《原發(fā)性血管炎》PPT課件

1、原發(fā)性血管炎的診治原發(fā)性血管炎的診治 共同病理為血管壁炎癥性破壞, 炎性細胞浸潤,纖維蛋白樣壞死。臨床 可累及多系統(tǒng)。腎臟病理主要為腎小 球節(jié)段壞死并有新月體形成 根據(jù)血管炎的病因可分為原發(fā)性、繼 發(fā)性。并據(jù)血管受累部位原發(fā)性血管 炎分為大、中、小血管炎 是指小血管炎和毛 細血管炎腎損害,包括:顯微鏡下多血管炎、 韋格納肉芽腫、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎, 均與ANCA有關(guān),故稱ANCA相關(guān)性血管炎 SB 202190 抑制抑制 （PMN） TNF P38絲裂原活化絲裂原活化 MPO、PR3 細胞膜表面細胞膜表面 蛋白激酶蛋白激酶（MAPK） TNF激活激活（priming）中性多形核粒細胞途徑中性

2、多形核粒細胞途徑 （PMN表面）表面） （PMN細胞內(nèi)）細胞內(nèi)） MPO/PR3 呼吸爆發(fā)呼吸爆發(fā) ANCA 細胞磷酯酰肌醇細胞磷酯酰肌醇3-K （IgG）Fc 脫顆粒變脫顆粒變 Fab 抑制抑制 LY 294002 ANCA活化中性多形核粒細胞途徑活化中性多形核粒細胞途徑 相應(yīng)受體相應(yīng)受體 ANCA TNF-中性粒細胞中性粒細胞單核細胞單核細胞 氧自由基氧自由基 促炎細胞因子促炎細胞因子 黏附分子黏附分子 內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞 PMN黏附黏附 壞死壞死 凋亡凋亡 補體（局部）補體（局部） 寡免疫壞死性血管炎寡免疫壞死性血管炎 蛋白酶蛋白酶 促炎細胞因子促炎細胞因子 黏附分子黏附分子 病理特征血管

3、壁中性粒細胞“呼吸暴發(fā)”， 纖維樣壞死性寡免疫性血管炎 臨床疾病顯微鏡下多血管炎 Wegener肉芽腫病(血管外肉芽腫形成) Churg-Stauss綜合征(嗜酸性粒細胞浸潤) 抗中性粒細胞漿抗體 P-ANCAMPA、局灶節(jié)段壞死性腎炎 C-ANCAWegener肉芽腫病 IgA-ANCA過敏性紫癜 外周血EOS血清IgEChurg Strauss綜合征 ANCA檢測分為和, IIF法分為胞漿型 （C-ANCA）和環(huán)核型（P-ANCA）。 C-ANCA主 要靶抗原為蛋白酶3（PR3） ,而P-ANCA主要靶抗 原為髓過氧化物酶（MPO） IIF法, MPA多呈P-ANCA ,WG多呈C-ANC

4、A;用特 異抗原成分包被酶標板的ELISA , MPA、CSS為 MPO-ANCA ,而WG為PR3-ANCA陽性 某些繼發(fā)性血管炎（如SLE、 RA）或非血管炎疾?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎、克隆病、自 身免疫性肝炎等）亦可陽性 ANCA滴度一般與疾病活動度平行 約75%原發(fā)性小血管炎緩解病例,復(fù) 發(fā)前4周ANCA先轉(zhuǎn)為陽性。 大血管大血管 中血管中血管 小血管小血管 全身癥狀：發(fā)熱、體重降低、不適、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎全身癥狀：發(fā)熱、體重降低、不適、關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎 下肢跛行下肢跛行 皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié) 紫癜紫癜 不對稱的血壓不對稱的血壓 潰瘍潰瘍 囊皰性病變囊皰性病變 無脈征無脈征 網(wǎng)狀青斑網(wǎng)狀青斑 蕁麻疹

5、蕁麻疹 局部雜音局部雜音 指趾壞疽指趾壞疽 腎小球腎炎腎小球腎炎 主動脈擴張主動脈擴張 多發(fā)性單神經(jīng)炎多發(fā)性單神經(jīng)炎 肺泡出血肺泡出血 Allen試驗試驗 微血管瘤微血管瘤 皮膚血管外壞死性皮膚血管外壞死性 肉芽腫肉芽腫 碎裂性出血碎裂性出血 虹膜虹膜/ /鞏膜炎鞏膜炎 先驅(qū)病先驅(qū)病 “ “流感樣流感樣”病病 急進性腎炎急進性腎炎 寡免疫壞死性新月體腎炎寡免疫壞死性新月體腎炎 腎小球硬化腎小球硬化 血尿蛋白尿血尿蛋白尿 局灶壞死性局灶壞死性/ /局灶腎小球硬化局灶腎小球硬化/ /小小 管間質(zhì)病變管間質(zhì)病變 慢性進行性貧血、腎功能不全慢性進行性貧血、腎功能不全 細胞細胞/ /纖維性新月體纖維性新

6、月體/ /硬硬 化性腎炎化性腎炎 蠟樣貧血蠟樣貧血 腎外表現(xiàn)腎外表現(xiàn) 咳嗽咳嗽 咯血咯血 發(fā)熱、貧血、乏力、多形性皮疹、肌關(guān)節(jié)痛發(fā)熱、貧血、乏力、多形性皮疹、肌關(guān)節(jié)痛 上消化道潰瘍、腹痛、腹瀉、便血、神經(jīng)炎上消化道潰瘍、腹痛、腹瀉、便血、神經(jīng)炎 虹膜葡萄膜炎虹膜葡萄膜炎 腎臟:腎內(nèi)科診治者中則腎臟受累達90%。腎臟病理呈 壞死性腎小球腎炎表現(xiàn),見新月體形成 肺:腎外表現(xiàn)最突出的是肺(90%),表現(xiàn)咳嗽、氣短、咯 血。肺泡毛細血管炎是其本質(zhì) 上呼吸道病變:包括鼻竇、副鼻竇炎、咽鼓管炎及 中耳炎。診斷本病重要線索 神經(jīng)系統(tǒng):由滋養(yǎng)神經(jīng)的小血管炎引起的病變。表 現(xiàn)為肢體麻木和疼痛,手套襪子樣感覺減退

7、或感覺 運動神經(jīng)障礙,嚴重者可伴有腕下重、足下垂 關(guān)節(jié)、肌肉病變:關(guān)節(jié)和肌肉痛 皮膚表現(xiàn):紫癜、網(wǎng)狀青斑樣皮疹及皮膚潰瘍 消化道病變:不易愈合胃腸道潰瘍,致黑便、腹痛 及腹瀉 全身表現(xiàn):不明原因發(fā)熱、消瘦、乏力、盜汗、 貧血等 實驗室檢查有HB降低, WBC增多,粒細胞比例增高, 活動期血小板增高明顯,血沉明顯加快,可達80- 100 mm/h ,丙種反應(yīng)球蛋白增加,類風(fēng)濕因子可陽 性,抗核抗體多為陰性,補體多為正常 （內(nèi)科急危重癥雜志2008年第8卷第3期） 不明原因的發(fā)熱 可觸及的皮疹、血管炎性蕁麻疹、皮膚壞死 多發(fā)性單神經(jīng)炎 不能解釋的關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎 不能解釋的肺、心血管或腎病 合

8、并以下幾項的一項或一項以上 白細胞、 EOS 低補體血癥 冷球蛋白血癥、循環(huán)免疫復(fù)合物 ESR或CRP S表示皮膚（skin） K 表示腎臟(kidneys) L 表示肺(lungs) E 表示耳鼻喉(ears, nose, and throat), N表示神經(jīng)（nerve） 如有以上3個系統(tǒng)受累應(yīng)考慮到血管炎 的診斷 誘導(dǎo)緩解期誘導(dǎo)緩解期 維持緩解期維持緩解期 復(fù)發(fā)的治療復(fù)發(fā)的治療 治療是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合 細胞毒藥物,對于重癥患者應(yīng)采取必要的 搶救措施,包括大劑量甲潑尼龍沖擊和血 漿置換。 誘導(dǎo)緩解 成人 7連用三天 兒童 15 10（23周再予一劑） 大量肺出血病例 第一周每日一次,第二

9、周隔日一次 （IVIG） 維持治療 皮質(zhì)激素維持治療 環(huán)磷酰胺（靜滴沖擊/口服） 硫唑嘌呤（用于皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺3月后， 連用一年） 抗感染治療 復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)的預(yù)防 ANCA相關(guān)血管炎復(fù)發(fā)率15%30% , 80%復(fù)發(fā)見于停止免疫抑制治療后18個月內(nèi), 建議 在病情出現(xiàn)小的波動時,可以增加激素和 免疫抑制劑的劑量,而病情出現(xiàn)大的反復(fù)時,則 需要重新開始誘導(dǎo)緩解治療 緊急治療 甲潑尼龍（IV）2030mg/kg Qd3 環(huán)磷酰胺（IV） 10 血漿置換IVIG（肺出血病例） 誘導(dǎo)緩解治療（診斷后26周） 潑尼松1（23月后減量） 環(huán)磷酰胺（IV）2226個月 維持治療 潑尼松，隔日服至1年，隔日服2年 環(huán)磷