發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告3

1、XXX沖醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)自查報(bào)告一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（一）醫(yī)院落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施1、醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并落實(shí)。2、醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并落實(shí)。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系， 形成富含中醫(yī)藥文化 特色的服務(wù)文化和管理文化1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門(mén)診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和 思維。2、制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和員工手冊(cè)，并 開(kāi)展培訓(xùn)。（三）加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支援及中醫(yī)適宜

2、技術(shù)推廣工作1、開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流、優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對(duì)口支援工作。和天回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及四個(gè)醫(yī)療站進(jìn)行對(duì)口支援，并推廣中醫(yī)適宜技術(shù)， 每年派出中醫(yī)骨干，下基層進(jìn)行指導(dǎo)，并接受我院的培訓(xùn)2、加入國(guó)家中醫(yī)適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，積極組織收看課 程培訓(xùn)，參加相關(guān)視頻會(huì)議。每周二組織醫(yī)務(wù)人員參加適宜技術(shù)視頻網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，做好會(huì)議考勤、會(huì)議記錄等。二、隊(duì)伍建設(shè)（一）落實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 60.7%。2、中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比

3、例64.3%。3、 院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例75%4、臨床科室科主任除婦產(chǎn)科及外科，均符合科室建設(shè)與管 理指南的相關(guān)要求。5、醫(yī)院近年來(lái)加強(qiáng)中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整及優(yōu)化、加強(qiáng)中 醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，在招聘中醫(yī)藥人才過(guò)程中給予大力支持。（二）護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致1、 病房護(hù)理人員與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1 （病房護(hù)理人員：48人；實(shí)際開(kāi)放床位：112張）2、 手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。（三）根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院） 中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容 要求，每年度認(rèn)真開(kāi)展以中醫(yī)藥知 識(shí)與技能為主的醫(yī)師考核工作。 并認(rèn)真組織參加國(guó)家每?jī)赡?/p>

4、一度 的國(guó)家級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核工作。（四）積極開(kāi)展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī) 類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)。1、醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，認(rèn)真組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員積極參加省、市等各級(jí)中醫(yī)藥組織的培訓(xùn)，并在每周二組織中醫(yī)藥人員參加國(guó)家中醫(yī)藥管理局的中醫(yī)適宜技術(shù)視頻學(xué)習(xí)，接受中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)達(dá)到100%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參 加中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后適時(shí)考核，考核比例達(dá)到100%。2014年，根據(jù)成都市中醫(yī)管理局部署，醫(yī)院派出兩名同志 參加成都市中管局主辦為期兩年的西學(xué)中培訓(xùn)。2、醫(yī)院根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的中醫(yī)臨床路 徑一22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種，制定

5、我院的臨床路徑培訓(xùn)計(jì)劃，并 適時(shí)在院內(nèi)培訓(xùn)；各科室根據(jù)科室情況積極開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑工 作。3、醫(yī)院醫(yī)教科認(rèn)真組織實(shí)施醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃，要求中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、 基本知識(shí)與基本技能， 并 適時(shí)用于臨床；要求各科室醫(yī)務(wù)人員努力提高對(duì)本科常見(jiàn)病、 多 發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。4、護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間 100學(xué)時(shí)）的比例 70%5、醫(yī)院開(kāi)展國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)， 制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期考核，措施到位。三、科室建設(shè)與管理（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范1、醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定?，F(xiàn)無(wú)其他命名。2、醫(yī)院張掛的榮譽(yù)稱號(hào)符合規(guī)定

6、。（二）按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)。1、門(mén)診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。2、人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科 帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。3、不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到 要求。4、按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。5、上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展中醫(yī)臨床診療活動(dòng)。6、及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的 水平。（三）積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng) 目、中醫(yī)綜合治療。1、按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)要求，合理配 置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，全院至

7、10類25個(gè)品種的中醫(yī)診療設(shè)備。2、 開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目 61種3、今年1-4月采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總 人次的比例10.7%。4、門(mén)診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)一個(gè)，兒科設(shè)立中醫(yī)綜合治療 區(qū)一個(gè)。（四）研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門(mén)診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑11種。2、 門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比 例 87%。3、 中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例77%。（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)1、門(mén)診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中

8、 醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知 識(shí)。2、 住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)， 并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。3、中藥候藥區(qū)有宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。（六）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)1、治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。2、開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī) 健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。3、制定2個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實(shí) 施。4、收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（一）實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路

9、徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。1、開(kāi)設(shè)病房的科室，積極開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑工作，全院開(kāi) 展的臨床路徑的病種數(shù)共計(jì) 13種，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定中 醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。2、醫(yī)院為保障臨床路徑工作的實(shí)施，制定成都市金牛區(qū)中醫(yī)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案，保障中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活 動(dòng)中得到應(yīng)用。3、每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并認(rèn)真分析實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題， 及時(shí)調(diào)整實(shí)施方案，必要時(shí)調(diào)整 病種；每年度從入組率、完成率、療效評(píng)價(jià)等方面分析臨床路徑工作實(shí)施情況。（二）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局

10、印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合 本院實(shí)際，除婦產(chǎn)科外，其余科室都選擇3個(gè)或以上重點(diǎn)病種組 織實(shí)施。并按要求認(rèn)真實(shí)施中醫(yī)診療方案。2、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況 及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。（三）在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上， 結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。1、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中選擇優(yōu)勢(shì)病種率先組織實(shí)施，逐步達(dá)到 20個(gè)。2、組織落實(shí)中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。3、科室至少開(kāi)展3項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。五、藥事管理（一）制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。1、建立中藥飲片采

11、購(gòu)供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購(gòu)程 序符合相關(guān)規(guī)定。2、制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評(píng)估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評(píng)估 措施。醫(yī)院根據(jù)對(duì)供藥企業(yè)的評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng) 方案。3、購(gòu)進(jìn)國(guó)家實(shí)行批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片，驗(yàn)證注冊(cè)證書(shū) 復(fù)印件存檔備查。4、中藥飲片驗(yàn)收制度健全并落實(shí)到位，入庫(kù)記錄與不合格 中藥飲片的退貨記錄完整。5、中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施 條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達(dá)到336種。（三）制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。1、醫(yī)院配備了 1名專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師，提供藥 學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。2

12、、按照醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全， 責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和 執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方（用藥 醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果， 對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管 理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理，并落實(shí)到位。4、醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物 分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。5、抗菌藥物使用強(qiáng)度（因系統(tǒng)改造升級(jí)中，暫時(shí)沒(méi)法統(tǒng)計(jì)）； 門(mén)診患者抗菌藥物使用率 36%;住院患者抗菌藥物使用率 87% ; I類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率 100%。六、其他（一）

13、依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。1、在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。2、醫(yī)院2014年將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并指定專人負(fù)責(zé)信息管理， 制定相關(guān)管理制度，保障信息化工作的 實(shí)施。（二）制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。1、在診療活動(dòng)中，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。2、已建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并認(rèn) 真執(zhí)行，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。且將此項(xiàng)3、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定 危急值”項(xiàng)目，建立 危急值”管 理制度與工作流程， 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)

14、技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)危急值”。且將以上工作納入每月醫(yī)療質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，做到及時(shí)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改。（二）加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開(kāi)展室 內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。1、建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管 理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。2、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免 交叉污染。（醫(yī)院因房屋結(jié)構(gòu)太陳舊， 僅在現(xiàn)有條件下進(jìn)行生物安全分區(qū)，很難做到合理的生物安全分區(qū)，）3、 開(kāi)展多場(chǎng)地檢測(cè)統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均 應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)。4、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人

15、員梯隊(duì) 結(jié)構(gòu)合理。5、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。6、手術(shù)后的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理 有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率 100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。（四）加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。1、每年認(rèn)真開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員獻(xiàn)血法等輸血知識(shí)的教育 與培訓(xùn)。制定了院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。2、制定了臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。并認(rèn)真組織實(shí)施。（五）按照要求開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重 點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。1、成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，或在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理小組，設(shè)置獨(dú)立的職能部門(mén)，負(fù)責(zé)醫(yī)院感 染管理日常工作。2、加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。3、根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同 部門(mén)（如手術(shù)室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房等）的消毒與隔 離制度，并落實(shí)到位。4、開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部 門(mén)（手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等）分區(qū)、布局基本符合院感要求。 對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路等主要部位感染有具體 預(yù)防控制措施并實(shí)施。（六）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，開(kāi)展護(hù)