原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑

1、原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑一、原發(fā)性開角型青光眼臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2原發(fā)性急性閉 角型青光眼（H40.201 ”原發(fā)性慢性閉角型青光眼（H40.202 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)原發(fā) 性急性 閉角型青光眼 臨床路徑（ 2009 年），臨 床診療指南-眼科學(xué)分冊（中華 醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社 出版，2007年），我國原發(fā)性青光眼 診斷和治 療專家共識（中 華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會， 2014年）及美國眼科學(xué)會 2011 版原發(fā) 性開角性青光眼 臨床診斷治 療指南（ preferred practice pattern, American Acade

2、my of Ophthalmology ）。1. 定義：原發(fā)性房角關(guān) 閉所導(dǎo)致的急性或慢性眼 壓升高， 伴有或不伴有青光眼性 視盤 改變和視野損害。根據(jù)臨 床表 現(xiàn) 可將 PACG 分為急性和慢性兩種 類型。2 .篩查：建議針對 高齡、具有淺前房、窄房角解剖特征的人 群進(jìn)行以醫(yī)院 為基礎(chǔ)的機(jī)會性 篩查。前期文獻(xiàn)已證實(shí) 房角 鏡 檢查 和 UBM 檢查 的一致性在 80% - 90%以上，因此 這兩種方 法均可用于 閉角型青光眼的 篩查 ，建議優(yōu) 先考慮用房角 鏡，有 條件的醫(yī)院建 議用房角 鏡聯(lián) 合 UBM 檢查。3. 分期：原發(fā)性急性 閉角型青光眼按 ISGEO 分類系統(tǒng)分 為可疑原發(fā)性房角

3、關(guān)閉PACS）、原發(fā)性房角關(guān)閉PAC）、原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）;按房角關(guān)閉機(jī)制分類為瞳孔阻滯 型、非瞳孔阻滯型和多種機(jī)制混合型；按疾病過程的 傳統(tǒng) 分類方法分 為臨床前期、先兆期、急性期、緩解期、慢性期。原發(fā) 性 慢性 閉角型青光眼分 為早期、進(jìn)展期和晚期。完全失明的患眼 為絕對期。4. 激發(fā)試驗(yàn) ：對閉角型青光眼患者采用改良的激 發(fā)試驗(yàn) ， 即監(jiān)測短期房角 閉合狀態(tài)（采用明暗光 UBM 或 3 min 暗適應(yīng) 對房角 進(jìn)行評估），隨后以 l h 的暗室試驗(yàn)判斷眼 壓水平。改良 后的閉角型青光眼激 發(fā)試驗(yàn)以房角關(guān) 閉及眼壓升高兩項(xiàng)指標(biāo) 為 判斷 標(biāo)準(zhǔn)，從而決定是否 對閉 角型青光眼的高

4、危眼 進(jìn)行及 時(shí)處理。激 發(fā)試驗(yàn) 陽性可作 為診斷依據(jù)，激發(fā)試驗(yàn) 陰性不能 排除 PACG。（三）治療方案 選擇。1. 小梁切除 術(shù)：房角關(guān)閉 超過 1/2 圓周。2. 激光 /手術(shù)周邊虹膜切除 術(shù)：房角關(guān)閉 小于 1/2 圓周， 無青光眼性 視 神經(jīng)損害。PACG 的手 術(shù)治療原則1. 周邊虹膜切除 術(shù)的手 術(shù)適應(yīng)證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍累計(jì) 1800。、無視盤改變和視野損 害者，可選擇 激光或手 術(shù)方式行周 邊虹膜切開或切除 術(shù)。2. 濾過 性手術(shù)的適應(yīng)證 ：急性或慢性前房角關(guān) 閉、前房角 粘連閉合范圍1800。、藥物無法控制的眼 壓或視神經(jīng)損傷較重者，應(yīng)選擇濾過 性手

5、 術(shù)，推薦復(fù)合式小梁切除 術(shù)3. 對于房角關(guān)閉180。，但仍有部分開放區(qū)，眼 壓升高，行 濾過手術(shù)具有嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采取激光周 邊虹膜 切開 術(shù);術(shù)后眼壓仍高的患者可采用 藥物治 療。4. 急性前房角關(guān) 閉發(fā) 作時(shí)，應(yīng)給予局部和全身降眼 壓藥 物治 療，迅速降低眼 壓。若眼壓 無法控制或無下降 趨勢，可 在手術(shù)前急 診進(jìn)行前房穿刺 術(shù)以降低眼 壓。5 .原發(fā)性急性或慢性 閉角型青光眼尚無任何青光眼體征 的對側(cè)眼，存在前房角關(guān) 閉的可能 時(shí)，應(yīng)采用激光或手 術(shù)方 式行 預(yù) 防性周 邊虹膜切開或切除 術(shù)。如存在非瞳孔阻滯因素， 可進(jìn) 行激光周 邊虹膜成形 術(shù)。6. 濾過 性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障

6、手 術(shù)的手術(shù)指征：符合濾過性 手術(shù) 指征的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手 術(shù)指征參照白內(nèi)障手 術(shù)適 應(yīng)證。7. 單純白內(nèi)障手 術(shù)的指征：符合白內(nèi)障手 術(shù)指征又需要 做虹膜周 邊切除 術(shù)的青光眼患者可采用 單純 白內(nèi)障摘除 術(shù) 來治 療。（四）進(jìn)入路徑 標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）/原發(fā) 性急性閉角型青光眼（H40.201）/原發(fā)性慢性閉角型青光眼（H40.202）。2. 當(dāng)患者同 時(shí)具有其他疾病 診斷，但在門診 隨診或住院 期間不需要特殊 處理也不影響第一 診斷的 臨床路徑流程 實(shí) 施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）檢查項(xiàng)目。1. 必要的 檢查項(xiàng) 目眼部常 規(guī)檢查 ：視力、眼壓、

7、前房、晶體、視盤 情況，前房角 鏡檢查。2. 根據(jù)病情 選擇A超和B超、UBM、視野。3. 如果有條件，應(yīng)行 A 超檢查測 量眼軸長度或采用光 學(xué)法（如lOCMaster等）以發(fā)現(xiàn)小眼球的患者，需要特 別注意 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 及并發(fā)癥。 B 超為非必須選擇 的檢查項(xiàng) 目，但當(dāng)眼 底情況看不清 時(shí)，術(shù)前應(yīng)行 B 超檢查。 UBM 是房角 檢查 的 重要手段，尤其在角膜水 腫不能緩解的情況下，可以提供房 角關(guān)閉的范圍和程度。如果是緩 解期，角膜透明，可以做 視 野檢查評 估視神經(jīng)損傷 情況，為評估術(shù)后視力預(yù)后提供參考 依據(jù)。（六）預(yù)防性抗菌 藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20

8、15年版）（衛(wèi)醫(yī) 發(fā)201543號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌 藥物。2. 選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可13天。（七） 手術(shù)治療。1.血常 規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解 質(zhì)、血糖、凝血功能、 感染性疾病篩查 （乙肝、 丙肝、 梅毒、 艾滋病等） 等；2. 胸部 X 線 片（目前只有全麻患者做胸部 X 線片）、心電圖。3. 根據(jù)患者病情 進(jìn)行：前節(jié) OCT ，眼底立體照相（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明 顯緩解。2. 病情 穩(wěn)定。（九）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日 5-7 天。、臨床路徑表單適用對象：第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.201/H40.202 ）;行小梁切除術(shù)（IC

9、D-9-CM-3 : 12.64）患者姓名：性別： 年齡：門診號：住院號：住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：57天時(shí)間住院第1天住院第12天住院第23天（手術(shù)日）詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 手術(shù)：眼壓控制正常情況下主 完成病歷書寫完善術(shù)前檢查和術(shù)前評估盡快進(jìn)行手術(shù)治療要 開化驗(yàn)單 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前 術(shù)者完成手術(shù)記錄診 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估討論、上級醫(yī)師查房記錄等住院醫(yī)完成術(shù)后病程療 藥物處理高眼壓向患者及家屬交代病情，簽署 上級醫(yī)師查房工初步確定手術(shù)方式和日期手術(shù)同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書向病人及家屬交代病情及術(shù)作 眼科特殊檢查：前房角鏡檢查，A超和后注意

10、事項(xiàng)B超，UBM視野檢查長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：眼科二級護(hù)理常規(guī)同第一日 眼科術(shù)后二護(hù)理常規(guī) 普通飲食（飲食）臨時(shí)醫(yī)囑： 普食（飲食）抗菌藥物滴眼液常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行小梁 抗菌藥物+激素眼水 高滲劑降眼壓（甘露醇或甘油鹽水）切除術(shù) 非甾體類消炎藥水 口服碳酸酐酶抑制劑（醋甲唑胺）備皮洗眼 散瞳劑（必要時(shí)）重B受體阻斷劑 術(shù)前1h肌注止血針 口服抗菌藥物（必要時(shí)）占八、受體激動(dòng)劑 術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜藥（必要時(shí)） 口服糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）醫(yī) 縮瞳劑 口服非甾體類消炎藥（必要囑臨時(shí)醫(yī)囑：時(shí)） 血常規(guī)、尿常規(guī) 口服止血藥 肝功能、腎功能，凝血功能，感染性臨時(shí)醫(yī)囑：疾病篩查，心電圖，胸部 X線片今

11、日在局麻下行小梁切除術(shù) 眼部A超和B超、UBM視野（必要時(shí)）眼壓控制不滿意，必要時(shí)前房穿刺病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第34天（術(shù)后第1 日）住院第45天（術(shù)后2日）住院第57天（術(shù)后34日，出院日） 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房 注意眼壓、手術(shù)切口、 注意眼壓、手術(shù)切口、濾過泡、 注意眼壓、手術(shù)切口、濾過泡、前房等主濾過泡、前房等情況前房等情況情況要住院醫(yī)師完成常規(guī)病 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)術(shù)后手術(shù)切口、前房、濾過泡情況診療歷書寫 如果出現(xiàn)淺前房、脈絡(luò)膜脫離、決定術(shù)后岀院時(shí)間療或惡性青光眼，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處 完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證工理明書等病歷資料作向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如復(fù)診時(shí)間等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：同術(shù)后當(dāng)日根據(jù)并發(fā)癥情況予相應(yīng)治療 岀院帶藥臨時(shí)醫(yī)囑： 惡性青光眼：高滲劑，阿托品散抗菌藥物+激素眼藥 如果濾過強(qiáng)、前房淺，瞳，復(fù)方托吡卡胺散瞳，口服激非甾體類消炎藥必要時(shí)包扎、散瞳素，醋甲唑