最新老年醫(yī)學(xué)病例分析題(2).doc

1、精品文檔老年醫(yī)學(xué)專業(yè)模擬診療題（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考試病例分析）無錫市第二人民醫(yī)院老年科病例 1病情簡介 ：患者：姓名：田，性別 : 女，年齡 : 86 歲，職業(yè)：離休干部，婚姻：喪偶。主訴：進(jìn)行性加重的記憶力減退伴反應(yīng)遲鈍5 年，寡言少語 1 月。現(xiàn)病史：患者 5 年前開始出現(xiàn)記憶力減退，初為近事遺忘，進(jìn)行性加重，并伴有反應(yīng)遲鈍，近 1 月出現(xiàn)寡語少言，不愿活動，但無肢體活動障礙，偶有胡言亂語， 生活不能自理， 不肯吃飯，進(jìn)食量明顯減少，進(jìn)食時有嗆咳，體重在最近 3 月內(nèi)減輕 3 千克，睡眠有晝夜顛倒。既往史：有高血壓病史，最高 180/100mmHg；4 年前發(fā)現(xiàn)左上肺癌，手術(shù)切除左上

2、肺；否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)冠心病、糖尿病、甲狀腺疾病等全身慢性疾病史。個人史、家族史 ：父親有高血壓史，子女身體健康。體格檢查 ：T36.8、P72 次 /分、 R16 次/分、 BP120/70mmHg體重 47 千克，神志清楚，能簡短應(yīng)答，回答多不切題，消瘦體型，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，四肢肌力 4 級，肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性，步態(tài)緩慢。實驗室及器械檢查 ：1. 血常規(guī)：白細(xì)胞 9.3*109/L 、N0.72、HB105g/L 、 PLT274*109/L ，2. 生化：白蛋白 28g/L、前白蛋白 0.07g/L、肌酐128umo

3、l/L、總膽固醇 3.6 mmol/L 、低密度膽固醇 1.8mmol/L 、甘油三精品文檔精品文檔酯 1.1mmol/L 、血糖：5.8 mmol/L ，糖化血紅蛋白 6.0%，3. 腫瘤指標(biāo)：CEA64ng/mL；4. 甲狀腺功能、葉酸、維生素B12 水平正常； 5. CT：頭顱：腦萎縮；胸部：左上肺切除術(shù)后改變，多發(fā)縱隔淋巴結(jié)腫大。問題：1. 老年綜合評估適合于哪些患者？該患者應(yīng)做哪些方面的評估？2. 該患者可能存在的老年綜合征？3. 簡述老年期癡呆的治療目標(biāo)。參考答案 ：1. 老年綜合評估的目標(biāo)人群：有多種慢性疾病，多種老年問題或老年綜合征，伴有不同程度的功能損害，能通過 CGA和干預(yù)

4、而獲益的衰弱老年患者；而健康老人或嚴(yán)重疾病的患者（如疾病晚期、嚴(yán)重癡呆、完全功能喪失）不適合做。按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式：從生理（生物）方面（包括軀體、老年問題、用藥）和心理（包括認(rèn)知功能、心理狀態(tài)）和社會（包括居住環(huán)境、患者的社會家庭支持情況、照料者的負(fù)擔(dān)）等多層面對老年患者進(jìn)行評估。2. 存在的老年綜合征：老年認(rèn)知障礙、老年性抑郁、營養(yǎng)障礙、失能、多重用藥、跌倒高風(fēng)險。3. 治療目標(biāo)：（早期）改善認(rèn)知功能，抑制和逆轉(zhuǎn)癡呆； （中期）延緩或阻止癡呆的進(jìn)展，提高患者的日常生活能力和改善生活質(zhì)量；（晚期）減少并發(fā)癥 , 延長生存期，并減少看護(hù)者的照料負(fù)擔(dān)。精品文檔精品文檔病例 2病情簡介 ：患者林 *

5、，男， 72 歲。因“下腹脹伴大便不成型2 月余”入院。近期患者胃納可，無體重減輕?；颊哂懈哐獕?，目前口服降壓藥物，血壓平穩(wěn)；有房顫，服用華法林治療。否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)消化性潰瘍病史，無手術(shù)外傷史。查體： T 36.4、 P 75次/分、R 16 次/分、Bp125/70mmHg，神志清楚，聽診雙肺呼吸音清，心率 75 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞5*109/L 、N0.66、HB125g/L 、PLT234*109/L ，大便隱血試驗陰性，肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)正常，腫瘤指標(biāo)正常，INR2.4，腹部 CT

6、未見異常。問題 1：患者擔(dān)心腸癌，是否需要結(jié)腸鏡檢查？參考答案 ：需要做。因為對于結(jié)腸直腸癌 (CRC)篩查：結(jié)腸鏡或每年免疫組化大便潛血試驗 (FOB)檢查是結(jié)腸直腸癌的優(yōu)先篩選方法。一般風(fēng)險個體應(yīng)接受每年一次大便免疫組化 （FOB）檢查或每 10 年一次結(jié)腸鏡的篩查 ( 如有癥狀需另行篩查 ) 。腸鏡檢查正常者沒必要再進(jìn)行 FOB檢查 , 除非患者有癥狀。對于 50-75 歲成人應(yīng)常規(guī)篩查； 76-85 歲根據(jù)個體情況決定； 86 歲以上則不推薦。問題 2：患者腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸腫物，病理報告提示腺癌，普外科會診建議手術(shù)，應(yīng)當(dāng)如何指導(dǎo)圍手術(shù)期的抗凝？參考答案 ：精品文檔精品文檔術(shù)前：至少在

7、手術(shù)前5 天停用華法林；在停用華法林 2 天后，即第 3 天使用低分子肝素；最后 1 針低分子肝素在術(shù)前 12 小時前使用；保證手術(shù)當(dāng)天的 INR1.5；術(shù)后：術(shù)后 12 小時以后再開始使用低分子肝素；使用低分子肝素的同時使用華法林， INR 達(dá)到治療范圍后停用低分子肝素。病例 3病情簡介 ：患者朱 * ，女， 82 歲。因“ 1 月內(nèi)反復(fù)跌倒 3 次”入院?；颊咂綍r獨居，生活自理；有高血壓、糖尿病病史，平時服用阿司匹林腸溶片 0.1 qd、硝苯地平控釋片 30mg qd、格列喹酮片 60mg qd、普伐他汀片 20mg qn、艾司唑侖片 2mg qn。查體： T 36.4、 P 70 次/分

8、、 R 15 次/分、 Bp110/60mmHg，神志清楚，對答切題，聽診雙肺精品文檔精品文檔呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率70 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。四肢肌力 5 級，肌張力正常，兩側(cè)巴彬斯基征陰性。入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞 8.2*109/L 、N0.66、HB115g/L、PLT234*109/L ；肝腎功能、電解質(zhì)、血脂正常；空腹血糖：5.6mmol/L ，糖化血紅蛋白5.2%。問題 1：作為老年綜合評估常規(guī)的藥物篩查，應(yīng)當(dāng)建議患者停用哪些藥物？參考答案 ：可能引起跌倒的藥物包括：精神類藥物 : 抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗

9、驚厥藥、安定；心血管藥物： 抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥；其他：降糖藥、 NSAIDs、多巴胺類藥物、抗帕金森病藥。因此該患者應(yīng)該停用艾司唑侖片； 可以暫停硝苯地平控釋片， 如果血壓維持在 140/90mmhg以下，可以停用降壓藥物； 格列喹酮片可以減量以減少低血糖風(fēng)險。問題 2：作為常規(guī)軀體評估的一部分，測得患者小腿圍：25cm，優(yōu)勢手握力： 13kg，6 米步行試驗： 0.75m/s ，且患者基本不外出活動。應(yīng)當(dāng)考慮患者存在何種老年問題，以及目前推薦的干預(yù)意見？參考答案 ：患者存在肌肉減少癥和衰弱癥。干預(yù)推薦意見：運動（抗阻運動及有氧運動均可） 結(jié)合足量的蛋白質(zhì)、精品文檔精品文檔能量攝入是防治肌肉減少癥的關(guān)鍵措施， 單足量的蛋白質(zhì) （富含亮氨酸的平衡氨基酸以及肌酸） 攝人可增強(qiáng)肌力， 25羥維生素水平下降時需補(bǔ)充維生素。問題 3：需要告訴老年人一旦發(fā)生跌倒，當(dāng)如何起身？參考答案：1 如果背部先著地 , 應(yīng)彎曲雙腿 , 挪動臀部到放有毯子或墊子的椅子或床鋪旁 , 然后使自己較舒適地平躺 , 蓋好毯子 , 保持體溫 , 如可能要向他人尋求幫助。2 休息片刻