2中國急診高血壓管理專家共識-周榮斌

1、“中國急診高血壓管中國急診高血壓管 理專家共識理專家共識” 前前 言言第一個共識第一個共識 v 多發(fā)病 2006 年我國高血壓人數(shù)已達2 億 約1%2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥 高血壓急癥的發(fā)病率約為12/百萬患者年 v 危害大 發(fā)病急，預(yù)后差 嚴重的高血壓急癥患者12個月內(nèi)死亡率達50% 是疾病致殘的首位疾病 臨床表現(xiàn)多種類型 v 缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級、綜合處理標準 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 中國高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫中國急診高血壓管理專家共識 目目 錄錄 7 4 1 6 3 8 5 2 前前 言言 定定 義義 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評評 估估 常見急診高血壓管理常見

2、急診高血壓管理 治治 療療 總總 結(jié)結(jié) 特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理 二、二、定定 義義 v高血壓危象（Hypertension crisis, HC） 高血壓急癥和亞急癥 v高血壓急癥 指血壓嚴重升高（BP180/120mmHg） 伴發(fā)進行性靶器官損害的表現(xiàn) v高血壓亞急癥 指血壓顯著升高但不伴靶器官損害 說明： 靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵 血壓的高低并不完全代表患者的危重程度 1. 在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。 目目 錄錄 7 4 1 6 3 8 5 2 前前 言言 定定 義義 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評評 估估 常見急診

3、高血壓管理常見急診高血壓管理 治治 療療 總總 結(jié)結(jié) 特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理 三、三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v 短時間內(nèi)血壓急劇升高短時間內(nèi)血壓急劇升高 收縮壓 210-240mmHg 舒張壓 120-130mmHg v 伴隨癥狀 頭痛 眩暈 煩躁 惡心嘔吐 心悸 氣急 視力模糊 表表1 高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn) v 腦卒中腦卒中 顱內(nèi)高壓癥候群顱內(nèi)高壓癥候群 腦膜刺激征腦膜刺激征 定位癥狀定位癥狀/體征體征 v 高血壓腦病高血壓腦病 劇烈頭痛、惡心及嘔吐 有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀 v 先兆子癇和子癇先兆子癇和子癇 妊高征基礎(chǔ) 頭痛、頭暈、視物模糊 v

4、 眼底改變眼底改變 眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫 視網(wǎng)膜出血和滲出 v 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心 臟擴大等 v 急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥 急性起病的胸痛、胸悶 ECG有典型的缺血表現(xiàn) 心肌損害標志物陽性。 v 急性主動脈夾層急性主動脈夾層 無心電圖改變的撕裂樣胸痛 伴有周圍脈搏的消失 v 進行性腎功能不全進行性腎功能不全 少尿、無尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高 表表2 高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn)高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn) v 自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂 面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可 110次/min。 v 其他

5、其他 部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有 一過性或永久性臟器的急性受損。 說明： 收縮壓220mmHg和/或舒張壓140mmHg，應(yīng)視為高血壓急癥 并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中 度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。 血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者 目目 錄錄 7 4 1 6 3 8 5 2 前前 言言 定定 義義 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評評 估估 常見急診高血壓管理常見急診高血壓管理 治治 療療 總總 結(jié)結(jié) 特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理 四、四、臨床評估臨床評估 v臨床評估包括以下三方面

6、確定血壓水平及危險因素 判斷高血壓的原因 尋找靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況 目的： 鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥 病史病史 v 高血壓藥物治療 v 血壓控制情況 v 心腦血管危險因素 v 評估有無潛在的靶器官損傷 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層 胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層） 呼吸困難（肺水腫或充血性心衰） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識改變（高血壓性腦?。?表表3 血壓異常升高常見原因血壓異常升高常見原因 v 停止降壓治療（較大劑量中樞降壓藥） v 急性尿潴留 v 急慢性疼痛 v 嗜鉻細胞瘤 v 腎功能不全 v 服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非 他命） v 驚恐發(fā)作 v

7、 服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，激素 類藥物） 4.2 體格檢查體格檢查 v 準確測量血壓 v 仔細檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶 器官損害程度 測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動脈夾層 眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥 心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、 雙肺底濕啰音、第二心音亢進或舒張期奔馬律等； 神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局 部病理體征等 v 評估有無繼發(fā)性高血壓及其他情況 測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足 實驗室檢查實驗室檢查 v 常規(guī)檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能） v 依病

8、情選擇 胸片 心肌損傷標記物 腦鈉肽（BNP或NT-proBNP） 血氣分析 v 必要時 超聲心動圖 CT、MRI 4.4 高血壓急癥危險程度評估高血壓急癥危險程度評估 針對高血壓計征危險程度的評估主要注意以下三各方面： v 基礎(chǔ)血壓值：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自 動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。 v 急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間短 的嚴重性較小，反之則較為嚴重。 v 影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下 降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。 圖圖1 急診

9、高血壓風險評估臨床思路急診高血壓風險評估臨床思路 喘憋、奔馬律 雙肺啰音 有無靶器官損害臨床表現(xiàn) 尿少浮腫 胸痛、心臟雜音 雙肺啰音 心電圖動態(tài) 缺血改變 心電圖動態(tài)缺血改變尿常規(guī)異常肝酶進行性 升高 心肌酶譜動態(tài)升 高 頭暈、頭痛、視物模糊 ACS？ 必要時行CAG 明確診斷 心肌酶譜動 態(tài)升高 超聲心動室壁 運動異常 繼續(xù)監(jiān)測心肌酶、心 電圖變化重新評估有 無ACS 超聲心動圖EF BNP升高、胸片 心影擴大肺水腫 增強CT主 動脈夾層 高血壓 腎損害 神經(jīng)系統(tǒng)查體異常 尋找其他 原因：心 功能不全、 低蛋 白等 亞急癥 亞急癥？ 監(jiān)測除外TIA 實驗性降壓 治療后是否 有癥狀 主動脈夾層

10、 心功能不全尋找其他原因： 肺栓塞、哮喘等 神經(jīng)系統(tǒng) 影像學檢查 腦卒中 收縮壓180mmHg和/或舒張壓120mmHg 主動脈增寬 + + + + + + + + + + + 才 目目 錄錄 7 4 1 6 3 8 5 2 前前 言言 定定 義義 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評評 估估 常見急診高血壓管理常見急診高血壓管理 治治 療療 總總 結(jié)結(jié) 特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理 五、五、治療治療 基本原則基本原則 v及時準確評估病情風險 v血壓控制節(jié)奏和目標 高血壓急癥的最終目標是減少臟器功能受損 高血壓亞急癥的初始治療應(yīng)在休息并觀察的前 提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期將血

11、壓 逐漸控制。 v急性期的后續(xù)管理 去除可糾正原因或誘因 定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害 5.2 高血壓亞急癥的治療高血壓亞急癥的治療 v休息、監(jiān)測 v口服、穩(wěn)定降壓藥 不用藥而血壓自行下降的 情況 驟然降壓可導(dǎo)致嚴重的神 經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 臟器缺血 v嚴重高血壓患者需要請專 科醫(yī)生會診，以查明病因 并優(yōu)化治療 5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療基本原則 v 目的： 迅速恰當?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕朔秶鷥?nèi) 防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害 v早期進行評估 做出危險分層 制訂個體化的血壓控制目標和用藥方案 5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療 v 迅速降壓迅速降壓 選擇適宜有效的降

12、壓藥物 靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注） 無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓 情況允許，及早開始口服降壓藥治療 v 控制性降壓控制性降壓 降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當調(diào)整降壓幅度 v 合理降壓合理降壓藥物選擇藥物選擇 起效迅速 短時間內(nèi)達到最大作用 作用持續(xù)時間短 停藥后作用消失較快 不良反應(yīng) 心率、心輸出量和腦血流量影響小 22 作用機制作用機制 中樞和外周中樞和外周 22 中樞作用中樞作用外周作用外周作用 烏拉地爾烏拉地爾 腦干 5HT1A 受體受體 降低動脈收縮壓和舒張壓降低動脈收縮壓和舒張壓 交感神經(jīng)節(jié) 烏拉地爾烏拉地爾 刺激中樞 5羥色胺（HT）1A 受體 阻斷外周 1-受體 腎臟

13、 維持或增加 腎臟血流 NA 非反射性 心動過速 心臟 NA 交感張力 NA 5-羥色胺能神經(jīng)元 放電頻率 減少外周阻力減少外周阻力 血管 11111 NA:去甲腎上腺素 23 血血液動力學作用液動力學作用 中樞 v對于心率無顯著影響1 v降低原發(fā)性高血壓和冠狀 動脈疾病患者的前/后負荷 ，從而改善心臟輸出1 v有證據(jù)顯示可降低左室質(zhì) 量指數(shù)，并可改善心臟功 能2 外周 v降低總體外周血管阻力1 v降低肺動脈血管阻力優(yōu)于 系統(tǒng)血管阻力3 v在中度高血壓且腎功能正 ?；颊咧?，可增加腎血流 和降低腎血管阻力1 23 Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6)

14、 : 900-40, 1989 (Dec) 2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 1987 24 高高血壓危象血壓危象 /急癥急癥 各國各國對于亞寧定的適應(yīng)癥推薦對于亞寧定的適應(yīng)癥推薦 24 國家推薦的烏拉地爾適應(yīng)癥 中國1v用于治療高血壓危象（如血壓急 劇升高），重度和極重度高血壓 以及難治性高血壓 v控制圍手術(shù)期高血壓 澳大利亞2v高血壓急癥合并或不合并器官損害 v妊娠期高血壓 法

15、國3v高血壓急癥 v妊娠期高血壓 德國4v妊娠期高血壓 1. Ebrantil Chinese label 2. .Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 Empfehlungen der sterreichischen Gesellschaft fr Hypertensiologie J hyperton page 7-11, 1/2207 3. Poussees hypertensives de ladulte: Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale

16、 immediate et urgences hypertensives Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, mai 2002 4. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, June 2008 25 高高血壓危象血壓危象 /急癥急癥 各國對于亞寧定的指南推薦各國對于亞寧定的指南推薦 25 指南推薦推薦的級別 中國高血壓防治指南（ 2005） v推薦高血壓急癥的靜脈用藥 中國腦血管病

17、防治指南 （2005） v腦梗死高血壓處理的首選, 建議靜脈給 藥最好使用微量輸液泵 中國急性心衰診斷和治 療指南（2009） v推薦烏拉地爾作為常用的血管擴張劑 (IIa C) 歐洲卒中促進會（EUSI ）卒中治療建議（2003 ） v烏拉地爾是唯一被推薦用于初始治療的 -受體阻斷劑 歐洲卒中組織（ESO） 缺血卒中及TIA的管理指 南（2008） v烏拉地爾靜脈制劑作為血壓控制策略里 的重要選擇, 尤其在北美國家作為最常 用的藥物之一 26 亞寧定亞寧定總結(jié)總結(jié) v高血壓危象的一線治療藥物 v雙重降壓, 起效迅速 v不影響心率和顱內(nèi)壓 v比硝普鈉更簡便安全的治療選擇 26 27 注：1.以

18、上方法僅用于正常體重成人，若患者為兒童或低體重者，靜點速度為2-8g/kg/min 2.靜脈推注時最好將其25mg用10ml生理鹽水稀釋，靜推速度宜慢 靜推亞寧定針劑靜推亞寧定針劑 mg 靜推亞寧定針劑靜推亞寧定針劑 mg 效果不明顯 血壓下降 15分鐘后 亞寧定劑量及使用方法亞寧定劑量及使用方法 (靜脈點滴用法) 1.需需快速快速降壓時降壓時:12.5mg+10ml緩慢靜推，觀察緩慢靜推，觀察15分鐘后，再次靜推，累計分鐘后，再次靜推，累計75mg 2.需需平穩(wěn)平穩(wěn)降壓時降壓時:100400ug/min的速度靜脈點滴的速度靜脈點滴 100-400ug/min 速度靜脈點滴速度靜脈點滴 28

19、亞寧定劑量及使用方法亞寧定劑量及使用方法(圍手術(shù)期和/或術(shù) 后血壓增高時的血壓控制) 28 靜靜脈給予脈給予 25 mg 烏烏拉地爾拉地爾 靜靜脈給予脈給予 25 mg 烏烏拉地爾拉地爾 靜脈慢速給靜脈慢速給50 mg 烏烏拉地爾拉地爾 通過輸注藥物通過輸注藥物 使血壓平穩(wěn)使血壓平穩(wěn) 初初始始1-2分鐘內(nèi)達分鐘內(nèi)達 6 mg ，然后減速然后減速 2分鐘后起效 2分鐘后起效. 2分鐘后起效. 無效2分鐘后. 無效2 分鐘后. Ref.1. CCDS,Urapidil, parenteral 2007 5.3 高血壓急癥的高血壓急癥的降壓目標降壓目標 v 降壓治療第一目標：降壓治療第一目標：306

20、0min降至安全水平 依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度 目標：1-2小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高 值的2/3） 重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死 特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層9）例外 v 降壓治療第二目標降壓治療第二目標 在達到第一目標后，應(yīng)放慢降壓速度 加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度 在后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約160/100110mmHg v 降壓治療第三目標降壓治療第三目標 若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時逐 步降低血壓達到正常水平3。 表表5 合并靶器官損害的合并靶器官損害的高血壓急癥的降壓目高血

21、壓急癥的降壓目 標標 疾病種類降壓目標 腦 卒 中 出血性腦卒中 腦出血 積極降壓：SBP200mmHg或MAP150mmHg 間斷或持續(xù)靜脈降壓：如SBP180mmHg或MAP130mmHg， 顱壓高，維持腦灌注壓6080mmHg； 適度降壓：如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，無顱壓高 蛛網(wǎng)膜下腔出血 推薦短效、能持續(xù)靜脈滴注的藥物 缺血性腦卒中 降壓標準：SBP220mmHg或DBP120mmHg；或伴嚴重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病 等；或SBP185mmHg或DBP110mmHg準備血管內(nèi)溶栓者 急性肺水腫 在減輕心臟前后負荷同時給予血管擴張劑，對容量負荷重者可合并使

22、用利尿劑 惡性高血壓 在數(shù)日內(nèi)將血壓降到160/100mmHg，以尿量、腎功能為指標，將血壓降低到臟器血液灌流量能 夠得到維持的最低水平 主動脈夾層 迅速將收縮壓降至100mmHg左右（90110/6070mmHg），心率6080次/min 子癇SBP應(yīng)控制在140160mmHg，DBP 90105mmHg 5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療 v 注意事項注意事項 迅速而適當?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因 靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥 避免口服或舌下含服硝苯地平 加強一般治療 臥床休息 吸氧 監(jiān)測生命體征 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 防治并發(fā)癥等 5.3 高血壓急癥的治療高

23、血壓急癥的治療-藥物選擇藥物選擇 v 根據(jù)高血壓急癥類型選則藥物 急性主動脈夾層：可單用拉貝洛爾，或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用 艾司洛爾、美托洛爾 高血壓腦?。哼x用烏拉地爾、拉貝洛爾（此兩者不增加顱壓）、尼卡地平、 非諾多泮、等 腦卒中： 急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑等 急性缺血性腦卒中：選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等； 急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利 尿 急性冠狀動脈綜合征選用硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平； 子癇和先兆子癇選用拉貝洛爾，或尼卡地平和烏拉地爾，但應(yīng)注意避免長期 使用-受體阻斷劑，有引起胎

24、兒生長遲緩的可能 圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等 腎功能衰竭選用尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等 急進型或惡性高血壓選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾 嗜鉻細胞瘤選用尼卡地平、非諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等 5.3 高血壓治療高血壓治療藥物藥物-硝酸甘油 v 主要擴張周圍靜脈、周圍小動脈及冠狀動脈 v 時效： 起效 靜脈滴注25min 消失：停藥后510min v 強度：呈劑量相關(guān)性 v 用法： 510g/min靜滴 35min增加510g/min 極量為100g/min，合并肺水腫者可達200g/min v 適應(yīng)癥：合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥 v 禁

25、忌：顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等 患者禁用 v 不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、皮膚潮紅等 v 應(yīng)用注意事項應(yīng)用注意事項 因此合并有肺部疾病時應(yīng)慎用 連續(xù)給藥易致耐藥，故需留有給藥空白期 5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療-鈣拮抗劑鈣拮抗劑 藥名心腦作用利尿起效使用劑量禁忌癥注意 尼卡 地平 無明顯負性 肌力作用 中度510min1 4h 0.5g/kg/min靜脈滴 注，逐步增加劑量到 6g/kg/min 重度主動脈狹窄 ，顱內(nèi)出血尚未 完全止血 口服治療應(yīng)在靜脈 給藥停止前至少1 小時開始，以便保 持序貫治療的連續(xù) 性 尼莫 地平 腦動脈血管 痙攣 -嚴重肝功能損害

26、 、腦水腫和顱內(nèi) 壓 地爾 硫卓 負性心率作 用 -515g/kg/min病態(tài)竇房結(jié)綜合 征、度以上房 室傳導(dǎo)阻滯、嚴 重充血性心力衰 竭 心動過緩、浮腫、 頭痛、皮疹 5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療-周圍周圍受體阻滯劑受體阻滯劑 藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意 烏拉 地爾 不引起反 射性心動 過速 5min內(nèi) 起效 初始速度為 2mg/min 主動脈峽部狹 窄或動靜脈分 流 1）不提倡與 ACEI類藥物合 用； 2）靜脈給藥患 者應(yīng)臥位，療程 一般不超過7天 酚妥 拉明 靜脈注 射后1 2分鐘內(nèi) 起效， 持續(xù)10 30min 510mg/次靜脈 注射，2030min 后可按需要

27、重復(fù) 給藥，或予 0.51mg/min靜脈 滴注 嚴重動脈粥樣 硬化、肝腎功 能不全、胃十 二指腸潰瘍及 急性冠脈綜合 征 體位性低血壓 36 5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療-周圍周圍和和受體阻滯劑受體阻滯劑 藥名心腦作用起效使用劑量禁忌癥注意 拉貝 洛爾 起效較迅速（ 510min）， 降壓作用溫和 ，持續(xù)時間較 長（36h） 首次緩慢靜脈注射 2550mg，以后 2080mg/10min靜脈 注射，總劑量不超過 300mg，或 0.52mg/min靜脈滴注 重度或急性心力衰 竭、支氣管哮喘、 度房室傳導(dǎo) 阻滯、竇性心動過 緩 尿潴留、麻痹性腸梗 阻和直立性低血壓 艾司 洛爾 靜脈

28、注射后1 2min起作用 ，5min后達最 大效應(yīng)，單次 注射持續(xù)時間 為1030min 1mg/kg，在30秒內(nèi)靜 脈注射，繼之以 0.15mg/kg/min靜脈滴 注，最大維持量為 0.3mg/kg/min 支氣管哮喘、嚴重 慢性阻塞性肺病、 竇性心動過緩、 度房室傳導(dǎo) 阻滯、難治性心功 能不全、心源性休 克及對本品過敏者 5.3 高血壓急癥的治療高血壓急癥的治療-其他其他 v 利尿劑利尿劑 促進水、電解質(zhì)排泄和擴張血管 劑量：建議注射呋塞米2040mg（布美他尼1mg，托拉塞米1020mg），呋塞米總 劑量應(yīng)保持在第一個6 h內(nèi)100mg，第一個24h內(nèi)240mg 高劑量的利尿劑可能導(dǎo)致

29、低血壓、低鈉血癥 v 中樞性降壓藥中樞性降壓藥 中樞2受體激動劑 適用于除腦血管意外、急性冠狀動脈綜合征的患者 緩慢靜脈注射后10min內(nèi)產(chǎn)生降壓作用，3060min達高峰，持續(xù)37h 常用劑量為緩慢靜脈注射或肌肉注射，24小時內(nèi)總量不宜超過 v 非諾多泮：非諾多泮： 強效血管擴張劑和選擇性DA1激動劑 劑量為靜脈滴注，在達到降壓目標前，每1520min增加，有效劑量為 肝硬化、門脈高壓、心動過速、不穩(wěn)定性心絞痛及青光眼患者慎用 v 三甲噻方：三甲噻方： 神經(jīng)節(jié)阻滯劑，可直接擴張血管和阻滯神經(jīng)節(jié)，已經(jīng)不用于通常的降壓治療 v 鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑 5.3.5 高血壓急癥的后續(xù)降壓管理高血壓急癥的后續(xù)降

30、壓管理 v達到目標值，且靶器官功能平穩(wěn)后 v過渡到口服用藥 重疊使用 保持靜脈通道 嚴密監(jiān)測各項生命體征及靶器官功能變化 高血壓急癥診治流程圖高血壓急癥診治流程圖 26h內(nèi)將血壓降至約160/100 110mmHg 心衰 A C S S S S S 是 S 主動脈夾層 高血壓急癥 建立靜脈通路 血壓、心電監(jiān)護 血壓速降至安全 靜滴抗高血壓藥物 快速評估相應(yīng)靶器官受損 情況病因及誘因 治療基礎(chǔ)病，去除誘因 靶器官損害的專業(yè)治療 1h內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降但不超 過25% 急性腦血管病 介入治療藥物治療脫水+手術(shù)降顱壓 2448h逐步降低血壓 達到正常水平 血壓監(jiān)測23天 逐漸由靜脈給藥過渡到

31、合理的口服治療 手術(shù) 逐漸強化治療過渡到口服藥物治療進行長期二級預(yù)防 子癇 必要時終止妊娠 目目 錄錄 7 4 1 6 3 8 5 2 前前 言言 定定 義義 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評評 估估 常見急診高血壓管理常見急診高血壓管理 治治 療療 總總 結(jié)結(jié) 特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理 6.1 急性主動脈夾層急性主動脈夾層 v主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中 層而形成的血腫 v降壓原則 保證臟器足夠灌注 收縮壓降至100120mmHg（理想血壓100mmHg） 心率 6080次/min v降壓藥物選擇： 硝普鈉或尼卡地平靜脈點滴 降壓藥物之前聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑（

32、如艾司洛爾） 6.2 腦卒中腦卒中 v“無害原則”，避免血流灌注不足。 v不主張對急性腦卒中患者采用積極的降壓治療 v保證腦灌注壓 CIP=平均動脈壓（？）平均動脈壓（？）-顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（）70mmHg v應(yīng)用降血壓藥物的原則 有效持久降壓 不至于影響重要器官的血流量 缺血性缺血性腦卒中腦卒中 v 一般不予降壓治療 v 降壓治療 當收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg 或伴有嚴重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等 或收縮壓185 mmHg或舒張壓110mmHg，準備血管內(nèi)溶栓者 v 藥物選擇： 微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區(qū)應(yīng)用較多）或者硝普鈉 舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增

33、加心腦血管風險，應(yīng) 禁止使用 急性期顱內(nèi)壓升高者謹慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療 上以利尿劑為基礎(chǔ) 6.2 出血性出血性腦卒中腦卒中 v 目的：在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血 v 需降壓治療： 收縮壓（SBP）200mmHg或平均動脈壓（MAP）150mmHg 維持腦灌注壓6080mmHg 如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高 的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目 標血壓為160/90mmHg） 使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下 v 藥物選擇： 美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在

34、降顱壓的同時 平穩(wěn)降低血壓 鈣拮抗劑能擴張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重 使用 受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹 慎使用 必要時應(yīng)用硝普鈉 6.3 急性心力衰竭急性心力衰竭 v 急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分為急性失代 償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休 克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 v 決定藥物的使用原則 收縮壓100mmHg者，選擇血管擴張劑 收縮壓90100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴張劑 收縮壓90mmHg者，首先明確有無血容量的不足 硝酸酯類藥物： 硝普鈉 奈西立肽 鈣拮抗劑 圖圖3

35、急性心衰的初始治療流程急性心衰的初始治療流程 否 是 患者抑郁或疼痛 肺淤血 鎮(zhèn)靜、止痛 藥物治療：利尿劑/血 管擴張劑 增加FiO2，考慮持續(xù)正 壓通氣，非創(chuàng)性正壓通 氣，機械通氣 正常心率和心律 動脈血氧飽和度95% 是 起搏，抗心律失常 藥，電復(fù)律 是 即刻對癥治療 急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征 v 急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死 v 治療目標 降低血壓 減少心肌耗氧量 改善預(yù)后 v 治療藥物 首選硝酸酯類藥物 可早期聯(lián)合用藥 v 具體藥物 尼卡地平可增加冠脈血流、保護缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護心臟 的雙重效果70-74 拉貝洛爾能同時阻斷1和受體，在降壓

36、的同時減少心肌耗氧量，且不影響 左室功能75 ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑 v 溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療 v 血壓控制目標 ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下 6.5 圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓 v應(yīng)積極解決血壓升高誘因 v術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下 v推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功 能不全等 v無合并以上情況的低危病人：血壓下降不超過平均 動脈壓的20% v硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于可能導(dǎo)致不可 預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用 v術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴重的心、腦、腎缺血，且 由于其嚴重的毒副作用，只有在其它降壓藥不

37、適用 時肝腎功能正常的患者才考慮使用。 6.6 兒茶酚胺危象兒茶酚胺危象 v 兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起 v 誘因：突然停用降壓藥物 v 注意： 應(yīng)避免單獨應(yīng)用受體阻滯劑，因為阻斷受體誘發(fā)血管擴張后受體 縮血管活性占優(yōu)勢，可導(dǎo)致血壓進一步升高 v 推薦藥物： 尼卡地平 非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物 烏拉地爾 酚妥拉明 6.7 急診重癥監(jiān)護病房血壓急性升高急診重癥監(jiān)護病房血壓急性升高 v去除誘因 焦慮 低氧血癥 高碳酸血癥 低血糖等 急性尿潴留 急慢性疼痛等 v不應(yīng)急于藥物降壓 v加強動脈血壓監(jiān)測 v尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU 中的血壓急性升高 目目

38、 錄錄 7 4 1 6 3 8 5 2 前前 言言 定定 義義 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 臨臨 床床 評評 估估 常見急診高血壓管理常見急診高血壓管理 治治 療療 總總 結(jié)結(jié) 特殊人群高血壓處理特殊人群高血壓處理 7.1 兒童高血壓急癥兒童高血壓急癥 v目前還沒有可靠的數(shù)據(jù)針對兒童及青少年指導(dǎo)臨床 醫(yī)生怎樣安全、快速降壓 v降壓計劃 最初的812小時，降低計劃降壓的25% 第二個812小時，再降低25% 在隨后的24小時，逐漸降至正常水平 7.2 老年人高血壓急癥老年人高血壓急癥 v 老年病人特點 多有危險因素 復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病 多靶器官損害 v 降壓要求 迅速而平穩(wěn)地降壓 應(yīng)測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評估降壓治療的體位 效應(yīng) v 降壓標準 收縮壓目標為降至150mmHg以下 如能耐受，還可進一步降低 80歲以上的患者降壓治療的效果尚待評