醫(yī)療安全十八項(xiàng)核心制度匯編

1、關(guān)于印發(fā)醫(yī)療安全核心制度匯編的通知醫(yī)院各單位：為進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療安全規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，消除醫(yī)療隱患和預(yù)防事故發(fā)生，切實(shí)保障患者生命健康安全，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)）我院院醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度進(jìn)行了修訂，形成醫(yī)療安全核心制度匯編，經(jīng)2016年12月1日黨政聯(lián)席會(huì)審議通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。附件：1首診負(fù)責(zé)制度2三級(jí)查房制度3會(huì)診制度4. 分級(jí)護(hù)理制度5. 值班 交接班制度6疑難病例討論制度7急危重患者搶救制度8術(shù)前討論制度9死亡病例討論制度10查對(duì)制度11手術(shù)安全核查制度12手術(shù)分級(jí)管理制度13新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

2、14危急值報(bào)告制度15病歷管理制度16抗菌藥物分級(jí)管理制度17臨床用血審核制度18信息安全管理制度附件1首診負(fù)責(zé)制第一章 總 則第一條 為保證來我院就診患者得到及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)首診負(fù)責(zé)制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。 第四條 診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 第五條 被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見

3、必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。 第六條 首診醫(yī)師請(qǐng)其它科室會(huì)診必須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。 第七條 兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科室上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，可請(qǐng)示醫(yī)務(wù)處處長，在尚未制定由哪一科室主管之前，首診醫(yī)生科室負(fù)責(zé)診治，不得推諉。第八條 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。 第九條 危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均需有醫(yī)護(hù)人員陪同。第十條 患者或家

4、屬自動(dòng)要求轉(zhuǎn)院、離院的，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)交代病情，書寫記錄，并由患方簽字。第十一條 凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。第三章 附 則第十二條 本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十三條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件2三級(jí)查房制度第一章 總 則第一條 為保證我院就診患者得到及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)三級(jí)查房制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 三級(jí)查房包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師查房。第四條 住院（進(jìn)修）醫(yī)師每天對(duì)所管病人進(jìn)行查房，熟悉病人病情，解決一般問題，上、下午至少各查房一次。第五

5、條 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房每周至少23次。第六條 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成，科主任或副主任醫(yī)師以上職稱查房每周至少一次。第七條 對(duì)危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師隨時(shí)檢查病人。第八條 上級(jí)醫(yī)師查房的意

6、見和決定，要詳細(xì)記錄在當(dāng)日的病程記錄中。上級(jí)醫(yī)師查房前，住院（進(jìn)修）醫(yī)師須認(rèn)真準(zhǔn)備，并把所需各種資料備齊。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡要病史、目前病情，提出需要解決的問題，隨時(shí)回答上級(jí)醫(yī)師的提問。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，做出指示，并結(jié)合病員病情介紹國內(nèi)外本學(xué)科的新進(jìn)展、新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和新療法等。科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員須參加。第三章 附 則第九條 本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件3會(huì)診制度第一章 總 則第一條 為保證我院就診患者得到及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)會(huì)診制度。第

7、二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。第四條 會(huì)診醫(yī)師須做到：（一）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者；（二）詳細(xì)書寫會(huì)診記錄單，內(nèi)容包括會(huì)診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師職稱、簽名等；（三）對(duì)疑難病例、診斷不清或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診：（四）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診；（五）會(huì)診醫(yī)師到達(dá)時(shí)，須有申請(qǐng)科室醫(yī)師陪同，介紹病情；（六）科室間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在48小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到專科檢查。第五條 普通會(huì)診：會(huì)診由病房主治

8、醫(yī)師決定，經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，須嚴(yán)格填寫申請(qǐng)單、書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄，簡要重點(diǎn)描述患者的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間具體到日。申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)將申請(qǐng)單送達(dá)被邀請(qǐng)會(huì)診科室。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師須為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。一般會(huì)診48小時(shí)內(nèi)完成第六條 急會(huì)診：如病人病情緊急，需請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室須填寫急會(huì)診申請(qǐng)單，時(shí)間具體到分鐘，注明急會(huì)診，送達(dá)被邀請(qǐng)會(huì)診科室；危重病人可由值班醫(yī)師或護(hù)士電話邀請(qǐng)有關(guān)科室來會(huì)診。被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕會(huì)診。急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。第七條 門診會(huì)診：如門診病人病情復(fù)雜，本科不能解決，須請(qǐng)他科會(huì)診者，須將會(huì)診科別、會(huì)診目的寫在病歷上，囑病人掛相應(yīng)科室號(hào)，分診

9、護(hù)士須予以優(yōu)先分診。病人到會(huì)診科室就診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診結(jié)果詳細(xì)記錄在病歷上。第八條 院內(nèi)大會(huì)診：由科主任提出，確定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和需要參加的科室（或醫(yī)師），報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)通知有關(guān)科室（或醫(yī)師）參加。會(huì)診由醫(yī)務(wù)處主持，必要時(shí)，請(qǐng)外院專家參加。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言情況，書寫會(huì)診討論記錄。第九條 請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診：本院不能診治的疑難病例，經(jīng)科主任同意，由科室填寫會(huì)診邀請(qǐng)書，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，簽章后傳真至被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，協(xié)商會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師。由被邀請(qǐng)醫(yī)師書寫會(huì)診記錄。第三章 附 則第十條 本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十一條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件4分級(jí)護(hù)理制度第一章 總 則第一條 為保證我院就診患

10、者得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)分級(jí)護(hù)理制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。特級(jí)護(hù)理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理。1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2.重癥監(jiān)護(hù)患者。3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（crrt），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。7.其他有生命危

11、險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要求：1.將患者安置在監(jiān)護(hù)室，搶救患者安置于搶救室，備好急救藥品和物品。2.做好護(hù)理評(píng)估，按護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，做好護(hù)理記錄。3.定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。4.正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。5.按醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量出入量，做好各種管道的護(hù)理，詳細(xì)記錄各種導(dǎo)管的出入液量。6.認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理。（1）臥位合理，舒適安全，符合治療需要。（2）保持床單位整潔，有污染及時(shí)更換。（3）保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每日給予口腔護(hù)理2次，預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉。（4）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。每天床上

12、擦浴，包括洗腳及會(huì)陰護(hù)理；協(xié)助病人翻身，至少2小時(shí)一次，病情危重限制翻動(dòng)者例外，仔細(xì)觀察、評(píng)估皮膚情況，并記錄，做好床旁交接班。（5）做好患者氣道管理，氣管切開患者按照專科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢。（6）按醫(yī)囑給予飲食，保證進(jìn)食安全，防止誤吸、嗆咳等。（7）做好大小便護(hù)理。留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理12次。 7.對(duì)患者的重點(diǎn)治療、護(hù)理內(nèi)容實(shí)施班班床頭交接。（二）一級(jí)護(hù)理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能

13、發(fā)生變化的患者。護(hù)理要求：1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥措施。3.按病情需要，配備急救用物以備必要時(shí)應(yīng)用。4.按照護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，防止并發(fā)癥： （1）保持床單位整潔，有污染及時(shí)更換。（2）保持口腔清潔，需要時(shí)做好口腔護(hù)理，每日2次。（3）保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，協(xié)助患者翻身，2小時(shí)一次，觀察、評(píng)估皮膚情況，并記錄，做好交接班，預(yù)防發(fā)生壓瘡。（4）做好大小便護(hù)理，留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理12次。（5）做好生活護(hù)理，協(xié)助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥到口。6.認(rèn)真做好心理護(hù)理，提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三

14、）二級(jí)護(hù)理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者2.生活部分自理的患者護(hù)理要求：1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級(jí)護(hù)理：指征 ：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者護(hù)理要求：1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 記錄要求

15、參照護(hù)理文件書寫規(guī)范。第三章 附 則第四條 本制度由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。第五條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件5值班 交接班制度第一章 總 則第一條 為保證患者臨床用血安全，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于醫(yī)師值班、交接班制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 醫(yī)師值班與交接班：（一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班； （二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接； （三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作

16、。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志； （四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置； （五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理； （六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向； （七）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 第四條 藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室： 應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，

17、并做好交接記錄。第三章 附 則第五條 本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第六條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件6疑難病例討論制度第一章 總 則第一條 為保證我院就診患者得到及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)疑難病例討論制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 凡遇確診困難或療效不確切病例，必須進(jìn)行病例討論，并在病程記錄中體現(xiàn)，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。第四條 院級(jí)病例討論：包括全院或多科參加的病例討論。由科室向醫(yī)務(wù)處提出，由醫(yī)務(wù)處主持，確定病例討論的時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、討論目的、注意事項(xiàng)等，并提前通知相關(guān)科室作好

18、充分準(zhǔn)備。第五條 科間病例討論：指由兩個(gè)或兩個(gè)以上科室參加的病例討論。由提出病例討論科室負(fù)責(zé)組織工作，確定討論時(shí)間和地點(diǎn)、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項(xiàng)等?？崎g病例討論可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)處參加。第六條 科內(nèi)病例討論：指科主任（或副主任）主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切的病例進(jìn)行討論。主治醫(yī)師指導(dǎo)住院醫(yī)師準(zhǔn)備好與討論有關(guān)的資料，討論時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，提出當(dāng)前診斷、診斷依據(jù)、初步治療方案；主治醫(yī)師發(fā)表意見；各級(jí)醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見；主持者（或科主任）作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。伴他科疾病需要同時(shí)討論時(shí)，可邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參加。第七條 病例討論，須做詳細(xì)記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、

19、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱、個(gè)人發(fā)言、最后結(jié)論、記錄者的姓名及簽名。第三章 附 則第八條 本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第九條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件7急危重患者搶救制度第一章 總 則第一條 為保證危重、急癥患者及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于急危重患者搶救及報(bào)告制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 各病房的搶救設(shè)施和器械須有專人負(fù)責(zé)，處于良好的備用狀態(tài)。設(shè)備要求齊全、有效，藥品數(shù)量充足、種類齊全，實(shí)行“四定”（定位放置、定量補(bǔ)給、定人管理、定期檢查）制度，搶救的設(shè)備和藥品不得挪用或外借。第四條 搶救時(shí)須如實(shí)向患者家屬交代病情、治療情況及預(yù)

20、后，了解患者家屬的意見，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告知義務(wù)。第五條 危重癥搶救須有副主任醫(yī)師（工作日）以上或二線（晚間、周末或節(jié)假日）人員在場指揮搶救。及時(shí)向患者家屬交代病情，告知內(nèi)容須記錄在病歷上，必要時(shí)簽署知情同意書。第六條 搶救記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。注明病情變化情況，搶救時(shí)間（精確到分）、搶救經(jīng)過、檢查和治療的時(shí)間、參加搶救人員及技術(shù)職稱、上級(jí)醫(yī)師意見及執(zhí)行情況、是否下達(dá)病危通知書，有無知情同意書及家屬簽字等；死亡患者須注明死亡時(shí)間和死亡原因。未及時(shí)記錄的須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，死亡患者須立即書寫搶救記錄。第七條 搶救過程中遇到特殊情況須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、科主任或行政

21、主管部門報(bào)告。第八條 搶救過程中，需要進(jìn)行輔助檢查時(shí)，醫(yī)技科室相關(guān)人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。第九條 搶救過程中需其他科室參加的，須立即請(qǐng)住院總參加搶救，若需?？茀⒓訐尵?，被請(qǐng)科室接到邀請(qǐng)后，需立即派出?？漆t(yī)師參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，會(huì)診科室醫(yī)師須共同參加搶救，不得離開，擅自離開或拒絕參加搶救的醫(yī)師對(duì)其行為引起的相應(yīng)后果承擔(dān)責(zé)任。第十條 急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進(jìn)入手術(shù)室的途中，須有醫(yī)務(wù)人員陪同，根據(jù)患者情況，攜帶必要的搶救設(shè)備及藥品。第十一條 拒絕搶救的患者，須有詳細(xì)記錄及患者直系親屬代表簽字。一定要詳細(xì)交代檢查、搶救與治療的必要性、可

22、能的作用、副作用，強(qiáng)調(diào)拒絕搶救的后果。第三章 附 則第十二條 本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第十三條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件8術(shù)前討論制度第一章 總 則第一條 為確保手術(shù)患者生命健康和安全，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于術(shù)前討論制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 一般性手術(shù)：由病區(qū)主治醫(yī)師決定，主管醫(yī)師認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，完成術(shù)前小結(jié)，請(qǐng)患者本人或委托人簽字，主治醫(yī)師審核批準(zhǔn)即可。第四條 二級(jí)及以上手術(shù)：需進(jìn)行術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任及副主任以上醫(yī)師主持，病區(qū)或科室全體醫(yī)師參加，重大、疑難及新開展的手術(shù)必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室參加。第五條 術(shù)

23、前討論由主管醫(yī)師報(bào)告病歷，對(duì)擬實(shí)施的手術(shù)方式和手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論、記錄，內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。第六條 術(shù)前討論要詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論時(shí)間、發(fā)言詳細(xì)內(nèi)容、主持人總結(jié)發(fā)言、記錄者簽名。第七條 討論后要向患者及家屬交代術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及防范措施，請(qǐng)其簽字后方可施行。第三章 附 則第八條 本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第九條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件9死亡病例討論制度第一章 總 則第一條 醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于死亡病例討論制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三

24、條 患者死亡后應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論；尸檢病例，待得到病理報(bào)告后進(jìn)行討論，不得遺漏。 第四條 死亡病例討論由科主任或具有副主任以上醫(yī)師主持，討論前主管醫(yī)師做好充分準(zhǔn)備，報(bào)告病歷，提出初步意見。第五條 死亡病例討論情況應(yīng)如實(shí)記錄在病歷上，并在科內(nèi)死亡病例討論記錄本上登記。 第六條 死亡病例討論記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。第七條 特殊病人的死亡討論，應(yīng)將討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。第三章 附 則第八條 本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第九條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件10查對(duì)制度第一章 總 則第一條 為保證我院就診患

25、者得到及時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)查對(duì)制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 臨床科室：（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）； （二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期； （三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用； （四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌； （五）

26、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全;（六）手術(shù)病人要進(jìn)行手術(shù)安全核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)并記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，并由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方確認(rèn)簽字。 第四條 藥房： （一）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確; （二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意

27、事項(xiàng)。 第五條 血庫： （一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)；（二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 第六條 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科： （一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康模?（二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量； （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量； （四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果； （五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 第七條 病理科： （一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液；（二）制

28、片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷； （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 第八條 醫(yī)學(xué)影像科： （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的； （二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量； （三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏； （四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 第九條 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）： （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的； （二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果； （三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 第十條 其他科室： 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的

29、查對(duì)制度。第三章 附 則第十一條 本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十二條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件11手術(shù)安全核查制度第一章 總 則第一條 為加強(qiáng)和保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和護(hù)士條例等有關(guān)法律法規(guī)，我院嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)手術(shù)安全核查制度。第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。第四條 本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可

30、參照?qǐng)?zhí)行。 第五條 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 第六條 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。第七條 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室

31、護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。第八條 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。第九條 術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。第十條 住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。第十一條 手術(shù)科室、麻

32、醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。第三章 附 則第十一條 本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。第十二條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件12手術(shù)分級(jí)管理制度第一章 總 則第一條 為加強(qiáng)醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障手術(shù)安全，根據(jù)國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法及北京市衛(wèi)生局對(duì)手術(shù)分級(jí)管理的有關(guān)文件精神，特制定本辦法。 第二條 本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩

33、解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。 第三條 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)授權(quán)資質(zhì)進(jìn)行各級(jí)手術(shù)。 第二章 手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理第四條 根據(jù)各種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四個(gè)級(jí)別： 一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。 三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。 四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 第五條 根據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱及實(shí)際工作能力，醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)分為四個(gè)級(jí)別： 1一級(jí)手術(shù)資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 2二級(jí)手術(shù)資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住

34、院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 3三級(jí)手術(shù)資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 4四級(jí)手術(shù)資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 第六條 各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1一級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展二級(jí)手術(shù)。 2二級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一、二級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展三級(jí)手術(shù)。 3三級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至三級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展四級(jí)手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。 4四級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至四級(jí)手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。 5當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級(jí)別范圍時(shí)，應(yīng)

35、辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實(shí)施。 第七條 手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序1手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng) 醫(yī)師根據(jù)個(gè)人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請(qǐng)，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表（附件1），申請(qǐng)變更手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，填寫手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表（附件2）。 2科室意見 各科室結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。 3手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)審定 結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級(jí)別和種類，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批。 4審定后

36、的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)室及麻醉科，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。 第八條 科室安排手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)安排手術(shù)人員，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，由此產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。 第九條 醫(yī)務(wù)處定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)情況進(jìn)行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時(shí)送交麻醉科。 第十條 手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)

37、務(wù)處組織相關(guān)科室會(huì)診處理。 第十一條 特殊情況的處理 1急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，值班醫(yī)師可以決定進(jìn)行手術(shù)，但是應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)與上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)。 2由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的手術(shù)，若由低于手術(shù)要求資質(zhì)的醫(yī)師承擔(dān)，必須在外院專家擔(dān)任術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)任第一助手，并完成一定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請(qǐng)相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。 3擬開展的新技術(shù)新項(xiàng)目，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項(xiàng)目管理規(guī)定執(zhí)行。 第三章 麻醉分級(jí)及授權(quán)管理第十二條 麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類 1參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(asa)病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為五個(gè)級(jí)別： 第一級(jí)：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要

38、器官無器質(zhì)性病變。 第二級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。 第三級(jí)：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。 第四級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。 第五級(jí)：無論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。 2特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù) 包括心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉等。 第十三條 麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級(jí)別 1一級(jí)麻醉資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 2二級(jí)麻醉資質(zhì)：主治醫(yī)師或

39、高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 3三級(jí)麻醉資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 4四級(jí)麻醉資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。 第十四條 各級(jí)麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限 1一級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：經(jīng)過北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書的一級(jí)麻醉醫(yī)師，可獨(dú)立開展asa分級(jí)1 2級(jí)手術(shù)病人的神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行部分全麻，1、2級(jí)手術(shù)麻醉，氣管插管術(shù)等。 2二級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展asa分級(jí)13級(jí)手術(shù)病人的麻醉、13級(jí)手術(shù)的麻醉、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。 3三級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展

40、asa分級(jí)14級(jí)手術(shù)病人的麻醉、14級(jí)手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處理下級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外，輪轉(zhuǎn)疼痛門診，疼痛門診疑難病人診治等。 4四級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨(dú)立開展asa分級(jí)14級(jí)手術(shù)病人的麻醉、14級(jí)手術(shù)的麻醉、特殊手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處理各級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新項(xiàng)目、極高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉等。 5當(dāng)醫(yī)師需變更麻醉級(jí)別范圍時(shí)，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可實(shí)施。第十五條 手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，麻醉醫(yī)師不能繼續(xù)勝任麻醉時(shí)，應(yīng)及時(shí)要向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。麻醉發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理，并立即向上級(jí)醫(yī)師和科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要積

41、極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室會(huì)診處理。 第十六條 特殊情況的處理 1急診手術(shù)的麻醉：預(yù)期手術(shù)的麻醉級(jí)別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行麻醉。若屬高風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)期麻醉超出自己麻醉權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告麻醉二線值班醫(yī)生審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。 2若病情危重，需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)麻醉期間，值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參加手術(shù)麻醉。 3擬開展的新技術(shù)新項(xiàng)目，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項(xiàng)目管理規(guī)定執(zhí)行。 第十七條 麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序1麻醉

42、醫(yī)師提出申請(qǐng) 麻醉醫(yī)師根據(jù)個(gè)人專業(yè)技術(shù)職稱及工作能力提出申請(qǐng)，填寫麻醉醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入審批表（附件3），申請(qǐng)變更麻醉資質(zhì)的醫(yī)師，填寫麻醉醫(yī)師資質(zhì)再授權(quán)審批表（附件4）。 2科室意見 麻醉科結(jié)合申請(qǐng)者基本情況、實(shí)際技術(shù)操作水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認(rèn)定其麻醉級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。 3麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定 結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行麻醉技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展麻醉級(jí)別和種類，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批。 4審定后的麻醉醫(yī)師資質(zhì)表或再授權(quán)表下發(fā)手術(shù)科室及麻醉科，并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。 第十八條 科室安排手

43、術(shù)麻醉時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)師麻醉資質(zhì)安排人員，由手術(shù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，手術(shù)科室有權(quán)拒絕手術(shù)，產(chǎn)生的后果由麻醉科和當(dāng)事麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。 第十九條 醫(yī)務(wù)處定期對(duì)麻醉醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)情況進(jìn)行再授權(quán)，并將調(diào)整后的資質(zhì)表及時(shí)送交麻醉科及手術(shù)科室。 第四章 監(jiān)督管理第二十條 醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)科室手術(shù)（麻醉）分級(jí)管理情況的監(jiān)督檢查，并提出整改意見。 第二十一條 醫(yī)務(wù)處定期對(duì)手術(shù)（麻醉）分級(jí)管理執(zhí)行情況進(jìn)行現(xiàn)場抽查，對(duì)違反規(guī)定的科室及個(gè)人進(jìn)行考核。 第二十二條 手術(shù)（麻醉）科室和手術(shù)（麻醉）醫(yī)師要嚴(yán)格按手術(shù)（麻醉）權(quán)限開展手術(shù)，嚴(yán)禁越級(jí)進(jìn)行手術(shù)（麻醉）。 第二十三條

44、手術(shù)（麻醉）科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。 第二十四條 若發(fā)生同類手術(shù)（麻醉）技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)行手術(shù)（麻醉）資質(zhì)降級(jí)處理。 第二十五條 因各種原因被降級(jí)處理的醫(yī)師（麻醉師），須在降級(jí)一年后方能重新申請(qǐng)?jiān)擃愂中g(shù)資質(zhì)。 第五章 附則第二十六條 本辦法的最終解釋權(quán)在醫(yī)務(wù)處。 第二十七條 本辦法自印發(fā)之日起施行附件13新技術(shù) 新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度第一章 總 則第一條 為促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，提高醫(yī)療水平，確保新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)用的安全性、有效性與適宜性，建立并完善我院開展新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床研究與準(zhǔn)入制度。第二條 開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國

45、家有關(guān)法律和法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德。第三條 院科技委員會(huì)負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批。第四條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第五條 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 第六條 建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。 第七條 開展新技術(shù)、新項(xiàng)目要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和

46、確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 第八條 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 第九條 進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 第十條 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特

47、許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。 第十一條 新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。第三章 申請(qǐng)程序、實(shí)施和管理第十二條 申請(qǐng)程序1.開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，科室須備齊相關(guān)資料，并向院科技委員會(huì)提出書面申請(qǐng)，對(duì)項(xiàng)目的內(nèi)容、來源、難易程度、所需特殊物品，實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目的具體操作流程，對(duì)此技術(shù)的掌握情況，病人可能出現(xiàn)的反應(yīng)、預(yù)計(jì)的效果、成功的把握等均以文字的形式說明；2.凡申請(qǐng)

48、開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目為國內(nèi)或本市同行業(yè)尚未開展的，必須遞交含有該技術(shù)項(xiàng)目完整資料的申請(qǐng)報(bào)告，申請(qǐng)報(bào)告內(nèi)容包括以下幾方面：（1）新技術(shù)項(xiàng)目的名稱、工作方法、人員設(shè)備、臨床應(yīng)用可行性方案、可能產(chǎn)生的不良后果及處理措施、所需費(fèi)用和預(yù)期可能產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益；（2）寫出5年內(nèi)相關(guān)項(xiàng)目的國內(nèi)外文獻(xiàn)、資料綜述；（3）院內(nèi)外同行專家對(duì)該項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的可行性、實(shí)用性和技術(shù)含量的咨詢意見； （4）本專業(yè)科室的討論意見。3.開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，尤其是實(shí)驗(yàn)性項(xiàng)目或臨床試用的藥品和器材，必須詳細(xì)告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知情同意書后方可開展；4.在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，負(fù)責(zé)人與科主任必須有充分的思想和

49、物質(zhì)準(zhǔn)備，制定出開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)急預(yù)案；5.開展新技術(shù)、新項(xiàng)目嚴(yán)防弄虛作假，不得犧牲病人的任何利益。第十三條 實(shí)施與管理1.各開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室，應(yīng)嚴(yán)格按照申報(bào)內(nèi)容、醫(yī)務(wù)處及科技委員會(huì)的要求進(jìn)行；2.原則上當(dāng)新技術(shù)達(dá)到10例后，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提交書面總結(jié)，主要內(nèi)容為開展的起始時(shí)間、療效評(píng)價(jià)、是否達(dá)到預(yù)期目的和效果，下一步工作的設(shè)想和要求；3.在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作中，如出現(xiàn)特殊情況，應(yīng)隨時(shí)向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，凡隱瞞不報(bào)者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止該項(xiàng)目的工作，嚴(yán)肅處理并承擔(dān)由此帶來的一切后果；4.醫(yī)務(wù)處定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況并登記，會(huì)同經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理辦公室對(duì)其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益進(jìn)行評(píng)估，向主管院長匯

50、報(bào)；5.新技術(shù)、新項(xiàng)目開展過程中及結(jié)束后，要及時(shí)認(rèn)真地、實(shí)事求是地進(jìn)行工作總結(jié)，寫出書面報(bào)告，并提出進(jìn)一步推廣應(yīng)用的申請(qǐng)；6.開展新技術(shù)的時(shí)限為13年，具體由審批部門確定，時(shí)限期滿后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。 第四章 附 則第十四條 本制度由醫(yī)務(wù)處責(zé)解釋。第十五條 本制度自印發(fā)之日起施行。附件14危急值報(bào)告制度第一章 總 則第一條 為了加強(qiáng)我院“危急值”的管理，提早發(fā)現(xiàn)患者潛在的危險(xiǎn)因素，采取及時(shí)、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)療安全，避免意外的發(fā)生，特制定本制度。 第二條 本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 管理要求第三條 “危急值”通常指某種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及

51、時(shí)得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可以挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。 第四條 所有醫(yī)技人員應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)危急值的第一時(shí)間，立即報(bào)告。 第五條 “危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告/接收，誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立“危急值”報(bào)告登記記錄表（本），對(duì)“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。 第六條 “危急值”報(bào)告程序 （一）門、急診病人報(bào)告程序 門、急診醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存在“危急值”時(shí)，在常規(guī)診療的基礎(chǔ)上應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)生，由門

52、、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知病人時(shí)，工作時(shí)間應(yīng)及時(shí)向門診辦公室報(bào)告，非工作時(shí)間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門診辦公室應(yīng)及時(shí)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生必須將診治措施記錄在門診病歷中。 （二）住院病人報(bào)告程序 1.醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢查（驗(yàn)）過程是否正常，核查標(biāo)本是否有誤，操作是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即電話通知科室醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”登記，內(nèi)容包括：報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號(hào)、異常結(jié)果數(shù)值、報(bào)告者簽名、接受報(bào)告人員姓名、有/無復(fù)核報(bào)

53、告。盡快出具書面報(bào)告,并做好交接簽收登記。 2.臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者一般資料，立即通知主管（值班）醫(yī)生，并做好登記工作，內(nèi)容包括：接收?qǐng)?bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號(hào)、異常結(jié)果數(shù)值、接受報(bào)告人員簽名、處置時(shí)間。如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時(shí)，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)技科室復(fù)查報(bào)告由上一級(jí)醫(yī)生出具。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，結(jié)合臨床情況，及時(shí)對(duì)該患者的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)做出進(jìn)一步搶救的方案（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）；并在病程中詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)

54、果、搶救方案、處理時(shí)間（時(shí)間記錄到分鐘）。 第四章 附 則第七條 本制度由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。 第八條 本制度自印發(fā)之日起實(shí)施。 附件15病歷管理制度第一章 總 則第一條 為保證我院病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)要求，制定本制度。第二條 本辦法適用于醫(yī)院所有科室。第二章 病歷書寫基本要求第三條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第四條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第七條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第八條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第九條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員