肝癌的規(guī)范診療講訴

1、轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌 t主要來源主要來源 大腸、乳腺、肺 t主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)（多不能手術(shù)治療肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)（多不能手術(shù)治療 ） 實驗室檢查實驗室檢查: 90%以上繼發(fā)性肝癌病人腫瘤標 記物AFP25g/L 癌胚抗原(CEA)升高有助于肝轉(zhuǎn) 移癌的診斷。 t有臨床表現(xiàn)者,可根據(jù)以下各點做出診 斷:有原發(fā)癌病史或具有肝區(qū)腫瘤臨 床表現(xiàn)者;無明顯其他肝功能異常而 出現(xiàn)上述酶學(xué)陽性;上述影像檢查示 實質(zhì)性肝占位病變,多為散在或多發(fā); 腹腔鏡或肝穿刺證實;原發(fā)病手術(shù)發(fā) 現(xiàn)肝有轉(zhuǎn)移。在臨床上有時可遇到原發(fā) 灶不明的轉(zhuǎn)移性肝癌,只有轉(zhuǎn)移灶的表 現(xiàn),診斷要依靠病理。 t最有效的治療方法最有效的治療

2、方法 手術(shù)切除手術(shù)切除 t主要采取的治療方法主要采取的治療方法 化療化療+分子靶向藥物分子靶向藥物 t 其他治療方法其他治療方法 肝動脈結(jié)扎術(shù)、肝動脈或門靜脈栓塞、 皮下埋置化療泵、冷凍、局部注射無水酒精 t治療目的治療目的 消除或抑制肝轉(zhuǎn)移灶、延長生存時間 原發(fā)性肝癌診療規(guī)范原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版年版) 概述 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer,PLC,以下簡稱以下簡稱 肝癌肝癌) 是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿,早期沒有癥狀或早期沒有癥狀或 癥狀不明顯癥狀不明顯,進展迅速進展迅速,確診時大多數(shù)患者已經(jīng)達到局部確診時大多數(shù)患者已

3、經(jīng)達到局部 晚期或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移晚期或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移,治療困難治療困難,預(yù)后很差。預(yù)后很差。 原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管）、肝內(nèi)膽管 細胞癌細胞癌(ICC)和肝細胞癌和肝細胞癌-肝內(nèi)膽管細胞癌混合型等不同肝內(nèi)膽管細胞癌混合型等不同 病理類型病理類型,在其發(fā)病機制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、在其發(fā)病機制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、 臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同; 其中其中HCC占到占到90%以上。以上。 病因病因 我國肝癌的病因因素,主要有肝炎病 毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗 酒以及農(nóng)村

4、飲水藍綠藻類毒素污染等, 其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以 及隱原性肝病或隱原性肝硬化。 檢測與篩查檢測與篩查 常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括血清甲胎 蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和肝臟超聲 檢查(US)。對于40歲的男性或50歲女性 ,具有HBV和/或HCV感染,嗜酒、合并糖尿 病以及有肝癌家族史的高危人群,一般是每 隔6個月進行一次檢查。 一般認為,AFP是HCC相對特異的腫 瘤標志物,AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的 危險因素。新近,有些歐美學(xué)者認為AFP 的敏感性和特異度不高,2010版美國肝 病研究學(xué)會(AASLD)指南已不再將AFP 作為篩查指標,但是我國的HCC大多

5、與 HBV感染相關(guān),與西方國家HCC致病因 素不同（多為HCV、酒精和代謝性因素 ）,結(jié)合國內(nèi)隨機研究(RCT) 結(jié)果和實 際情況,對HCC的常規(guī)監(jiān)測篩查指標中 繼續(xù)保留AFP。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) t肝區(qū)疼痛 t食欲減退 t消瘦、乏力 t發(fā)熱 t肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀 t晚期出現(xiàn)黃疸、出血傾向、上消化道出 血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等 t伴癌綜合征 t亞臨床前期:沒有臨床癥狀與體征 t肝癌亞臨床期（早期）:通常無典型癥 狀,瘤體約35cm,多為血清AFP普查發(fā) 現(xiàn),平均8個月左右,期間少數(shù)患者可以有 上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢 性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀 t中、晚期肝癌:出現(xiàn)典型癥狀,病情發(fā)展 迅

6、速, 一般3-6個月 體征體征 t肝臟腫大 t血管雜音 t黃疸 t門靜脈高壓征象 浸潤和轉(zhuǎn)移浸潤和轉(zhuǎn)移 t肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 t肝外轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移種 植轉(zhuǎn)移 并發(fā)癥并發(fā)癥 t上消化道出血 t肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕?t肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 t繼發(fā)感染 輔助檢查輔助檢查 t血液生化檢查 t腫瘤標志物檢查 t影像學(xué)檢查 如（1）腹部超聲(US)（2 ）電子計算機斷層成像（CT）（3）磁 共振（MRI或MR）（4）選擇性肝動脈 造影（DSA）（5）正電子發(fā)射計算機 斷層成像(PET-CT)（6）發(fā)射單光子計 算機斷層掃描儀（ECT） t肝穿刺活檢 對于AFP400g/L超過1個月,或 200g/L持

7、續(xù)2個月,排除妊娠、生殖腺 胚胎癌和活動性肝病,應(yīng)該高度懷疑肝 癌。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢 測呈陰性,包括ICC、高分化和低分化 HCC,或HCC已壞死液化者,AFP均可不 增高。因此,僅靠AFP不能診斷所有的肝 癌,AFP對肝癌診斷的陽性率一般為60% 70 肝癌在肝癌在DSA的主要表現(xiàn)的主要表現(xiàn) t腫瘤血管,出現(xiàn)于早期動脈相; t腫瘤染色,出現(xiàn)于實質(zhì)相; t較大腫瘤可見肝內(nèi)動脈移位、拉直、扭 曲等; t肝內(nèi)動脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠 狀或僵硬狀態(tài); t動靜脈瘺;“池狀”或“湖狀”造影劑 充盈區(qū)等。 肝穿刺活檢肝穿刺活檢 可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以 及了解分子標志物等情

8、況,對于明確診 斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治療以 及評估預(yù)后都非常重要,近年來被越來 越多地被采用,但是也有一定的局限性 和危險性。肝穿刺活檢時,應(yīng)注意防止 肝臟出血和針道癌細胞種植;禁忌癥是 有明顯出血傾向、患有嚴重心肺、腦、 腎疾患和全身衰竭的患者。 診斷標準診斷標準 t病理學(xué)診斷標準病理學(xué)診斷標準 t臨床診斷標準臨床診斷標準 病理學(xué)診斷標準 肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或 手術(shù)切除組織標本,經(jīng)病理組織學(xué)和(或) 細胞學(xué)檢查診斷為HCC,此為金標準。 臨床診斷標準 主要取決于三大因素主要取決于三大因素:慢性肝病背景慢性肝病背景,影像學(xué)檢查結(jié)果影像學(xué)檢查結(jié)果,血清血清AFP水平水平 （1

9、）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性 ）的證據(jù)。 （2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強 MRI檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化（Arterial hypervascularity）,而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。 如果肝臟占位直徑2cm,CT和MRI兩項影像學(xué)檢查中有一項顯示肝臟占 位具有上述肝癌的特征,即可診斷HCC; 如果肝臟占位直徑為1-2cm,則需要CT和MRI兩項影像學(xué)檢查都顯示肝臟 占位具有上述肝癌的特征,方可診斷HCC,以加強診斷的特異性。 （3）血

10、清AFP400g/L持續(xù)1個月或200g/L持續(xù)2個月,并能排除 其他原因引起的AFP升高,包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝 病及繼發(fā)性肝癌等。 同時滿足以下條件中的（同時滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項或者（兩項或者（1）+（2）b+（3）三項時）三項時, 可以確立可以確立HCC的臨床診斷的臨床診斷 鑒別診斷鑒別診斷 t血清AFP陽性 （1）慢性肝?。?）妊娠、生殖腺或胚胎 型等腫瘤（3）消化系統(tǒng)腫瘤 t血清AFP陰性 （1）繼發(fā)性肝癌（2）肝內(nèi)膽管細胞癌 (ICC)（3）肝肉瘤（4）肝臟良性病變 肝癌診斷流程肝癌診斷流程 肝細胞癌（肝細胞癌（HCC）分型）分型 t對瘤體直徑10c

11、m稱為巨塊型肝癌,而全肝散在分布 小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié)) 稱為彌漫型肝癌。 肝內(nèi)膽管癌肝內(nèi)膽管癌(ICC)分型分型 t大體分型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型、 結(jié)節(jié)浸潤型和管內(nèi)生長型。 t原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌,如 混合型、透明細胞型、巨細胞型、硬化 型和肝纖維板層癌(fibrolamellar carcinoma of liver,FLC)等 TNM分期分期 (UICC /AJCC,2010年年) T-原發(fā)病灶原發(fā)病灶 Tx:原發(fā)腫瘤不能原發(fā)腫瘤不能 測定測定 T0:無原發(fā)腫瘤的無原發(fā)腫瘤的 證據(jù)證據(jù) T1:孤立腫瘤沒有孤立腫瘤沒有 血管受侵血管受侵 T2:孤立腫瘤孤立腫瘤,有血有血 管

12、受侵或多發(fā)腫瘤管受侵或多發(fā)腫瘤 直徑直徑5cm T3a:多發(fā)腫瘤直徑多發(fā)腫瘤直徑 5cm T3b:孤立腫瘤或孤立腫瘤或 多發(fā)腫瘤侵及門靜多發(fā)腫瘤侵及門靜 脈或肝靜脈主要分脈或肝靜脈主要分 支支 T4:腫瘤直接侵及腫瘤直接侵及 周圍組織周圍組織,或致膽囊或致膽囊 或臟器穿孔或臟器穿孔 N-區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié) Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié) 不能測定不能測定 N0:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移移 M-遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移 Mx:遠處轉(zhuǎn)移不能遠處轉(zhuǎn)移不能 測定測定 M0:無遠處轉(zhuǎn)移無遠處轉(zhuǎn)移 M1:有遠處轉(zhuǎn)移有遠處轉(zhuǎn)移 肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類 （WHO 2005）

13、上皮性腫瘤 良性 肝細胞腺瘤 局灶性結(jié)節(jié)狀增生 肝內(nèi)膽管腺瘤 肝內(nèi)膽管囊腺瘤 膽道乳頭狀瘤病 惡性 肝細胞性肝癌（肝細胞癌） 肝內(nèi)膽管細胞癌（周圍性膽管癌） 膽管囊腺癌 混合型肝細胞癌和膽管細胞癌 肝母細胞瘤 未分化癌 非上皮性腫瘤 良性 血管平滑肌脂肪瘤 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 血管瘤 惡性 上皮樣血管內(nèi)皮瘤 血管肉瘤 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 橫紋肌肉瘤 其他 雜類腫瘤 孤立性纖維性腫瘤 畸胎瘤 卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 癌肉瘤 Kaposi肉瘤 橫紋肌樣瘤 其他 造血和淋巴樣腫瘤 繼發(fā)性腫瘤 上皮異常改變 肝細胞不典型增生（肝細胞改變） 大細胞型（大細胞改變） 小細胞型（小細胞改變） 不典型增

14、生結(jié)節(jié)（腺瘤樣增生） 低級別 高級別（非典型腺瘤樣增生） 膽管異常 增生（膽管上皮和膽管周圍腺體） 不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體） 上皮內(nèi)癌（原位癌） 雜類病變 間葉錯構(gòu)瘤 結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生） 炎性假瘤 TNM分期分期 (UICC /AJCC,2010年年) tI期: T1N0M0 tII期: T2N0M0 tIIIA期: T3aN0M0 tIIIB期: T3bN0M0 tIIIC期: T4,N0M0 tIVA期: 任何T,N1M0 tIVB期: 任何T,任何N,M1 BCLC分期分期 (巴塞羅那臨床肝癌分期巴塞羅那臨床肝癌分期, 2010) 肝臟儲備功能評估肝臟儲備功能評估

15、 Child-Pugh分級分級 美國東部腫瘤協(xié)作組（美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分系統(tǒng)）評分系統(tǒng) 0分:活動能力完全正常,與起病前活動能 力無任何差異。 1分:能自由走動及從事輕體力活動,包括 一般家務(wù)或辦公室工作,但不能從事較重的體 力活動。 2分:能自由走動及生活自理,但已喪失工 作能力,日間不少于一半日間時間可以起床活 動。 3分:生活僅能部分自理,日間一半以上時 間臥床或坐輪椅。 4分: 臥床不起,生活不能自理。 5分: 死亡。 治療治療 t肝切除術(shù) t肝移植術(shù) t放射治療 t系統(tǒng)治療: 分子靶向藥物治療 系統(tǒng)化療 中醫(yī)藥治療 其他治療 t局部治療局部治療:局部消融治療局部消融治療

16、 肝動脈介入治療肝動脈介入治療 肝癌治療流程肝癌治療流程 外科手術(shù)治療的原則外科手術(shù)治療的原則 對于中晚期HCC,一般Child-Pugh 為A 級、HVPG（肝靜脈壓力梯度）12mmHg 且ICG15（吲哚氰綠15分鐘潴留率）20% 代表肝儲備功能良好且門靜脈高壓在可接受 范圍。在此基礎(chǔ)上,再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù) 期切除后的余肝體積,余肝體積須占標準肝體 積的40%以上,才可保證手術(shù)安全。 安全性安全性 徹底性徹底性 肝切除術(shù)禁忌證 t心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴 重疾病,不能耐受手術(shù)者 t肝硬化嚴重,肝功能差Child-Pugh C級 t已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。 肝移植術(shù)禁忌證 t大血管侵

17、犯 t淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 t肝外轉(zhuǎn)移 盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方 法法,但是在確診時大部分患者已達中晚但是在確診時大部分患者已達中晚 期期,往往失去了手術(shù)機會往往失去了手術(shù)機會,據(jù)統(tǒng)計僅約據(jù)統(tǒng)計僅約 20%的患者適合手術(shù)。因此的患者適合手術(shù)。因此, 需要積極需要積極 采用非手術(shù)治療采用非手術(shù)治療, 可能使相當(dāng)一部分患可能使相當(dāng)一部分患 者的癥狀減輕、生活質(zhì)量改善和生存期者的癥狀減輕、生活質(zhì)量改善和生存期 延長。延長。 現(xiàn)代放療現(xiàn)代放療 三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT） 調(diào)強適形放療（int

18、ensity modulated radiation therapy, IMRT） 立體定向放療（Stereotactic Radiotherapy,SBRT） 放療指針放療指針 一般情況好,如KPS70分,肝 功能Child-Pugh A級,單個病灶; 手術(shù)后有殘留病灶者; 需要肝臟局部腫瘤處理,否則 會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥,如肝門的梗阻,門 靜脈和肝靜脈的瘤栓; 遠處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療,如淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移時, 可以減輕患者的癥狀,改善生活質(zhì)量。 放療適應(yīng)證放療適應(yīng)證 t局限于肝內(nèi)HCC: tHCC伴癌栓 tHCC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 tHCC腎上腺轉(zhuǎn)移 tHCC骨轉(zhuǎn)移 tICC 放療劑

19、量的分割放療劑量的分割 t大分割照射,如每次5Gy,每周照射3次,總 劑量50Gy,對腫瘤的殺滅效應(yīng)強,但是對 正常肝臟的放射損傷也大。 t常規(guī)分割放射,如2Gy/次,每日1次,每周 照射5次,總劑量50-62 Gy,正常肝臟的耐 受性好,對腫瘤也有明顯的抑制。 放療靶區(qū)定位放療靶區(qū)定位 建議采用CT和MRI圖像融合技術(shù),結(jié) 合TACE后的碘油沉積來確定肝癌大體 腫瘤的范圍（GTV）。臨床腫瘤體積（ CTV）為GTV外加5 mm-10 mm, 計劃 體積（PTV）在使用ABC（主動呼吸控 制調(diào)節(jié)器）裝置條件下為CTV外加6 mm。在沒有使用ABC時更要根據(jù)患者 的呼吸來確定。 有些學(xué)者主張在實

20、施放療前先進行2 次TACE,間歇3-6周后,再重新評估是否 需要進一步放射治療。 可發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶 有利于腫瘤靶區(qū)的認定 有利于完成放療計劃實施前的 驗證 有可能推遲肝內(nèi)的局部播散, 延緩肝內(nèi)出現(xiàn)播散的時間 系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療 分子靶向藥物治療分子靶向藥物治療 系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 其他治療其他治療 分子靶向藥物治療分子靶向藥物治療 t索拉非尼 常規(guī)用法: 400mg,po.Bid 多靶點、多激酶抑制劑,既可通過抑制血管 內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)和血小板源性生長 因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成,又可通過 阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細胞

21、 增殖,從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點阻斷的抗HCC 作用。應(yīng)用時需注意對肝功能的影響,要求患者 肝功能為Child-Pugh A或相對較好的B級;肝功 能情況良好、分期較早、及早用藥者的獲益更 大。 系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療 t亞砷酸注射液 tFOLFOX 方案 t奧曲肽 系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療 適應(yīng)證適應(yīng)證: （1）合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者 （2）雖為局部病變,但不適合手術(shù)治療和 肝動脈介入栓塞化療者,如肝臟彌漫性 病變或肝血管變異 （3）合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者 （4）多次肝動脈栓塞化療（TACE）后 肝血管阻塞以及或介入治療后復(fù)發(fā)的患 者。 系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療 禁忌證禁忌證: ECOG2分, Chil

22、d-Pugh7分; 白細胞3.0109/L或中性粒細胞 1.5109/L,血小板60109/L,血紅蛋白 5倍正常值和/或膽紅素顯著升 高 2倍正常值,血清白蛋白28g/L, 肌酐（Cr ）正常值上限,肌酐清除率(CCr)50mi/min; 具有感染發(fā)熱、出血傾向、中大量 腹腔積液和肝性腦病。 FOLFOX方案: 奧沙利鉑:100 mg/m2 iv gtt（2h）d1 四氫葉酸:200 mg/m2 iv gtt d1d5 5-Fu :500mg/m2 iv gtt d1d5 患者術(shù)后34周門診復(fù)查評估病情后可 行第一次化療,若無特殊明顯不適,此后 按此方案規(guī)律化療。建議每4周重復(fù)1次 ,共化療

23、6次。 FOLFOX4方案 奧沙利鉑 85 mg/m2 iv gtt d1 亞葉酸鈣 200 mg/m2 iv gtt d1 氟尿嘧啶 400 mg/m2 iv d1 氟尿嘧啶 600 mg/m2 iv gtt（連續(xù)22h ） d1、d2 患者術(shù)后34周門診復(fù)查評估病情后可 行第一次化療,若無特殊明顯不適,此后 按此方案規(guī)律化療。建議每2周重復(fù)1次 ,共化療12次。 FOLFOX6方案: 奧沙利鉑100 mg/m2 iv gtt（2h）d1 亞葉酸鈣400 mg/m2 iv gtt （2h）d1 氟尿嘧啶400 mg/m2 iv d1 氟尿嘧啶24003000 mg/m2 iv gtt（連 續(xù)

24、46h）d1 患者術(shù)后34周門診復(fù)查評估病情后可 行第一次化療,若無特殊明顯不適,此后 按此方案規(guī)律化療。建議每2周重復(fù)1次 ,共化療12次。 其他治療其他治療 核苷類似物 干擾素及其長效制劑 胸腺肽1等 局部治療局部治療 局部消融治療局部消融治療 肝動脈介入治療肝動脈介入治療 t氬氦刀冷凍治療氬氦刀冷凍治療 t經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無水乙醇治療（PEI） t射頻消融治療（射頻消融治療（RFA） t微波治療微波治療 t高功率聚焦超聲治療（HIFU） t放射性碘粒子植入術(shù)放射性碘粒子植入術(shù) t肝動脈栓塞化療術(shù)（肝動脈栓塞化療術(shù)（TACE） 腫瘤微創(chuàng)治療的特點腫瘤微創(chuàng)治療的特點: 微創(chuàng) 定位準確,療效明確

25、 重復(fù)性好 副作用小,并發(fā)癥少 效果好 微創(chuàng)觀念的核心微創(chuàng)觀念的核心: “既消滅腫瘤,又最大程度保存器官 功能和減少對機體損害”。 肝動脈介入治療方法肝動脈介入治療方法 t肝動脈栓塞（肝動脈栓塞（TAE） t肝動脈化療栓塞術(shù)（肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE） t肝動脈灌注化療（肝動脈灌注化療（TAI） t門靜脈栓塞治療（門靜脈栓塞治療（PVE） t肝動脈肝動脈-門靜脈聯(lián)合化療門靜脈聯(lián)合化療 t肝亞段動脈栓塞肝亞段動脈栓塞 （STACE） 將栓塞劑通過導(dǎo)管注入靶動脈血管內(nèi)將栓塞劑通過導(dǎo)管注入靶動脈血管內(nèi),使其閉塞以使其閉塞以 達到治療腫瘤的目的達到治療腫瘤的目的,稱為動脈栓塞療法稱為動脈栓塞療法 （

26、transcatheter arterial embolization, TAE）, 它常與化療相結(jié)合它常與化療相結(jié)合,即將化療藥物與栓塞劑混合在即將化療藥物與栓塞劑混合在 一起進行栓塞可起到化療性栓塞的作用一起進行栓塞可起到化療性栓塞的作用,稱之為動稱之為動 脈栓塞化療（脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization, TACE） 常用栓塞劑常用栓塞劑: 碘油碘油 長效栓塞劑(1-2年);副作用小正常(1-2周) 排空; 遠端栓塞不宜形成側(cè)枝;化療藥載體; 更準確界定腫瘤; 明膠海綿明膠海綿 中效; 近端栓塞; 合用 自體凝血塊和組織自體凝血塊和

27、組織 短效;緊急止血 不銹鋼圈不銹鋼圈 永久 閉塞A-V瘺,保護性栓塞 無水酒精無水酒精 永久(組織脫水蛋白凝固) 超選 微球、微囊微球、微囊 A C B D A 肝左葉巨塊型肝癌 B 肝動脈造影示腫瘤血供豐富 C CT 復(fù)查見腫塊內(nèi)碘油充填完全 D 碘油-抗癌藥物和明膠海綿栓 塞 腫瘤射頻、微波、冷凍消融適應(yīng)癥腫瘤射頻、微波、冷凍消融適應(yīng)癥 1.因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)的腫瘤因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)的腫瘤; 2.患者因各種原因拒絕接受手術(shù)治療的腫瘤患者因各種原因拒絕接受手術(shù)治療的腫瘤; 3.手術(shù)發(fā)現(xiàn)喪失手術(shù)切除機會手術(shù)發(fā)現(xiàn)喪失手術(shù)切除機會,進行減瘤治療進行減瘤治療 ; 4.放化療后腫瘤局部進展或

28、復(fù)發(fā)放化療后腫瘤局部進展或復(fù)發(fā); 5.局部轉(zhuǎn)移瘤。局部轉(zhuǎn)移瘤。 t小肝癌介入療效與手術(shù)切除相似小肝癌介入療效與手術(shù)切除相似 1年 3年 5年 介入治療 88% 74% 51% 手術(shù)切除 93.8% 75.3% 52.8% 射頻消融（射頻消融（RFA） 射頻治療作用機制射頻治療作用機制: RFA的原理是在超聲引導(dǎo)下把絕緣電極針經(jīng)皮插入 肝癌組織,內(nèi)置可傘狀展開的數(shù)根細電極針,通過高頻電 流 (通常為460 500kHz),引起離子震蕩并摩擦產(chǎn)生局 部高溫 (60100以上),形成直徑2.05.0cm大小可調(diào) 控的球形熱凝固灶,使腫瘤壞死。 RITA 單極及多極射頻消融系統(tǒng) RITA 單極及多極射

29、頻消融系統(tǒng) 射頻消融治療過程射頻消融治療過程 RF治療前治療前 RF治療治療 中中 RF治療后治療后2個個 月月 RF治療后治療后3個個 月月 冷循環(huán)微波刀冷循環(huán)微波刀 微波是分米波、厘米波、毫米波頻段的總稱。微波致 熱原理是通過電極輻射微波( 頻率千兆赫茲以上如2450 MHz, 輸出功率10100 W) 產(chǎn)生超高速變化的電場,使電極 周圍水分子發(fā)生振蕩、旋轉(zhuǎn)致摩擦產(chǎn)熱,致使腫瘤細胞壞死 、纖維組織增生。作為一種非手術(shù)方法,微波凝固治療肝癌 取得了良好的療效。 水冷微波輻射器（微波針）水冷微波輻射器（微波針） 微波消融設(shè)備 肝微波肝微波消融示意圖消融示意圖 水冷式微波天線消融組織后形成的橢球

30、形凝固灶水冷式微波天線消融組織后形成的橢球形凝固灶 康友微波消融針活體消融范圍數(shù)據(jù)康友微波消融針活體消融范圍數(shù)據(jù) CTCT引導(dǎo)下微波消融術(shù)引導(dǎo)下微波消融術(shù) 1. 1.定位定位 2.2.穿刺穿刺 3.3.消融后消融后 患者肖某某,男,72歲,食管癌,肝轉(zhuǎn)移,肝轉(zhuǎn)移癌微 波消融治療后增強CT掃描,腫瘤無強化。 氬氦刀冷凍治療 t氬氬-氦冷凍系統(tǒng)調(diào)控溫度范圍氦冷凍系統(tǒng)調(diào)控溫度范圍:+45 到到175 t冷媒冷媒:氬氣氬氣;熱媒熱媒:氦氣。氦氣。 t利用氬氣冷效應(yīng)和氦氣熱效應(yīng)利用氬氣冷效應(yīng)和氦氣熱效應(yīng),快速完成冷凍快速完成冷凍-升溫升溫-冷冷 凍凍-復(fù)溫治療循環(huán)。復(fù)溫治療循環(huán)。 t機制機制: 低溫下細

31、胞內(nèi)外冰晶形成低溫下細胞內(nèi)外冰晶形成,引起細胞膜通透性引起細胞膜通透性 和細胞內(nèi)外滲透壓發(fā)生改變和細胞內(nèi)外滲透壓發(fā)生改變,導(dǎo)致組織細胞的裂解導(dǎo)致組織細胞的裂解,從從 而使靶區(qū)的細胞壞死而使靶區(qū)的細胞壞死; 低溫對血管微循環(huán)系統(tǒng)的損低溫對血管微循環(huán)系統(tǒng)的損 傷。傷。 t可調(diào)控腫瘤抗原可調(diào)控腫瘤抗原,激活機體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。激活機體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。 氬氦刀的特點氬氦刀的特點 有效殺滅腫瘤細胞、最大限度保存正常肝臟組織有效殺滅腫瘤細胞、最大限度保存正常肝臟組織 、治療損傷小、患者恢復(fù)快、可重復(fù)治療及操作簡便、治療損傷小、患者恢復(fù)快、可重復(fù)治療及操作簡便 。 等溫線, 組織類型 以及低溫積累 是冷凍壞死的關(guān)鍵因素 -150o 探針表面溫度 經(jīng)皮冷凍計劃經(jīng)皮冷凍計劃 氬氦刀治療氬氦刀治療 放射性碘粒子植入術(shù) 放射性碘粒子植入放射性碘粒子植入 術(shù)是腫瘤放射治療的一項術(shù)是腫瘤放射治療的一項 新方法新方法,目前常用的有目前常用的有125 碘和