《老年患者術(shù)前評(píng)估中國專家建議》要點(diǎn)

1、老年患者術(shù)前評(píng)估中國專家建議要點(diǎn)老年患者特別是高齡老年患者的特殊性，手術(shù)安全性要求也明顯高于 其他年齡段人群，因此有必要制定高質(zhì)量的老年患者術(shù)前評(píng)估策略以滿足 手術(shù)不斷增長的需求及安全保證。、衰弱狀態(tài)的評(píng)估衰弱是術(shù)后不良事件發(fā)生率高的獨(dú)立預(yù)測因素。專家建議：術(shù)前評(píng)估 老年患者的衰弱癥狀并記錄衰弱評(píng)分，必要時(shí)應(yīng)咨詢老年專科醫(yī)師進(jìn)一步 剛古,見表1。二、功能/體力狀態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估專家建議:(1)所有患者均應(yīng)對(duì)日常活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，首先應(yīng)用 功能/體力狀態(tài)的簡短篩查試驗(yàn)(詢問4個(gè)問題)：你自己能下床或離開 椅子嗎？你自己能穿衣服和洗澡嗎？你自己能做飯嗎？你自己能 買東西嗎？如果以上任一問題回答不

2、能,均應(yīng)進(jìn)行日常活動(dòng)能力量表 (ADL )篩查，見表2;記錄任何功能受限情況并給予圍術(shù)期干預(yù)(如推 薦進(jìn)行?？浦委熀?或理療)，直至出院。(2 )記錄視力、聽力或吞咽功能 下降情況。(3)詢問跌倒病史(過去1年你跌倒過嗎？ ( 4)建議采用 起立行走試驗(yàn)(TUGT)表對(duì)患者步態(tài)、運(yùn)動(dòng)受限情況進(jìn)行評(píng)估，具體操作 步驟為：患者應(yīng)坐在標(biāo)準(zhǔn)帶扶手的椅子上，椅子距前方標(biāo)線的距離為3m, 應(yīng)穿合腳鞋子和使用行走輔助器具，除此之外不應(yīng)接受其他幫助；患者按照 以下指令進(jìn)行檢測：(1 )從椅子上站起來(如可能，盡量不使用扶手),(2) 走到地面的標(biāo)記線前面(3m),(3)轉(zhuǎn)身回到椅子處重新坐下：評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)：TU

3、GTR 5s提示有功能減弱。三、認(rèn)知功能障礙評(píng)估專家建議：(1 )對(duì)有認(rèn)知障礙或癡呆病史的患者，建議收集詳細(xì)病 史并進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估；如根據(jù)MMSE評(píng)估明確患者存在認(rèn)知障礙,建 議?？漆t(yī)生對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。(2)建議仔細(xì)收集患者術(shù)前認(rèn)知狀態(tài) 資料，因?yàn)樾g(shù)后認(rèn)知功能紊亂比較常見，如果無基線資料難以量化比較。(3)建議盡早進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，因?yàn)檎J(rèn)知障礙或癡呆會(huì)導(dǎo)致隨后的功 能狀態(tài)和(或)藥物使用評(píng)估結(jié)果不可靠。四、精神狀態(tài)的評(píng)估1. 焦慮抑郁狀況的評(píng)估：專家建議：(1 )建議對(duì)患者進(jìn)行焦慮狀況評(píng)估。內(nèi)科醫(yī)師可采用焦慮自 評(píng)量表(SAS)進(jìn)行評(píng)估，見表4 ;如果患者評(píng)估分?jǐn)?shù)超過50分z建議由神

4、經(jīng)?？漆t(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。(2)建議對(duì)患者進(jìn)行抑郁的篩查，內(nèi)科醫(yī)師 應(yīng)詢問抑郁癥的共病情況和既往史，可應(yīng)用老年抑郁評(píng)價(jià)工具（GDS）進(jìn)行 評(píng)估，見表5 ;如果患者對(duì)但可一個(gè)問題回答是，建議由神經(jīng)?？漆t(yī)生進(jìn)行 進(jìn)一步剛古。2. 謹(jǐn)妄的評(píng)估：專家建議：（1 ）建議醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危老年患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患 者對(duì)手術(shù)的恐懼心理，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)后謹(jǐn)妄流行病學(xué)調(diào)查、評(píng)估、預(yù) 防及治療的認(rèn)識(shí)；建議由跨學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)高危老年患者實(shí)施多元的非藥 物干預(yù)，以防止或減少其術(shù)后謹(jǐn)妄的風(fēng)險(xiǎn)。（2）在老年人被診斷為術(shù)后謹(jǐn) 妄后,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估,需確定引起謹(jǐn)妄的原因，以期作出藥 物和/或環(huán)境的調(diào)整，識(shí)別和減少

5、病情惡化的危險(xiǎn)因素，主要包括4個(gè)方 面：認(rèn)知行為障礙（認(rèn)知功能減退、疼痛和焦慮抑郁、酗酒、睡眠嚴(yán)重不 足），疾病相關(guān)因素（嚴(yán)重疾病/并發(fā)癥、肝腎功能不全、貧血、低氧血癥）, 代謝因素（營養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂、一般狀況差），其他因素聽 力或視力減弱、尿潴留或便秘和留置導(dǎo)尿、年齡N70歲、藥物（苯二氮卓 類、抗膽堿能類、抗組織胺藥）等Jo （3）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)優(yōu)化術(shù)后疼痛控制, 優(yōu)選非阿片類止痛藥，以減少疼痛，并預(yù)防老年人術(shù)后謹(jǐn)妄的發(fā)生。（4 ） 醫(yī)生應(yīng)盡量避免使用抗膽堿能藥物。（5 ）醫(yī)生應(yīng)避免將N二氮卓類藥物作 為圍術(shù)期老年患者的一線藥物，除非能夠證明此類藥物的獲益明顯大于術(shù) 后謹(jǐn)妄的風(fēng)險(xiǎn)，必

6、要時(shí)應(yīng)咨詢神經(jīng)?？漆t(yī)師。（6）對(duì)于成癮患者，防止因 手術(shù)停藥或酒而出現(xiàn)的戒斷反應(yīng)所致的謹(jǐn)妄。五、心臟評(píng)估（）非心臟手術(shù)1. 運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估：運(yùn)動(dòng)耐量分級(jí)良好患者臨床危險(xiǎn)性較小，而運(yùn)動(dòng)耐量 差患者耐受力差，手術(shù)危險(xiǎn)性大，見表6。2. 心血管危險(xiǎn)性評(píng)估:識(shí)別存在心臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者對(duì)于選擇合 適的圍術(shù)期治療和有效告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要,建議采用改良心臟危險(xiǎn)指 數(shù)（RCRI）方法評(píng)估，見表7。根據(jù)RCRI危險(xiǎn)評(píng)分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率, 心臟危險(xiǎn)指數(shù)分為1級(jí)（計(jì)分0分2級(jí)（計(jì)分1分3級(jí)（計(jì)分2分 4級(jí)（計(jì)分23分），心臟并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.45%. 0.9%. 6.6%和11.0% , 但該評(píng)分不

7、適用于進(jìn)行大血管手術(shù)的患者；手術(shù)種類與心血管危險(xiǎn)程度分 級(jí)：高危（心臟事件25% ）包括的手術(shù)種類有急診大手術(shù)、尤其是老年人, 主動(dòng)脈、大血管及外周血管手術(shù)，伴大量失血和液體丟失的手術(shù)沖危（心 臟事件刃 1%）包括 的手術(shù)種類有內(nèi)鏡手術(shù)?；顧z手術(shù)。白內(nèi)障手術(shù)。孚b腺手術(shù)。3. 非心臟手術(shù)的評(píng)估流程：見圖1。(二)心臟手術(shù)由阜外醫(yī)院牽頭的中國心血管外科注冊(cè)登記硏究通過對(duì)大規(guī)模的心 血管外科手術(shù)登記資料進(jìn)行分析，建立了適合中國人群的評(píng)分系統(tǒng)(2010年)，見表8。(三)圍術(shù)期心血管藥物管理1. P受體阻滯劑的應(yīng)用：專家建議：(1 )因心絞痛、冠心病二級(jí)預(yù)防、 心力衰竭、有癥狀心律失?；蚋哐獕旱葟?qiáng)適

8、應(yīng)證而正在使用A受體阻滯劑 的患者，圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用3-受體阻滯劑。(2 )冠心病患者或有明確心肌 缺血證據(jù)的高危患者，如尚未使用P-受體阻滯劑，在擇期血管手術(shù)前推薦 根據(jù)心率和血壓滴定使用P-受體阻滯劑。(3 )非心臟手術(shù)的患者啟動(dòng)p-受 體阻滯劑治療不屬常規(guī)應(yīng)按個(gè)體化原則在仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)之后做出臨 床決定。(4)有適應(yīng)證但尚未使用A受體阻滯劑的擇期手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù) 前至少1周開始啟動(dòng)A受體阻滯劑治療,從較小劑量開始，按心率血壓 滴定劑量，逐步上調(diào)至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量(圍術(shù)期的目標(biāo)心率為 60 80次/min ,同時(shí)收縮壓100mmHg)o ( 5 )不推薦患者在手術(shù)前短 時(shí)間內(nèi)不經(jīng)

9、滴定而直接啟動(dòng)大劑量P-受體阻滯劑治療。(6 )當(dāng)停用P-受體 阻滯劑時(shí)應(yīng)逐漸減量以盡可能降低撤藥風(fēng)險(xiǎn)。2. 他汀類藥物的應(yīng)用：專家建議:(1 )準(zhǔn)備行非心臟手術(shù)的患者若正在 用他汀類藥物則繼續(xù)使用。(2)擬行血管手術(shù)的患者應(yīng)該在術(shù)前開始使用 他汀。(3)擬行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者若根據(jù)指南指導(dǎo)可在術(shù)前開始他汀類藥 物治療。3. 抗血小板藥物的應(yīng)用：專家建議:(1 )術(shù)前抗血小板藥物的治療管理 應(yīng)該由夕卜科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、心臟科醫(yī)生共同完成,權(quán)衡出血的風(fēng)險(xiǎn)和抗 支架血栓形成的獲益。(2)需要在術(shù)前停用雙聯(lián)抗血小板藥物的擇期非心 臟手術(shù)應(yīng)延遲至裸支架植入后30d或涂層支架植入12個(gè)月以后；球囊擴(kuò) 張后

10、14d內(nèi)，不應(yīng)該進(jìn)行需要在術(shù)前停用阿司匹林的擇期非心臟手術(shù)。4. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物的應(yīng)用：專家建議:(1 ) 術(shù)前應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。(2)如果術(shù)前停 用了 ACEI或ARB ,術(shù)后在臨床允許的情況下盡早恢復(fù)使用。六、肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專家建議：(1 )強(qiáng)烈建議評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。(2 ) 必須考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括：做 好詳細(xì)的病史采集和體格檢查，在術(shù)前應(yīng)明確患者的活動(dòng)耐力情況W肺部 疾病情況；術(shù)前治療和控制慢性阻塞性肺疾病(COPD)和哮喘等疾病至 最佳狀態(tài)，對(duì)于有感染征象者術(shù)前應(yīng)加用抗

11、生素治療,哮喘患者在手術(shù)期應(yīng) 慎用陽受體阻滯劑，以免誘發(fā)和加重哮喘楣栩戒煙楣楝術(shù)前加強(qiáng)呼吸肌訓(xùn) 練和有效的咳嗽訓(xùn)練楣盡可能采用創(chuàng)傷小的麻醉和手術(shù)方式；術(shù)后做好 肺功能恢復(fù)鍛煉，并有效控制術(shù)后疼痛，必要時(shí)進(jìn)行胸部斬線檢查、肺功 能和動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。(3 )必要時(shí)應(yīng)咨詢呼吸?？漆t(yī)生進(jìn)一步評(píng)估。七、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專家建議：(1 )建議所有老年患者術(shù)前采用Essen量表進(jìn)行卒中風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估，見表9。硏究顯示Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表(ESRS)評(píng)分36分者 為高度風(fēng)險(xiǎn)，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為7%9%,6分以上者為極高度風(fēng)險(xiǎn),年卒中 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)(門)。( 2 )根據(jù)評(píng)估結(jié)果，選擇有效的預(yù)防性措施，如加強(qiáng) 術(shù)中血

12、壓的監(jiān)測、維持血壓在基線水平以上并選擇更安全的麻醉和手術(shù)方 式。八、腎功能評(píng)估x專家建議：(1 )建議對(duì)于老年患者進(jìn)行常規(guī)腎功能評(píng)估，對(duì)于所有需 手術(shù)患者推薦根據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)合作(CKD- EPI)公式估算腎小球?yàn)V 過率(eGFR)z以評(píng)估患者的腎功能狀況及術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。 CKD-EPI公式為腎小球?yàn)V過率(GFR)二ax (血肌肝/b)cx(0.993)年齡,其中 a值根據(jù)性別與人種分別采用如下數(shù)值：女性44、男性二141 ; b值根 據(jù)性別不同分別采用如下數(shù)值：女性二0.7、男性二0.9 ； c值根據(jù)年齡與血 清肌酹值的大小分別采用如下數(shù)值：女性：血清肌軒0O.7mg/dl

13、二-0.329、 血清肌6f0.7mg/dl=-1.209 ;男性:血清肌ffFg0.7mg/dl=-0.411.血 清肌軒0.7mg/dl二-1.209 ;(2)必須考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略(如慎用 腎毒性藥物及造影劑等)或咨詢腎臟?？漆t(yī)師采取相應(yīng)的替代治療等措施 以降低術(shù)后發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，慢性腎臟病的分期見表10。九、血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專家建議：(1 )強(qiáng)烈建議對(duì)所有患者進(jìn)行圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)樟及手術(shù) 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；(2)根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理制定圍術(shù)期抗凝藥物管理方案。1. 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：見表11。2. 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：見表12。3. 圍術(shù)期抗凝藥物管理：專家建議:(1 )正在接受華法林抗凝藥物

14、治療擬 行擇期外科手術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前5d停用，術(shù)前1d再次監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化 比值(INR),對(duì)INR升高的患者及時(shí)給予口服維生素K(1.02.5mg),以 避免術(shù)中給予血制品或推遲手術(shù)。(2)對(duì)有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)前 停用華法林后需以治療劑量普通肝素或低分子肝素暫時(shí)替代進(jìn)行橋接抗 凝治療，首選低分子肝素；中?；颊咄扑]予以治療劑量低分子肝素或晉通 肝素或給予預(yù)防劑量低分子肝素；低危患者僅給予預(yù)防劑量低分子肝素或 不予以橋接治療。(3)對(duì)行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者不應(yīng) 給予橋接抗凝治療。(4 )新型抗凝藥物達(dá)比加群酯和利伐沙班的半衰期短, 可在術(shù)前24h停用此兩種藥物，但腎功能損害

15、時(shí)達(dá)比加群酯的半衰期延 長，應(yīng)延長達(dá)比加群酯的停藥時(shí)間。(5)恢復(fù)抗凝藥物的時(shí)間取決于手術(shù) 的出血風(fēng)險(xiǎn)，一般來說，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后24h即可恢復(fù)給藥，而高出血 風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后需4872h恢復(fù)給藥。(6 )若為椎管內(nèi)麻醉和高出血風(fēng)險(xiǎn)手 術(shù)需與麻醉科和手術(shù)醫(yī)師共同協(xié)商相關(guān)藥物的使用。十、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估專家建議：(1 )所有患者均應(yīng)接受營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估,包括記錄身高、體 質(zhì)量并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI),檢測基線血清白蛋白和前白蛋白水平；詢 問過去1年體質(zhì)量下降情況(非減肥狀態(tài) ( 2 )如果患者合并以下田可1 種情況，證明存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：BMIv18.5kg/m2合并一般 情況較差；血清白蛋白3.0g/dl(無肝腎功能不全證據(jù))；過去6個(gè)月內(nèi) 未減肥但體質(zhì)量下降10%15% ;進(jìn)食下降楹不能達(dá)到正常進(jìn)食量的 50%。( 3 )老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI