第5章-人身保險(xiǎn)PPT課件

1、1 第第5 5章章 人身保險(xiǎn)人身保險(xiǎn) 2 第第5 5章結(jié)構(gòu)圖章結(jié)構(gòu)圖 人身人身 保險(xiǎn)保險(xiǎn) 人身保人身保 險(xiǎn)概述險(xiǎn)概述 人壽人壽 保險(xiǎn)保險(xiǎn) 意外傷意外傷 害保險(xiǎn)害保險(xiǎn) 健康健康 保險(xiǎn)保險(xiǎn) 3 1 1 人身保險(xiǎn)概述人身保險(xiǎn)概述 1 人身保險(xiǎn)的界定 （一）概念 表述之一：以人的身體或者生生 命命為保險(xiǎn)標(biāo)的，保險(xiǎn)人對(duì)被保 險(xiǎn)人的生命或者身體因遭受事 故、意外傷害、疾病、衰老等 4 原因?qū)е滤劳?、傷殘、喪失?作能力或者年老退休，負(fù)責(zé)給 付保險(xiǎn)金。 5 表述之二：以人的身體或壽命壽命 為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)，當(dāng)被保險(xiǎn) 人發(fā)生死亡、傷殘、疾病等保 險(xiǎn)事件或生存到保險(xiǎn)期滿時(shí)生存到保險(xiǎn)期滿時(shí)， 保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金。

2、6 2 人身保險(xiǎn)的種類 （一）按實(shí)施的形式劃分 1、自愿保險(xiǎn) 投保方（投保人或者被保險(xiǎn) 人）和保險(xiǎn)人在平等互利的基 7 礎(chǔ)上，自愿簽訂的人身保險(xiǎn)合 同，雙方按合同條款的規(guī)定各 自履行自己的義務(wù)并享受相應(yīng) 的權(quán)利。 8 2、強(qiáng)制保險(xiǎn) 又稱法定保險(xiǎn)法定保險(xiǎn)。是由國(guó)家政府 出面強(qiáng)令實(shí)施的人身保險(xiǎn)。 9 （二）按投保主體劃分 1、個(gè)人人身保險(xiǎn)：以個(gè)人為 投保者，根據(jù)個(gè)人的生存環(huán)境、 生活環(huán)境等，不同的需求，及 不同的經(jīng)濟(jì)承受能力，所簽 訂的各種責(zé)任范圍的保險(xiǎn)。 10 （1）按當(dāng)事人不同：個(gè)人約定 /第三者約定。 （2）按保額給付方式不同：一 次性給付/年金給付。 （3）按投保者是否參加分紅： 分紅人身

3、保險(xiǎn)/非分紅人身保 險(xiǎn) 。 11 （4）按被保險(xiǎn)人是否要體檢： 體檢保險(xiǎn)/無(wú)體檢保險(xiǎn) 。 （5）按承保的保險(xiǎn)事故（投保 的風(fēng)險(xiǎn)）不同。 12 2 2、團(tuán)體人身保險(xiǎn)、團(tuán)體人身保險(xiǎn)： 通過(guò)一份保險(xiǎn)合同承保團(tuán)體的 全部人（原則上不經(jīng)過(guò)醫(yī)療檢 查）的人身保險(xiǎn)。 13 保險(xiǎn)法規(guī)定： 人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者因第三者 的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者 疾病等保險(xiǎn)事故疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人保險(xiǎn)人向 被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn) 金后，不得享有向第三者追償不得享有向第三者追償 的權(quán)利的權(quán)利。 14 但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán) 向第三者請(qǐng)求賠償。 注：上述在人身保險(xiǎn)中適用于 人壽保險(xiǎn)和人身

4、意外傷害保險(xiǎn)， 而不適用于健康保險(xiǎn)。 15 2 2 人壽保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn) 16 1 人壽保險(xiǎn)的概念 人壽保險(xiǎn)是以人的生命為保險(xiǎn)以人的生命為保險(xiǎn) 標(biāo)的標(biāo)的，以人的死亡為保險(xiǎn)事件以人的死亡為保險(xiǎn)事件。 當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事件時(shí)，保險(xiǎn)人履 行給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)。 17 2 2 人壽保險(xiǎn)的分類人壽保險(xiǎn)的分類 人壽保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn) 分類分類 死亡保險(xiǎn)死亡保險(xiǎn)生存保險(xiǎn)生存保險(xiǎn)兩全保險(xiǎn)兩全保險(xiǎn) 18 死亡保險(xiǎn)死亡保險(xiǎn) 定期死亡保險(xiǎn)定期死亡保險(xiǎn) 終身死亡保險(xiǎn)終身死亡保險(xiǎn) 聯(lián)合人壽保險(xiǎn)聯(lián)合人壽保險(xiǎn) 19 1 1、死亡保險(xiǎn)、死亡保險(xiǎn) 定期死亡保險(xiǎn) 終身死亡保險(xiǎn) 聯(lián)合人壽保險(xiǎn) 20 生存保險(xiǎn)生存保險(xiǎn) 單純的生存保險(xiǎn)單純的生存保險(xiǎn)

5、 年金保險(xiǎn)年金保險(xiǎn) 21 2 2、生存保險(xiǎn)、生存保險(xiǎn) 單純的生存保險(xiǎn) 年金保險(xiǎn) 22 兩全保險(xiǎn)兩全保險(xiǎn) 普通兩全保險(xiǎn)普通兩全保險(xiǎn) 期滿雙倍兩全保險(xiǎn)期滿雙倍兩全保險(xiǎn) 養(yǎng)老附加兩全保險(xiǎn)養(yǎng)老附加兩全保險(xiǎn) 聯(lián)合兩全保險(xiǎn)聯(lián)合兩全保險(xiǎn) 23 3 3、兩全保險(xiǎn)、兩全保險(xiǎn)： 普通兩全保險(xiǎn) 期滿雙倍兩全保險(xiǎn) 養(yǎng)老附加兩全保險(xiǎn) 聯(lián)合兩全保險(xiǎn) 24 壽險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則、代位 追償原則和重復(fù)保險(xiǎn)分?jǐn)傇瓌t 嗎？ 25 人壽保險(xiǎn)之死亡保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)之死亡保險(xiǎn) 一、定期死亡保險(xiǎn)定期死亡保險(xiǎn) （一）概念：定期死亡保險(xiǎn)又 稱定期壽險(xiǎn)定期壽險(xiǎn)。 指以被保險(xiǎn)人在規(guī)定期限內(nèi)規(guī)定期限內(nèi)發(fā) 生死亡事故（或高殘）作為保 險(xiǎn)金給付條件的人壽

6、保險(xiǎn)。 26 （二）特點(diǎn)： 1、純保障性，無(wú)儲(chǔ)蓄性 2、保險(xiǎn)費(fèi)率低 3、保險(xiǎn)期限由保險(xiǎn)雙方約定 4、保障他人利益 27 （三）適合投保的客戶 1、在短期內(nèi)急需保障的人 2、家庭經(jīng)濟(jì)收入較低，子女尚 未成年的家庭。 28 （四）條款示例 險(xiǎn)種名稱: 新華定期壽險(xiǎn)（新華定期壽險(xiǎn)（A A） 險(xiǎn)種特點(diǎn): 1.費(fèi)率低廉，強(qiáng)化保障功 能， 兼具身故與高殘責(zé)任 2.涵蓋疾病與意外疾病與意外雙重責(zé)任 29 3.定期保障，有效回避利率變 動(dòng)風(fēng)險(xiǎn) 4.期滿型設(shè)計(jì)，可與相應(yīng)年齡 險(xiǎn)種組合，滿足全面保障需求 5.繳費(fèi)靈活多樣 30 投保規(guī)則 : 1.投保年齡：1周歲-65周歲； 2.保險(xiǎn)期限：可任選10年、15 年、

7、20年、30年 3.繳費(fèi)方式：躉繳、年繳； 4.繳費(fèi)期限：5年、10年、15年、 20年、30年（同保險(xiǎn)期限） 31 保險(xiǎn)責(zé)任 : 1若被保險(xiǎn)人于合同生效一年于合同生效一年 內(nèi)因疾病導(dǎo)致身故或高殘內(nèi)因疾病導(dǎo)致身故或高殘，將 獲得相當(dāng)于保險(xiǎn)金額10%10%的保險(xiǎn) 金給付及所繳保險(xiǎn)費(fèi)所繳保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)責(zé) 任終止 32 2合同有效期內(nèi)，若被保險(xiǎn)人 因意外傷害或合同生效一年后一年后 因疾病導(dǎo)致身故或高殘，將獲 得相當(dāng)于保險(xiǎn)金額全數(shù)的保險(xiǎn) 金給付，保險(xiǎn)責(zé)任終止。 33 舉例舉例： 羅某30歲，結(jié)婚時(shí)貸款39萬(wàn)買 房，貸款需20年還清。約2500 元的還房貸款是家中每月的主 要支出。為了在遭遇不幸時(shí)避 免債

8、務(wù)危機(jī)的發(fā)生，他為自己 投保了50萬(wàn)元的新華定期壽險(xiǎn)A 34 款，選擇20年的保險(xiǎn)期限， 繳費(fèi)期20年。每年交保費(fèi)1250 元，平均每月交104元。保費(fèi)支 出：20年累計(jì)交保費(fèi)25000元。 保障收益：身故或高殘給付50 萬(wàn)元，一年內(nèi)因病身故或高殘 給付? 35 二、終身死亡保險(xiǎn)終身死亡保險(xiǎn) （一）概念：終身死亡保險(xiǎn) 又 稱終身壽險(xiǎn)終身壽險(xiǎn)。 指保險(xiǎn)期間不確定，保險(xiǎn)人向 被保險(xiǎn)人提供終身死亡保險(xiǎn)保 障的人壽保險(xiǎn)。 36 （二）特點(diǎn)： 1、每一張有效保單必然發(fā)生給 付 2、保障他人利益 3、具有儲(chǔ)蓄性，保單具有現(xiàn)金 價(jià)值 4、保險(xiǎn)費(fèi)率高于定期壽險(xiǎn)的費(fèi) 率 37 （三）終身壽險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種終身壽險(xiǎn)的

9、主要險(xiǎn)種 1、普通終身壽險(xiǎn) 2、限期繳清保費(fèi)的終身壽險(xiǎn) 3、躉繳保費(fèi)的終身壽險(xiǎn) 38 普通終身壽險(xiǎn)普通終身壽險(xiǎn) 含義：又稱終生繳費(fèi)終生繳費(fèi)的終身壽 險(xiǎn)。要求投保人在被保險(xiǎn)人的 生存期間，每年都要繳付均衡 保費(fèi)。 39 特點(diǎn)： 費(fèi)率高于定期壽險(xiǎn)的費(fèi)率水平， 適合中等收入者購(gòu)買。 40 躉繳保費(fèi)的終身壽險(xiǎn)躉繳保費(fèi)的終身壽險(xiǎn) 含義：要求投保人在投保時(shí)一 次繳清全部保費(fèi)的終身壽險(xiǎn)。 可以理解為限期繳費(fèi)的一種極 端形式。 41 限期繳清保費(fèi)的終身壽險(xiǎn)限期繳清保費(fèi)的終身壽險(xiǎn) 含義：即要求投保人在規(guī)定的 期限內(nèi)每年都繳付保費(fèi)，期滿 后不再付費(fèi)，保單有效至被保 險(xiǎn)人死亡。 42 特點(diǎn)：繳費(fèi)多少與繳費(fèi)期限相 關(guān)

10、；年均衡保費(fèi)大于普通終身 壽險(xiǎn)，適合短期內(nèi)有較高收入 的人購(gòu)買。 繳費(fèi)期的界定：規(guī)定繳費(fèi)的年 數(shù)；規(guī)定達(dá)到被保險(xiǎn)人某個(gè)年 齡。 43 三、聯(lián)合人壽保險(xiǎn)聯(lián)合人壽保險(xiǎn) 含義：當(dāng)一份壽險(xiǎn)保單承保兩 個(gè)或兩個(gè)以上人的生命時(shí)，稱 之為聯(lián)合人壽保險(xiǎn)。是死亡保 險(xiǎn)的特殊險(xiǎn)種，通常使用終身 壽險(xiǎn)方式。 44 保險(xiǎn)責(zé)任： 1、當(dāng)幾個(gè)被保險(xiǎn)人中有一個(gè)人有一個(gè)人 死亡時(shí)，保險(xiǎn)人就給付全部保死亡時(shí)，保險(xiǎn)人就給付全部保 險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止險(xiǎn)金，保險(xiǎn)責(zé)任終止 45 2、當(dāng)幾個(gè)被保險(xiǎn)人中最后一個(gè) 人死亡時(shí)，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金， 保險(xiǎn)責(zé)任終止（“最后生存者最后生存者 保險(xiǎn)保險(xiǎn)”） 46 特點(diǎn)：既不同于個(gè)人保險(xiǎn)，也 不同于團(tuán)體壽

11、險(xiǎn)。聯(lián)合人壽保 險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人之間均有相關(guān)的被保險(xiǎn)人之間均有相關(guān)的 經(jīng)濟(jì)利益經(jīng)濟(jì)利益。 適用對(duì)象：相互之間有經(jīng)濟(jì)利 益的人共同投保。 47 全家福聯(lián)合壽險(xiǎn)全家福聯(lián)合壽險(xiǎn)( (新華人壽新華人壽) ) 投保示例：投保示例： 林先生（31歲）在機(jī)關(guān)工作， 林太太（28歲）在公司上班， 有一個(gè)3歲的兒子。家庭年收入 4.5萬(wàn)元。 投保新華“全家福聯(lián)合壽險(xiǎn)”， 保額10萬(wàn)元，選擇30年繳費(fèi)， 年 48 交保費(fèi)2100元。 當(dāng)意外、疾病高殘或身故不幸 降臨任一被保險(xiǎn)人任一被保險(xiǎn)人時(shí)，受益人 可獲得10萬(wàn)元保險(xiǎn)金給付；當(dāng) 兩位被保險(xiǎn)人不幸因同一意外 事件身故，受益人可獲得20萬(wàn) 49 元的保險(xiǎn)金給付。 除一次

12、性領(lǐng)取外，保險(xiǎn)金還可 以養(yǎng)老年金及教育年金的形式 領(lǐng)取。 50 人壽保險(xiǎn)之生存保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)之生存保險(xiǎn) 一、單純的生存保險(xiǎn)生存保險(xiǎn) (一)概念：以被保險(xiǎn)人在規(guī)定在規(guī)定 期限內(nèi)生存期限內(nèi)生存作為給付保險(xiǎn)金條 件的生存保險(xiǎn)。 (二)期滿生存者領(lǐng)取的保險(xiǎn)金= = 本人繳納的保費(fèi)+ +保險(xiǎn)期限內(nèi)死 亡者繳納的保費(fèi)。 51 二、年金保險(xiǎn)年金保險(xiǎn) (一)年金：每間隔一定時(shí)期支 付相同數(shù)量的金額。 (二)年金保險(xiǎn)：指保險(xiǎn)人承諾 在一個(gè)約定時(shí)期約定時(shí)期對(duì)被保險(xiǎn)人作 一系列的等額支付的保險(xiǎn)。 52 (三)純粹的年金保險(xiǎn)（終身年 金）的保險(xiǎn)責(zé)任：投保人繳納 一定保費(fèi)，保險(xiǎn)人同意按規(guī)定 的時(shí)間、規(guī)定的金額向被保險(xiǎn) 人

13、支付款項(xiàng)，前提是被保險(xiǎn)人 生存。 53 (四)年金保險(xiǎn)的功能：為被保 險(xiǎn)人的長(zhǎng)壽提供終生收入保障。 54 人壽保險(xiǎn)之兩全保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)之兩全保險(xiǎn) 一、概念： 指被保險(xiǎn)人不論在保險(xiǎn)期限內(nèi) 死亡還是生存到保險(xiǎn)期限屆滿， 保險(xiǎn)人都給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。 55 二、特點(diǎn) 1、承保責(zé)任最全面 2、費(fèi)率水平高 3、在形式上與銀行儲(chǔ)蓄有一定 的相似性，因而有“儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)” 之稱。 56 三、種類 （一）普通兩全保險(xiǎn) （二）期滿雙倍兩全保險(xiǎn) （三）養(yǎng)老附加兩全保險(xiǎn) （四）聯(lián)合兩全保險(xiǎn) 57 兩全保險(xiǎn)兩全保險(xiǎn) 普通兩全保險(xiǎn)普通兩全保險(xiǎn) 期滿雙倍兩全保險(xiǎn)期滿雙倍兩全保險(xiǎn) 養(yǎng)老附加兩全保險(xiǎn)養(yǎng)老附加兩全保險(xiǎn) 聯(lián)合兩全保險(xiǎn)聯(lián)合

14、兩全保險(xiǎn) 58 新華年年有余兩全保險(xiǎn)（新華年年有余兩全保險(xiǎn)（A A） 投保示例：投保示例： 張小姐，30歲,投保額10萬(wàn)元， 20年交費(fèi)， 年交保費(fèi)：4500元 共支出：90000元 保障：投保20年內(nèi)擁有10萬(wàn)元 的身故和全殘保障,50歲時(shí)可一 次性領(lǐng)取10萬(wàn)元的生存金 。 59 壽險(xiǎn)理賠流程壽險(xiǎn)理賠流程 1、根據(jù)保險(xiǎn)金種類不同，報(bào)案 的途徑不一樣。 所有住院醫(yī)療保險(xiǎn)金的申請(qǐng) 均需先通過(guò)營(yíng)銷部再傳遞至公 司理賠部； 60 申請(qǐng)除住院醫(yī)療保險(xiǎn)金以外 的其他各類保險(xiǎn)金，可通過(guò)保 險(xiǎn)公司辦事窗口或直接到理賠 部報(bào)案； 2、根據(jù)保險(xiǎn)金種類不同，索賠 時(shí)應(yīng)提供的資料不一樣 61 （一般要求提供有關(guān)證件

15、之原件）。 死亡給付申請(qǐng)，死亡給付申請(qǐng)，一般要求提供 給付申請(qǐng)書(shū)，被保險(xiǎn)人、身故金受 益人及申請(qǐng)人的身份證，被保險(xiǎn)人 戶口本，死亡證明書(shū)，法醫(yī)鑒定書(shū) 或交通意外責(zé)任認(rèn)定書(shū)，保險(xiǎn)單及 最后一期繳保費(fèi)收據(jù)； 62 傷殘給付申請(qǐng)，傷殘給付申請(qǐng)，一般要求提 供給付申請(qǐng)書(shū)，被保險(xiǎn)人、傷 殘金受益人及申請(qǐng)人身份證， 法醫(yī)鑒定書(shū)，住院門診病歷或 交通意外責(zé)任認(rèn)定書(shū)，保險(xiǎn)單 及最后一期收據(jù)； 63 醫(yī)療給付申請(qǐng)，醫(yī)療給付申請(qǐng)，一般要求提 供給付申請(qǐng)書(shū)，被保險(xiǎn)人、醫(yī) 療金受益人及申請(qǐng)人身份證， 住院門診病歷及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)， 保險(xiǎn)單及最后一期收據(jù)。 64 小小 結(jié)結(jié) 1、死亡保險(xiǎn)與生存保險(xiǎn)是人壽 保險(xiǎn)的基本種類，兩

16、全保險(xiǎn)是 由死亡保險(xiǎn)與生存保險(xiǎn)組合而 成的。 2、從保費(fèi)水平看，定期壽險(xiǎn)低 于終身壽險(xiǎn)，終身壽險(xiǎn)低于兩 全保險(xiǎn)。 65 3、從保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任 看，定期壽險(xiǎn)小于終身壽險(xiǎn)， 終身壽險(xiǎn)小于兩全保險(xiǎn)。 66 4、年金保險(xiǎn)從嚴(yán)格的理論意義 上講，是一種生存保險(xiǎn)。但是 從各國(guó)保險(xiǎn)實(shí)踐看，存在背離 這一性質(zhì)的情況，更多的是從 保險(xiǎn)金的給付方式這一操作技 術(shù)的層面使用這個(gè)概念。 67 5、隨著保險(xiǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，引 發(fā)了保險(xiǎn)產(chǎn)品的輪番創(chuàng)新，在 保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，純粹意義的死亡 保險(xiǎn)、生存保險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)難 以尋覓。取而代之的是不同類 型險(xiǎn)種的組合。 68 本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容結(jié)構(gòu)圖本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容結(jié)構(gòu)圖 人壽保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn) 分

17、類分類 死亡保險(xiǎn)死亡保險(xiǎn)生存保險(xiǎn)生存保險(xiǎn)兩全保險(xiǎn)兩全保險(xiǎn) 69 死亡保險(xiǎn)死亡保險(xiǎn) 定期死亡保險(xiǎn)定期死亡保險(xiǎn) 終身死亡保險(xiǎn)終身死亡保險(xiǎn) 聯(lián)合人壽保險(xiǎn)聯(lián)合人壽保險(xiǎn) 70 生存保險(xiǎn)生存保險(xiǎn) 單純的生存保險(xiǎn)單純的生存保險(xiǎn) 年金保險(xiǎn)年金保險(xiǎn) 71 兩全保險(xiǎn)兩全保險(xiǎn) 普通兩全保險(xiǎn)普通兩全保險(xiǎn) 期滿雙倍兩全保險(xiǎn)期滿雙倍兩全保險(xiǎn) 養(yǎng)老附加兩全保險(xiǎn)養(yǎng)老附加兩全保險(xiǎn) 聯(lián)合兩全保險(xiǎn)聯(lián)合兩全保險(xiǎn) 72 案一案一 甲（男）和乙（女）為大學(xué)同 學(xué)，兩人在校期間確立了戀愛(ài) 關(guān)系。畢業(yè)后兩人分別在不同 城市就業(yè)，甲的生日快要到了， 為了給他一個(gè)驚喜，乙悄悄為 他投保了一份人壽保險(xiǎn)，準(zhǔn)備 作為生日禮物送給他。 73 當(dāng)甲在趕往

18、乙所在的城市途 中，不料遭遇翻車事故，甲 當(dāng)場(chǎng)死亡。乙悲痛之余想到 了那份人壽保單。于是向保 險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付死亡保險(xiǎn)金2 萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司在核保時(shí)， 74 發(fā)現(xiàn)甲的這份人壽保單是在甲 本人不知情的情況下，由乙擅 自購(gòu)買的。保險(xiǎn)公司便以乙沒(méi) 有保險(xiǎn)利益為由，拒絕給付保 險(xiǎn)金。乙將保險(xiǎn)公司告上法庭。 75 案二：受益人怠于救助被保人案案二：受益人怠于救助被保人案 李某是四川某汽車配件廠退 休工人，2003年5月他購(gòu)買 了一份為期5年保險(xiǎn)金額 5000元的定期人壽保險(xiǎn)，受 益人指定為妻子和兒子。 2005年底李妻去世后，李某 76 輪流在兩個(gè)兒子家居住。 二兒媳婦與公婆關(guān)系一向不 好，當(dāng)李某住在二兒子

19、家時(shí)， 她常與李某發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。2006 年11月24日李某染上流感， 開(kāi)始是咳嗽發(fā)低燒； 77 到28日晚，李某病情突然加 重，發(fā)高燒說(shuō)胡話。二兒子 原想送父親去醫(yī)院，但被妻 子勸住，說(shuō)太晚了不方便且 看急診太昂貴，不如先吃點(diǎn) 藥等天亮再去醫(yī)院。 78 結(jié)果李某沒(méi)能再見(jiàn)到日出。 經(jīng)檢驗(yàn)，李某是因急性肺炎 未能及時(shí)醫(yī)治死亡的。 辦完李某喪事，他的兩個(gè)兒 子一起向保險(xiǎn)公司提出給付 死亡保險(xiǎn)金的要求。 79 保險(xiǎn)公司調(diào)查后認(rèn)為，李某 的死是由于二兒子未及時(shí)將 父親送醫(yī)院以致延誤了治療。 所以拒付保險(xiǎn)金；因李某已 交足兩年保費(fèi)，所以將保險(xiǎn) 單的現(xiàn)金價(jià)值退還李某長(zhǎng)子。 二兒子投訴。 80 案三案三 200

20、1年10月，司機(jī)姚某駕駛汽 車時(shí)使用手機(jī)，由于注意力不 集中發(fā)生車禍，撞傷了兩個(gè)行 人。其中一個(gè)行人傷勢(shì)嚴(yán)重， 有生命危險(xiǎn)。交通管理部門經(jīng) 過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察，認(rèn)定姚某應(yīng) 負(fù)全部責(zé)任。 81 姚某得知后，精神恍惚，到后 來(lái)神志錯(cuò)亂不能自控。還沒(méi)等 事故善后處理完畢，就趁家人 不備跳河，溺水身亡。事后， 姚某家人以姚某跳河前的種種 行為表現(xiàn)為依據(jù)，向保險(xiǎn)公司 提交了他生前曾去醫(yī)院看病治 82 療以及醫(yī)生在 診斷書(shū)上所下 結(jié)論的證明和 其他必要單證， 要求保險(xiǎn)公司 給付終身壽險(xiǎn) 保險(xiǎn)金。 83 此時(shí)，該保單 生效未到兩年。 84 案四案四 小章是一個(gè)活 潑可愛(ài)的女孩 子，18歲那年， 父親給她投保 了

21、一份終身壽 險(xiǎn)。第二年， 小章的男朋友 忽然移情別戀， 給 85 了小章極大的 打擊。正在小 章情緒低落的 時(shí)候，她在學(xué) 校的考試中也 沒(méi)能及格。于 是，小章的情 緒越發(fā)低落。 在自己不能排 86 解的情況下， 小章選擇了服 毒自殺。她的 這種選擇給父 母帶來(lái)了沉重 的打擊，之后， 家人向保險(xiǎn)公 司索賠。 87 第四十四條以被保險(xiǎn)人死亡為給付保險(xiǎn) 金條件的合同，自合同成立或者合同效力 恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險(xiǎn)人自殺的，保 險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但被保險(xiǎn) 人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外。 保險(xiǎn)人依照前款規(guī)定不承擔(dān)給付保險(xiǎn) 金責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)按照合同約定退還保險(xiǎn)單 的現(xiàn)金價(jià)值。 88 3 3

22、意外傷害保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn) 89 1 1 人身意外傷害保險(xiǎn)的含義人身意外傷害保險(xiǎn)的含義 1、含義：指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有 效期內(nèi)，因遭遇非本意的、外非本意的、外 來(lái)的、突然的來(lái)的、突然的意外事故，致使 其身體蒙受傷害而殘疾或死亡 時(shí)，保險(xiǎn)人依照合同規(guī)定給付 保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。 90 2、“意外事故”的界定 （1）非本意的非本意的 一般有三種形態(tài)：事故的發(fā)生發(fā)生 是偶然的；發(fā)生的結(jié)果結(jié)果為偶然 的；原因與結(jié)果原因與結(jié)果均為偶然的。 即本人未曾預(yù)料到本人未曾預(yù)料到的。 91 （2）外來(lái)的外來(lái)的 “外來(lái)的”是指?jìng)κ怯杀槐?險(xiǎn)人自身以外的原因自身以外的原因所造成的。 92 判斷： 抬舉重物時(shí)，不慎造成關(guān)節(jié)挫

23、傷 因腦溢血摔倒后受傷 93 （3）突然的突然的 “突然的”是指意外傷害的直 接原因是突然出現(xiàn)的，而不是 早已存在的。 94 強(qiáng)調(diào)的是事故的原因與傷害的事故的原因與傷害的 結(jié)果有直接因果關(guān)系結(jié)果有直接因果關(guān)系，而不是 長(zhǎng)年累月形成的。 95 判斷： 吸入劇毒氣體立即使身體遭受 傷害。 因長(zhǎng)期在有毒氣體的車間工作， 形成了職業(yè)病。 96 某人在路上行走，不慎被村中 頑童飛彈擊傷 。 97 一個(gè)雇員喝了大量的酒，之后 駕駛汽車上路，在一個(gè)拐彎處， 由于車速太快，失去控制，造 成車毀人亡的事故。該雇員購(gòu) 買了意外傷害保險(xiǎn)，因此其家 屬向保險(xiǎn)公司索賠。 98 突發(fā)中暑，可以得到保險(xiǎn)賠償 嗎? 有人在工

24、作過(guò)程中中暑暈倒。 因中暑而摔傷，這筆醫(yī)藥費(fèi)該 誰(shuí)來(lái)付? 99 2 2 人身意外傷害保險(xiǎn)的特點(diǎn) 1、只承擔(dān)意外傷害責(zé)任，只承擔(dān)意外傷害責(zé)任，不承 擔(dān)因病死亡等責(zé)任； 2、被保險(xiǎn)人面臨的風(fēng)險(xiǎn)程度不 因被保險(xiǎn)人的年齡、性別不同 而有太大差異； 100 3、費(fèi)率厘定不以死亡表為依據(jù)， 主要根據(jù)以往各種意外傷害事以往各種意外傷害事 故發(fā)生概率故發(fā)生概率的經(jīng)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)來(lái)確定； 101 4、高齡者可以投保且不必體檢高齡者可以投保且不必體檢。 （勞動(dòng)能力完全喪失、精神病、 癲癇病患者不能投保）。 102 意外傷害的構(gòu)成必須具備有三 個(gè)條件，保險(xiǎn)公司才給予理賠。 條件一：“被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期 限內(nèi)遭受了意外傷害”。

25、一是 遭受的意外傷害必須是客觀發(fā) 生的事實(shí)；二是遭受意外傷害 的客觀事實(shí)必須發(fā)生在保險(xiǎn)期 限內(nèi)。 103 條件二：“被保險(xiǎn)人死亡或殘 疾”，這里指的是在法律上發(fā) 生效力的死亡和殘疾。 條件三：“意外傷害是死亡或 殘疾的直接原因或近因”，該 條件要求意外傷害與死亡或殘 疾之間必須存在因果關(guān)系，否 則不能構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。 104 案案 一一 原告趙某于1997年4月為其子購(gòu) 買了一份少兒意外傷害保險(xiǎn)， 保險(xiǎn)期限為終身。2007年其子 在單位上班時(shí)忽然意識(shí)喪失， 倒地抽搐，送往醫(yī)院搶救無(wú)效 死亡，醫(yī)生在死亡醫(yī)學(xué)證明上 105 寫(xiě)明死亡原因?yàn)殁?。趙某認(rèn) 為自己的兒子身體一直很健康， 不存在患病的可能，

26、應(yīng)當(dāng)認(rèn)為 意外死亡，故向保險(xiǎn)公司提出 索賠，保險(xiǎn)公司以不符合“意 外傷害”的特征為由拒絕理賠， 雙方對(duì)簿公堂。 106 案二案二 常某為自己投保了意外傷害保 險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限 為2年。半年后，他患了急性化 膿性梗阻性膽管炎。在醫(yī)院進(jìn) 行手術(shù)治療的時(shí)候，常某突然 出現(xiàn)了心跳加速、呼吸驟停等 癥狀。 107 經(jīng)醫(yī)生采取緊急措施使其復(fù)蘇 后，常某仍一直處于腦缺氧的 狀態(tài)中，半個(gè)月后常某便發(fā)生 死亡。醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)對(duì) 這一事故進(jìn)行了鑒定，結(jié)論是 屬于醫(yī)療意外死亡。事后，常 某的家屬持醫(yī)院證明向保險(xiǎn)公 司提出索賠，保險(xiǎn)公司以常某 108 并非遭受意外傷害、屬于疾病 死亡為理由拒絕賠付。

27、保險(xiǎn)公司認(rèn)為，常某施行手術(shù) 是由于疾病，并非是因?yàn)橐馔?傷害，而且做手術(shù)是經(jīng)過(guò)常某 本人同意的，也就是說(shuō)在手術(shù) 之前常某就已經(jīng)知道手術(shù)存在 109 著很大的風(fēng)險(xiǎn)。排除醫(yī)生在手 術(shù)過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)的情況，在 手術(shù)過(guò)程中，常某出現(xiàn)心跳加 速、呼吸驟停是醫(yī)生和常某事 先都沒(méi)想到的，死亡確實(shí)屬于 意外。但雖然如此，常某死亡 110 的原因并不是以意外傷害為近 因。也就是說(shuō)，確實(shí)手術(shù)過(guò)程 中出現(xiàn)了意外，但并非是意外 傷害。故保險(xiǎn)公司不給予理賠 。 111 3 3 人身意外傷害保險(xiǎn)的種類人身意外傷害保險(xiǎn)的種類 1、按保險(xiǎn)責(zé)任分： 意外傷害死亡殘廢保險(xiǎn)、意外 傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、綜合意外傷害 保險(xiǎn)、意外傷害誤工保險(xiǎn)

28、。 112 1）意外傷害死亡殘廢保險(xiǎn)意外傷害死亡殘廢保險(xiǎn) 簡(jiǎn)稱意外傷害險(xiǎn)意外傷害險(xiǎn)。 保障項(xiàng)目：意外傷害造成的死 亡或殘疾。 此種保險(xiǎn)通常作為附加條款此種保險(xiǎn)通常作為附加條款附 加在其他主險(xiǎn)上，但也有作為 單獨(dú)的險(xiǎn)種投保。 113 2）意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn) 指被保人因遭受意外傷害需要 就醫(yī)治療，而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 支出，以此為保險(xiǎn)金給付條件 的人身保險(xiǎn)。意外傷害醫(yī)療保意外傷害醫(yī)療保 險(xiǎn)是意外傷害險(xiǎn)的最基本類型。險(xiǎn)是意外傷害險(xiǎn)的最基本類型。 114 此種保險(xiǎn)通常作為附加條款附通常作為附加條款附 加在其他主險(xiǎn)上加在其他主險(xiǎn)上。 3）綜合意外傷害保險(xiǎn)綜合意外傷害保險(xiǎn) 是前兩種保險(xiǎn)的綜合前兩

29、種保險(xiǎn)的綜合。 此類保險(xiǎn)大多是單獨(dú)承保單獨(dú)承保的。 115 目前，各家經(jīng)營(yíng)意外傷害保險(xiǎn) 業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司都有卡折類的 綜合意外傷害保險(xiǎn)險(xiǎn)種。 如：中國(guó)人壽的吉祥安心卡 見(jiàn)下表 116 保障 項(xiàng)目 保險(xiǎn)責(zé)任各項(xiàng)保險(xiǎn) 責(zé)任限額/ （元/份） 選擇 責(zé)任 項(xiàng)目 保費(fèi)/ 元 A （基 本項(xiàng) 目） 一般人身意外 傷害 意外門診醫(yī)療 費(fèi)用 意外住院醫(yī)療 費(fèi)用（不含手 術(shù)費(fèi)） 意外手術(shù)醫(yī)療 費(fèi)用 60000 1000 5000 5000 100 117 B 飛機(jī) 火車（含城鐵、地鐵） 船舶 40萬(wàn) 20萬(wàn) 20萬(wàn) 20 C 住院津貼（180天為限） 重癥監(jiān)護(hù)津貼（限180天） 50元 /天 75 D 特定事故

30、人身意外傷害（含 汽車電車出租車） （自駕車意外傷害責(zé)任） 意外門診醫(yī)療費(fèi)用 意外住院醫(yī)療費(fèi)用（不含手術(shù)費(fèi)） 意外手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用 6萬(wàn) 1萬(wàn) 10萬(wàn) 1000 5000 5000 85 118 2、按承保風(fēng)險(xiǎn)分： 普通意外傷害保險(xiǎn) 特定意外傷害保險(xiǎn) 119 1）普通意外傷害保險(xiǎn) 如：團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)、 個(gè)人平安保險(xiǎn)個(gè)人平安保險(xiǎn)等。 如：旅游意外旅游意外傷害保險(xiǎn)、交通交通 事故傷害保險(xiǎn)、航空航空旅客意外 傷害保險(xiǎn)、電梯電梯乘客傷害保險(xiǎn)、 職業(yè)職業(yè)傷害保險(xiǎn)等。 120 2）特定意外傷害保險(xiǎn) 也稱特約承保特約承保意外傷害保險(xiǎn)如： A）戰(zhàn)爭(zhēng)所致意外傷害 保險(xiǎn)公司一般沒(méi)有能力承保， 一般不予以承保，只

31、有經(jīng)過(guò)特 別約定并另外加收保費(fèi)以后才 能承保。 121 B）劇烈體育運(yùn)動(dòng)、危險(xiǎn)娛樂(lè)運(yùn) 動(dòng)所致意外傷害 如：登山、跳傘、滑雪、江河 漂流、賽車、拳擊、摔跤等項(xiàng) 目的運(yùn)動(dòng)。 122 C）核輻射造成的意外傷害 保險(xiǎn)公司一般不予承保核輻射 造成的意外傷害。 D）醫(yī)療事故造成的意外傷害 指醫(yī)生誤診、藥房發(fā)錯(cuò)藥、手 術(shù)事故等造成的意外傷害。 123 4 4 人身意外傷害保險(xiǎn)的人身意外傷害保險(xiǎn)的 可保風(fēng)險(xiǎn)可保風(fēng)險(xiǎn) （一）不可保不可保意外傷害（除 外責(zé)任） 1、被保險(xiǎn)人在犯罪活動(dòng)中犯罪活動(dòng)中所 受的意外傷害； 124 2、被保險(xiǎn)人在尋釁斗毆中尋釁斗毆中所受 的意外傷害； 3、被保險(xiǎn)人在酒醉、吸食或注酒醉、吸食

32、或注 射毒品后射毒品后發(fā)生的意外傷害； 4、由于被保險(xiǎn)人的自殺自殺行為造 成的傷害。 5、涉及流產(chǎn)的行為。 125 意外險(xiǎn)投保職業(yè)類別可被分為6 大類，包含了上百種危險(xiǎn)程度 不一的職業(yè)。職業(yè)類別越高表 示承保被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)性越大， 也意味著投保所需的保費(fèi)越高。 126 如平安人壽的意外傷害保險(xiǎn)， 每萬(wàn)元保額所需的保費(fèi)，一類 職業(yè)為15元、二類職業(yè)為19元、 三類職業(yè)為23元、四類職業(yè)為 34元、五類職業(yè)為53元、六類 職業(yè)為68元。 127 但超出六類職業(yè)的更高危職業(yè) 則會(huì)遭到保險(xiǎn)公司的拒保，如 多數(shù)意外險(xiǎn)產(chǎn)品在客戶投保時(shí) 會(huì)標(biāo)明，“本產(chǎn)品不承保高危 職業(yè)人群高危職業(yè)包括但不限 于船員、海洋作

33、業(yè)人員、潛水 員、航空空勤人員、職業(yè)司機(jī) 等。 ” 128 而綜合意外傷害險(xiǎn)，一般都會(huì) 對(duì)第五和六類職業(yè)拒保。 如平安財(cái)險(xiǎn)的“金萬(wàn)?！本C合 意外險(xiǎn)，只承保一到四類職業(yè)， 五、六類職業(yè)及更高危職業(yè)都 在其拒保職業(yè)范圍之列。 所以，要求被保人在投保時(shí)要 如實(shí)告知其職業(yè)，當(dāng)其職業(yè)變 更時(shí)需及時(shí)通知保險(xiǎn)人。 129 部分五類職業(yè)：捕魚(yú)人(沿海)、 遠(yuǎn)洋漁船船員、近洋漁船船員， 運(yùn)材車輛之司機(jī)及押運(yùn)人員， 起重機(jī)之操作人，裝運(yùn)工人， 掛鉤人，海上作業(yè)所有作業(yè)人 員（潛水人員），采石業(yè)工人， 鉆油井工人，拖拉機(jī)及 130 農(nóng)用車駕駛員，液化、氣化油 罐隨車司機(jī)、隨車工人，客貨 輪、游覽船及小汽艇全體工作

34、人員，武打演員，特技演員， 動(dòng)物園馴獸師，飼養(yǎng)人員，雜 技演員（非高空表演），快遞 131 人員（摩托車），刑警、特警， 消防隊(duì)隊(duì)員，防暴警察及負(fù)有 防暴任務(wù)之警員，武警官兵 （需執(zhí)行任務(wù)的），其他武警 官兵，軍事單位武器、彈藥研 究及管理人員，前線軍人，軍 校學(xué)生及入伍受訓(xùn)新兵， 132 空軍飛行官兵、海洋艦艇及潛 艇官兵，特種兵（海軍陸戰(zhàn)隊(duì)、 傘兵、水兵、爆破兵、蛙人、 化學(xué)兵、負(fù)有爆破任務(wù)的工兵、 情報(bào)單位負(fù)有特殊任務(wù)者等）， 曲棍球球員，橄欖球球員，擊 劍運(yùn)動(dòng)員，馬術(shù)教練， 133 運(yùn)動(dòng)員，臨時(shí)工、無(wú)固定職業(yè)， 待業(yè)，自由投資者。 部分六類職業(yè)：雜技演員（高 空表演），清潔工（高空作

35、業(yè)），伐木工人，鋸木工人， 森林防火人員，礦工，直升機(jī) 飛行員。 134 （二）特約承保特約承保意外傷害 1、戰(zhàn)爭(zhēng)戰(zhàn)爭(zhēng)使被保險(xiǎn)人遭受的意外 傷害； 2、被保險(xiǎn)人在從事登山、跳傘、登山、跳傘、 滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、 摔跤等劇烈的體育活動(dòng)或比賽摔跤等劇烈的體育活動(dòng)或比賽 中遭受的意外傷害； 135 3、核輻射核輻射造成的意外傷害； 4、醫(yī)療事故醫(yī)療事故造成的意外傷害。 136 5 人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保險(xiǎn) 責(zé)任責(zé)任 1、意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限和 責(zé)任期限只要被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn) 期限內(nèi)遭受意外傷害，且自遭 受意外傷害之日起的一定時(shí)期 137 內(nèi)（90、180、360

36、天）造成死 亡或殘廢，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé) 任。 自遭受意外傷害之日起的一定 時(shí)期就是責(zé)任期限。責(zé)任期限 可以超出保險(xiǎn)期限。 138 2、意外傷害保險(xiǎn)的基本責(zé)任和 派生責(zé)任 基本責(zé)任： 意外死亡給付和意外殘廢給付 派生責(zé)任： 意外醫(yī)療給付+誤工給付+喪葬 費(fèi)給付+遺屬生活費(fèi)給付 139 3、意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu) 成要件 （1）被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭 受了意外傷害； （2）被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死 亡或殘廢； （3）意外傷害是死亡或殘廢的 直接原因或近因。 140 6 關(guān)于死亡和殘廢 （一）死亡：機(jī)體生命活動(dòng)和 新陳代謝的終止。 1、法律上發(fā)生效力的死亡：生 理死亡（已被證實(shí)的死亡）； 宣告死亡（

37、按法律程序推定的 死亡）。 141 2、民法通則23條： 公民有下列情形之一的，利害 關(guān)系人可以向人民法院申請(qǐng)宣 告他死亡： 下落不明滿四年的；因意外事 故下落不明，從事故發(fā)生之日 起滿2年的。 142 （二）殘廢包括兩種： 人體組織的永久性殘缺永久性殘缺；人體 器官正常機(jī)能的永久喪失永久喪失。 143 意外傷害與死亡、殘廢的關(guān)系 有三種情形： 之一，意外傷害是死亡、殘廢 的直接原因直接原因。 即意外傷害事故直接造成直接造成被保 險(xiǎn)人死亡或殘廢，保險(xiǎn)人承擔(dān) 給付死亡保險(xiǎn)金或殘廢保險(xiǎn)金。 144 之二，意外傷害是死亡、殘廢 的近因近因。 即意外傷害是造成被保險(xiǎn)人死 亡、殘廢的最直接、最有效、最直

38、接、最有效、 起決定性作用起決定性作用的原因。保險(xiǎn)人 承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 145 之三，意外傷害是死亡、殘廢 的誘因誘因。 即意外傷害使被保險(xiǎn)人原有的 疾病發(fā)作，加重后果，造成被 保險(xiǎn)人死亡或殘廢。 146 保險(xiǎn)人比照身體健康遭受這種 意外傷害會(huì)造成什么后果給付 保險(xiǎn)金。 147 案三：廣州大學(xué)生簽約富士康慶祝 找到工狂歡醉酒墜亡 來(lái)源：南方日?qǐng)?bào)南方日?qǐng)?bào) 2010年05月21日17:15 今日凌晨五點(diǎn)四十分，廣東工業(yè)大 學(xué)一男生喝酒后不幸從宿舍樓墜落， 當(dāng)場(chǎng)死亡。 據(jù)記者了解，上午墜樓的廣工大學(xué) 生今年即將畢業(yè)，工作已經(jīng)找好， 148 正是簽約了最 近飽受跳樓風(fēng) 波（2010年1-5 月十二連跳）

39、 困擾的富士康。 該男生找到工 作后喝酒狂歡， 結(jié)果酒醉導(dǎo)致 墜樓身亡。 149 意外傷害險(xiǎn)理賠流程意外傷害險(xiǎn)理賠流程 1、發(fā)生意外傷害或住院后應(yīng)及 時(shí)撥打保險(xiǎn)公司的客戶服務(wù)電 話，了解需要準(zhǔn)備的單證，以 便保險(xiǎn)公司快速理賠，需在3 3日日 內(nèi)內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。 150 2、被保險(xiǎn)人因意外傷害辦理理 賠時(shí)所須手續(xù)（住院醫(yī)療保險(xiǎn) 需在保險(xiǎn)公司規(guī)定的認(rèn)可的二 級(jí)（含二級(jí)）以上醫(yī)院住院就 診）： 151 醫(yī)學(xué)診斷證明； 有關(guān)部門出具的意外傷害事 故證明； 醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)及處方； 本人身份證或戶籍證明復(fù)印 件。 152 3、保險(xiǎn)公司在所有單證齊全的 情況下，在7日內(nèi)會(huì)作出結(jié)案通 知，被保險(xiǎn)人或受益人接

40、到通 知后，可憑本人身份證和戶籍 證明到保險(xiǎn)公司領(lǐng)取賠款。 153 本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容結(jié)構(gòu)圖本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容結(jié)構(gòu)圖 人身意外傷害保險(xiǎn)人身意外傷害保險(xiǎn) 非本意的、外來(lái)的、突然的非本意的、外來(lái)的、突然的 意外事故意外事故 154 案四案四 黑龍江省哈爾濱市一家大酒店 老板王某在自家裝修時(shí)，口袋 里的手槍不慎失落走火，打死 了自己。中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股 份有限公司哈爾濱分公司拖延 七個(gè)月不予做出理賠決定，而 155 且以該人系“故意犯罪”拒絕 賠付近百萬(wàn)元的理賠款，2004 年被受益人（王某的長(zhǎng)女）告 上法庭。 據(jù)王某的妻子介紹，她與王某 有兩個(gè)女兒。2002年5月29日， 156 王某作為投保人以自己為被保

41、險(xiǎn)人、其長(zhǎng)女為身故受益人同 中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公 司哈爾濱分公司簽訂了“世紀(jì) 理財(cái)投資連結(jié)保險(xiǎn)”合同。該 合同第二條第一項(xiàng)明確約定被 保險(xiǎn) 157 人在保險(xiǎn)期間內(nèi)身故，該公司 將依據(jù)合同的約定給付受益人 身故保險(xiǎn)金。 2003年9月19日晚23時(shí)許，王某 正在自家酒店進(jìn)行裝修，周圍 的人只聽(tīng)到一聲巨響，王某應(yīng) 聲倒下。 158 事發(fā)第二天一早，死者的家人 電話通知了保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公 司到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照取證后將王 某家人手上的保險(xiǎn)合同、繳費(fèi) 單據(jù)等一并帶走。業(yè)務(wù)員承諾， 該公司會(huì)在15個(gè)工作日內(nèi) 159 做出理賠決定。但在后來(lái)的幾 個(gè)月內(nèi)一直沒(méi)有消息。 王家就在哈爾濱市道里區(qū)人民 法院起訴了

42、中國(guó)平安人壽保險(xiǎn) 股份有限公司哈爾濱分公司， 請(qǐng)求依法判令被告做出理賠決 160 定，并告知原告理賠決定所依 據(jù)的事實(shí)和理由；依法判令被 告給付原告保險(xiǎn)合同及繳費(fèi)收 據(jù)原件。 4月22日上午，記者與王家人一 起來(lái)到中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份 有限公司哈爾濱分公司。 161 在四樓的理賠部，該公司的理 賠員告知王家人：他們還是拿 不到理賠決定和單據(jù)。該該 公司是依據(jù)公司是依據(jù)平安世紀(jì)理財(cái)投平安世紀(jì)理財(cái)投 資連接保險(xiǎn)條款資連接保險(xiǎn)條款做出不予理做出不予理 賠決定的賠決定的。 162 在王家人手中，記者看到了吳 所說(shuō)的條款：“不負(fù)給付保險(xiǎn) 金責(zé)任，保險(xiǎn)費(fèi)也不予以豁免” 的情形中第2條為“被保險(xiǎn)人故 意犯罪

43、或拒捕，故意自傷”。 163 案五：父親救落水兒子雙亡案案五：父親救落水兒子雙亡案 2004年3月，A 人壽保險(xiǎn)公司 到某大學(xué)做推 銷宣傳，該校 教師張某為其 全家購(gòu)買了人 身意外傷害險(xiǎn)。 2004年8月，張 某和兒子去三 164 峽旅游。當(dāng)游 船在行進(jìn)中， 張子不慎落水。 眼見(jiàn)兒子在湍 急的水中沉浮， 救子心切 165 的張某忘了自 己不會(huì)游泳， 也跳了下去， 后張某雖被救 起，但終因搶 救無(wú)效死亡， 其子的尸體也 在數(shù)日后于下 游被發(fā)現(xiàn)。 166 事后悲傷的張 妻找出保單向A 保險(xiǎn)公司提出 給付保險(xiǎn)金的 要求。 保險(xiǎn)公司該作 何處理？ 167 案六：孕婦摔傷案案六：孕婦摔傷案 2007年底

44、， 懷孕4個(gè)月的 徐女士因意 外摔倒后受 傷，去醫(yī)院 檢查，在醫(yī) 168 生的建議下， 徐女士住院 進(jìn)行觀察和 保胎治療。 12天后，一 切無(wú) 169 恙，徐女士 安心出院。 想到自己在 當(dāng)年（2007 年）6月份就 投保某大型 170 壽險(xiǎn)公司的 終身壽險(xiǎn)， 附加住院醫(yī) 療保險(xiǎn)和意 外醫(yī)療住院 保險(xiǎn)。出院 171 后，徐女士向保險(xiǎn)公司提出 理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司調(diào)查徐 女士的住院病歷，其上記載 徐女士是“為保胎而住院”。 于是，保險(xiǎn)公司以“流產(chǎn)免 責(zé)”為由予以拒賠。 172 徐女士不解，自己的孩子明 明還在胎中，何來(lái)的流產(chǎn)？ 試問(wèn)： 該保險(xiǎn)公司的拒賠正確嗎？ 理由？ 173 4 4 健康保險(xiǎn)健康

45、保險(xiǎn) 174 健康健康 保險(xiǎn)保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn) 收入保障收入保障 保險(xiǎn)保險(xiǎn) 175 1健康保險(xiǎn)的內(nèi)涵 1、概念：以人的身體為對(duì)象， 當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故 所致傷害時(shí)的費(fèi)用和損失，得 到保險(xiǎn)人補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。 176 2、保障范圍保障范圍有二： 一是由于疾病、分娩或意外事 故所致的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用如，醫(yī)療 （費(fèi)用）保險(xiǎn)。 二是由于疾病或意外傷害事故 所致的收入損失收入損失（如，疾病保 險(xiǎn)、殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)）。 177 3、健康保險(xiǎn)所指的疾病疾病必須滿 足的三個(gè)條件 （1）必須是由人體內(nèi)部原因引由人體內(nèi)部原因引 起，而不是外來(lái)原因造成起，而不是外來(lái)原因造成； （2）必須是

46、由非先天性的原因非先天性的原因 所造成的； 178 （3）必須是由于非長(zhǎng)存的原因非長(zhǎng)存的原因 所造成的。即偶然的原因所致 的疾病。 179 （1）必須是由人體內(nèi)部原因引由人體內(nèi)部原因引 起，而不是外來(lái)原因造成。起，而不是外來(lái)原因造成。 判斷： 因動(dòng)脈硬化引發(fā)腦溢血。 由病菌病毒傳染、或氣候變化、 或誤食有毒食物、或誤服藥物 等引發(fā)疾病。 180 一般地，以是否明顯的外來(lái)原明顯的外來(lái)原 因因作為意外傷害和疾病的分界 線。 181 （2）必須是由非先天性的原因非先天性的原因 所造成的。 先天性疾病 遺傳性疾病 182 （3）必須是由于非長(zhǎng)存的原因非長(zhǎng)存的原因 所造成的。即偶然的原因所致 的疾病。

47、判斷：老花眼、聽(tīng)力減弱、記 憶衰退、老寒腿等。 判斷：頸椎或腰椎骨質(zhì)增生。 183 2 健康保險(xiǎn)的特征 1、健康保險(xiǎn)是針對(duì)費(fèi)用和損失 的補(bǔ)償。 適用損失補(bǔ)償原則、代位追償 原則和重復(fù)保險(xiǎn)分?jǐn)傇瓌t嗎？ 184 保險(xiǎn)人支付的保險(xiǎn)金，不是對(duì) 被保人的生命或身體的傷害進(jìn) 行補(bǔ)償，而是對(duì)被保人因?yàn)榧?病醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出 和由此而引起的其他費(fèi)用損失 進(jìn)行補(bǔ)償。 185 2、健康保險(xiǎn)適用代位追償原則， 保險(xiǎn)人擁有代位追償權(quán)。 186 代位追償權(quán)，指在保險(xiǎn)標(biāo)的遭 受保險(xiǎn)責(zé)任事故造成損失，依 法應(yīng)當(dāng)由第三者承擔(dān)賠償責(zé)任 時(shí)，保險(xiǎn)人自支付保險(xiǎn)賠償金 后，在賠償金額的限度內(nèi)，相 應(yīng)取得對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)

48、利。 187 這是保險(xiǎn)人擁有代替被保險(xiǎn)人 向責(zé)任人請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利。 188 3、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)具有變動(dòng)性 和不易預(yù)測(cè)性。 鑒于此，健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn) 多采用短期合同，通常不超過(guò)1 年。 189 案一案一 尹某于某年6月在某保險(xiǎn)公司購(gòu) 買了一份主險(xiǎn)，并附加了住院 安心保險(xiǎn)。投保后第三年某日， 尹某因右臂神經(jīng)損傷住院治療， 在治療期間共花費(fèi)7000余元， 由于尹某同時(shí)還參保了社會(huì)醫(yī) 療統(tǒng)籌保險(xiǎn)，已經(jīng)通 190 過(guò)社保渠道報(bào)銷了4800余元， 因此保險(xiǎn)公司僅同意賠付尹某 自己支付的2200余元，對(duì)于社 保已經(jīng)支付的不再重復(fù)賠付。 尹某認(rèn)為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與 附加醫(yī)療保險(xiǎn)屬于不同性質(zhì)的 191 保險(xiǎn)，

49、不屬于重復(fù)保險(xiǎn)，且 “生命無(wú)價(jià)”不應(yīng)適用補(bǔ)償性 原則，因此保險(xiǎn)公司理應(yīng)全額 理賠，并以此為由訴至法庭。 該案歷經(jīng)了一審、二審。 192 3 健康保險(xiǎn)的種類 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn) 也稱醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) 指提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)， 它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一。 193 其保險(xiǎn)責(zé)任范圍：被保險(xiǎn)人因 疾病疾病或生育生育需要治療時(shí)支出的 醫(yī)療費(fèi)用損失。 費(fèi)用包括醫(yī)療門診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、 藥費(fèi)、住院費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理 費(fèi)、醫(yī)療設(shè)施使用費(fèi)等。 194 醫(yī)療保險(xiǎn)一般規(guī)定一個(gè)最高保 險(xiǎn)金額，保險(xiǎn)人在此限額內(nèi)支 付被保人所發(fā)生的費(fèi)用，超出 部分由被保人自己承擔(dān)。免賠 額條款、比例給付條款通常也 被采用。 195 常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)

50、有：普通醫(yī)療 保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、高額醫(yī)療費(fèi)用 保險(xiǎn)等。 196 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn) 普通醫(yī)療保險(xiǎn) 住院保險(xiǎn) 手術(shù)保險(xiǎn) 綜合醫(yī)療保險(xiǎn) 高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) 197 示例： 王女士于2006年10月在太平洋 保險(xiǎn)公司投保了如意安康大病 險(xiǎn)附加安心住院費(fèi)用及無(wú)憂補(bǔ) 貼保險(xiǎn)。2007年3月回老家探親 時(shí)，突患急性膽囊炎，醫(yī)生確 診后決定要王女士住院手術(shù)。 198 王女士住院一周共花費(fèi)4000多 元，出院后向保險(xiǎn)公司提出理 賠申請(qǐng)。太平洋保險(xiǎn)公司核保 后給付王理賠款3400元，包括 床位費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理 費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及住院補(bǔ) 貼。 199 疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn) 指以疾病疾病為給

51、付條件的保險(xiǎn)。 保險(xiǎn)責(zé)任范圍：被保險(xiǎn)人罹患 合同約定的疾病時(shí)，按投保金 額定額給付保險(xiǎn)金。 主要含重大疾病保險(xiǎn)、特種疾 病保險(xiǎn)。 200 疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn) 重大疾病保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn) 特種疾病保險(xiǎn)特種疾病保險(xiǎn) 201 案二案二 鄭某與某保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合 同，投保某重大疾病險(xiǎn)。保險(xiǎn) 條款明確約定了保險(xiǎn)責(zé)任的賠 償范圍，主要包括重大疾病保 險(xiǎn)金和身故保險(xiǎn)金的適用條件。 投保后第六年鄭某因患心機(jī)梗 塞，住院并做手術(shù)。但出于治 202 療安全性考慮， 他選擇了冠狀 動(dòng)脈支架手術(shù)。 術(shù)后向保險(xiǎn)公 司理賠時(shí)，保 險(xiǎn)公司以“支 架手術(shù)”非 “搭橋手術(shù)” 為由拒賠， 203 鄭某不服訴至 法院。 庭審中，鄭某

52、 認(rèn)為重大疾病 應(yīng)當(dāng)指具體的 癥狀，而不能 204 用治療方式劃 分，原告患心 肌梗塞可以使 用搭橋手術(shù)也 可以使用支架 手術(shù)，但不影 響對(duì)重大疾病 的界定。 205 該保險(xiǎn)條款關(guān) 于重大疾病約 定不明確，應(yīng) 當(dāng)做出不利于 保險(xiǎn)人的解釋， 賠付其醫(yī)療費(fèi) 用。 206 保險(xiǎn)人辨稱，該保單條款關(guān)于 “重大疾病”做出了釋義，其 中第七種為：心肌梗塞冠狀動(dòng) 脈搭橋術(shù)。而被保人所做手術(shù) 不符合本合同約定的風(fēng)險(xiǎn)，不 能賠付。 207 5、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動(dòng)脈旁路移 植術(shù)） 指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸 進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。 下列疾病不在保障范圍內(nèi)： 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管

53、球囊擴(kuò)張術(shù)、 激光射頻技術(shù)及其它非開(kāi)胸的介入手術(shù)、 腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。 208 2007年4月3日重大疾病保險(xiǎn)的疾病 定義使用規(guī)范的適用，保險(xiǎn)行業(yè)開(kāi) 始使用統(tǒng)一的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定 義，根據(jù)規(guī)范，保險(xiǎn)公司銷售的 重大疾病保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)，所承保的疾病范圍必 須包括“惡性腫瘤、急性心肌梗塞、 腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或 稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、重大器官 209 移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期 腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥 期）”六種核心疾病。對(duì)于其他疾病 種類，保險(xiǎn)公司可以選擇適用，但合合 同中涉及到的疾病名稱和疾病定義，同中涉及到的疾病名稱和疾病定義， 必須使用標(biāo)準(zhǔn)定義必須使

54、用標(biāo)準(zhǔn)定義。這樣，重疾險(xiǎn)賠 付的條件就變得更加的明確。 210 收入保障保險(xiǎn)收入保障保險(xiǎn) 又稱殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)、收入 補(bǔ)償保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)。 211 指提供被保險(xiǎn)人因疾病或意外疾病或意外 事故事故導(dǎo)致失能或殘疾后，不能 正?；蚶^續(xù)工作時(shí)而失去原來(lái) 的工資收入，或減少收入的損 失補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。 212 殘疾收入補(bǔ)償一般分為2種： 一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的 收入損失； 另一種是補(bǔ)償因疾病而致殘廢 的收入損失。 213 4 健康保險(xiǎn)的責(zé)任范圍和 除外責(zé)任 1、基本保險(xiǎn)責(zé)任基本保險(xiǎn)責(zé)任 被保險(xiǎn)人因疾病或生育所致殘 疾、失能或死亡。 214 其中： 疾病險(xiǎn)是以疾病作為給付保險(xiǎn) 金條件；醫(yī)療險(xiǎn)是以約定的

55、醫(yī) 療費(fèi)用作為給付保險(xiǎn)金條件； 收入保障險(xiǎn)是以意外傷害、疾 病、失能導(dǎo)致收入中斷或減少 為給付保金條件。 215 2、除外責(zé)任 （1）戰(zhàn)爭(zhēng)或軍事行動(dòng) （2）故意自殺或企圖自殺造成自殺造成 的的疾病、死亡和殘廢 （3）墮胎導(dǎo)致的墮胎導(dǎo)致的疾病、殘廢、 流產(chǎn)、死亡等 216 5 健康保險(xiǎn)的常用條款 1、等待期或觀望期條款 健康保險(xiǎn)合同生效一段時(shí)間 （通常是180天）后，保險(xiǎn)人才 對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病發(fā)生的醫(yī)療 費(fèi)用履行給付責(zé)任。 217 該規(guī)定是對(duì)已經(jīng)患病或在等待 期中出現(xiàn)的疾病或發(fā)生的費(fèi)用 不予負(fù)責(zé)，以防止可能出現(xiàn)的防止可能出現(xiàn)的 逆選擇逆選擇。 218 2、免賠額條款 在健康保險(xiǎn)中，對(duì)一些金額較金

56、額較 低的醫(yī)療費(fèi)用采用免賠額低的醫(yī)療費(fèi)用采用免賠額的規(guī) 定。 一般為100或200元 219 為什么要這樣規(guī)定？ 一是金額較低的醫(yī)療費(fèi)用，被 保險(xiǎn)人可以承受； 二是省去保險(xiǎn)人因此而投入的 大量工作； 220 三是促使被保險(xiǎn)人加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療 費(fèi)用的自我控制，避免不必要 的浪費(fèi)。 221 3.比例給付條款/共保比例條款 對(duì)超免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部 分采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同 分?jǐn)偟谋壤o付方法。 如：保險(xiǎn)人承擔(dān)70%，被保人自 負(fù)30%。 222 比例給付有固定比例給付和按 累進(jìn)比例給付兩種方式。 累進(jìn)比例法即隨著實(shí)際醫(yī)療費(fèi) 用支出的增大，保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)人承擔(dān)的 比例累進(jìn)遞增，被保險(xiǎn)人自負(fù)比例累進(jìn)遞

57、增，被保險(xiǎn)人自負(fù) 的比例累進(jìn)遞減的比例累進(jìn)遞減。 223 4、給付限額條款 為加強(qiáng)對(duì)健康保險(xiǎn)的管理，保 障保險(xiǎn)人和廣大被保險(xiǎn)人的利 益，一般對(duì)保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金 的給付均有限額規(guī)定，以控制 總支出水平。 224 以大病為承保對(duì)象的健康保險(xiǎn)， 可以沒(méi)有賠償限額的規(guī)定。 225 6 健康保險(xiǎn)的費(fèi)率和準(zhǔn)備金 1、健康保險(xiǎn)費(fèi)率的決定因素 疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、疾 病持續(xù)時(shí)間、利息率、費(fèi)用率、 失效率、死亡率等。 其他因素：醫(yī)院管理、醫(yī)療方 法 226 2、責(zé)任準(zhǔn)備金 短期健康險(xiǎn)采取非壽險(xiǎn)方式計(jì) 提責(zé)任準(zhǔn)備金 長(zhǎng)期健康險(xiǎn)采取壽險(xiǎn)方式計(jì)提 責(zé)任準(zhǔn)備金 227 健康醫(yī)療險(xiǎn)理賠流程健康醫(yī)療險(xiǎn)理賠流程 被保險(xiǎn)人

58、因罹患疾病辦理理賠 時(shí)所需手續(xù)： 醫(yī)學(xué)診斷證明或出院小結(jié)； 醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)； 費(fèi)用清單及結(jié)算明細(xì)； 本人身份證或戶籍證明復(fù)印 件。 228 健康保險(xiǎn)健康保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn) 疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn) 殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn) 229 案三：健康保險(xiǎn)案案三：健康保險(xiǎn)案 2003年關(guān)某在某保險(xiǎn)公司投 保了醫(yī)療保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)有效 期內(nèi)，他因活動(dòng)性肝硬化住 院治療，后因并發(fā)消化道出 血搶救無(wú)效而死亡。家屬向 保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司以 230 醫(yī)院門診卡和病歷上記錄 “患者1995年體檢發(fā)現(xiàn) HBsAg陽(yáng)性”為由拒絕賠償。 試問(wèn)：保險(xiǎn)公司的做法有道 理嗎？為什么？ 231 案四：投保多家醫(yī)療保險(xiǎn)案案四：投保多家醫(yī)療保險(xiǎn)案 于某，男33歲，2005年6月4 日在甲保險(xiǎn)公司投保了住院 醫(yī)療保險(xiǎn)，保額3萬(wàn)元。同年 7月1日又在乙保險(xiǎn)公司投保 了住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保額3萬(wàn)元。 于某因腦瘤于2006年4月21 232 日住院治療，第一階段住院 治療共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)31735元。 被保人出院后向甲、乙保險(xiǎn) 公司分別提出索賠申請(qǐng)。 兩家保險(xiǎn)公司分別調(diào)查了解 到，于某患病住院，已超過(guò) 233 住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約限定的90 天觀察期天觀察期，可以給付保險(xiǎn)金； 兩家公司給付理賠款合計(jì) 31394元。其中，甲保險(xiǎn)公 司賠付2萬(wàn)元，乙保險(xiǎn)