慢性腎臟病骨病

1、2021/3/271 慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝慢性腎臟病時(shí)的鈣磷代謝 異常及骨病異常及骨病 2021/3/272 功能低下的腎臟與功能低下的腎臟與- -骨的骨的”對(duì)話對(duì)話” PTHPTH過(guò)多過(guò)多 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3缺乏缺乏 EPOEPO不足不足 RBCRBC生成生成 不足不足- -貧血貧血 BMP-7BMP-7缺乏缺乏 骨髓骨髓 腎性骨病腎性骨病 2021/3/273 前言前言 l鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎衰竭（鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎衰竭（CRFCRF）病人的）病人的 重要并發(fā)癥之一重要并發(fā)癥之一, ,它可發(fā)生在其早期它可發(fā)生在其早期, ,并貫穿在進(jìn)行并貫穿在

2、進(jìn)行 性腎臟功能喪失的過(guò)程中性腎臟功能喪失的過(guò)程中, , 且受到各種治療因素的且受到各種治療因素的 影響影響 l大量的證據(jù)表明大量的證據(jù)表明: : CRFCRF時(shí)的鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性時(shí)的鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性 甲狀旁腺功能亢進(jìn)與增加的發(fā)病率及死亡率相關(guān)甲狀旁腺功能亢進(jìn)與增加的發(fā)病率及死亡率相關(guān) 2021/3/274 大量的證據(jù)顯示大量的證據(jù)顯示: :CRFCRF時(shí)發(fā)生的礦物質(zhì)和骨代謝異時(shí)發(fā)生的礦物質(zhì)和骨代謝異 常與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)常與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān) 骨痛、骨痛、骨變形骨變形 高磷血癥高磷血癥 繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢 對(duì)對(duì) 骨折發(fā)生率骨折發(fā)生率 各各 肌病、肌痛肌病、肌痛 鈣磷乘

3、積鈣磷乘積 軟組織鈣化軟組織鈣化 器器 肌腱斷裂肌腱斷裂 （心肺鈣化、（心肺鈣化、 官官 兒童生長(zhǎng)遲緩兒童生長(zhǎng)遲緩 高鈣血癥高鈣血癥 血管鈣化）血管鈣化） 損損 害害 心血管事件發(fā)生及死亡率心血管事件發(fā)生及死亡率 2021/3/275 高磷血癥增加病人的死亡率高磷血癥增加病人的死亡率 1.00 1.25 1.50 0.36-1.451.49-1.781.81-2.102.13-2.522.55-5.46 血清磷分組血清磷分組 (mmol/L) 相對(duì)死亡率相對(duì)死亡率 (RR) 1.001.00 1.02 1.18* 1.39* 2021/3/276 高鈣磷乘積增加病人死亡率高鈣磷乘積增加病人死亡

4、率 1.00 1.25 1.50 1.13-3.393.47-4.204.28-4.844.92-5.815.89-10.65 Ca x P 鈣磷乘積鈣磷乘積 (mmol 2/L2) 相對(duì)死亡率相對(duì)死亡率 (RR) 1.06 1.08 1.13 1.34* 1.00 2021/3/277 血液透析病人冠脈鈣化發(fā)生率高血液透析病人冠脈鈣化發(fā)生率高 0 500 1000 1500 2000 2500 28-3940-4950-5960-69 年齡（歲）年齡（歲） 平均冠脈鈣化分?jǐn)?shù)平均冠脈鈣化分?jǐn)?shù) 無(wú)心臟病正常人無(wú)心臟病正常人 心臟病非透析病人心臟病非透析病人 透析病人透析病人 2021/3/278

5、 血液透析病人冠脈鈣化的危險(xiǎn)因素血液透析病人冠脈鈣化的危險(xiǎn)因素 2021/3/279 軟組織鈣化軟組織鈣化 2021/3/2710 鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變（鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變（calciphylaxis)calciphylaxis) 2021/3/2711 慢性腎臟病的分期慢性腎臟病的分期 分期分期 說(shuō)明說(shuō)明 GFR(ml/min/1.73mGFR(ml/min/1.73m2 2) ) 1 1 腎臟損害伴腎臟損害伴GFRGFR正?；蛏哒；蛏?9090 2 2 腎臟損害伴腎臟損害伴GFRGFR輕度下降輕度下降 60-8960-89 3 3 中度中度GFRGFR下降下降 30-5930-59

6、 4 4 嚴(yán)重嚴(yán)重GFRGFR下降下降 15-2915-29 5 5 腎衰竭腎衰竭 1515（或透析）（或透析） K/DOQI K/DOQI 2021/3/2712 何時(shí)開(kāi)始鈣磷代謝和骨病的評(píng)價(jià)何時(shí)開(kāi)始鈣磷代謝和骨病的評(píng)價(jià) 及評(píng)價(jià)指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo) l所有慢性腎臟病及所有慢性腎臟病及GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2的患者的患者 都應(yīng)該進(jìn)行血鈣、磷和都應(yīng)該進(jìn)行血鈣、磷和iPTH iPTH 水平的檢測(cè)（證據(jù)）水平的檢測(cè)（證據(jù)） p研究表明研究表明: :在在GFR60ml/minGFR60ml/min或更低的病人或更低的病人, ,可以檢可以檢 測(cè)到測(cè)到PTHPT

7、H升高、尿磷排泄減少、血磷升高升高、尿磷排泄減少、血磷升高, ,血鈣下血鈣下 降降 p在慢性腎臟病的早期階段也可以見(jiàn)到骨病的組織在慢性腎臟病的早期階段也可以見(jiàn)到骨病的組織 學(xué)改變學(xué)改變 2021/3/2713 血鈣水平的目標(biāo)值血鈣水平的目標(biāo)值 分期分期 目標(biāo)值目標(biāo)值 3 3和和4 4 正常水平正常水平 ( (證據(jù)）證據(jù)） 5 5 正常水平正常水平 （盡可能在正常水平的低限（盡可能在正常水平的低限 （觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)） 如如8.4-9.5mg/ml8.4-9.5mg/ml, ,2.1-2.37mmol/L)2.1-2.37mmol/L) _ 注注: :血鈣指校正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校正血鈣指校

8、正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校正, , 公式公式: :校正的鈣校正的鈣= =總鈣（總鈣（mg/dlmg/dl）+0.8+0.8 4-4-血清白蛋白血清白蛋白(g/dl)(g/dl) 2021/3/2714 血磷水平的目標(biāo)值血磷水平的目標(biāo)值 _ CKDCKD分期分期 血磷目標(biāo)值血磷目標(biāo)值 _ 3 3及及4 4 2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) (2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l) (觀點(diǎn)）觀點(diǎn)） 5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l) 5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l) （證據(jù)）（證據(jù)） _ 2

9、021/3/2715 血鈣磷乘積目標(biāo)值血鈣磷乘積目標(biāo)值 l血鈣磷乘積應(yīng)血鈣磷乘積應(yīng)55mg55mg2 2/dl/dl2 2 （證據(jù)）（證據(jù)） l最好通過(guò)控制血磷的水平來(lái)控制鈣磷乘積最好通過(guò)控制血磷的水平來(lái)控制鈣磷乘積 2021/3/2716 對(duì)對(duì)“腎性骨病腎性骨病”認(rèn)識(shí)的歷史認(rèn)識(shí)的歷史 1940s1940s: :“腎臟病可引起腎臟病可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良”, ,“此種骨病對(duì)普通維生素此種骨病對(duì)普通維生素D D的作的作 用反應(yīng)極差用反應(yīng)極差” NEJMNEJM 1943 1943; ;2 2: :103-161103-161 1950s1950s: :“抗維生素抗維生素D D佝僂病佝

10、僂病” 1970s1970s: :“維生素維生素D D是調(diào)節(jié)鈣代謝的主要激素之一是調(diào)節(jié)鈣代謝的主要激素之一”, , “活性維生素活性維生素D D3 3缺乏是腎性骨病的主要原因之一缺乏是腎性骨病的主要原因之一” 1980s1980s: : “1,25(OH)2D31,25(OH)2D3是對(duì)是對(duì)PTHPTH進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)的主要因素之一進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)的主要因素之一” 活性維生素活性維生素D3D3應(yīng)用于臨床應(yīng)用于臨床 1990s1990s: :活性維生素活性維生素D3D3治療腎性骨病的進(jìn)展治療腎性骨病的進(jìn)展( (包括沖擊治療包括沖擊治療) ) 磷對(duì)磷對(duì)PTHPTH的直接的直接負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用負(fù)反饋調(diào)節(jié)作

11、用 2000s2000s: :鈣敏感受體及其激動(dòng)劑鈣敏感受體及其激動(dòng)劑; ;磷對(duì)血管鈣化磷對(duì)血管鈣化的的作用作用“抗鈣化蛋白抗鈣化蛋白”的的作用作用; ; BMP-7BMP-7治療治療“無(wú)力型骨病無(wú)力型骨病”（? ?） 20052005: :KDIGOKDIGO推薦用推薦用腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(Renal Osteodystrophy, ROD)(Renal Osteodystrophy, ROD)和和CKDCKD礦物質(zhì)和骨代謝紊亂礦物質(zhì)和骨代謝紊亂 （chronic kidney disease-mineral and bone disorderchronic kidney dise

12、ase-mineral and bone disorder, ,CKDCKDMBDMBD）對(duì)腎性骨病進(jìn)行定義、評(píng)價(jià)和分類對(duì)腎性骨病進(jìn)行定義、評(píng)價(jià)和分類 2021/3/2717 iPTHiPTH水平的目標(biāo)值水平的目標(biāo)值 CKDCKD分期分期 iPTHiPTH目標(biāo)值檢測(cè)頻度目標(biāo)值檢測(cè)頻度 ( (pg/ml)pg/ml) (GFR30-59)(GFR30-59) 35-70 (35-70 (觀點(diǎn)）觀點(diǎn)） 每年每年 4 (GFR15-29) 70-1104 (GFR15-29) 70-110（觀點(diǎn)）每個(gè)月（觀點(diǎn)）每個(gè)月 5 (5 (154.6mg/dl(1.49mmol/l) (觀點(diǎn)）觀點(diǎn)） CKD5

13、CKD5期期, ,如果血磷如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （證據(jù)）（證據(jù)） n開(kāi)始飲食限磷后開(kāi)始飲食限磷后,應(yīng)每月檢測(cè)血磷（觀點(diǎn)）應(yīng)每月檢測(cè)血磷（觀點(diǎn)） 2021/3/2734 p使用磷的結(jié)合劑使用磷的結(jié)合劑 n如果通過(guò)飲食中磷的限制不能將血磷及如果通過(guò)飲食中磷的限制不能將血磷及iPTH 控制在目標(biāo)值則應(yīng)用磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）控制在目標(biāo)值則應(yīng)用磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）, CKD3CKD3、 4 4期病人可應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑期病人可應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑, , CKD5CKD5期的病期的病 人初始兩者均可用（觀點(diǎn)）人初始兩者均可用（觀點(diǎn)） n無(wú)論含鈣的或是不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（如無(wú)論含鈣的或是

14、不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（如 sevelamer HCl) 都能有效降低血磷（證據(jù)）都能有效降低血磷（證據(jù)） 2021/3/2735 磷結(jié)合劑的應(yīng)用磷結(jié)合劑的應(yīng)用 l 含鈣的含鈣的磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑: :碳酸鈣（含鈣碳酸鈣（含鈣40%40%） 醋酸鈣（含鈣醋酸鈣（含鈣25%25%） （餐中或餐前（餐中或餐前10-1510-15分鐘服用）分鐘服用） l 每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過(guò)每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過(guò)1500mg, 每日總離子鈣的攝入不要超過(guò)每日總離子鈣的攝入不要超過(guò)2000mg（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)） 以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用 2021/3/273

15、6 p透析病人如果連續(xù)兩次化驗(yàn)均有高血鈣（校正的血鈣透析病人如果連續(xù)兩次化驗(yàn)均有高血鈣（校正的血鈣 10.2mg/dl, 2.54mmol/L)10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或血或血iPTH150pg/mliPTH10.2mg/dl10.2mg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L） 應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)） 以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用 2021/3/2737 不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 鹽酸鹽酸 Sevelamer(Renagel)Sevelamer(Renagel),

16、 ,化學(xué)名化學(xué)名: :2-2-丙烯丙烯-1 -1胺胺, , 環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物 pSevelamerSevelamer是一種非吸收性的陽(yáng)離子聚合物是一種非吸收性的陽(yáng)離子聚合物, ,通過(guò)離子交換通過(guò)離子交換 和氫化結(jié)合磷酸根離子和氫化結(jié)合磷酸根離子, ,在消化道中結(jié)合食物中的磷在消化道中結(jié)合食物中的磷 用法用法: :每日每日3 3次次, ,餐中服用餐中服用, ,每次每次2-42-4片片 p臨床研究已證明臨床研究已證明: :有效降低血磷有效降低血磷, ,高鈣血癥發(fā)生低高鈣血癥發(fā)生低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701Am J Kidney D

17、is 1999, 33:694-701 2021/3/2738 不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 Lanthanum Carbonate (FosrenolLanthanum Carbonate (FosrenolTM TM) ) 多中心前瞻對(duì)照研究已證明多中心前瞻對(duì)照研究已證明: : 有效控制血磷有效控制血磷 高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（6% vs 49%6% vs 49%） 2021/3/2739 不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 p透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時(shí)校正的血鈣透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時(shí)校正的血鈣 水平水平10.2mg/dl1

18、0.2mg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L）, ,應(yīng)該使用不含鈣鎂應(yīng)該使用不含鈣鎂 鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)） p合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使 用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)） p透析病人如果使用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在透析病人如果使用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在 5.5mg/dl,5.5mg/dl,可同時(shí)使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）可同時(shí)使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)） 2021/3/2740 含鋁的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑 p如果病人血清磷水平持續(xù)如果病人血清磷水平持續(xù) 7.

19、07.0mg/dl, mg/dl, 可以短期可以短期 應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（周）應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（周）, ,然后換用其他然后換用其他 類型制劑（觀點(diǎn)）。對(duì)這樣的病人應(yīng)考慮增加類型制劑（觀點(diǎn)）。對(duì)這樣的病人應(yīng)考慮增加 透析頻率（證據(jù)）透析頻率（證據(jù)） p接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑 2021/3/2741 糾正低血鈣糾正低血鈣 指征指征（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)） 校正的血鈣低于正常值低限（校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl即即2.1mmol/L） 并伴有以下情況時(shí)并伴有以下情況時(shí) p 有低鈣癥狀或有低鈣癥狀或 p 血血iPTHPTH水平高于腎臟病分期

20、的目標(biāo)值水平高于腎臟病分期的目標(biāo)值 治療治療（證據(jù)）（證據(jù)） 鈣鹽和鈣鹽和/ /或口服活性維生素或口服活性維生素D 2021/3/2742 活性維生素活性維生素D D的應(yīng)用的應(yīng)用 在在mRNAmRNA水平抑制水平抑制PTHPTH分泌分泌 直接改善骨礦化直接改善骨礦化 PTHPTH 增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣 促進(jìn)腸道鈣吸收促進(jìn)腸道鈣吸收 離子濃度離子濃度, ,抑制甲狀旁抑制甲狀旁 增加血清鈣水平增加血清鈣水平 腺細(xì)胞的增殖腺細(xì)胞的增殖 2021/3/2743 活性維生素活性維生素D D的應(yīng)用的應(yīng)用 p CKD3CKD3、4 4期病人如果血的期病人如果血的iPTH 水平高于目標(biāo)值水

21、平高于目標(biāo)值,檢測(cè)檢測(cè)25(OH)VitD水水 平平,如果如果30ng/ml,應(yīng)用應(yīng)用VitD2 (觀點(diǎn)） 觀點(diǎn)） 25(OH)VitD VitD2 劑量劑量 時(shí)間時(shí)間 備注備注 30ng/ml,應(yīng)使用活性維生素應(yīng)使用活性維生素D治療治療 （證據(jù)）（證據(jù)） 用法用法: :1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 0.25ug/d 0.25ug/d 或或1 1 VitVitD D3 3 0.25ug/d 0.25ug/d p只有病人校正的血鈣只有病人校正的血鈣 9.5mg/ml(2.37mmol/l)及血磷水平及血磷水平 300pg/ml, 應(yīng)接受活性應(yīng)接受活性 維生素維生素D治療治療

22、,使血使血iPTH 水平降至水平降至150-300pg/ml（證（證 據(jù)）據(jù)） p在降低在降低iPTH 水平方面水平方面,間斷靜脈比每日口服治療有效間斷靜脈比每日口服治療有效 （證據(jù)）（證據(jù)） p開(kāi)始使用活性維生素開(kāi)始使用活性維生素D 治療或增加劑量時(shí)治療或增加劑量時(shí),應(yīng)每?jī)芍軕?yīng)每?jī)芍?檢測(cè)血鈣磷至個(gè)月檢測(cè)血鈣磷至個(gè)月,然后每月檢測(cè)次然后每月檢測(cè)次,血血iPTH 每每 月檢測(cè)次至少個(gè)月月檢測(cè)次至少個(gè)月,一旦達(dá)到目標(biāo)值每個(gè)月檢一旦達(dá)到目標(biāo)值每個(gè)月檢 測(cè)次（觀點(diǎn)）測(cè)次（觀點(diǎn)） 2021/3/2746 推薦的開(kāi)始治療劑量推薦的開(kāi)始治療劑量 _ iPTH 血鈣血鈣 血磷血磷 鈣鈣 磷磷 1,25(OH

23、)1,25(OH)2 2D D3 3 Pg/ml mg/dl mg/dl iv oralPg/ml mg/dl mg/dl iv oral (ug/ (ug/次次, ,次次/w)/w) _ 300-600 9.5 5.5 55 0.5-1.5 0.5-1.5300-600 9.5 5.5 55 0.5-1.5 0.5-1.5 600-1000 9.5 5.5 55 1.0-3.0 1-4600-1000 9.5 5.5 55 1.0-3.0 1-4 1000 1000 10.0 5.5 55 3.0-5.0 3-710.0 5.5 55 3.0-5.0 3-7 _ K/DOQI 2021/3/

24、2747 劑量調(diào)整方案劑量調(diào)整方案 p如果血如果血iPTH iPTH 水平降到目標(biāo)值以下水平降到目標(biāo)值以下, ,停用活性維生素停用活性維生素D D, ,直到血直到血 iPTH iPTH 水平恢復(fù)到目標(biāo)值以上時(shí)水平恢復(fù)到目標(biāo)值以上時(shí), ,重新開(kāi)始活性維生素重新開(kāi)始活性維生素D D治療治療, , 并且劑量減半（觀點(diǎn)）并且劑量減半（觀點(diǎn)） p如果校正的血鈣如果校正的血鈣9.5mg/dl9.5mg/dl（2.37mmol/L2.37mmol/L）停用活性維生）停用活性維生 素素D D, ,直至校正的血鈣直至校正的血鈣 9.5mg/dl 9.5mg/dl（2.37mmol/L)2.37mmol/L),

25、,重新開(kāi)始重新開(kāi)始 活性維生素活性維生素D D治療治療, ,并且劑量減半（觀點(diǎn)）并且劑量減半（觀點(diǎn)） p如果血磷水平如果血磷水平 4.6mg/dl(1.49mmol/L)4.6mg/dl(1.49mmol/L)時(shí)時(shí), ,停用活性維生素停用活性維生素D D, , 直至血磷水平直至血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)4.6mg/dl(1.49mmol/L), ,重新開(kāi)始活性維生重新開(kāi)始活性維生 素素D D治療治療, ,并維持原量（觀點(diǎn)）并維持原量（觀點(diǎn)） 2021/3/2748 活性維生素活性維生素D D的應(yīng)用的應(yīng)用 p每日口服每日口服: : 適用于輕適用于輕- -中度繼發(fā)性甲狀旁腺功

26、能亢進(jìn)中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) p口服沖擊療法口服沖擊療法: : 適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn), ,提提 高治療的有效性高治療的有效性, ,減少不良反應(yīng)減少不良反應(yīng) 2021/3/2749 口服沖擊與每日口服口服沖擊與每日口服1 1 (OH)D3(OH)D3治療治療 血透患者繼發(fā)性甲旁亢的臨床觀察血透患者繼發(fā)性甲旁亢的臨床觀察 北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科 2021/3/2750 1 1 (OH)D3(OH)D3治療前和治療治療前和治療4 4周、周、8 8周周 血清血清iPTHiPTH水平的比較水平的比較 * * * # * * p

27、0.001 vs p0.001 vs 治療前治療前, ,# # p0.05 vs p65-7065-70時(shí)時(shí), ,軟組織鈣化的軟組織鈣化的 危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加 2021/3/2756 不升高血鈣的維生素不升高血鈣的維生素D D類似物類似物 19-nor-1,25(OH)19-nor-1,25(OH)2 2D D2 2 1- 1- (OH)D(OH)D2 2 1, 1,25-(OH)25-(OH)2 2-26,27F-26,27F6 6 D D3 3 22-oxa-calcitriol 22-oxa-calcitriol 臨床研究已證明臨床研究已證明: : 有效抑制有效抑制PTHPTH的分泌的分泌

28、 升高血鈣的作用比升高血鈣的作用比1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3小小 Kidney Int 2003,(Suppl)85:83-87Kidney Int 2003,(Suppl)85:83-87 其他 cinacalcet 2021/3/2757 不升高血鈣的維生素不升高血鈣的維生素D D類似物類似物 p如果在應(yīng)用活性維生素如果在應(yīng)用活性維生素D D治療過(guò)程中治療過(guò)程中, ,病人的校病人的校 正血鈣和或血磷高于目標(biāo)值正血鈣和或血磷高于目標(biāo)值, ,應(yīng)試驗(yàn)性應(yīng)用應(yīng)試驗(yàn)性應(yīng)用 維生素維生素D D類似物（觀點(diǎn)）類似物（觀點(diǎn)） 2021/3/2758 透析液鈣離子濃度透析液鈣離子濃度

29、 p我們的研究資料顯示我們的研究資料顯示: :首次進(jìn)入血液透析（首次進(jìn)入血液透析（HDHD）的患者）的患者, , 有接近有接近50%50%的人透前血鈣水平正常。穩(wěn)定透析的患者透的人透前血鈣水平正常。穩(wěn)定透析的患者透 前血鈣水平均不低前血鈣水平均不低 p研究表明研究表明: :透前血鈣水平在正常范圍的患者使用鈣離子濃透前血鈣水平在正常范圍的患者使用鈣離子濃 度在度在1.5mmol/L1.5mmol/L以上的透析液以上的透析液, ,20%-83.3%20%-83.3%的患者發(fā)生透的患者發(fā)生透 后高鈣血癥。后高鈣血癥。 2021/3/2759 透析液鈣離子濃度透析液鈣離子濃度 血液透析或腹膜透析病人透

30、析液鈣離子濃度應(yīng)血液透析或腹膜透析病人透析液鈣離子濃度應(yīng) 為為1.25mmol/L1.25mmol/L（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)） 更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情 況選用（觀點(diǎn)）況選用（觀點(diǎn)） 2021/3/2760 鈣敏感受體促進(jìn)劑（鈣敏感受體促進(jìn)劑（Calcimimetics)Calcimimetics) 降低循環(huán)中的降低循環(huán)中的iPTH水平水平 降低鈣磷乘積水平降低鈣磷乘積水平 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其能抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增生動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其能抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增生 由于其由于其無(wú)升高血鈣的作用無(wú)升高血鈣的作用, ,因此可與因此可與VitDVitD制劑合用制劑合

31、用 Nephrol Dial Transplant 2003,18(Suppl 3)Nephrol Dial Transplant 2003,18(Suppl 3) 2021/3/2761 甲狀旁腺手術(shù)包括甲狀旁腺手術(shù)包括 次全切除術(shù)及全切術(shù)加自體移植次全切除術(shù)及全切術(shù)加自體移植 p 嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)（嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)（ iPTH持續(xù)持續(xù) 800pg/mL),并且有并且有頑固的高鈣血癥和或高頑固的高鈣血癥和或高 磷血癥磷血癥, ,對(duì)治療抵抗者（觀點(diǎn)）對(duì)治療抵抗者（觀點(diǎn)） 2021/3/2762 2021/3/2763 糾正酸中毒糾正酸中毒 p血清血清CoCo2 2cpcp應(yīng)維持在應(yīng)

32、維持在 22mmol/L22mmol/L（證據(jù)）（證據(jù)） p檢測(cè)頻率檢測(cè)頻率: :CKDCKD期期, ,至少至少1212個(gè)月檢測(cè)次個(gè)月檢測(cè)次 （觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)） CKD4CKD4期期, ,至少至少3 3個(gè)月檢測(cè)次個(gè)月檢測(cè)次 CKD5CKD5期期( (GFR15ml/min/1.73m2)至少至少3 3個(gè)月個(gè)月 檢測(cè)次檢測(cè)次 透析病人至少透析病人至少1 1個(gè)月檢測(cè)次個(gè)月檢測(cè)次 2021/3/2764 低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病(low turnover bone disease)(low turnover bone disease) 特點(diǎn)特點(diǎn) l骨轉(zhuǎn)運(yùn)和重塑降低骨轉(zhuǎn)運(yùn)和重塑降低 l伴隨破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞

33、數(shù)目減少及活性減低伴隨破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目減少及活性減低 l低正常低正常iPTH水平水平(100pg/mL)100pg/mL) 老年 女性 糖尿病 腹膜透析病人 （50%? ） 癥狀不明顯骨折發(fā)生率高 鋁中毒癥狀重 2021/3/2765 低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病(low turnover bone disease)(low turnover bone disease) l骨軟化骨軟化(osteomalacia): (osteomalacia): 可能是由于維生素可能是由于維生素D D缺乏、磷不足或鋁過(guò)量導(dǎo)缺乏、磷不足或鋁過(guò)量導(dǎo) 致的致的 l骨再生不良骨再生不良(aplastic bone di

34、sease): (aplastic bone disease): 可能與鋁過(guò)量或可能與鋁過(guò)量或1,25(OH)1,25(OH)2 2 D D3 3對(duì)對(duì)PTHPTH的過(guò)度抑的過(guò)度抑 制有關(guān)制有關(guān) 2021/3/2766 Aluminum_in_bone 2021/3/2767 治療 透析液: 低鈣透析液1.25 鈣磷控制 :磷 1.5-1.8 鈣8.4-8.5 mg/dL) 避免應(yīng)用磷結(jié)合劑、活性維生素 calcimimetics 沒(méi)有效果 2021/3/2768 Step 1-2 （鈣磷控制） Phosphate (1.78 mmol/L and calcium 2.37 mmol/L)- C

35、alcium-based phosphate binders, either calcium carbonate or calcium acetate, should be started and titrated to a dose of 1,500 mg of elemental calcium. As previously mentioned, we suggest keeping daily elemental calcium intake from binders to less than 1500 mg, and total elemental calcium from diet

36、and binders to less than 2000 mg. Phosphate 2.37 mmol/L - No phosphate binder is necessary. However, if vascular calcifications are present and the risk of cardiovascular disease is high, a lower phosphate level may be desirable and warrant treatment with a non-calcium containing phosphate binder. W

37、hether this binder is sevelamer or lanthanum carbonate remains a personal choice. Phosphate 5.5 mg/dL (1.78 mmol/L) and calcium 9.5 mg/dL (2.37 mmol/L) - A non-calcium containing phosphate binder should be preferentially used to minimize the risk of further elevations of serum calcium. Phosphate 5.5

38、 mg/dL (1.78 mmol/L) and calcium 9.5 mg/dL (1.78 mmol/L). 2021/3/2769 Step 3 是否加用Vd/Cina If the calcium and phosphate levels are both toward the upper limit, starting cinacalcet would be the first choice. This is because cinacalcet lowers both these parameters, while vitamin D therapy has the potent

39、ial to further increase the Ca X P product. On the other hand, if the calcium level is near or below the lower limit of normal and the phosphate is well within the normal range, vitamin D should be the initial therapy, since cinacalcet would further lower the serum calcium. There are no compelling data to use intravenous versus oral therapy or one form of vitamin D analogue over the other. Cost and patient compliance would be two considera