擴張型心肌病心內(nèi)科疾病查房

1、關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 擴張型心肌病擴張型心肌病 心內(nèi)科心內(nèi)科 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 查房主題：擴張型心肌病查房主題：擴張型心肌病 時間（年月日）：時間（年月日）：2017-01-06 地地 點：行政樓點：行政樓11樓樓 查查 房房 人：歐陽琴人：歐陽琴 潘淑燕潘淑燕 參加人員、缺席人員及簽名（見附表）參加人員、缺席人員及簽名（見附表） 查房目的：通過具體病例的討論和分析，熟悉擴張型心肌查房目的：通過具體病例的討論和分析，熟悉擴張型心肌 病的定義，診斷，臨床表現(xiàn)和治療，掌握擴張型心肌病患病的定義，診斷，臨床表現(xiàn)和治療，掌握擴張型心肌病患 者的主要護理要

2、點和觀察要點，充分應(yīng)用到臨床護理中。者的主要護理要點和觀察要點，充分應(yīng)用到臨床護理中。 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 患者，葉，女性，患者，葉，女性，59歲，農(nóng)民，因歲，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶氣促反復(fù)胸悶氣促3年余，年余， 再發(fā)加重再發(fā)加重20余天余天”入院。入院。 既往史：高血壓病既往史：高血壓病2級級10余年，否認(rèn)藥物過敏史。余年，否認(rèn)藥物過敏史。 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者3年余前開始活動后出現(xiàn)胸悶，伴氣閉，以胸骨年余前開始活動后出現(xiàn)胸悶，伴氣閉，以胸骨 中下段后方為主，呈陣發(fā)性，經(jīng)休息數(shù)分鐘能緩解，曾在我院中下段后方為主，呈陣發(fā)性，經(jīng)休息數(shù)分鐘能緩解，曾在我院 門診擬診門診擬診“冠心病，心衰

3、冠心病，心衰”予配服藥物予配服藥物“呋塞米、螺內(nèi)酯，魯呋塞米、螺內(nèi)酯，魯 南欣康片，阿司匹林南欣康片，阿司匹林”等治療，癥狀有所改善，自行停藥。后等治療，癥狀有所改善，自行停藥。后 胸悶、氣促反復(fù)發(fā)作，多次本院住院，末次住院時間胸悶、氣促反復(fù)發(fā)作，多次本院住院，末次住院時間2016-6-18 至至2016-7-25，診斷，診斷“冠心病冠心病, 缺血性心肌病缺血性心肌病 ,高血壓高血壓3級級”，出，出 院后未規(guī)范服藥，自行停用藥物，未再至門診復(fù)診，平素一般院后未規(guī)范服藥，自行停用藥物，未再至門診復(fù)診，平素一般 活動下有胸悶、氣促，活動下有胸悶、氣促，20余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，黃白余天前受涼

4、后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，黃白 痰，感胸悶、氣促加重，伴有上腹痛，胃納差，訴有黑便，現(xiàn)痰，感胸悶、氣促加重，伴有上腹痛，胃納差，訴有黑便，現(xiàn) 至我院，門診擬至我院，門診擬“冠心病冠心病 心功能不全心功能不全”收入院。收入院。 簡要病史簡要病史 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病缺血性心肌病 心功能心功能級級 肺部感染肺部感染 高血壓高血壓3級級 慢性胃炎慢性胃炎 消化道出血待排消化道出血待排 入院診斷入院診斷 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 入院查體：入院查體： P 97次次/分分 R 20次次/分分 BP 142/100mmHg。 神清，精神差

5、，唇紺，頸靜脈怒張，心界向左下擴大，心神清，精神差，唇紺，頸靜脈怒張，心界向左下擴大，心 率率97次次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及分，律齊，心尖區(qū)可聞及3/6級級SM，可聞及奔馬，可聞及奔馬 律，腹平軟，上腹壓痛明顯，無反跳痛，雙下肢重度浮腫。律，腹平軟，上腹壓痛明顯，無反跳痛，雙下肢重度浮腫。 四肢肌力四肢肌力5級，肌張力正常。級，肌張力正常。ADL評分評分85分，分，Braden評分評分 22分，墜床分，墜床/跌倒評分跌倒評分4分。疼痛評分分。疼痛評分0分。分。 入院時情況入院時情況 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 心內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓，心內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，低鹽

6、低脂飲食，監(jiān)測血壓， 留陪護，吸氧必要時。留陪護，吸氧必要時。 予以抗血小板聚集、調(diào)脂、利尿、強心、控制血壓、控制予以抗血小板聚集、調(diào)脂、利尿、強心、控制血壓、控制 心率延緩心肌重塑、制酸護胃、改善性心肌代謝等對癥支心率延緩心肌重塑、制酸護胃、改善性心肌代謝等對癥支 持治療（氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片、呋塞米片、螺內(nèi)酯持治療（氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片、呋塞米片、螺內(nèi)酯 片、地高辛片、比索洛爾片、厄貝沙坦片、蘭索拉針、米片、地高辛片、比索洛爾片、厄貝沙坦片、蘭索拉針、米 力農(nóng)針、環(huán)磷腺苷葡胺針）?；颊呦翟和飧腥?，予以力農(nóng)針、環(huán)磷腺苷葡胺針）?；颊呦翟和飧腥荆枰浴邦^頭 孢米諾針孢米諾針 2.0 2

7、/日日”抗感染，送檢痰培養(yǎng)指導(dǎo)用藥?？垢腥荆蜋z痰培養(yǎng)指導(dǎo)用藥。 完善相關(guān)檢查完善相關(guān)檢查 健康宣教，保持心態(tài)平和，保持大小便通暢健康宣教，保持心態(tài)平和，保持大小便通暢 入院后處理入院后處理 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 有猝死的危險：與疾病的并發(fā)癥有關(guān)有猝死的危險：與疾病的并發(fā)癥有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律失常，栓塞，電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥：心律失常，栓塞，電解質(zhì)紊亂 心輸出量減少：與心力衰竭有關(guān)心輸出量減少：與心力衰竭有關(guān) 體液過多：與心力衰竭有關(guān)體液過多：與心力衰竭有關(guān) 氣體交換受損：與肺部感染，肺淤血有關(guān)氣體交換受損：與肺部感染，肺淤血有關(guān) 有跌倒的危險：與疾病，

8、年老體弱，藥物等有關(guān)有跌倒的危險：與疾病，年老體弱，藥物等有關(guān) 知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識，依從性差有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識，依從性差有關(guān) 護理問題護理問題 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 密切觀察病情變化，監(jiān)測意識瞳孔及生命體征等變化密切觀察病情變化，監(jiān)測意識瞳孔及生命體征等變化 觀察有無栓塞等并發(fā)癥癥狀觀察有無栓塞等并發(fā)癥癥狀 按醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥療效及不良反應(yīng)，記尿量按醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥療效及不良反應(yīng)，記尿量 控制輸液速度，防止發(fā)生急性肺水腫控制輸液速度，防止發(fā)生急性肺水腫 吸氧吸氧 低鹽飲食，少量多餐，進食含鉀豐富的食物低鹽飲食，少量多餐，進食含鉀豐富的食物 適當(dāng)活動，

9、預(yù)防跌倒適當(dāng)活動，預(yù)防跌倒 做好各項基礎(chǔ)護理做好各項基礎(chǔ)護理 做好家屬的工作，提供病人情感支持，給予理解和照顧做好家屬的工作，提供病人情感支持，給予理解和照顧 搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)，以便及時搶救搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)，以便及時搶救 護理措施護理措施 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 病情變化病情變化 2016-11-17 13：30 巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者口唇紫紺，全身巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者口唇紫紺，全身 抽搐，呼叫不醒，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，立即拉抽搐，呼叫不醒，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，立即拉 搶救車除顫儀，呼叫值班醫(yī)生。心電監(jiān)護、心肺復(fù)蘇，聯(lián)搶救車除顫儀，呼叫值班醫(yī)生。心電監(jiān)護、心肺復(fù)蘇，聯(lián)

10、系麻醉科氣管插管，心率系麻醉科氣管插管，心率120次次/分左右分左右。 13：35麻醉科氣管插管，呼吸球囊接氣管插管輔助呼吸，麻醉科氣管插管，呼吸球囊接氣管插管輔助呼吸， 呼吸轉(zhuǎn)自主呼吸。予告病危，留置導(dǎo)尿，四肢有不自主抽呼吸轉(zhuǎn)自主呼吸。予告病危，留置導(dǎo)尿，四肢有不自主抽 搐，安定針搐，安定針5mg靜注一次。護送頭顱靜注一次。護送頭顱CT檢查。檢查。 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 病情變化病情變化 2016-11-17 17：00分分 頭顱頭顱CT無明顯異常。神經(jīng)內(nèi)科診斷：無明顯異常。神經(jīng)內(nèi)科診斷： 考慮為基底動脈閉塞。治療：病人病情危重，無動脈溶栓考慮為基底動脈閉塞。治療：病人病情危重，無動

11、脈溶栓 指征，可考慮上級醫(yī)院動脈取栓，但病人病情危重，途中指征，可考慮上級醫(yī)院動脈取栓，但病人病情危重，途中 可能發(fā)生心跳、呼吸停止，目前給予抗栓、他汀及生命支可能發(fā)生心跳、呼吸停止，目前給予抗栓、他汀及生命支 持治療。持治療。 當(dāng)時患者家屬只有老伴在醫(yī)院，老伴為腦梗后遺癥患者，當(dāng)時患者家屬只有老伴在醫(yī)院，老伴為腦梗后遺癥患者， 自己只能基本生活自理，不能照顧他人，兒子在患者氣管自己只能基本生活自理，不能照顧他人，兒子在患者氣管 插管后即離院，口頭表示放棄積極搶救治療。插管后即離院，口頭表示放棄積極搶救治療。 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 患者放棄搶救時患者放棄搶救時： 簽署放棄搶救同意書簽署

12、放棄搶救同意書 手腕帶上黏貼手腕帶上黏貼DNR標(biāo)志標(biāo)志 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 病情變化病情變化 2016-11-18 01：30心電監(jiān)護提示室顫，立即予心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護提示室顫，立即予心肺復(fù)蘇， 電除顫，腎上腺素靜推，多巴胺針微泵，查體：雙瞳孔等電除顫，腎上腺素靜推，多巴胺針微泵，查體：雙瞳孔等 大等圓，對光反射消失，雙肺可聞及干濕性啰音，心率大等圓，對光反射消失，雙肺可聞及干濕性啰音，心率50 次次/分左右，家屬要求放棄進一步搶救，予以辦理自動出分左右，家屬要求放棄進一步搶救，予以辦理自動出 院。院。 監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)呈形態(tài)，振幅各異的不規(guī)監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)呈形態(tài)，振幅各異的不規(guī) 則波動，則波動，Q

13、RS-T波群消失波群消失 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 心肌病：由不同原因引起的心肌病變導(dǎo)致心肌功能障礙。心肌病：由不同原因引起的心肌病變導(dǎo)致心肌功能障礙。 心肌病心肌病 心肌病心肌病 擴張型心肌擴張型心肌 ?。ú。―CM） 肥厚型心肌肥厚型心肌 病（?。℉CM） 限制型心肌限制型心肌 ?。ú。≧CM） 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 特殊類型的心肌病特殊類型的心肌病 酒精性心肌病酒精性心肌病 圍生期心肌病圍生期心肌病 心動過速性心肌病心動過速性心肌病 致心律失常性右心室心肌病致心律失常性右心室心肌病 心肌致密化不全心肌致密化不全 心臟氣球樣變心臟氣球樣變 缺血性心肌病缺血性心肌病 又稱又稱“傷

14、心綜合征傷心綜合征”， 臨床表現(xiàn)：突發(fā)胸骨臨床表現(xiàn)：突發(fā)胸骨 后疼痛伴心電圖后疼痛伴心電圖ST段段 抬高和或抬高和或T波倒置波倒置 彌漫性心臟擴大彌漫性心臟擴大 心力衰竭心力衰竭 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 擴張型心肌病是以擴張型心肌病是以左心室左心室或或雙心室擴大雙心室擴大伴收縮功能障伴收縮功能障 礙為特征的心肌病，最后導(dǎo)致充血性心力衰竭，故以往又礙為特征的心肌病，最后導(dǎo)致充血性心力衰竭，故以往又 稱之為充血性心臟病。由于其早期表現(xiàn)為心臟擴大及收縮稱之為充血性心臟病。由于其早期表現(xiàn)為心臟擴大及收縮 功能障礙，充血性心力衰竭往往出現(xiàn)于后，因此，目前均功能障礙，充血性心力衰竭往往出現(xiàn)于后，因此

15、，目前均 采用擴張型心肌病命名。采用擴張型心肌病命名。 擴張型心肌?。〝U張型心肌?。―CM） 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 本病病因迄今不明，可能與下列因素有關(guān)本病病因迄今不明，可能與下列因素有關(guān) 病因病因 感染 炎癥 中毒，內(nèi)分泌和代謝異常 遺傳 其他 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀： 氣促氣促 心悸、乏力心悸、乏力 浮腫、腹脹浮腫、腹脹 可發(fā)生栓塞可發(fā)生栓塞 可猝死可猝死 體征：體征： 心界擴大心界擴大 二尖瓣區(qū)或三尖瓣區(qū)可聞二尖瓣區(qū)或三尖瓣區(qū)可聞 及及SMSM吹風(fēng)樣雜音吹風(fēng)樣雜音 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 肝腫大肝腫大 腹水征腹水征 雙下肢浮腫雙下肢浮腫 正常平臥

16、位時頸正常平臥位時頸 靜脈限于鎖骨上靜脈限于鎖骨上 緣至下頜角距離緣至下頜角距離 的的2/3處，若超處，若超 過或半臥位過或半臥位45度度 時，頸靜脈充盈，時，頸靜脈充盈， 脹大，飽滿則稱脹大，飽滿則稱 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 檢查檢查 X線 心電圖 超聲心動圖 磁共振成像 放射性核素檢查 冠脈CT 生化及免疫學(xué)檢測 心導(dǎo)管檢查和冠脈動脈造影 心內(nèi)膜心肌活組織檢查 心影通常增大，肺淤血， 可見胸腔積液 最常用，早期左心室擴 大，后期各心腔擴大 BNP升高 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 臨床：臨床： 心臟增大心臟增大 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭 彩超：彩超：

17、大而薄大而薄 彌漫性搏動彌漫性搏動 診 斷 診斷診斷 排除：排除： 各種病因明確的器各種病因明確的器 質(zhì)性心臟病和各種質(zhì)性心臟病和各種 特異性心肌病特異性心肌病 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 男：男：2832mm 女：女：1933mm 男：男：4555mm 女：女：3050mm 38mm 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 射血分?jǐn)?shù)是指射血分?jǐn)?shù)是指每搏輸出量每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。占心室舒張末期容積量的百分比。 心功能心功能LVEF（%) 正常正常50 輕度降低輕度降低4050 中度降低中度降低3040 重度降低重度降低30 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 預(yù)后不良：預(yù)后不良： 發(fā)病后

18、發(fā)病后5 5年存活率年存活率40%40% 1010年存活率年存活率22%22% 年輕患者主要死因：致命性室性心律失常年輕患者主要死因：致命性室性心律失常 年齡年齡4040歲患者主要死因：頑固性心衰歲患者主要死因：頑固性心衰 預(yù)后預(yù)后 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 治療治療1 病因病因 治療治療 控制糖尿控制糖尿 病、高血病、高血 壓壓 糾正電解糾正電解 質(zhì)紊亂質(zhì)紊亂 改善營養(yǎng)改善營養(yǎng) 失衡失衡 預(yù)防感染、預(yù)防感染、 嚴(yán)格限酒嚴(yán)格限酒 或戒煙或戒煙 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 治療治療2抗心衰抗心衰 所有所有EF 40%心力衰竭患者若無禁忌癥均應(yīng)心力衰竭患者若無禁忌癥均應(yīng) 使用使用ACEI和和受體拮抗劑受體拮抗劑 咳嗽咳嗽 低血壓低血壓 高血鉀高血鉀 精神抑郁精神抑郁 低血糖低血糖 心律失常心律失常 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng) 監(jiān)測濃度監(jiān)測濃度 記尿量記尿量 電解質(zhì)電解質(zhì) ACEI ACEI 受體受體 拮抗劑拮抗劑 洋地黃洋地黃利尿劑利尿劑 關(guān)懷關(guān)懷 專業(yè)專業(yè) 創(chuàng)新創(chuàng)新 治療治療3并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 心衰的心臟同步化治療（心衰的心臟同步化治療（CRTCRT） 嚴(yán)重心衰內(nèi)科治療無效可考慮嚴(yán)重心衰內(nèi)科治療無效可考慮 心臟移植心臟移植 抗凝治療抗凝治療 心律失常和心臟性猝