心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用39

1、心臟標(biāo)志物的 臨床應(yīng)用 心臟標(biāo)志物檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值 n心血管疾病的發(fā)生率及心血管疾病的發(fā)生率及 導(dǎo)致的猝死致殘的發(fā)生導(dǎo)致的猝死致殘的發(fā)生 率直線上升，率直線上升，心血管疾心血管疾 病死亡的患者人數(shù)占全病死亡的患者人數(shù)占全 世界死亡總數(shù)的世界死亡總數(shù)的10%。 nWHO預(yù)測到預(yù)測到2020年，年， 中國因心血管疾病導(dǎo)致中國因心血管疾病導(dǎo)致 的死亡將占的死亡將占所有死亡的所有死亡的 35%以上以上。 心血管疾病成為我心血管疾病成為我 國居民的頭號國居民的頭號殺手殺手 心臟位于胸腔，把血液從肺部泵到全身。 心臟標(biāo)志物檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值 2006年，世界心血管病研究的先驅(qū)年，世界心血管病研究的先驅(qū)B

2、raunwald E在在Nature 雜志上發(fā)表了題為雜志上發(fā)表了題為“心臟標(biāo)志物：當(dāng)代狀態(tài)報(bào)告心臟標(biāo)志物：當(dāng)代狀態(tài)報(bào)告” （Cardiac biomarkers: a contemporary status report） 的文章，文章中他驕傲地告訴我們，的文章，文章中他驕傲地告訴我們，近近20年來，心血管病年來，心血管病 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最令人激動的發(fā)現(xiàn)都與心臟標(biāo)志物有關(guān)。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最令人激動的發(fā)現(xiàn)都與心臟標(biāo)志物有關(guān)。 心臟標(biāo)志物檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值 n為了更加全面地反映心臟疾病，國際醫(yī)學(xué)專家們提出了 “心臟標(biāo)志物”的概念。它是多項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的綜合，用這 些指標(biāo)來反映疾病過程的各個(gè)階段，而且能更敏感

3、地在病 的早期就能發(fā)現(xiàn)。 功能分類功能分類 反映心肌組織損傷 了解心臟功能及預(yù)測心臟危險(xiǎn) 心血管炎癥疾病檢測 反映心血管凝血功能 準(zhǔn)確的早期診斷是確定合適的治療方案準(zhǔn)確的早期診斷是確定合適的治療方案 以及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。以及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。 心血管疾 病的診斷 臨床癥狀臨床癥狀 心電圖、心電圖、X X線胸片、線胸片、 心血管造影等心血管造影等 心臟標(biāo)志物指標(biāo)心臟標(biāo)志物指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展向兩極分化實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展向兩極分化 超聲心動圖（彩超） 核素心血管造影 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 磁共振成像(MRI)等 可動態(tài)監(jiān)測，隨時(shí)取樣進(jìn)行檢測得到結(jié)果。 心血管領(lǐng)域發(fā)展?fàn)顩r心血管領(lǐng)域發(fā)展?fàn)顩r

4、預(yù)防醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)介入治療介入治療 發(fā)展迅猛成就矚目發(fā)展迅猛成就矚目 心血管疾病的檢驗(yàn)心血管疾病的檢驗(yàn) 心血管領(lǐng)域的瓶頸心血管領(lǐng)域的瓶頸 2006年，中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會制定了年，中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)分會制定了“冠冠 狀動脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床狀動脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床 檢測應(yīng)用建議檢測應(yīng)用建議”； 2007年開始，年開始，cTnl和作為心肌損傷和作為心肌損傷“金標(biāo)金標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)”的國際提法在中國開始得到認(rèn)同，并的國際提法在中國開始得到認(rèn)同，并 逐漸使用。逐漸使用。 心臟標(biāo)志物的分類 產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱疾病疾病規(guī)格規(guī)格類型類型 N-端腦利鈉肽前體檢測試劑盒心

5、力衰竭 10人份/盒 25人份/盒 卡式 心肌肌鈣蛋白I檢測試劑盒 急性心肌梗 死 10人份/盒 25人份/盒 卡式 N-端腦利鈉肽前體/心肌肌鈣蛋白I二合一檢測 試劑盒 心力衰竭 急性冠脈綜 合征 10人份/盒 25人份/盒 卡式 肌酸激酶同工酶/心肌肌鈣蛋白I/肌紅蛋白三 合一檢測試劑盒 心肌損傷 10人份/盒 25人份/盒 卡式 高敏C反應(yīng)蛋白檢測試劑盒心血管疾病 10人份/盒 25人份/盒 卡式 心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心功能失代償標(biāo)志物心功能失代償標(biāo)志物 炎癥標(biāo)志物炎癥標(biāo)志物 心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 理想標(biāo)志物特性理想標(biāo)志物特性 n在心肌中濃度高在心肌中濃度高 n即使在病

6、理?xiàng)l件下，在其他的組織中也不會產(chǎn)即使在病理?xiàng)l件下，在其他的組織中也不會產(chǎn) 生生 n分子量低，能在分子量低，能在AMI早期釋放早期釋放 n能持續(xù)升高幾天能持續(xù)升高幾天 指心肌損傷后指心肌損傷后 6 小小 時(shí)內(nèi)血中水平升高時(shí)內(nèi)血中水平升高 的標(biāo)志物。的標(biāo)志物。 心肌損傷標(biāo)志物聯(lián)合檢測的發(fā)展歷程心肌損傷標(biāo)志物聯(lián)合檢測的發(fā)展歷程 n傳統(tǒng)的相關(guān)心肌酶譜檢測為 第一代的，較早的檢測方法， 已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展 的需要 n單獨(dú)快速測定心肌受損的三 種蛋白標(biāo)志物CK-MB、 CTNT I、Myo等方法為第二 代的檢測方法，靈敏性和特 異性難以得到很好的保證 n同步快速測定心梗三種標(biāo)志 物，為第三代的較為成

7、熟的 檢測方法，具有更快速、更 準(zhǔn)確、更有效等特點(diǎn)，已經(jīng) 是目前廣泛應(yīng)用的檢測手段。 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST) -羥丁酸脫氫酶（-HBDH） 肌酸激酶同工酶（CK-MB) 乳酸脫氫酶（LDH） 肌酸激酶（CK） 同工酶 心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 目前目前臨床廣泛臨床廣泛應(yīng)用應(yīng)用 心肌心肌損傷損傷標(biāo)志物標(biāo)志物 心肌肌鈣蛋白I和T(cTnI，cTnT) 肌酸激酶同工酶MB(CK-MB) 肌紅蛋白（Myo） 心肌肌鈣蛋白 肌鈣蛋白復(fù)合物 TnI TnC TnT ACSACS診斷和風(fēng)險(xiǎn)診斷和風(fēng)險(xiǎn) 分層的基石分層的基石 高度敏感性和幾高度敏感性和幾 乎百分百的心肌乎百分百的心肌 組織特異性組織

8、特異性 檢測心肌損傷的首選生物標(biāo)志物檢測心肌損傷的首選生物標(biāo)志物 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白I與心肌肌鈣蛋白與心肌肌鈣蛋白T優(yōu)劣勢比較優(yōu)劣勢比較 指標(biāo)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn) 心肌肌鈣蛋白I 敏感性高 檢測窗口期長（6-10天） 心肌特異性高 心肌肌鈣蛋白T 敏感性高 檢測窗口期長（10-14天） 心肌特異性較高 嚴(yán)重骨骼肌損傷的 患者cTnT檢測可 出現(xiàn)假陽性 歐洲心臟病學(xué)會（ESC） 美國心臟協(xié)會（AHA） 美國心臟病學(xué)會（ACC） 推薦cTnI用于心肌梗 死的診斷、危險(xiǎn)分 層以及患者預(yù)后評 估，幫助臨床制定 和調(diào)整治療方案。 CTN檢驗(yàn)在缺血性心肌病之外的應(yīng)用檢驗(yàn)在缺血性心肌病之外的應(yīng)用 nCTn的升高不

9、只見于缺血性心臟病導(dǎo)致的心肌損傷， 任何導(dǎo)致心肌損傷的因素均可引起CTn的升高 心肌炎心肌炎 心肌炎時(shí)因心肌細(xì)胞損傷可出現(xiàn)CTn的升高，其 診斷敏感性及特異性均優(yōu)于CK-MB及LDH同工酶，且 有診斷窗口時(shí)間長的特點(diǎn)，在臨床疑有心肌炎時(shí)常規(guī) 檢查此血清標(biāo)志物，有研究提示CTNI升高診斷的敏 感性為34%，特異性為89%在一組以心肌活檢確診為 心肌炎的患者，在其有癥狀的4周內(nèi)，陽性預(yù)測值達(dá) 82%。 CTN檢驗(yàn)在缺血性心肌病之外的應(yīng)用檢驗(yàn)在缺血性心肌病之外的應(yīng)用 放射治療引起的心肌損傷放射治療引起的心肌損傷 胸部放射治療導(dǎo)致的心臟疾患其發(fā)病率與放射劑量胸部放射治療導(dǎo)致的心臟疾患其發(fā)病率與放射劑量

10、 顯著相關(guān)，在放療術(shù)后顯著相關(guān)，在放療術(shù)后5-10年其發(fā)病率在年其發(fā)病率在10%-30%， 盡管放療導(dǎo)致的心臟疾患被認(rèn)為是遲發(fā)事件，但有研盡管放療導(dǎo)致的心臟疾患被認(rèn)為是遲發(fā)事件，但有研 究提示心臟功能障礙多在放療后的究提示心臟功能障礙多在放療后的6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。 運(yùn)動性心肌損傷運(yùn)動性心肌損傷 過度的運(yùn)動負(fù)荷可導(dǎo)致心肌損傷。在運(yùn)動訓(xùn)練中，過度的運(yùn)動負(fù)荷可導(dǎo)致心肌損傷。在運(yùn)動訓(xùn)練中， 可通過可通過CTI測定來檢測微小心肌損傷，作為判斷運(yùn)動測定來檢測微小心肌損傷，作為判斷運(yùn)動 量大小、調(diào)整訓(xùn)練量與訓(xùn)練強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)。量大小、調(diào)整訓(xùn)練量與訓(xùn)練強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)。 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶MB(CK-

11、MBMB(CK-MB) CK-MMCK-MM：骨骼肌、心?。汗趋兰　⑿募?CK-BBCK-BB：腦組織、胃腸、肺組織等：腦組織、胃腸、肺組織等 CK-MBCK-MB：心?。盒募?肌酸激酶（CK）由二 個(gè)亞單位組成二聚體， 主要有三種形式： CK-MBCK-MB主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，是主要存在于心肌細(xì)胞的外漿層，是 臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的 酶。酶。 肌紅蛋白（肌紅蛋白（MyoMyo） 主要生理功能主要生理功能 肌肉組織中儲存氧，在肌肉運(yùn)動需要能量肌肉組織中儲存氧，在肌肉運(yùn)動需要能量 時(shí)是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。心肌輕度受損即時(shí)是供養(yǎng)給能

12、的生成系統(tǒng)。心肌輕度受損即 從心肌細(xì)胞直接進(jìn)入血液循環(huán)。從心肌細(xì)胞直接進(jìn)入血液循環(huán)。 分子量小、快速分子量小、快速 進(jìn)入血液、進(jìn)入血液、12h12h 后就開始升高，后就開始升高， 4646小時(shí)即達(dá)高峰小時(shí)即達(dá)高峰 腎功能障礙、骨腎功能障礙、骨 骼肌損傷、外傷骼肌損傷、外傷 或其它疾病時(shí)均或其它疾病時(shí)均 會升高會升高 特異性差特異性差 心肌損傷早心肌損傷早 期標(biāo)志物期標(biāo)志物 MyoMyo陰性作為排除陰性作為排除 診斷的證據(jù)之一診斷的證據(jù)之一 若胸痛發(fā)作若胸痛發(fā)作6-12H不不 升高是排除升高是排除AMI的的 很好指標(biāo)。很好指標(biāo)。 心肌壞死標(biāo)志物的時(shí)間特點(diǎn)心肌壞死標(biāo)志物的時(shí)間特點(diǎn) Circulat

13、ion報(bào)導(dǎo)：1005例病人，其中228例經(jīng)CK-MB、cTnI 及Myo聯(lián)合確診為MI，如單一指標(biāo)檢測，Myo單個(gè)心肌損傷 指標(biāo)，僅能確診111例、占49%；CK-MB為105例、占46%； cTnI為131例、占57%，不可避免地造成漏診和誤診。 CK-MB/cTnI/MyoCK-MB/cTnI/Myo三合一檢測試劑盒三合一檢測試劑盒 測量范圍： CK-MB：5100 ng/ml ，cTnI：150 ng/ml，Myo：501000 ng/ml 臨床判定值及確定依據(jù)： 500例健康人測定統(tǒng)計(jì)分析顯示，CK-MB正常參考值上限取第99 百分位點(diǎn)為5 ng/ml5 ng/ml；小于5 ng/ml

14、為正常。 500例健康人測定統(tǒng)計(jì)分析顯示，cTnI正常參考值上限取第99百 分位點(diǎn)為1.0 ng/ml1.0 ng/ml；小于1.0 ng/ml為正常。 500例健康人測定統(tǒng)計(jì)分析顯示，Myo正常參考值上限取第97.5百 分位點(diǎn)時(shí)為70 ng/ml70 ng/ml，小于70 ng/ml為正常。 我們的產(chǎn)品我們的產(chǎn)品 包裝規(guī)格：10人份/盒，25人份/盒 診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層因素診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層因素 患者表現(xiàn)出的癥狀患者表現(xiàn)出的癥狀 觀察動態(tài)特征能獲得更多信 息(反復(fù)或持續(xù)監(jiān)控)。 心電圖心電圖(ECG)(ECG)異常異常 心肌壞死標(biāo)志物檢測心肌壞死標(biāo)志物檢測 心電圖(ECG)表 現(xiàn) ACS患者心電圖的

15、變化 ST段抬高是STEMI中具有標(biāo) 志性的特征，但也可以在其 它疾病中觀察到(例如急性 心包炎和左心室肥大)。 注意注意 心臟標(biāo)志物的分類心臟標(biāo)志物的分類 n 心功能失代償心功能失代償：當(dāng)心臟病變不斷加重，心功能減退：當(dāng)心臟病變不斷加重，心功能減退 超過其代償功能時(shí)，則出現(xiàn)心功能失代償超過其代償功能時(shí)，則出現(xiàn)心功能失代償 。 n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 呼吸衰竭：這一慢性肺源性心臟病的癥狀多有肺呼吸衰竭：這一慢性肺源性心臟病的癥狀多有肺 感染或鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)為誘因，表現(xiàn)心悸氣短，呼吸感染或鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)為誘因，表現(xiàn)心悸氣短，呼吸 困難，紫紺，眼球結(jié)膜充血水腫，頭痛，頭脹，煩燥困難，紫紺，眼球結(jié)膜

16、充血水腫，頭痛，頭脹，煩燥 不安，精神恍惚，幻覺，定向力障礙，嗜睡，嚴(yán)重者不安，精神恍惚，幻覺，定向力障礙，嗜睡，嚴(yán)重者 可出現(xiàn)狂燥，抽搐或震顫，甚至出現(xiàn)昏迷，又稱為肺可出現(xiàn)狂燥，抽搐或震顫，甚至出現(xiàn)昏迷，又稱為肺 性腦病。性腦病。 心力衰竭：主要以右心衰竭為主。表現(xiàn)為心悸氣心力衰竭：主要以右心衰竭為主。表現(xiàn)為心悸氣 短、紫紺加重，頸靜脈怒張，肝大有壓痛，雙下肢浮短、紫紺加重，頸靜脈怒張，肝大有壓痛，雙下肢浮 腫或有腹水，靜脈壓增高，少尿，食欲不振腫或有腹水，靜脈壓增高，少尿，食欲不振 . 心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心功能失代償標(biāo)志物心功能失代償標(biāo)志物 炎癥標(biāo)志物炎癥標(biāo)志物 無癥狀心衰/癥

17、狀性心衰發(fā)病率 早期早期/ /輕度心衰往往輕度心衰往往 癥狀不明顯，早期癥狀不明顯，早期 診斷比較困難。診斷比較困難。 心功能失代償標(biāo)志物心功能失代償標(biāo)志物 n研究及臨床實(shí)踐證實(shí)，這些生物標(biāo)志物在心力 衰竭疾病的診斷、危險(xiǎn)分級、預(yù)后評價(jià)以及指 導(dǎo)治療方面具有較高的臨床價(jià)值。 B型利鈉肽型利鈉肽 參與疾病的各種酶、激素、細(xì)胞因參與疾病的各種酶、激素、細(xì)胞因 子以及子以及心肌細(xì)胞損傷心肌細(xì)胞損傷的物質(zhì)，在血的物質(zhì)，在血 中濃度異常升高并能檢測到其含量，中濃度異常升高并能檢測到其含量， 統(tǒng)稱為生物標(biāo)志物。統(tǒng)稱為生物標(biāo)志物。 B B型利鈉肽型利鈉肽 慢性心力衰竭診斷治療指南（2007年中國） NT-p

18、roBNP國際專家共識（2008年） 歐洲急慢性心力衰竭診斷治療指南（2008年） ACC/AHA心衰診斷指南（2009年） 急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年中國） B型利鈉肽在可疑心衰及不同嚴(yán)重程度心衰患者的 心血管疾病的診斷價(jià)值和準(zhǔn)確性已經(jīng)完全被認(rèn)可，作為 心血管醫(yī)學(xué)中十分有價(jià)值的診斷和預(yù)后的判斷工具。 共識聲明和共識聲明和 指南文獻(xiàn)指南文獻(xiàn) B型利鈉肽的特性 特征BNPNT-proBNP 生物活性是否 激素原片段C末端N末端 半衰期（分鐘）20min120min 血中濃度低較高（BNP的510倍） 晝夜節(jié)律變化有無 采樣硅化玻璃管玻璃管/塑料管即可 NT-proBNPNT-proB

19、NP在心力衰竭中的臨床意義在心力衰竭中的臨床意義 急性心衰的診斷和排除急性心衰的診斷和排除 慢性心衰的診斷和治療慢性心衰的診斷和治療 慢性穩(wěn)定性冠心病患者心肌缺血發(fā)作后NT-BNP可以升高，因此建議 對ACS患者在就診時(shí)它心肌標(biāo)志物的同時(shí)檢測NT-BNP作為患者預(yù)后 判斷和治療決策的依據(jù)，并建議在24-72小時(shí)后和3-6月后復(fù)查NT- BNP。 對穩(wěn)定性冠心病患者，建議間隔6-8個(gè)月測定一次NT-BNP，作為預(yù)后 判斷的參考，對臨床考慮病情有進(jìn)展時(shí)，建議復(fù)查。 急性心衰的診斷和排除急性心衰的診斷和排除 u對于評估伴急性呼吸困難的急診患者，NT-proBNP既可以作為HF的排除檢 測，又可以作為

20、HF的確診檢測。 NT-proBNPNT-proBNP比其他診斷比其他診斷 性評價(jià)有更強(qiáng)的預(yù)測價(jià)性評價(jià)有更強(qiáng)的預(yù)測價(jià) 值和準(zhǔn)確率。值和準(zhǔn)確率。 NT-proBNPNT-proBNP與臨床判斷的比較與臨床判斷的比較 NT-proBNP評價(jià)急性呼吸困難患者的截定點(diǎn)評價(jià)急性呼吸困難患者的截定點(diǎn) 慢性心衰的診斷和治療慢性心衰的診斷和治療 慢性心力衰竭是心血管疾病中最常見的死亡原因，是目前備受關(guān)注 的全球公共衛(wèi)生問題，對于如何改善其狀態(tài)和預(yù)后是醫(yī)學(xué)界面臨的一項(xiàng) 挑戰(zhàn)。 NT-proBNPNT-proBNP對于排除和診斷慢性心衰具有很高的指導(dǎo)價(jià)值對于排除和診斷慢性心衰具有很高的指導(dǎo)價(jià)值 2008年國際專家

21、共識中對于慢性心衰明確了診斷標(biāo)準(zhǔn) 2000pg/mL 基本確定為心力衰竭 NT-proBNP/cTnI二合一檢測試劑盒 測量范圍： NT-proBNP ：10012000 pg/ml ，cTnI：150 ng/ml 臨床判定值： 同NT-proBNP檢測卡與cTnI檢測卡 cTnI臨界值確定依據(jù)同cTnI檢測卡； NT-proBNP臨界值確定依據(jù)同NT-proBNP檢測卡。 確定依據(jù)： 我們的產(chǎn)品我們的產(chǎn)品 全球首創(chuàng) C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是肝 臟在身體發(fā)生急性炎癥時(shí)產(chǎn)生和釋放的一種急性期反應(yīng)物 ，半衰期約1820小時(shí)，健康人體內(nèi)只含有微量CRP，且其 濃度保持長期穩(wěn)定，因其對肺炎球菌C多糖體有反應(yīng)而稱 為C反應(yīng)蛋白，可作為急性炎癥標(biāo)志物。 在急性發(fā)炎過程中在急性發(fā)炎過程中： CRP CRP 血液中 1. 1.在在鈣離子的幫助和許多分子及鈣離子的幫助和許多分子及 受傷組織、細(xì)胞核中的抗原和病受傷組織、細(xì)胞核中的抗原和病 原體結(jié)合原體結(jié)合，并與白細(xì)胞的吞噬作并與白細(xì)胞的吞噬作 用、免疫系統(tǒng)的啟動有關(guān)。用、免疫系統(tǒng)的啟動有關(guān)。 2. 2. 2. 2.此外，此外，CRPCRP還能識別自身變化還能識別自身變化 時(shí)產(chǎn)生的內(nèi)源性因子或獲得的外時(shí)產(chǎn)生的內(nèi)源性因子或獲得的外 源性因子，提供機(jī)體內(nèi)防御的早源性因子，提供機(jī)體內(nèi)防御的早 期作用期作用。 C C反