對醫(yī)保工作的建議_0

1、書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。對醫(yī)保工作的建議 醫(yī)保工作醫(yī)保工作管理規(guī)定 一、根據(jù)國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）有關(guān)規(guī)定和我院市醫(yī)保中心協(xié)議，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保工作的實際，制定本醫(yī)保工作管理規(guī)定。 二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強醫(yī)保意識，掌握醫(yī)?；局R及相關(guān)政策，掌握醫(yī)保認真向參保人員宣傳醫(yī)?；局幤纺夸浺约搬t(yī)保診療項目及設(shè)施目錄范圍;正確引導參保人員就醫(yī)。 三、ic卡管理。掛號處掛號，門急診醫(yī)師就診、收費處收費、住院處辦理入院手續(xù)、住院主管醫(yī)生和住院收費處收費必須認真核對ic卡，發(fā)現(xiàn)冒用ic卡行為，應(yīng)扣壓ic卡，同時停止操作，并及時通知醫(yī)?？?。 四、出入院管理。嚴格掌握住院標準，門診能診治的病人不

2、得收住入院;不應(yīng)出院的病人不得趕病人提前出院。參保人員拒絕出院的，應(yīng)立即通知住院收費和停止記帳，并及時通知院醫(yī)保科，不得拒收符合住院條件的參保人員。 五、綜合管理。不定期組織醫(yī)護人員學習醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定;配合檢查并提供相關(guān)資料;服務(wù)態(tài)度好，全年無醫(yī)療事故。 六、門診治療管理。門診處方堅持”急三慢七，最長不超過2-4周量”的原則;嚴禁分解門診處方;次均門診費用不得超過規(guī)定金額。 七、住院治療管理：嚴格按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;嚴格按醫(yī)保用藥規(guī)定、用藥范圍，合理用藥、合理治療，合理收費：全年目錄外藥品及檢查項目不得超過醫(yī)保病人總藥品費及檢查費用的10%比例。 八、特殊病種管理，嚴格按基本醫(yī)療保險

3、門診特殊病種有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)生為特殊病種病人出具診斷證明書應(yīng)準確、真實，申請單必須填寫規(guī)范，內(nèi)容包括病史、體征、申請理由，已做何種輔助檢查和治療情況應(yīng)填寫清楚。 九、科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將住院病歷整理好送病案室，必須確保病歷資料保證藥品和診療項目的規(guī)格、用量。完整（包括檢查報告單）.應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，次數(shù)、費用等電腦錄入的準確性.十、醫(yī)務(wù)人員遇到醫(yī)保方面的問題應(yīng)及時與院醫(yī)?？坡?lián)系：當與參保人員發(fā)生醫(yī)療糾紛或其它突發(fā)事件時，當事科室應(yīng)在當日內(nèi)向醫(yī)務(wù)部報告.十一、醫(yī)保中心規(guī)定的具體管理指標以同年度的管理指標為準.院醫(yī)?？茟?yīng)及時將具體文件精神傳達到各個科室，各科室負責傳達到每個醫(yī)務(wù)人員。 十二、違反以上

4、規(guī)定者，科室及當事人應(yīng)負相應(yīng)責任.其中，醫(yī)保目錄外項目未征得患者同意所發(fā)生的患者拒付費用，由經(jīng)管治療組醫(yī)師承擔。 十三、本管理規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。由院醫(yī)?？曝撠熃忉?。上級部門如有新的規(guī)定出臺，醫(yī)保科將適時予以公布，并制定相應(yīng)的措施。 職工就診管理辦法 一、為進一步完善我院職工醫(yī)療保險制度，切實做好醫(yī)院職工醫(yī)療保險改革工作，保障職工的合理醫(yī)療需求，根據(jù)國家、省、市有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）的文件精神，結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定本管理辦法 二、我院所有正式職工（含退休人員）從2021年10月1日起全部參加泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。其中離休，5，12退休干部、非離休二級保健人員享受政府特殊

5、醫(yī)療保健待遇，普通職工參加福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險.我院職工除了享受上級有關(guān)文件規(guī)定的醫(yī)保待遇外， 三、醫(yī)院對參保職工實行補助參照公務(wù)員執(zhí)行。 四、本院職工就診須知 （一）本院職工要自覺學習和遵守醫(yī)保制度，加強法律意識，防范各種騙保行為，不得冒名頂替使用就診卡。若發(fā)現(xiàn)本院職工故意提供就診卡給他人使用，將追究當事人責任。 （二）門診每次處方急性病一般不超過3日常用量，慢性病不超過7日常用量。特殊情況一般不應(yīng)超過2周常用量，不得擅自超劑量用藥，非離休二級保健對象.離休干部每次處方金額不超過450元;5.12退休干部每次處方金額普通病不超過80元，特殊病種不超過200元. （三）參保職工就診使用醫(yī)

6、保目錄：非離休二級保健對象、離休干部使用醫(yī)保目錄及公費醫(yī)療目錄： 5.12退休干部使用醫(yī)保目錄，目錄外的藥品及診療項目按自費處理。 （四）參保職工、非離休二級保健對象、離休干部和5.12退休干部，到外地就醫(yī)，須填寫泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)表，按照泉州市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法執(zhí)行. （五）本管理辦法，由醫(yī)保科負責解釋。門診特殊病種管理辦法 一、根據(jù)泉州市勞動和社會保障局、衛(wèi)生局、財政局文件（泉勞醫(yī)2021210乙類根據(jù)號）規(guī)定，門診特殊病種分為甲、乙兩類。其中甲類省政府統(tǒng)一制定。實際情況由我市自行制定。 （一）甲類 1.惡性腫瘤化學治療和放射治療;2.重癥尿毒癥透析； 3.結(jié)核病

7、規(guī)范治療； 4.器官移植抗排異反應(yīng)治療； 5.精神分裂癥治療;6.危重病的搶救; （二）乙類 7.高血壓病期、期;8.糖尿病型、型;9.再生障礙性貧血;10.慢性心功能衰竭（、級）;11.系統(tǒng)性紅斑兒狼瘡。 二、門診特殊病種的審批辦法 （一）門診特殊病種和治療項目的診斷及確定，由二級以上（含二級）定點并由醫(yī)院出具診斷證明 機構(gòu)的?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師做出，書，最后經(jīng)當?shù)鼗踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認。 （二）凡申請門診特殊病種和治療項目的參保職工（其中危重病搶救須在事后三日內(nèi)須攜帶以下材料交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批： 1.（門診特殊病種、家庭病床審批表一式兩份： 2、醫(yī)院診斷證明書;3.輔

8、助檢查及化驗報告單等資料，具體按各病種規(guī)定執(zhí)行;4.本人ic卡;5.一寸正面、免冠近期彩照1張： （三）批準后發(fā)給泉州市特殊病種診療證作為就醫(yī)、結(jié)算憑證。 （四）自醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批確認之日起，有效期定為半年或一年時間，逾期自動失效，如病情需要，必須按規(guī)定重新辦理審批手續(xù)。 三，門診特殊病種人費用結(jié)算 （一）參保職工的門診特殊病種只能在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診（具體規(guī)定見附件），所發(fā)生的醫(yī)療費用全年合并計算（一個人兩個以上特殊病種也合并計算），視為一次住院，個人分擔比例、起付標準、最高支付限額及結(jié)算辦法，均與住院費用有關(guān)規(guī)定相同。其中經(jīng)醫(yī)院同意持專用處方單到定點藥店購藥的費用，由個人現(xiàn)金支付，再憑

9、原處方及發(fā)票到醫(yī)院錄入結(jié)算。醫(yī)院按發(fā)票金額兌付現(xiàn)金、醫(yī)院直接列支成本。 （二）經(jīng)批準享受門診特殊病種待遇的參保職工，進行非門診特殊病種及治療項目門診治療的，其費用統(tǒng)籌基金不予支付。 四、就醫(yī)管理 （一）門診特殊病種指定醫(yī)院、臨床診治范圍等，按各病種管理辦執(zhí)行。 （二）參保人員憑泉州市特殊病種診療證及ic卡在指定醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細記錄診治情況及開具藥方。 （三）享受特殊病種待遇的參保人員同時診治普通病種應(yīng)按普通門診處理。五，關(guān)于門診特殊病種執(zhí)行規(guī)定 （一）嚴格按照”醫(yī)?！遍T診特殊病種診治范圍診治惡性腫瘤病門診化療和放療管理辦法 1、惡性腫瘤病門診化療的臨床診治范圍：（1）腫瘤化療； （2）

10、化療期間必需的支持療法及相關(guān)的治療;（3）化療后局部或全身反應(yīng)的對癥處理;（4）化療中必需的檢查。 2、惡性腫瘤門診放療的臨床診療范圍。（1）腫瘤放療;（2）放療期間必需的支持療法及相關(guān)的治療;（3）放療中必需的檢查。 3、惡性腫瘤病門診放療的放射源種類和照射方式：（1）放射源種類：放射性同位素;x線治療機和各類加速器;（2）照射方式：外照射;近距離照射;內(nèi)用同位素治療。 結(jié)核病門診規(guī)范治療管理辦法1，門診結(jié)核病診治范圍的項目：（1）抗結(jié)核病的藥物治療;（2）必要的痰細菌學、影像學、肺功能、心電圖、血常規(guī)、肝功能及相關(guān)的生化檢查;（3）常規(guī)的保肝治療;（4）抗結(jié)核藥物引起不良反應(yīng)的對癥治療，如

11、胃腸道反應(yīng)等。 器官移植抗排斥反應(yīng)門診治療管理暫行辦法（包括腎臟、心臟瓣膜、角膜血管和骨髓五種移植術(shù)）1.器官移植抗排斥反應(yīng)門診診療范圍：（1）抗排斥的藥物治療：如免疫抑制劑、抗凝劑治療等； （2）藥物治療期間的檢查：肝、腎功能，血、尿常規(guī).b型超聲波、ect、x線、組織活檢及藥物濃度的檢測； （3）器官移植后并發(fā)癥的治療。如感染、高血壓、肝功能損害、外科并發(fā)癥、再障等的治療。 高血壓病門診治療管理辦法1.高血壓病診療范圍：降壓藥物治療用藥范圍，利尿劑;a受體r1滯劑：b受體阻滯劑，鈣離子通道阻礙滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑，降血脂藥有關(guān)中藥等。 2.對高血壓病并發(fā)癥。如

12、心肌肥厚、心率失常，腎功能減退和伴發(fā)高脂癥及中風恢復期的治療。 3.高血壓病門診檢查范圍：血常規(guī)、尿常規(guī)：血脂;血糖：腎功能，血肌，電解質(zhì)：血尿酸;眼底檢查與心電圖。 （必要時可做24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、24小時動態(tài)心電監(jiān)測：b超/x線、胸片）糖尿病型、2型門診治療管理辦法1.糖尿病型、2型門診治療用藥范圍：可使用口服降糖藥（磺酰脲類、雙胍類，a糖苷酶抑制劑）：胰島素及有關(guān)中藥等。 2.對糖尿病并發(fā)癥：如眼、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損害的診療3.糖尿病門診診療項目：血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量試驗、糖化血紅蛋白、基礎(chǔ)血漿胰島素.（必要時做心電圖：胸部線：血脂：腎功能;尿蛋白排量：視力檢查、眼底鏡檢查）再生障礙

13、性貧血門診治療管理辦法 1.再生障礙性貧血門診治療用藥范圍。雄性激素、中樞神經(jīng)興奮劑、腎上腺皮質(zhì)激素及相關(guān)的中藥。嚴格掌握輸血指征和免疫抑制劑環(huán)孢素的使用。 2.對再生障礙性貧血并發(fā)癥。如并發(fā)感染、出血、藥源性肝腎功能損害時的診治。 3.再生障礙性貧血在門診治療的實驗室檢查及輔助檢査項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);網(wǎng)織紅細胞；（2）肝功能、乙肝兩對半、丙肝抗體；（3）肝脾b超、心電圖、x線胸片；（4）骨髓象檢查、骨髓活組織檢查；慢性心功能衰竭門診治療管理辦法1.慢性心功能衰竭門診治療的診療項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血脂；（2）心電圖、超聲心動圖、x線胸片、b超；（3）必

14、要時做血氣分析、動態(tài)心電圖； 2.門診治療用藥： 強心藥、利尿藥、血管擴張藥（硝酸酯類肼屈嗪類、血管選擇性鈣阻滯劑，a受體阻滯劑血緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，b受體阻滯劑，血管緊張素11受體拮抗劑）、抗心律失常藥及相關(guān)中藥.3.對侵性心功能衰竭并發(fā)癥的治療：如并發(fā)感染、心律失常，水電解質(zhì)紊亂等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診治療管理辦法1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的門診診療項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖、血沉；（2）腎功能、心電圖、胸片（3）血清蛋白；（4）免疫球蛋白;（5）抗核抗體試驗（ana）;（6）抗雙鏈dna抗體（抗ds-dna）；（7）抗sm抗體；（8）狼瘡細胞檢查;（9）皮膚活檢;2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

15、門診藥物治療;非甾體抗炎藥、抗瘧藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及藥物引起不良反應(yīng)（如胃腸道反應(yīng)）的對癥治療和相關(guān)中藥。 3.多臟器功能損害的各種治療重癥尿毒癥門診透析治療管理辦法 1.急性重癥尿毒癥透析指征。臨床診斷急性腎功能衰竭，出現(xiàn)少尿、無尿超過24-48小時，不管有無尿毒癥狀，只要具備下列條件之一者既可進行透析治療。（1）血尿毒氮28.56mmol/l，或血尿毒每天上升9mmol/l;（2）血肌酐530.4mmol/l； （3）血清鉀6mmol/l或心電圖有高鉀血癥表現(xiàn)者；（4）代謝性酸中毒（hc03（s10mimol/l）;（5）尿毒癥癥狀：如惡心、嘔吐、精神不振或煩躁等;（6）有液體潴留

16、或早期充血性心衰表現(xiàn)； 在下列情況下可進行緊急透析：二氧化碳結(jié)合力=884mmol鉀=mrnol/l;ho=7.25mino1/l：血尿素氮54mmol/l：/l：急性肺水腫。 2，慢性重癥尿毒癥透析指征：具備下列（1）（2）（3）中兩項以上，其中（1）項中需有三項以上： 臨床癥狀：a.少尿或夜尿多.b.失眠、頭痛、神志恍惚、嗜睡等精神癥狀。c.惡心、嘔吐；d.腎性貧血;e.重癥高血壓;f.水潴留（浮腫、心包積水等）（2）化驗室檢查：血肌酐700mmol/l：肌酐清除率3.重癥尿毒癥門診透析治療納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的確認程序：凡重癥尿毒癥患者需進行透析治療的診斷應(yīng)由?？聘敝魅我陨系?/p>

17、醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）作出，醫(yī)院出具診斷證明書，并經(jīng)省基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認。 4.重癥尿毒癥門診透析納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的臨床診治項目：血液浄化：包知血液透析、腹膜透析、單純超濾、序貫透析、血液濾過、血液灌注、血液透析濾過（包括系列連續(xù)性腎臟替代治療）;重癥尿毒癥并發(fā)癥的治療：如高血壓、貧血、骨病、低蛋白血癥等。該并發(fā)癥的診斷須由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師（含副主任醫(yī)師）做出;進行透析所必需的化驗：如肝、腎功能、血、尿常規(guī)及電解質(zhì)等檢查。 二、嚴格執(zhí)行用藥規(guī)定（急性疾病3天量，慢性疾病7量，最長不超過2-4周量。） 三、特殊病種的診療癥必須書寫規(guī)范、清晰、準確、完整，使用特殊病種專用處方

18、，其他收費項目應(yīng)在申請醫(yī)師簽名注明”特殊病種”字樣。 四、享受特殊病種等遇的參保人員同時診治普通病種應(yīng)使用普通門診處方。 五、違反規(guī)定，屆時醫(yī)保中心扣款、考核扣，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)保就醫(yī)指南就診程序 一、掛號： 1.參保人就醫(yī)時憑ic卡在基本醫(yī)療保險專用窗口刷卡掛號，同時繳納掛號費、診察費和病歷工本費，領(lǐng)取掛號單后前往相應(yīng)科室就診。 2.診病人先就醫(yī)，再由家屬或個人持ic卡補辦掛號手續(xù)。 3.家屬代行動不便的慢性病病人開藥，應(yīng)先出示參保病人ic卡，并有醫(yī)院近期就診病歷為依據(jù)，方可掛號開藥。 二、劃價收費：參保人員持醫(yī)生開出的檢查單或處方直接到醫(yī)保專用結(jié)算窗口憑本人ic卡劃價

19、結(jié)算，門診大廳設(shè)立的電子觸摸屏、滾動電子顯示屏可以查詢收費標準 三、結(jié)算： （一）門診醫(yī)療費用（除特殊病種費用外）。如果個人帳戶上有資金，則直接刷卡記帳;如果個人帳戶上資金不足時，其差額部分用現(xiàn)金支付，結(jié)算后，收費處開給收據(jù)。 （二）住院醫(yī)療費用：凡符合住院標準的參保人員，持醫(yī)生開出的住院許可證及本人ic卡直接到住院部辦理住院手續(xù)，填寫基本醫(yī)療保險住院登記表，便可住院，費用分為個人負擔部分和由統(tǒng)籌基金支付部分 1.個人負擔部分由參保人員直接與醫(yī)院結(jié)算，如果個人帳戶上有資金，則直接刷卡記帳，如果個人帳卡上資金不足時，其差額部分用現(xiàn)金支付.，結(jié)算后，收費處開給收據(jù)。 2.屬于統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。統(tǒng)籌基金籌基金支付部份等于進入統(tǒng)籌基金支付范圍的費用（即：統(tǒng)籌基金起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分）扣除個人負擔部，具體規(guī)定如下： 一年內(nèi)統(tǒng)