1例肺惡性腫瘤合并高危肺動(dòng)脈栓塞伴呼吸衰竭的急救護(hù)理

1、 1例肺惡性腫瘤合并高危肺動(dòng)脈栓塞伴呼吸衰竭的急救護(hù)理 【摘要】總結(jié)了1例肺惡性腫瘤合并高危肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致呼吸衰竭的急救護(hù)理。 搶救時(shí)做好突發(fā)病情變化、呼吸衰竭、床邊纖維支氣管鏡肺泡灌洗及溶栓治療的監(jiān)測(cè)。密切觀察患者病情變化，迅速評(píng)估病情、呼吸支持，迅速建立靜脈通道。盡早應(yīng)用溶栓藥物，積極改善呼吸并注意觀察并發(fā)癥及用藥不良反應(yīng)的處理。 經(jīng)過(guò)及時(shí)的搶救和精心護(hù)理，患者24天后康復(fù)出院?！娟P(guān)鍵詞】肺惡性腫瘤；呼吸衰竭；肺栓塞；急救【key words】pulmonary malignancy；respiratory failure; pulmonary embolism； first aid惡性腫

2、瘤可以引起機(jī)體凝血機(jī)制、纖溶機(jī)制異常，會(huì)導(dǎo)致腫瘤患者出現(xiàn)血栓性及出血性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。血栓栓塞性疾病是實(shí)體惡性腫瘤1的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,甚至是導(dǎo)致死亡的直接原因。自從1862年trousseau首次描述由于內(nèi)臟腫瘤引起的上下肢端特發(fā)性的靜脈血栓形成的情況(現(xiàn)稱為trousseau綜合征)開始,惡性腫瘤合并血栓栓塞性疾病越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的注意。肺癌作為常見的惡性腫瘤之一,其血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率是正常人群的20倍2。我科ricu成功救治一例肺惡性腫瘤合并高危肺動(dòng)脈栓塞伴呼吸衰竭的患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。1、病例介紹患者男，50歲，職工醫(yī)保，2018.10.16 11：23因“呼吸困難伴左下肢腫脹

3、一周余”入院。查體：神志清楚，精神萎，心慌胸悶，血氧飽和度低至60%，血?dú)夥治?fi02 37% ph7.432，pc0250.8mmhg,po2 41.6mmhg,血鉀2.8mmo1/l,乳酸1.1mmo1/l,給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣?；颊哂诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部ct示：符合雙肺急性血型播散性肺結(jié)核征象；且已抗結(jié)核治療2月，效果不佳。入院第2天，肺動(dòng)脈cta：左肺下葉多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，予依諾肝素溶栓；第3天結(jié)核t細(xì)胞實(shí)驗(yàn)（-），各項(xiàng)肺腫瘤指標(biāo)偏高，與家屬溝通后予以吉非替尼抗癌、哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染、氨溴索化痰，脂肪乳氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持；第4天，病情進(jìn)展，氧合不能維持，血?dú)夥治觯簆c02137mmhg，給予氣管

4、插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣，同時(shí)放置深靜脈管道，氣管插管時(shí)見患者口腔及聲門部較多膿性分泌物，簽署知情同意書后，行床邊氣管鏡吸痰治，術(shù)中持續(xù)予以呼吸機(jī)輔助通氣，血氧飽和度維持在95%以上。加強(qiáng)抗感染美羅培南、伏立康唑，同時(shí)給予血管活性藥物去甲腎上腺素及補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、抑酸、調(diào)節(jié)腸道菌群等對(duì)癥治療；第7天床邊氣管鏡，鏡下右側(cè)支氣管官腔見較多深褐色膿性分泌物。給予吸除，右側(cè)中葉管腔完全閉塞，見新生物，予以活檢1塊，并行肺泡灌洗，左側(cè)支氣管管腔見少量膿性分泌物，予以吸除；第8天拔除氣管插管改用鼻導(dǎo)管吸氧，目前美羅培南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，抗纖維化，吉非替尼單藥化療；第15天肺活檢病理提示中分化腺癌，ct示：

5、雙肺、胸椎、胸膜轉(zhuǎn)移；入院第24天患者現(xiàn)病情穩(wěn)定，予以辦理出院。2. 護(hù)理2.1 .1 入院后無(wú)創(chuàng)正壓通氣護(hù)理患者病情入院時(shí)神志清楚，精神萎，心慌胸悶，血氧飽和度低至60%，血?dú)夥治?fi02 37% ph7.432 pc02 50.8mmhg,po2 41.6mmhg,血鉀2.8mmo1/l,乳酸1.1mmo1/l,患者氧合指數(shù)112，遵醫(yī)囑予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣3。在使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣一定要做好以下監(jiān)測(cè)內(nèi)容：一般生命體征，一般精神狀態(tài)、神志等；呼吸系統(tǒng):觀察呼吸困難的的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性；循環(huán)系統(tǒng)：心率、血壓；血?dú)夥治龊脱躏柡投?；不良反?yīng)：胃腸脹氣、誤

6、吸、面罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓迫、排痰障礙、不耐受、恐懼（幽閉癥），氣壓傷。在使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)4：指導(dǎo)其有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，盡量閉嘴，用鼻呼吸，防止腹脹；注意加溫加濕防止氣道干燥，溫度控制在32-34；觀察面罩漏氣情況，必要時(shí)調(diào)整固定帶張力；鼓勵(lì)和間歇輔助患者排痰和清理氣道，在停無(wú)創(chuàng)通氣前后給予純氧2分鐘；指導(dǎo)患者在遇到緊急情況（如咳嗽咳痰或嘔吐）時(shí)能迅速拆除連接，避免誤吸，提高安全性；2.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理患者于2018年10月16日肺動(dòng)脈cta：左肺下葉多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞；10月18日雙下肢血管超聲：左側(cè)股淺靜脈及其屬支血栓形成。目前予以吉非替尼抗癌栓，依諾肝素鈉抗血栓治療

7、。囑其絕對(duì)臥床休息，已遵醫(yī)囑留置尿管減少活動(dòng)，予以清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)食物，指導(dǎo)多食新鮮的水果蔬菜保持大便通暢，囑其大便時(shí)勿用力防止栓子脫落，必要時(shí)使用開塞露；定時(shí)協(xié)助翻身，使用氣墊床減壓預(yù)防壓瘡。2.1.3 溶栓的觀察和護(hù)理2.1.3 .1 吉非替尼抗癌栓治療患者各項(xiàng)肺腫瘤指標(biāo)均高于正常值，遵醫(yī)囑予以吉非替尼抗癌栓治療期間，要注意藥物不良反應(yīng)，主要常見不良反應(yīng)有：皮膚相關(guān)不良反應(yīng)：痤瘡樣皮疹（主要分布于頭面部、頸部、后背和前胸部）、皮膚瘙癢、皮膚干燥、甲溝炎；腹瀉；惡心嘔吐；肝功能異常；間質(zhì)性肺病。保持床單位整齊無(wú)碎屑；正確的膳食配置；定期復(fù)查功能指標(biāo)，觀察轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)；患者住院期間做好不良

8、反應(yīng)的觀察，予以預(yù)防性處理，做好患者住院期間基礎(chǔ)護(hù)理，患者第24天出院，未出現(xiàn)上述癥狀，因患者入住ricu，無(wú)家屬陪護(hù)每日可探視30分鐘，向患者家屬交代好病情，做好人文關(guān)懷；2.1.3 .2 考慮肺血栓栓塞溶栓治療患者10月08日本院肺動(dòng)脈cta提示左肺下葉多發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（高危），10月18日開始遵醫(yī)囑依諾肝素鈉4000axal,12h/次，腹部皮下注射，并華法林2.5mg每日16：00口服；溶栓期間密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和瞳孔意識(shí)變化5，注意有無(wú)顱內(nèi)出血癥狀，同時(shí)注意患者口腔粘膜、眼睛、皮膚、血管穿刺部位等有無(wú)出血或滲血情況，觀察有無(wú)血尿、黑便、便血；該患者于10月26日復(fù)查雙下肢血管超聲：雙

9、下肢小腿段肌間靜脈血栓形成，余雙下肢深靜脈目前通常，雙下肢動(dòng)脈未見明顯異常，遵醫(yī)囑停用華法林，改依諾肝素鈉每日一次皮下注射；患者于10月30日復(fù)查胸部ct提示兩肺病灶吸收好轉(zhuǎn)，治療有效。2. .2呼吸衰竭急救護(hù)理2.2.1突發(fā)病情變化急救護(hù)理?；颊咴跓o(wú)創(chuàng)正壓通氣治療期間，耐受性差，治療效果不佳，于2018年10月19日18：30出現(xiàn)昏睡，呼之不應(yīng)，口唇紫紺，右肺呼吸音減弱，雙肺可聞及痰鳴音，血?dú)夥治鎏崾舅釅A度7.071，氧分壓39.8mmhg,二氧化碳分壓137mmhg，血氧飽和度下降，最低至40%。告知值班醫(yī)生，立即予以開放氣道，清除口咽部分泌物，行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，患者氧飽和度可升至92

10、%。1小時(shí)后復(fù)查血?dú)夥治鎏崾舅釅A度7.182，氧分壓71.2mmhg,二氧化碳分壓97mmhg，患者仍昏睡，考慮呼吸衰竭，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣效果差，故協(xié)助醫(yī)生行氣管插管術(shù)，立即讓患者去枕平臥位肩部可略抬高5-10cm，充分暴露聲門，下床頭欄，準(zhǔn)備好氣管插管包、喉鏡、無(wú)菌手套，保證吸引設(shè)備完好；在插管過(guò)程中，口咽部分泌物及時(shí)吸凈，以免影響插管視野，密切關(guān)注生命體征變化，尤其是心電圖和氧飽和度變化。插管后協(xié)助拔出導(dǎo)管內(nèi)芯、吸痰。一邊固定插管位置，一邊呼吸氣囊輔助通氣，觀察胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，觀察氧飽和度是否下降，然后向氣囊里注入氣體約5ml,插管深度24cm，用插管固定器妥善固定導(dǎo)管

11、，測(cè)氣囊壓，接呼吸機(jī)輔助通氣（pb840），容量控制模式，潮氣量500ml、 呼吸頻率15次/min、 吸呼比為2 1、peep 3cmh2o（1cmh2o=0.098kpa），吸入氧氣濃度60%。常規(guī)氣管插管后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后血壓下降，最低至50/30mmhg,立即協(xié)助醫(yī)生置入右鎖骨下深靜脈，快速補(bǔ)充平衡鹽500ml，去甲腎上腺素維持血壓在80-90/60-70mmhg左右（以0.5-0.9ug/kg/min維持）。電話再次反復(fù)向患者家屬交代病情危重。2.2.2氣管插管后氣道管理及床邊纖維支氣管鏡操作中配合要點(diǎn)患者行氣管插管術(shù)后妥善固定氣管導(dǎo)管，標(biāo)識(shí)清晰；每4小時(shí)記錄一次氣管插管的深度 ，避免導(dǎo)管

12、隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)而滑出 ，保持呼吸機(jī)管路通暢及時(shí)清理呼吸機(jī)管路中冷凝水；保持氣道通暢，及時(shí)吸除呼吸道中痰液；氣管插管時(shí)可見換則會(huì)口腔和聲門部較多膿性分泌物，立即予以床邊纖維支氣管鏡吸痰6，纖維支氣管鏡吸痰和肺泡灌洗過(guò)程中要注意：操作前準(zhǔn)備。備好支氣管、紗布、0. 9% 氯化鈉注射液等。，注意監(jiān)測(cè)患者血壓和心率等。吸痰前，先給予純氧吸入 3 min； 操作中護(hù)理。術(shù)中患者去枕仰臥位，將肩部墊高，后仰頭部，纖支鏡從人工氣道進(jìn)入氣管，為患者吸痰，配合0. 9% 氯化鈉注射液沖洗和吸出，纖維支氣管鏡吸痰過(guò)程中見右肺中葉新生物取樣進(jìn)行檢驗(yàn)，給予抗生素注入氣道。術(shù)中護(hù)士還應(yīng)密切關(guān)注患者的心率、血壓、血氧

13、飽和度。當(dāng)心率 140 次/min 時(shí)，血氧飽和度 80% 或 頻發(fā)室性期前收縮等需停止吸痰，并停止纖維支氣管鏡檢查。立即給予患者高濃度的氧氣吸入。密切觀察患者生命體征。病情穩(wěn)定后，根據(jù)病情決定是否再次進(jìn)行纖維支氣管鏡吸痰，合理進(jìn)行氣道濕化，并予叩背和排痰等護(hù)理7。 操作結(jié)束護(hù)理。重新固定好氣管插管及清潔局部皮膚，規(guī)范進(jìn)行護(hù)理記錄的書寫，將支氣管鏡清潔和消毒，妥善送至內(nèi)鏡室消毒處理進(jìn)行保管。搖高床頭 30 45，監(jiān)測(cè)患者病情的變化；患者在氣管插管后第4天情況平穩(wěn)，予以脫機(jī)改用鼻導(dǎo)管吸氧。2.3惡性胸腔積液的護(hù)理患者10月19日胸水定位：右側(cè)胸腔中-大量積液；協(xié)助醫(yī)生于患者腋后線第7-8肋間置入

14、胸腔閉式引流管一根，置入深度12cm，予以妥善固定，保持引流通暢，觀察引流液顏色、量、性狀；患者連續(xù)4天胸腔引流液均在800-900ml，淡血性液體，及時(shí)留取胸水送檢；10月25日病理結(jié)果提示右肺中葉中分化腺癌，10月30日復(fù)查胸部ct提示胸骨柄左側(cè)、t6椎體、t9左側(cè)橫突、t11右側(cè)橫突多發(fā)異常密度灶，較前進(jìn)展，考慮肺癌轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于惡性胸腔積液，醫(yī)囑予以重組人血管內(nèi)皮抑素(恩度)胸膜腔內(nèi)注藥誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層和壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。操作如下：抽液800-1000ml后，生理鹽水20-30ml稀釋恩度后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)3-4次后，囑患者臥床2-

15、4小時(shí)，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻分布。3.小結(jié)肺惡性腫瘤合并肺動(dòng)脈血栓栓塞導(dǎo)致呼吸衰竭病死率很高，本病例成功搶救經(jīng)驗(yàn)在于早期開放氣道呼吸機(jī)輔助通氣，床邊氣管鏡及時(shí)行肺泡灌洗及時(shí)清除氣道分泌物，同時(shí)及早溶栓治療等，以及科室醫(yī)護(hù)工作者之間密切配合。此患者病情曲折，耽誤時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于肺惡性腫瘤合并高危型肺動(dòng)脈栓塞患者應(yīng)早期做好預(yù)防呼吸衰竭工作，特別是對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣不耐受患者，呼吸衰竭觀察和預(yù)防極為重要。1李娜 王燕.23例肺癌并發(fā)肺栓塞的臨床分析j中國(guó)肺癌雜志，2014，3（17）：254-2592曹春強(qiáng).惡性腫瘤合并肺栓塞的影響因素分析j中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2017，45（3）：63-653張新超,錢傳云,張勁農(nóng),于學(xué)忠.無(wú)創(chuàng)正壓通氣急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)（）j臨床急診雜志，2019，20（1）：1