病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?煙及酗酒史；否認(rèn)工業(yè)毒物，粉塵，放射線接觸史；否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史；否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：過(guò)敏史： 無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。婚育史： 適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健。家族史 : 否認(rèn)家族遺傳性疾病病史。以上病史屬實(shí)并對(duì)病史負(fù)責(zé)患者或代理人簽字：體格檢查體溫： 36.5 脈搏： 70 次/ 分呼吸： 18 次/ 分血壓:160/100mmHg一般情況：神色：神志清楚語(yǔ)聲：明晰有力舌象：舌質(zhì)暗，苔白脈象：沉細(xì)形態(tài)：形體適中，體位自如氣息：平穩(wěn)氣味：無(wú)特殊氣味皮膚黏膜及淋巴結(jié)： 全身皮膚色澤正常，彈

15、性好，無(wú)水腫，無(wú)瘀點(diǎn)及瘀斑，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。無(wú)肝掌及蜘蛛痣。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?頭部及其器官： 顱型正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無(wú)壓痛。眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，無(wú)潰瘍，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕及出血?？诖綗o(wú)發(fā)紺，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部：雙側(cè)對(duì)稱，頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀

16、腺無(wú)腫大，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)局部隆起或凹陷，無(wú)壓痛，呼吸節(jié)律規(guī)整，靜脈曲張及皮下氣腫。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬或變窄。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等 ,雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫正常 ,無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。無(wú)胸膜摩擦音。心音低鈍,節(jié)律規(guī)整，心率 70 次/ 分,未聞及額外心音 ,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。心臟相對(duì)濁音界如下：右(cm)肋間左(cm)2.03.02.56.02.57.08.0病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?注 :左鎖中線與前正中線距離約 8cm 。腹 部: 腹平軟 ,

17、雙側(cè)對(duì)稱 ,腹式呼吸存在 ,未見(jiàn)腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波 ,無(wú)皮疹及色素沉著 ,無(wú)瘢痕及疝。腹軟 ,無(wú)壓痛及反跳痛 ,肝脾未觸及。墨菲氏征陰性 ,麥?zhǔn)宵c(diǎn)及上、中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。呈鼓音 ,移動(dòng)性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常 ,4次 / 分,未聞及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器 : 患者拒絕肛門(mén)及外生殖器檢查脊柱及四肢 :脊柱呈生理性彎曲 ,無(wú)畸形 ,活動(dòng)自如 ,棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形及腫脹 ,雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng) : 四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r：患者 姓名 , 性別 , 年齡 ，以“口渴多飲 3 個(gè)月”為主訴入院，癥見(jiàn)：口渴多飲、疲乏無(wú)力，

18、偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳查體： 160/100mmHg，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙膝關(guān)節(jié)以下皮溫減低，BMI ：32.7kg/m2 。輔助檢查：隨機(jī)血糖： 12.1mmol/L；血常規(guī)：尿常規(guī)：肝功能：腎功能：胸DR示：病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?胸CT示：頭MRI 示：腹部超聲示：心電圖：竇性心律，正常心電圖。四診摘要： 口渴多飲、疲乏無(wú)力，偶有下肢麻涼，飲食尚可，大便正常，尿頻量多，夜眠欠佳，神志清楚，語(yǔ)言明晰有力，氣息平穩(wěn)，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細(xì)。初步診斷：中醫(yī)診斷： 消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷： 1.2 型糖

19、尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2.3 級(jí)高血壓病極高危住院醫(yī)師：確定診斷：中醫(yī)診斷： 消渴氣陰兩虛兼血瘀西醫(yī)診斷： 1.2 型糖尿病糖尿病周圍神經(jīng)病變2.3 級(jí)高血壓病極高危確診醫(yī)師：病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?確診日期： * 年* 月 *日補(bǔ)充診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：補(bǔ)充醫(yī)師： *補(bǔ)充日期： * 年 * 月 *日 修正診斷：中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：修訂醫(yī)師： *修訂日期： * 年 * 月 *日首次病程記錄2012 年02 月7 日11:00患者，女性， 50 歲，以“眼瞼浮腫近2年，雙下肢水腫 5天”為主訴，于 2012年 02 月7日 9時(shí) 3

20、0 分由門(mén)診以“消渴病腎病”之診斷收入院?，F(xiàn)病史 :患者“糖尿病”病史 10 余年， 2 年前間斷出現(xiàn)眼瞼浮腫癥狀，未予治療，后來(lái)眼瞼每天浮腫，同時(shí)伴乏力、下肢輕度水腫， 除用降糖藥外，未用過(guò)其他藥物。病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?近 5天來(lái)雙下肢水腫加重，為調(diào)整治療方案及治療合并癥入院。現(xiàn)癥見(jiàn)：眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言，夜眠可，大便可，病來(lái)無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)昏迷。既往史：“糖尿病”病史 10 余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種史不詳。過(guò)敏史：否認(rèn)食物

21、及藥物過(guò)敏史。查 體：T： 36.2 P：90 次/ 分R：16 次/ 分BP：160/100mmHg患者神清語(yǔ)明，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病室，自主體位，查體合作。舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。全身皮膚色澤正常，彈性好，無(wú)瘀點(diǎn)及瘀斑；無(wú)皮疹及出血點(diǎn)；無(wú)肝掌及蜘蛛痣；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，未觸及包塊，無(wú)壓痛；雙瞳等大同圓，直接及間接對(duì)光反射正常，視力、視野正常；耳鼻無(wú)異常分泌物；口唇發(fā)紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。質(zhì)地正常，無(wú)壓痛，隨吞咽活動(dòng)良好，未聞血管雜音；雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，

22、無(wú)胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏動(dòng)正常，心音純，律整，心率90 次/ 分，未聞?lì)~外心音，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音；腹平軟，腹壁靜脈無(wú)曲張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常；脊柱呈生理性彎曲，棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢浮腫、無(wú)靜脈曲張，四肢肌力正常，生理反射存在， 病理反射未引出。 BMI:22.35kg/病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ? .輔助檢查 ：空腹血糖： 11.0mmol/mL,尿蛋白： 1+ 。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，

23、口渴多飲乏力，懶言。舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。四診合參：證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥因患者素體陰虛，復(fù)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，熱灼津液，故口渴多飲；脾虛運(yùn)化失司水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故見(jiàn)水腫；氣虛則神疲懶言；氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見(jiàn)乏力；舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)均為上述病機(jī)之征。本病病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。中醫(yī)鑒別診斷： 須與水腫之陽(yáng)水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致臟腑虧損，發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)。后者病因多為風(fēng)邪，瘡毒，水濕。發(fā)病較急，病程較短，結(jié)合舌、脈可鑒別西醫(yī)診斷依據(jù)：1 、病史：“糖尿病”病史10 余年2 、

24、癥狀：眼瞼、雙下肢水腫?？诳识囡嫞α?，懶言。3 、查體：眼瞼，雙下肢水腫， BMI ：22.35Kg/ 。西醫(yī)鑒別診斷： 當(dāng)與原發(fā)性腎病綜合癥相鑒別，前者好發(fā)于中老年，常見(jiàn)于病程 10 年以上的糖尿病患者，早期可發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，以后逐漸發(fā)展為大量蛋白尿、腎病。糖尿病史和眼底特征性改變有助于鑒別。中醫(yī)診斷：消渴病腎病氣陰兩虛病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?西醫(yī)診斷： 1、糖尿病腎病2、2 級(jí)高血壓病極高危診療計(jì)劃：1 、內(nèi)科二級(jí)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)白蛋白、低鹽、低脂糖尿病飲食、監(jiān)測(cè)血糖、監(jiān)測(cè)血壓。2 、完善相關(guān)入院檢查。3 、中醫(yī)治則：滋腎固精、益腎培

25、元。方藥：四君子湯合二至丸加減：黃 芪 20g沙 參 15g生 地 20g枸 杞 子 15g白術(shù)15g茯苓15g黨參15g女貞子15g當(dāng)歸 15g旱蓮草 15g上方日一劑水煎，早晚兩次服。擬明日投服。4 、予中藥制劑丹參注射液0.4 克加入 0.9% 氯化鈉注射液 250ml 中每日 1 次靜點(diǎn)以活血化瘀、改善循環(huán)。甘舒霖30R 早 10 單位，晚 10 單位餐前 0.5 小時(shí)皮下注射以控制血糖，依那普利片 10 毫克每日 1次口服以控制血壓。5 ：調(diào)攝起居、節(jié)肥膩酒食、戒躁怒、適量活動(dòng)。6 、囑患者床頭及身邊備糖果以防范低血糖的發(fā)生。7 、向患者及家屬交待病情及相關(guān)收費(fèi)。住院醫(yī)師：2012年

26、02月08日08:00病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?今日查房，患者一般狀態(tài)尚可，神清語(yǔ)明，查體合作，常規(guī)處置，待輔助檢查結(jié)果回報(bào)后，進(jìn)一步?jīng)Q定治療方案。住院醫(yī)師：2012 年02 月 08 日 09:30責(zé)任主治醫(yī)師查房記錄患者朱啟華，女性， 50 歲，以“眼瞼浮腫近 2年，雙下肢水腫 5天”為主訴，于2012 年 02 月 7日9時(shí) 30 分由門(mén)診以“消渴病腎病”之診斷收入院?；颊呃夏昱裕鄄€、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。既往“糖尿病”病史 10 余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。輔助檢查 ：空腹血糖： 11.0m

27、mol/mL,尿蛋白： 1+ 。依舌、脈、既往病史及輔助檢查結(jié)果，目前診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴病腎?。怅巸商摚晃麽t(yī)診斷：1 、糖尿病腎??； 2、2 級(jí)高血壓極高危。治療 :治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減，予中藥制劑丹參注射液 0.4 克加入 250ml 氯化鈉注射液中每日 1 次靜點(diǎn)以活血化瘀、改善循環(huán)。甘舒霖 30R 早10 單位，晚 10 單位餐前 0.5 小時(shí)皮下注射以控制血糖，依那普利片 10 毫克每日 1次口服以控制血壓。調(diào)攝起居、節(jié)肥膩飲食、戒躁怒、適量運(yùn)動(dòng)。囑患者隨身攜帶糖果、點(diǎn)心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生。根據(jù)患者的病史和查房結(jié)果，吳麗娜責(zé)任主治醫(yī)

28、師提出如下查房意見(jiàn)：1、患者老年女性，眼瞼、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)。四診合參：證屬氣陰兩虛之消渴病腎病。癥因患者素體陰虛，復(fù)因飲食不節(jié)，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，日久耗氣傷陰，熱灼津液，故口渴多飲；病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?脾虛運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，故見(jiàn)水腫；氣虛則神疲懶言；氣虛鼓動(dòng)無(wú)力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失養(yǎng)，故見(jiàn)乏力；舌紅，苔滑膩，脈細(xì)數(shù)均為上述病機(jī)之征。本病病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。證屬氣陰兩虛之癥。2、本癥當(dāng)須與水腫之陽(yáng)水相鑒別，前者病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致臟腑

29、虧損，發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)。后者病因多為風(fēng)邪，瘡毒，水濕。發(fā)病較急，病程較短。3 、治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減，建議加入豬苓、車前子、益母草三味。方劑如下：黃芪 20g沙參 15g生地 20g枸杞子 15g白術(shù) 15g茯苓 15g黨參 15g女貞子 15g當(dāng)歸 15g旱蓮草 15g車前子 15g豬苓 15g益母草 15g方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎；生地滋陰涼血、當(dāng)歸補(bǔ)血活血、黃芪補(bǔ)氣健脾、沙參養(yǎng)陰清肺、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，豬苓、車前子、益母草利水消腫。本方用藥的要點(diǎn)在于方中以黃芪、四君子湯補(bǔ)氣。沙參、枸杞子旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎、豬苓、車

30、前子、益母草利水滲濕。4、雙足中藥熏洗，具體方劑如下:紅花 20g桂枝 20g透骨草 15g白芥子 20 、莪術(shù) 20g紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，透骨草祛風(fēng)除濕，活血療，白芥子通絡(luò)止痛，莪術(shù)破血止痛。全方共用以治療糖尿病腎病。病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?煎后大約 40 水溫，雙足浸泡 20 分鐘。主治醫(yī)師：2012 年 02 月 08 日09:30遵照責(zé)任主治醫(yī)師查房意見(jiàn)：在原方中加入豬苓、車錢子、益母草3 味，增加利尿消腫的功效，方劑如下：黃芪 20g沙參 15g生地 20g枸杞子 15g白術(shù) 15g茯苓 15g黨參 15g

31、女貞子 15g當(dāng)歸 15g旱蓮草 15g車前子 15g豬苓 15g益母草 15g上方 1 劑水煎，早、晚 2次服。雙足中藥熏洗，具體方劑如下:紅花 20g桂枝 20g透骨草 15g白芥子 20 、莪術(shù) 20g上方水煎，取汁 5000 毫升，待水溫至 40 時(shí)，浸泡熏洗 20 分鐘。住院醫(yī)師：2012 年02 月08 日 14:00血常規(guī)：白細(xì)胞：4.68 10 9 /L, 紅細(xì)胞：4.57 10 12 /L ，中性粒細(xì)胞百分比： 58.9% ，9淋巴細(xì)胞百分比： 33.5% ，血小板： 204 10 /L ，血紅蛋白： 136g/L 。尿常規(guī)：尿糖：陰性，尿酮體：陰性，尿隱血：陰性，尿蛋白：1

32、+ 。病歷記錄姓名： ?姓名 ?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?血脂 ： 膽 固醇 ： 4.5mmol/L,甘油 三 酯 ： 1.7mmol/L， 高密 度 脂蛋 白：1.13mmol/L，低密度脂蛋白： 2.21mmol/L.血糖： 11.54mmol/L。腎功：尿素氮： 5.48mmol/L，肌酐： 46.7 mol/L ，尿酸： 466.0 mol/L, 胱抑素： 0.7mg/L.離子 ：鉀： 4.76mmol/L，鈉： 142.9mmol/L，氯： 106.2mmol/L，鈣：2.27mmol/L，肝功：谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶： 33.0U/L ，堿性磷酸酶： 94

33、U/L ，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：22.0U/L.肝炎八項(xiàng)：正常甲功五項(xiàng)：三碘甲狀腺氨酸： 3.860pg/mL，四碘甲狀腺氨酸 ;1.310ng/dL,促甲狀腺激素： 1.254uIU/mL，甲狀腺過(guò)氧化酶抗體： 0.010IU/mL, 甲狀腺球蛋白抗體：3.740IU/mL.胸部 CT：未見(jiàn)異常。住院醫(yī)師：2012 年02 月 09 日 15:00今日查房，患者自述頭暈、頭痛，測(cè)血壓為140/90mmHg，予頭痛寧膠囊 3 粒每日 3 次口服，頭痛寧膠囊藥物組成為天麻、首烏、當(dāng)歸、防風(fēng)、全蝎。天麻平抑肝陽(yáng)、祛風(fēng)通絡(luò)；首烏補(bǔ)益精血當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)；防風(fēng)勝濕止痛；全蝎通絡(luò)止痛。全病歷記錄姓名： ?姓名

34、?床號(hào)： ?床號(hào) ?科室： ?科室 ?住院號(hào)： ?住院號(hào) ?方共奏活血通絡(luò)，調(diào)經(jīng)止痛之功。住院醫(yī)師：2012 年02 月10 日 15:30今日查房，患者晨起空腹血糖11.8mmol/L，早餐后 2小時(shí)血糖 11.2mmol/L，午餐后 2 小時(shí)血糖 15.5mmol/L，將甘舒霖 30R 劑量調(diào)整為改為早 12 單位，晚12 單位餐前 0.5 小時(shí)皮下注射，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。住院醫(yī)師：2012 年02 月12 日 08:00主任查房記錄患者，女性， 50 歲，以“眼瞼浮腫近2 年，雙下肢水腫 5 天”為主訴，于 2012年 02 月7日 9時(shí) 30 分由門(mén)診以“消渴病腎病”之診斷收入院?；颊呃夏昱裕鄄€、面部浮腫，雙下肢水腫，口渴多飲，乏力，懶言。既往“糖尿病”病史 10 余年，平素口服降糖藥，血糖控制情況不祥。輔助檢查 ：空腹血糖： 11.0mmol/mL,尿蛋白： 1+ 。依舌、脈、既往病史及輔助檢查結(jié)果，目前診斷如下：中醫(yī)診斷：消渴病腎?。怅巸商摚?；西醫(yī)診斷：1 、糖尿病腎?。?2、2 級(jí)高血壓病極高危。治療 :治療以滋腎固精、益腎培元為原則，投中藥湯劑四君子湯合二至丸加減，予中藥制劑丹參注射液 0.4 克加入 250ml 中每日 1 次靜點(diǎn)以活血化瘀、改善循環(huán)。甘舒霖 30R 早 10 單位，晚 10 單位餐前 0