急性ST段抬高心肌梗死STEMI患者醫(yī)療救治技術方案

1、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者醫(yī)療救治技術方案急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者醫(yī)療救治技術方案一、救護車轉(zhuǎn)運流程(一) 目標。1. 在患者知情同意下，快速、準確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運 至可以開展急診冠狀動脈介入治療(PCI)的醫(yī)院；2. 進行院前急救處理；3. 傳遞院前信息(包括心電圖)給目標醫(yī)院。(二) 技術要點。1. 根據(jù)癥狀描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死(STEM I )急救要求的救護車；2. 指導患者自救，救護車盡快到達；3. 評估生命體征，施行現(xiàn)場急救；4. 到達后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查；5. 維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護、開放靜脈、硝酸甘

2、 油等;6 .對持續(xù)胸痛1 5分鐘和心電圖ST段抬高無禁忌癥的患者, 即刻給了阿司匹林3 0 Omg頓服,如可能加服氯毗格雷3 0 Omg；7. 優(yōu)先轉(zhuǎn)運至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院；8. 利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖等院 前信息至目標醫(yī)院；9 .撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進行確認，轉(zhuǎn)運患者至急診科；10. 如條件允許，將患者直接送至導管室，續(xù)接流程五（救護車 轉(zhuǎn)運直達導管室流程）；11. 完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認。（三）考核要點。1 .患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間；2. 急救系統(tǒng)接聽呼叫電話至派出救護車輛的時間；3. 救護車組收到出車指令至出發(fā)的時間。4.

3、 患者呼叫至救護車到達時間；5 .院前心電圖完成的比例,10分鐘內(nèi)完成心電圖的比例；6. 傳送心電圖等資料到目標醫(yī)院的比例；7. 送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例。二、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程(一) 目標。1. 建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；2. 確認/排除急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)診斷；3. 及早啟動早期再灌注治療和完善前期準備。(二) 技術要點。1. 完成交接,妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2. 10分鐘內(nèi)完成首份心電圖，盡快采血進行心肌損傷標志物及 其它血液檢查，不必等待結果可以啟動心內(nèi)科會診、再灌注治療；3. 核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，

4、避免用藥過量及重復。無禁忌STEMI確診患者，補充給予負荷量的 雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300m g、氯卩比格雷75-6 0 Omg或替格 瑞洛1,具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定；4. 吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征 穩(wěn)定；5. 迅速評估早期再灌注治療的適應癥和禁忌癥，心內(nèi)科會診確定 再灌注治療方案；6. 簽署知情同意書，一鍵啟動導管室，按照轉(zhuǎn)運預案轉(zhuǎn)運患者至 導管室行急診PCI治療，或送至重癥監(jiān)護室溶栓治療；3/20急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者醫(yī)療救治技術方案7. 避免在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手 術時機，手術及住院手續(xù)同時辦理；

5、8. 保守治療患者送至重癥監(jiān)護室。（三）考核要點。1. STEM I患者就診途徑及比例；2. 入院到首份心電圖時間，及首份心電圖小于1 0分鐘的比例；3. 無禁忌STEMI確診患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療比例;4. 心血管內(nèi)科會診到達時間；5. 急診科救治時間。6. 平均啟動再灌注治療的時間。三、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程（一）目標。1 .建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道；2. 確認/排除STEMI診斷；3. 及早啟動轉(zhuǎn)運PC I、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運PC I的早期再灌注治療, 并完善前期準備。（二）技術要點。1 .完成交接,妥善記錄保管救護車送診患者的院前急救信息；2. 10分鐘內(nèi)完成首份心電

6、圖，盡快采血進行心肌損傷標志物及 其它血液檢查，不必等待結果可啟動心內(nèi)科會診、再灌注治療；3. 核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況， 避免用藥過量及重復。無禁忌STEMI確診患者,補充給予負荷量的雙 聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林3 OOmg、氯毗格雷75- 6 0 0 mg或替格 瑞洛18 0 mg,具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定；4. 吸氧、心電監(jiān)護、藥物等其他對癥急救處理，維持生命體征穩(wěn) 定；5. 根據(jù)患者病情，擇機轉(zhuǎn)運患者至可行PCI醫(yī)院：(1)如預計首次醫(yī)療接觸時間(FMC)至PC I靶血管開通的時間 延遲W120分鐘時，應將患者轉(zhuǎn)運至可行急診P C I的醫(yī)院；(2 )

7、如預計FMC至PCI靶血管開通的時間延遲大于12 0分鐘， 迅速評估溶栓治療的適應癥和禁忌癥:有指征的患者簽署知情同意書, 在急診或按照轉(zhuǎn)運預案轉(zhuǎn)運患者至重癥醫(yī)學科溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn) 運至可行急診PCI的醫(yī)院;有溶栓禁忌的患者應立即轉(zhuǎn)運至可行急診 PCI的醫(yī)院。(3)合并心源性休克或嚴重心力衰竭的患者、無論時間延誤，盡 早轉(zhuǎn)運PC I O（三）考核要點。1. STEMI患者就診途徑及比例；2. 入院到首份心電圖時間,及首份心電圖10分鐘的比例；3. 有適應癥患者溶栓治療的比例；4. 將患者轉(zhuǎn)運到可行急診PCI醫(yī)院的比例；5. 到醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)岀時間（D I -D0）小于3 0分鐘的比例。四、急

8、診PC I流程（一）目標。1. 為導管室提供各型急診PCI治療的規(guī)范、技術指導；2. 改善再灌注治療效果。（二）急診P CI類型及適應癥:急診PC I包括直接P CI,轉(zhuǎn)運PCI, 及溶栓后PCI,包括補救PCI和溶栓3-24小時造影后的PcI等。1 .直接PCI適用于：發(fā)病12小時內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）的STEMI患者，包含伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者；伴心源性休克 或嚴重的急性心力衰竭的患者,不用考慮時間延誤；發(fā)病1 2 -24小時 內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)的患者。2.轉(zhuǎn)運PCIo STEMI患者首診于不可行PCI醫(yī)院，需將患者盡快轉(zhuǎn) 至可行PC I醫(yī)院接受進一步血運重建

9、治療：如預計FMC至PC I靶血 管開通的時間延遲W12 0分鐘時，應將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī) 院；如預計FMC至PC I靶血管開通的時間延遲12 0分鐘，則應于溶 栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院；合并心源性休克或嚴 重心力衰竭的患者應立即轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院，無需考慮時間 延誤；溶栓禁忌的患者應立即轉(zhuǎn)運至可行急診PCI的醫(yī)院，無需考 慮時間延誤。3.溶栓后PC I o STEM I患者溶栓后盡快準備冠脈造影和PCI, 根據(jù)溶栓是否成功，決定溶栓后PCI的類型：(1 )血管再通的間接判斷標準:符合下述任意2項(+除 外)支持溶栓成功，包括：開始溶栓后60-9 0分鐘,抬

10、高的ST段 至少回落50%；c Tn峰值提前至發(fā)病12小時內(nèi)，CK-M B酶峰 提前到1 4小時內(nèi)；開始溶栓后2小時內(nèi)，胸痛癥狀明顯緩解;開 始溶栓后2 -3小時內(nèi)，出現(xiàn)再灌注心律失常。(2)可行PCI醫(yī)院可以采用冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死 溶栓(T IMI) 2或3級血流表示再通，TIM I 3級為完全性再通，溶栓 失敗則梗死相關血管持續(xù)閉塞(TIMIO1級)。(3)處理原則。對溶栓失敗者盡早實施補救性P C I ；對溶栓成 功者于3-24小時進行冠狀動脈造影和必要時行PCI治療。(三)考核指標1 .急診PCI占全部S TEM I患者的比例，各類型急診PCI比例;2. 到達醫(yī)院至球囊擴張

11、時間(D2B)小于9 0分鐘的患者比例；3. 首次醫(yī)療接觸時間至器械時間（FMC2D）小于1 20分鐘的患 者比例；4. 患者總?cè)毖獣r間。五、救護車轉(zhuǎn)運直達導管室流程（一）目標:在具備條件的情況下，由救護車直接送達可行P CI 醫(yī)院的導管室，以最大限度縮短患者總?cè)毖獣r間。（二）技術要點。1. 救護車具備較完善的STEMI轉(zhuǎn)運救治條件2 .到達目標醫(yī)院前，已初步確認S TEMI診斷：持續(xù)胸痛215分鐘，（2）相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高O.lmv;3. 院前信息（包扌舌心電圖）可傳至目標醫(yī)院；4. 及目標醫(yī)院確認可收治患者；5. 目標醫(yī)院已安排人員、設備和地點接收患者；6. 如可能，完

12、成急診PC I知情同意；7. 如可能，提前給予抗血小板藥物或確認至：阿司匹林3 0 Omg, 氯毗格雷3 0 0 mg；8. 轉(zhuǎn)運過程中，維持患者生命體征穩(wěn)定。（三）考核指標。1 .院前心電圖傳輸比例;2. 直達導管室患者的比例；3. 直達導管室患者中確診STEMI患者比例。六、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程(一) 目標:確認STEMI患者是否具有靜脈溶栓的時機和指征。1. 在可行P C I醫(yī)院中，確認預計FMC2D延誤120分鐘的STEMI 患者是否適宜溶栓治療；2. 在不可行PCI醫(yī)院中，確認預計FMC2D延誤12 0分鐘及DI DO時間3 0分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療。(二)

13、技術要點。1 .根據(jù)適應癥及禁忌癥設計溶栓治療篩查表；2. 通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認 患者是否具備溶栓指征；3. 根據(jù)時間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；4溶栓適應癥，包括：發(fā)病W 3小時的STEM I患者，在不能 行PCI醫(yī)院，優(yōu)先考慮溶栓；發(fā)病12小時以內(nèi)，預期FMC至PCI時 間延遲大于1 20分鐘的STEMI患者,可考慮溶栓；無急診PCI條件, 發(fā)病12-24小時仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸導聯(lián)或肢體 導聯(lián)ST段抬高0. 1 mV,或血流動力學不穩(wěn)定的患者，仍可考慮溶栓。5. 溶栓禁忌癥，包括：(1) 絕對禁忌癥：既往任何時間的腦出血史或不明原因

14、的卒中；腦 9/20急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者醫(yī)療救治技術方案血管結構異常（如動靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；6個 月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（T IA）史（不包括45小時 5內(nèi)急性缺血性卒中）；可疑或確診主動脈夾層；活動性出血或者出 血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或而部 創(chuàng)傷；2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術。（2）相對禁忌癥:高齡2 75歲；慢性、嚴重、沒有得到良好控制 的高血壓（收縮壓鼻1 SOmmHg或者舒張壓Ml 1 OmmHg）,需在控制 了血壓的基礎上（收縮壓160mmII g）ff始溶栓治療；心肺復蘇胸外 按壓持續(xù)時間1 0分鐘

15、或有創(chuàng)性心肺復蘇操作（肋骨骨折、心包積血）； 癡呆或己知其他顱內(nèi)病變；3周內(nèi)創(chuàng)傷或進行過大手術;4周內(nèi)發(fā)生過 內(nèi)臟出血；2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎； 妊娠;活動性消化性潰瘍；正在應用抗凝劑 國際標準化比值（IN R）水平越高，出血風險越大;終末期腫瘤或嚴重肝腎疾??；2年內(nèi) 應用鏈激酶或既往有此類藥物過敏史者，不能重復使用鏈激酶。（三）考核指標:正確判斷靜脈溶栓適應癥和禁忌癥的比例。七、靜脈溶栓流程（一）目標:規(guī)范靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程。（二）技術要點。1. 確定S TEMI患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。2. 選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療,盡快啟動溶栓治療

16、。（1）首選特異性纖溶酶原激活劑。阿替普酶（rt-PA）:全量90 分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15m g,隨后0. 7 5 mg/kg在3 0 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0. 5 mg/ kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過3 5mg），總劑量不超過 100mg；半量給藥法:對低體重、有高危出血風險的老年患者,可采用 50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注之后4 2 mg J 9 0 分 鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。（2）尿激酶原：一次用量5 0 m g ,先將20 mg用10 m 1生理鹽 水溶解后,3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余3 0 mg溶于9 0 ml生理 鹽水，

17、30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。（3）沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激 活劑,代表藥物用量用法:尿激酶（UK） : 150萬U溶于100 ml生 理鹽水，3 0分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）： 150萬U, 60分鐘內(nèi)靜 脈滴注。（4 ）根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療：溶栓治療必須在有效 的抗凝/抗栓基礎上進行，應至少接受4 8小時抗凝治療，最多8天或 至血運重建。使用肝素期間應檢測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導的 血小板減少癥。具體用法：根據(jù)年齡、體重、肌酊清除率給予依諾肝素：如果75歲，則 靜脈推注3 0 mg,繼以每12小時皮下注射lmg/kg （前2次劑量 最大10 0 mg

18、）；如果275歲，則無首劑靜脈推注，僅需每12小 時皮下注射0. 7 5 mg/kg （前2次劑量最大75 mg）;如肌酹清除率30 mL/分鐘，則不論年齡，每24小時皮下注射1 mg/k g o靜脈推注普通肝素4 0 0 0 U,繼以12 U/kg/小時（最大10 0 0U/小時）滴注，維持APTT在正常的1. 5 -2. 0倍。（5）輔助抗血小板治療：核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥 情況，避免用藥過量及重復。阿司匹林：無禁忌證，STEMI患者口服 水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林30 0 mg;P2Y 1 2受體抑制劑: 年齡W75歲，則用氯毗格雷300mg負荷量。年齡 7 5歲，則用

19、氯毗 格雷75m g o3. 判斷溶栓是否成功，參見“溶栓后PC I流程”。4. 監(jiān)測出血風險等情況。溶栓治療的主要副反應是出血，尤其 是顱內(nèi)出血，積極對癥處理;再灌注心律失常等其他對癥處理。5. 溶栓后處理:參見“溶栓后PC I流程”。（三）考核指標?？尚蠵CI醫(yī)院和不可行PC I醫(yī)院，分別考核:1.溶栓治療占全部STEMI患者的比例；2. 溶栓藥物種類及使用比例；3. 到達醫(yī)院至溶栓時間（D 2N）小于30分鐘的比例。八、溶栓后PC I流程（一）目標。1. 對溶栓后的患者評估是否需要急診PC I治療；2. 進一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率。（二）技術要點。1. 就診于不可行PCI醫(yī)院的

20、患者，溶栓后盡早轉(zhuǎn)運到可行PC I醫(yī)院：6 0分鐘內(nèi)溶栓效果初步判斷，盡早啟動溶栓后轉(zhuǎn)運;根據(jù)交 通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級列表并結合患者意愿，優(yōu)先選 擇距離最近、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進行轉(zhuǎn)運；人工撥打目標醫(yī)院 STEMI急救專用電話聯(lián)系確認;利用STEMI微信公眾平臺，Inter n et等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標醫(yī)院;聯(lián)系院前急救系 統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護車轉(zhuǎn)運患者；根據(jù)目標醫(yī)院準備情 況及患者病情，轉(zhuǎn)運患者至急診/胸痛中心或直接送至導管室/重癥 監(jiān)護室;轉(zhuǎn)運途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對癥處理;完成患者及相關 資料交接手續(xù)，并簽字確認。2. 就診于可行PC I

21、醫(yī)院的患者，因PC I延誤行溶栓治療后，如 導管室完成術前準備留院處理。如果導管室仍不能就位，轉(zhuǎn)運至其他 可行PCI醫(yī)院，轉(zhuǎn)運流程見上。（三）考核指標。1 .不可行PCI醫(yī)院溶栓后將患者轉(zhuǎn)運到可行PC I醫(yī)院的比例;2. 溶栓成功者于3-24小時進行冠狀動脈造影后和立即PCI的 比例；3. 溶栓失敗實施挽救性PCI的比例。九、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程（一）目標。1. 將患者盡快從不可行P CI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院；2. 建立院間轉(zhuǎn)運的規(guī)范；3. 進一步提高早期再灌注治療率及成功率。（二）技術要點。1. 確認首診醫(yī)院的診斷、治療和轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院的指征，尤 其對癥狀發(fā)作大于

22、3小時患者盡可能轉(zhuǎn)運；2. 根據(jù)交通情況、地理位置、PCI資質(zhì)醫(yī)院分級列表并結合患 者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、有急診PC I資質(zhì)的醫(yī)院進行轉(zhuǎn)運；3. 人工撥打目標醫(yī)院STEM I急救專用電話聯(lián)系確認；4. 利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸心電圖及必要 資料至目標醫(yī)院；5. 聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護車轉(zhuǎn)運患 者；6 .根據(jù)目標醫(yī)院準備情況及患者病情，轉(zhuǎn)運患者至急診、胸痛中 心或直接送至導管室、重癥監(jiān)護室；7.轉(zhuǎn)運途中維持患者生命體征穩(wěn)定，對癥處理；8 .完成患者及相關資料交接手續(xù),并簽字確認。（三）考核指標。1. 就診于不可行PCI醫(yī)院的患者向可行PCI醫(yī)院的轉(zhuǎn)運比

23、例；2. DI-DO時間小于30分鐘的比例。十、確認未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運患者原因（一）目標。1. 分析未行早期再灌注治療的原因；2. 不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運的原因；3. 改進流程以提高早期再灌注治療率。（二）技術要點。1. 可行PCI醫(yī)院填報數(shù)據(jù)庫，確認患者發(fā)病，就診時間和未行 早期再灌注治療的原因；2. 不可行PC I醫(yī)院填報數(shù)據(jù)庫:確認患者發(fā)病，就診時間和未行 的溶栓和或未行轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院的原因；3. 統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)問題，針對性改進。（三）考核指標。1. 可行PCI醫(yī)院未行早期再灌注治療的比例及原因；2. 不可行PCI醫(yī)院未行早期再灌注治療的比例及原因；3. 不可行PC I醫(yī)院

24、未行轉(zhuǎn)運患者的比例及原因。十一、出院前評估、二級預防及隨訪（一）目標。1. 積極控制心血管危險因素；2. 規(guī)范冠心病二級預防；3. 改善患者預后及生活質(zhì)量。（二）技術要點。1. 出院前病情評估:患者出院前評估冠狀動脈病變嚴重性、心肌 缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情況制定個體化的治療 方案。2. 非藥物干預：患者教育；戒煙；控制飲食及增加運動方式控制 體重;規(guī)律運動:病情穩(wěn)定患者，建議每日進行30-60m i n中等強度 有氧運動，每周至少5天。3. 藥物治療：（1）抗血小板藥物：雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林7 5-1 5 0mg Qd+氯毗格雷7 5 mg Qd或阿司匹林7 5-15 Omg Q d +替格瑞洛90 mgBid）使用1年，1年后酌情停用氯毗格雷或替格瑞洛，阿司匹林 長期口服75-1 5 Omg Qdo有禁忌證者，可改用氯毗格雷75mg/ d替 代。（2）受體阻滯劑無禁忌證時，應于發(fā)病后24h內(nèi)使用，劑量個體化并長期服用。(3) 如無禁忌證，所有患者均應給予個體化的ACEI長期治療。 如不能耐受咳嗽副作用，可以換用ARB類藥物。(4) 長期使用他汀類藥