手術(shù)同意書模板-A.doc

1、頁眉病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：慢性鼻竇炎（ III 型 3 期）病，需作：鼻內(nèi)窺鏡下雙側(cè)鼻竇功能開放術(shù)+鼻息肉摘除術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：眶內(nèi)并發(fā)癥如眶內(nèi)血腫、眶內(nèi)感染、鼻淚管損傷、視神經(jīng)損傷引起眶周淤血、流淚、復(fù)視、視力下降甚至失明等4：顱內(nèi)并發(fā)癥：如腦脊液鼻漏、化膿性腦膜炎5：術(shù)后感染6：術(shù)后癥狀改善不理想或術(shù)后復(fù)發(fā)7：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（

2、注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX頁腳頁眉科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：喉癌病，需作：全麻下行氣管切開全喉切除術(shù)+氣管造瘺口支架（記憶合金）植入術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命，術(shù)后傷口感染3：術(shù)后終身失音4：術(shù)后咽瘺5：術(shù)后肺部感染，全身衰竭6：術(shù)后如植入物發(fā)生排斥反應(yīng)或造瘺口疤痕強(qiáng)烈收縮，須取出移植物，換全喉套管，終身帶氣管套管7：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)8：術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人意見并簽字：

3、病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：頁腳頁眉因患：食管異物病，需作：食管異物取出術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：術(shù)中上切牙松動或脫落4：術(shù)中異物取出困難需開胸5：術(shù)中、術(shù)后食管穿孔并發(fā)頸部皮下氣腫、縱隔氣腫、縱隔膿腫、食管周圍炎等6：術(shù)中術(shù)后氣管食管瘺導(dǎo)致肺部感染7：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與

4、病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：聲帶息肉病，需作：支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)頁腳頁眉手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后出血3：術(shù)后感染3：術(shù)中損傷牙齒（松動、脫落） ，咽側(cè)壁拉傷，頸椎骨折，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位4：術(shù)后聲音恢復(fù)不佳5：術(shù)后復(fù)發(fā)6：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別：

5、 XXXX床號：病案號：ID 號：因患：先天性耳前瘺管病，需作：耳前瘺管摘除術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意頁腳頁眉外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后出血3：術(shù)中損傷面神經(jīng)致面癱可能4：術(shù)中損傷耳廓軟骨或術(shù)后感染致耳廓軟骨膜炎，引起外耳畸形5：術(shù)后癥狀改善不理想或術(shù)后復(fù)發(fā)6：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：慢性扁桃體炎，需作：雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)手術(shù)或

6、檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：頁腳頁眉1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：術(shù)后咽部干燥4：術(shù)后癥狀改善不理想或術(shù)后復(fù)發(fā)5：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）頁腳頁眉2：術(shù)

7、中術(shù)后出血危及生命3：術(shù)中損傷面神經(jīng)導(dǎo)致面癱4：術(shù)中下頜關(guān)節(jié)囊損傷，導(dǎo)致張口受限5：術(shù)后創(chuàng)面感染，植皮不能成活，需再次手術(shù)可能，術(shù)后軟骨膜炎可能6：術(shù)后聽力無明顯提高或下降，術(shù)后耳鳴、眩暈可能7：術(shù)后外耳道狹窄甚至再次閉鎖可能8：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：上頜竇混合瘤病，需作：面中部掀翻上頜竇腫瘤摘除術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸

8、、心跳驟停）2：術(shù)后鼻腔狹窄、鼻腔干燥不適頁腳頁眉3：術(shù)中送病檢，如為惡性腫瘤，需行上頜骨全切甚至眶內(nèi)容物剜出可能4：術(shù)后面部嚴(yán)重畸形5：術(shù)后復(fù)發(fā)或惡變可能6：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命7：術(shù)后傷口感染7：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：喉梗阻病，需作：氣管切開術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：術(shù)后傷口

9、感染、肺部感染等頁腳頁眉4：術(shù)后終身帶氣管套管病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患： 1、鼻中隔偏曲 2、慢性鼻竇炎（ I 型 2 期）病，需作：鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔偏曲矯正 +雙側(cè)鼻竇功能開放術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：眶內(nèi)并發(fā)癥如眶內(nèi)血腫、眶內(nèi)感染、鼻淚管損傷、視神經(jīng)損傷引起眶周頁腳頁眉淤血、流淚、復(fù)視、視力下降甚至失明

10、等4：顱內(nèi)并發(fā)癥：如腦脊液鼻漏、化膿性腦膜炎5：術(shù)后癥狀改善不理想或術(shù)后復(fù)發(fā)6：術(shù)后中隔血腫、膿腫，導(dǎo)致鼻中隔穿孔7：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：慢性中耳炎（ III 型 3 期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：術(shù)中損傷面神經(jīng)導(dǎo)致面癱可能4：術(shù)后繼發(fā)鼓膜穿孔可能

11、5：術(shù)后聽力改善不理想或聽力下降加重、耳鳴、眩暈可能頁腳頁眉6：術(shù)后繼發(fā)中耳感染7：術(shù)中視情況可能改行乳突根治術(shù)8：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：氣管支氣管異物病，需作：氣管鏡氣管支氣管異物取出術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：術(shù)中插管損傷牙齒、咽部周圍組織引起牙齒松動、脫落，咽部疼痛4：術(shù)中喉部

12、損傷，導(dǎo)致聲嘶或失音可能5：術(shù)中未見異物或異物不能一次完全取出，需二次手術(shù)6；術(shù)后縱隔氣腫、感染頁腳頁眉7：肺部感染加重8：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：耳廓假性囊腫病，需作：耳廓假性囊腫摘除術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后出血3：術(shù)后感染導(dǎo)致化膿性軟骨膜炎4：術(shù)后外耳畸形5：術(shù)后復(fù)發(fā)6：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)頁

13、腳頁眉病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：外傷性聽骨鏈中斷病，需作：鼓室探查術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：術(shù)中損傷面神經(jīng)導(dǎo)致面癱可能4：術(shù)后繼發(fā)鼓膜穿孔可能5：術(shù)后聽力改善不理想或聽力下降加重、耳鳴、眩暈可能6：術(shù)后繼發(fā)中耳感染7：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)頁腳頁眉病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人

14、關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矯正術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后出血，術(shù)后感染3：術(shù)中術(shù)后鼻中隔穿孔4：術(shù)后鼻中隔血腫、膿腫5：癥狀改善不理想或術(shù)后復(fù)發(fā)6：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)頁腳頁眉病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患

15、：甲狀舌管囊腫病，需作：甲狀舌管囊腫摘除術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：術(shù)中損傷周圍組織如喉上神經(jīng)、血管等4：術(shù)后感染5：術(shù)后頸部瘢痕6：術(shù)后術(shù)后復(fù)發(fā)7：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)頁腳頁眉病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：額竇骨瘤病，需作：額竇骨瘤切除術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外

16、情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后出血，術(shù)后感染3：眶內(nèi)并發(fā)癥如眶內(nèi)血腫、眶內(nèi)感染、鼻淚管損傷、視神經(jīng)損傷引起眶周淤血、流淚、復(fù)視、視力下降甚至失明等4：顱內(nèi)并發(fā)癥：如腦脊液鼻漏、化膿性腦膜炎5：術(shù)后面部瘢痕6：術(shù)后癥狀改善不理想或術(shù)后復(fù)發(fā)7：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)頁腳頁眉病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：慢性中耳炎（膽脂瘤型）病，需作：乳突根治術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其

17、它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：術(shù)中損傷硬腦膜導(dǎo)致腦脊液耳漏、顱內(nèi)感染4：術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)面癱5：術(shù)后聽力無提高或下降，出現(xiàn)耳鳴或眩暈6：術(shù)后術(shù)耳不能干耳7：術(shù)后癥狀改善不理想或術(shù)后復(fù)發(fā)8：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)頁腳頁眉病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：鼻咽新生物（鼻咽纖維血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，

18、與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：術(shù)中因插管損傷牙齒、咽部組織引起牙齒松動、脫落、咽部疼痛4：術(shù)中咽鼓管損傷5：顱內(nèi)并發(fā)癥：如腦脊液鼻漏、化膿性腦膜炎6：術(shù)后舌麻木7：術(shù)后感染8：術(shù)后癥狀改善不理想或術(shù)后復(fù)發(fā)9：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)10：術(shù)后新生物送檢明確性質(zhì)，可能行二次手術(shù)頁腳頁眉病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：食管狹窄病，需作：食管狹窄擴(kuò)張術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或

19、預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：術(shù)中可能出現(xiàn)食管穿孔，頸部皮下氣腫、縱隔氣腫4：術(shù)后癥狀改善不理想或術(shù)后復(fù)發(fā)5：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：頁腳頁眉軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病，需作：腭咽成形術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命

20、3：術(shù)后可能出現(xiàn)腭咽關(guān)閉不全、引起吞咽返流、開放性鼻音4：術(shù)后傷口感染5：術(shù)后局部腫脹，導(dǎo)致窒息，可能行氣管切開6：術(shù)中牙齒損傷（松動、脫落）5：術(shù)后癥狀改善不理想或術(shù)后復(fù)發(fā)6：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：頁腳頁眉病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：慢性化膿性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修補(bǔ)術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后出血3：術(shù)中損傷面神經(jīng)引

21、起面癱以及損傷硬腦膜引起腦脊液耳漏4：術(shù)后感染5：術(shù)后聽力無明顯提高或下降，出現(xiàn)耳鳴或眩暈6：術(shù)后可能出現(xiàn)繼發(fā)性鼓膜穿孔7：癥狀改善不理想8：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：頁腳頁眉病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：術(shù)后感染4：術(shù)后出現(xiàn)萎縮性鼻炎5：術(shù)后癥狀改善不理

22、想或術(shù)后復(fù)發(fā)6：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：頁腳頁眉軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：青春期變音障礙病，需作：甲狀軟骨成形術(shù)手術(shù)或檢查，因此手術(shù)或檢查可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)及并發(fā)癥，或預(yù)想不到的其它意外情況等，與病人及家屬談話如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳驟停）2：術(shù)中術(shù)后大出血危及生命3：術(shù)中術(shù)后聲門水腫或術(shù)后術(shù)區(qū)出血、腫脹，導(dǎo)致呼吸困難，需行氣管切開4：術(shù)后感染5：術(shù)后頸部瘢痕6：術(shù)后癥狀改善不理想或術(shù)后復(fù)發(fā)7：術(shù)中因各種原因終止手術(shù)病人意見并簽字：病人家屬意見并簽字（注明代簽理由） ：與病人關(guān)系：頁腳頁眉軍醫(yī)：年月日病員： XXX性別： X年齡： XX 歲部職別： XXX科別： XXXX床號：病案號：ID 號：因患：喉癌病，