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文檔簡(jiǎn)介

1、LOGO 特殊人群血脂管理 LOGO 兒童血脂管理兒童血脂管理 LOGO v 血脂異常嚴(yán)重威脅兒童青少年健康,但醫(yī)學(xué)界 對(duì)此認(rèn)識(shí)不足,認(rèn)為血脂異常是成人疾病。其實(shí) 心血管疾病(CVD)起源于兒童青少年時(shí)期,且 與血脂異常有關(guān)。CVD預(yù)防應(yīng)從兒童青少年開始, 飲食干預(yù)是治療血脂異常的基礎(chǔ),也是藥物治療 成功之前提。僅對(duì)于家族性高膽固醇血癥兒童, 醫(yī)生才應(yīng)考慮藥物治療;至于其他血脂異常兒童, 醫(yī)生更應(yīng)關(guān)注飲食調(diào)整和潛在代謝紊亂治療。膳 食攝入膽固醇量與膽固醇水平密切相關(guān),醫(yī)生應(yīng) 改變患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入和飲食習(xí)慣,鼓勵(lì)攝入低飽 和脂肪酸、低膽固醇飲食;同時(shí)改善生活方式, 控制肥胖非常關(guān)鍵。 LOGO 流

2、行病情況及篩查方法 v 基于是否繼發(fā)于全身性疾病,兒童青少年血脂異常分為 原發(fā)性、繼發(fā)性兩種。前者多見,主要由于先天基因缺陷所 致,以家族性高膽固醇血癥(患病率為0.2%)和家族性混 合型高脂血癥(患病率為1%2%)多見。我國(guó)兒童青少年 血脂異常發(fā)生率呈上升趨勢(shì),2004年數(shù)據(jù)顯示,在近2萬(wàn)名 北京市兒童青少年中,高脂血癥總檢出率為9.61%。 v 并非所有血漿膽固醇水平升高兒童在成年時(shí),一定會(huì)發(fā) 展為高膽固醇血癥。普查會(huì)給許多青少年過(guò)早“貼上”疾病 “標(biāo)簽”,導(dǎo)致降脂藥物的濫用,我國(guó)兒童青少年血脂異 常防治專家共識(shí)(共識(shí))建議僅對(duì)兒童青少年血脂異常高 危人群進(jìn)行選擇性篩查。兒童青少年血脂異常

3、的診斷主要依 靠實(shí)驗(yàn)室檢查,然而目前國(guó)際上僅有對(duì)總膽固醇(TC)的 標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控方法,血脂實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法尚待規(guī)范。 LOGO 預(yù)防及治療 v飲食干預(yù)飲食干預(yù)對(duì)兒童患者可能是 最佳選擇。 LOGO v 2歲以下嬰幼兒不應(yīng)接受飲食干預(yù)。因?yàn)橹愂?生命細(xì)胞基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì),膽固醇對(duì)兒童生長(zhǎng) 發(fā)育、特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有重要作用,對(duì) 嬰幼兒來(lái)說(shuō)不可缺少。不適當(dāng)?shù)牡椭嬍臣盁崃?消耗可導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育停滯、佝僂病、維生素B12 缺乏和低鈣血癥等。 v 飲食干預(yù)可將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 降低不超過(guò)10%15%。因此,短時(shí)間的飲食治 療無(wú)法顯著降低膽固醇水平,但飲食干預(yù)繼續(xù)至 成年則可降低CVD發(fā)

4、生率。 v 飲食治療無(wú)效需要藥物治療者,也需繼續(xù)飲 食干預(yù)。有專家建議,家族性高膽固醇血癥患者 應(yīng)接受更為嚴(yán)格的飲食干預(yù)治療措施。 LOGO 藥物治療 v有效、安全性并舉,洛伐他汀、辛伐他 汀、普伐他汀和阿托伐他汀獲準(zhǔn)。 v輕中度血脂異?;純航邮茱嬍持委熆?使血脂水平降至正常;對(duì)于重度及部分中 度血脂異?;純海赡茼氃陲嬍晨刂频那?提下接受藥物干預(yù),才能達(dá)到治療目標(biāo)值。 藥物治療須考慮兒童特點(diǎn)。 LOGO v醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注調(diào)脂藥物對(duì)兒童青少年 的安全性,特別是藥物對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的可能 影響。 v膽汁酸螯合劑是1992年美國(guó)國(guó)家膽固 醇教育計(jì)劃推薦治療兒童和青少年血脂異 常的首選藥物,副作用少;但兒

5、童不易耐 受及接受,順應(yīng)性差,療效欠佳,很難實(shí) 現(xiàn)目標(biāo)LDL-C水平。 LOGO v 他汀類藥物治療兒童青少年血脂異常,有效性和 安全性與成人類似。在家族性或嚴(yán)重性高膽固醇 血癥兒童青少年中,與樹脂類藥物的短期應(yīng)用效 果相比,他汀類藥物治療的安全性和可靠性更好, 不良作用并未增加。目前,基于在家族性高膽固 醇血癥兒童中完成的臨床研究結(jié)果,洛伐他汀、 辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀獲得美國(guó)食品 與藥物管理局“兒科標(biāo)簽”,值得被推薦。他汀 類藥物超長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性和順應(yīng)性、劑量對(duì)疾 病轉(zhuǎn)歸的影響尚需進(jìn)一步明確。煙酸、吉非貝齊、 對(duì)氨基水楊酸、右旋甲狀腺素和安妥明等未被推 薦為兒童青少年常規(guī)降脂藥物

6、。 LOGO v他汀類藥物一般不被考慮用于治療雜合 子家族性高膽固醇血癥,1018歲患兒根 據(jù)病情選用。如存在第一級(jí)親屬CVD家族 史,可考慮在18歲以前治療。雖然兒童應(yīng) 用他汀治療尚無(wú)致死性傷害的病例報(bào)告, 但青少年如采用他汀治療,醫(yī)師將勸告女 性避免懷孕。 LOGO v女性血脂管理 LOGO 調(diào)脂治療對(duì)女性CAD一級(jí)預(yù)防作用 v在無(wú)CAD病史的高危男性中,調(diào)脂 治療的保護(hù)作用已得到證實(shí),然而,調(diào)脂 治療對(duì)女性的作用證據(jù)不足。已有2項(xiàng)薈萃 分析證實(shí)了在TC正?;蛏吲灾姓{(diào)脂治 療一級(jí)預(yù)防的作用。結(jié)果顯示,在男性和 女性中,總死亡率和CAD事件發(fā)生率一致。 JUPITER研究(隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì))

7、發(fā)現(xiàn),在 無(wú)CAD病史的高危女性患者中,他汀類藥 物治療使總死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%,男性和女 性之間的療效并無(wú)明顯差異。因此,心血 管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高女性應(yīng)當(dāng)與男性一樣,考 慮接受他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。 LOGO 調(diào)脂治療對(duì)女性CAD二級(jí)預(yù)防作用 v調(diào)脂治療對(duì)女性患者的二級(jí)預(yù)防療效 有更多大樣本量的隨機(jī)臨床研究資料,研 究結(jié)果一致顯示調(diào)脂治療可降低心血管事 件發(fā)生率,總死亡率并未降低。既往研究 顯示,8272例CVD女性接受他汀治療,心 血管死亡率、心肌梗死和總CAD事件發(fā)生 率分別下降26%、29%和20%;CTT薈萃 分析也表明女性患者接受二級(jí)預(yù)防的總體 獲益與男性相似。因此,針對(duì)女性的二級(jí) 預(yù)

8、防應(yīng)包括以他汀為基礎(chǔ)的調(diào)脂治療,推 薦內(nèi)容和治療目標(biāo)與男性相同。 LOGO 非他汀類調(diào)脂藥物 v其他調(diào)脂藥物治療在女性一級(jí)和二級(jí) CAD預(yù)防中的療效尚未被確定。特別是煙 酸、依折麥布或貝特類藥物,醫(yī)生可以依 照女性患者的血脂類型和不良作用譜,單 用或聯(lián)合他汀類藥物應(yīng)用,但聯(lián)合治療是 否對(duì)心臟有保護(hù)作用,缺乏肯定證據(jù)。 LOGO 激素療法 v近期研究結(jié)果顯示,第三代低雌激素- 孕激素口服避孕藥物并未增加CAD事件, 因此,TC水平不高女性在基礎(chǔ)血脂譜評(píng)估 基礎(chǔ)上可以應(yīng)用;LDL-C4 mmol/L、或有 多重危險(xiǎn)因素以及血栓高危女性,推薦接 受其他避孕措施,盡管有研究發(fā)現(xiàn)雌激素 替代療法可改善血

9、脂譜,但尚未證明此種 治療可減少CVD風(fēng)險(xiǎn),不被推薦用于女性 CVD風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防。由于缺乏可能的不良反 應(yīng)資料,女性在妊娠期和哺乳期不應(yīng)使用 調(diào)脂藥物。 LOGO ACS 患患 者者 血血 脂脂 管管 理理 No Image LOGO 他汀他汀是是ACS藥物治療基石藥物治療基石 v ACS斑塊內(nèi)部膽固醇含量高、脂質(zhì)核心大、 覆蓋斑塊的纖維帽較薄,有大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn); 巨噬細(xì)胞在吞噬細(xì)胞外間質(zhì)時(shí)釋放膠原酶、彈力 纖維酶及纖溶酶原激活物等物質(zhì),破壞膠原組織, 使纖維帽進(jìn)一步變薄。斑塊破裂后,血小板和凝 血系統(tǒng)激活,在破裂斑塊基礎(chǔ)上形成富含血小板 的止血血栓,臨床上表現(xiàn)為ACS。 v 他汀可穩(wěn)定斑塊,

10、減輕炎癥反應(yīng),改善內(nèi)皮 功能,減少黏附分子表達(dá)、白細(xì)胞在血管內(nèi)皮的 黏附、血栓形成及細(xì)胞凋亡,增強(qiáng)干細(xì)胞活性和 功能,在降脂同時(shí)還可減小相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)。 v 早期大劑量他汀強(qiáng)化治療可使ACS患者充分 獲益 LOGO vESC/EAS血脂管理指南總結(jié)了最新的臨 床研究,旨在幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最 佳的血脂調(diào)控方案。結(jié)合中國(guó)患者的實(shí)際 情況,他汀治療ACS應(yīng)遵循“早、嚴(yán)、長(zhǎng)” 的原則。 LOGO v MIRACL研究(隨機(jī)設(shè)計(jì))發(fā)現(xiàn),與接受安慰 劑者相比,接受他汀治療者的主要終點(diǎn)事件發(fā)生 率顯著降低了16%。A to Z研究(隨機(jī)設(shè)計(jì))發(fā)現(xiàn), 與他汀延遲治療相比,早期積極他汀治療趨向于 有益。A

11、STEROID研究(前瞻性、隨機(jī)設(shè)計(jì))結(jié) 果表明,經(jīng)血管內(nèi)超聲檢測(cè),強(qiáng)化他汀治療能夠 逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化。 v 最近的FACS研究(隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照 設(shè)計(jì))在ACS患者入院后,立刻隨機(jī)給予氟伐他 汀鈉緩釋片80 mg或安慰劑干預(yù)30天。結(jié)果顯示, 早期應(yīng)用他汀組患者的1年內(nèi)無(wú)事件生存率顯著增 加了60%。此外,艾迪 赫爾滕(Eddie Hulten) 等一項(xiàng)納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的薈萃分析發(fā) 現(xiàn),他汀強(qiáng)化治療能夠顯著減少患者的不良心血 管事件。 LOGO v 另一項(xiàng)對(duì)4項(xiàng)臨床研究 (PROVE IT、 A to Z、 IDEAL、 TNT)的類似薈萃分析結(jié) 果,與之前的膽固醇試驗(yàn)

12、共同研究組(CTT)薈萃分析結(jié)果 一致。 v ACS患者接受PCI術(shù)前 是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用負(fù)荷劑量他汀尚 無(wú)定論 v 該指南指出,PCI術(shù)前的阿托伐他汀預(yù)處理可減小心肌 梗死面積。研究(ARMYDA-RECAPTURE)顯示,重復(fù)負(fù) 荷劑量阿托伐他汀可降低自發(fā)心肌梗死率。對(duì)于ACS患者, 醫(yī)生可以考慮在PCI術(shù)前短時(shí)間內(nèi)予以大劑量他汀 (b B),對(duì)長(zhǎng)期接受他汀治療者也同樣適用。 v 此外,其他一些研究(ARMYDA 1、ARMYDA 3、 NAPLES 、NAPLES )也發(fā)現(xiàn),PCI術(shù)前的他汀治療 可減小圍手術(shù)期的心肌梗死和心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。 LOGO v ALPACS研究(隨機(jī)設(shè)計(jì))為亞洲ACS

13、患者在 PCI圍手術(shù)期的強(qiáng)化他汀治療提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 該研究對(duì)亞洲350例非ST段抬高ACS患者分別予 以常規(guī)治療或他汀。結(jié)果顯示,術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)化他 汀組的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯降低。 v ACS患者接受PCI術(shù)后 他汀治療具有重要意 義 v 雖然該指南尚未提及ACS患者接受PCI術(shù)后應(yīng) 用他汀的話題,但有研究(IDEAL-ACS)亞組分 析結(jié)果顯示,他汀強(qiáng)化治療5年后,ACS患者的死 亡和主要心血管事件發(fā)生率顯著降低了18%。 v 此外,MIRACL試驗(yàn)的主要研究者施瓦茨 (Schwartz)教授指出,“由于炎癥和不穩(wěn)定狀 態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間,ACS事件發(fā)生后的他汀強(qiáng)化 治療應(yīng)堅(jiān)持2年”。

14、LOGO 卒中患者血脂管理卒中患者血脂管理 No Image LOGO AHA/ASA卒中、TIA二級(jí)預(yù)防指南 v 肯定了強(qiáng)化他汀治療對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的重要 作用,明確了動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中和TIA患 者的強(qiáng)化他汀治療目標(biāo),并首次提出LDL-C水平 下降50%的概念。 v 該指南針對(duì)他汀治療的首條推薦即強(qiáng)調(diào), “對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、并且LDL-C水平 100 mg/dl、無(wú)已知冠心病的缺血性卒中、TIA患 者,推薦使用具有強(qiáng)化降脂作用的他汀以減小卒 中和心血管風(fēng)險(xiǎn)(B)。這一推薦一方面肯定了 他汀對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的重要作用,使他汀防治卒 中不再依附于冠心病;另一方面強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化他汀 治療的重要

15、意義。 LOGO v 這一推薦的主要依據(jù)為SPARCL研究(隨機(jī)設(shè)計(jì)) 所采用的患者入選標(biāo)準(zhǔn)、以及美國(guó)國(guó)家膽固醇教 育計(jì)劃(NCEP)成人治療組第3次指南(ATP ) 中的推薦意見。 v AHA/ASA指南中的第2條推薦意見明確提出, 對(duì)于無(wú)已知冠心病的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中、 TIA患者,為達(dá)到最佳療效,合適的靶目標(biāo)為L(zhǎng)DL- C水平降幅50%或LDL-C70 mg/dl。這一推薦的 依據(jù)為基于SPARCL研究的LDL-C亞組分析。在 該亞組分析中,LDL-C水平降幅超過(guò)50%與不足 50%者相比,卒中和心臟事件風(fēng)險(xiǎn)減小程度更大, 而安全性相似。與既往指南相比,這一推薦更積 極,也更基于循

16、證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 LOGO ESC/EAS首項(xiàng)歐洲血脂管理指南 v 該指南一大亮點(diǎn)為對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防也提出了強(qiáng)化他汀治 療的理念,并首次明確將缺血性卒中定義為極高危,LDL-C 水平降幅50%或LDL-C100 mg/dl、無(wú)已知冠心病的缺血性卒中、TIA患 者,推薦使用具有強(qiáng)化降脂作用的他汀以減小卒 中和心血管風(fēng)險(xiǎn)(B)。這一推薦一方面肯定了 他汀對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的重要作用,使他汀防治卒 中不再依附于冠心??;另一方面強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化他汀 治療的重要意義。 LOGO v 這一推薦的主要依據(jù)為SPARCL研究(隨機(jī)設(shè) 計(jì))所采用的患者入選標(biāo)準(zhǔn)、以及美國(guó)國(guó)家膽固 醇教育計(jì)劃(NCEP)成人治療組第3次指南 (A

17、TP )中的推薦意見。 v AHA/ASA指南中的第2條推薦意見明確提出, 對(duì)于無(wú)已知冠心病的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中、 TIA患者,為達(dá)到最佳療效,合適的靶目標(biāo)為L(zhǎng)DL- C水平降幅50%或LDL-C70 mg/dl。這一推薦的 依據(jù)為基于SPARCL研究的LDL-C亞組分析。在 該亞組分析中,LDL-C水平降幅超過(guò)50%與不足 50%者相比,卒中和心臟事件風(fēng)險(xiǎn)減小程度更大, 而安全性相似。與既往指南相比,這一推薦更積 極,也更基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 LOGO ESC/EAS首項(xiàng)歐洲血脂管理指南 v 該指南一大亮點(diǎn)為對(duì)卒中一級(jí)預(yù)防也提出了強(qiáng)化他汀 治療的理念,并首次明確將缺血性卒中定義為極高危,

18、 LDL-C水平降幅50%或LDL-C70 mg/dl。繼2008年ESC卒 中防治指南后,該指南再次明確提出“非心源性缺血性卒中、 TIA患者均應(yīng)接受他汀治療”。 v 該指南認(rèn)為,卒中一級(jí)預(yù)防應(yīng)包括強(qiáng)化他汀治療。這一 治療理念的提出是基于眾多強(qiáng)化與標(biāo)準(zhǔn)他汀治療對(duì)比的卒中 一級(jí)預(yù)防研究,以及2009年一項(xiàng)他汀防治卒中薈萃分析。 此項(xiàng)薈萃分析共納入24項(xiàng)有關(guān)他汀的隨機(jī)對(duì)照研究,共16 萬(wàn)余例卒中高風(fēng)險(xiǎn)受試者。 v 該薈萃分析結(jié)果顯示,LDL-C水平每降低1 mmol/L,卒 中風(fēng)險(xiǎn)顯著減小21.1%。與非強(qiáng)化他汀治療相比,強(qiáng)化他汀 治療能夠?qū)⒆渲酗L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步減小13%。 LOGO v 老年人血脂管

19、理老年人血脂管理 LOGO 一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防 v 在調(diào)脂治療對(duì)老年人群的一級(jí)預(yù)防中,焦點(diǎn) 話題為“是否需要藥物干預(yù)血脂異常?”。醫(yī)生 首先須對(duì)老年人群強(qiáng)調(diào)健康生活方式,如不吸煙、 良好飲食習(xí)慣、多運(yùn)動(dòng)及減少多余體重的基礎(chǔ)作 用。然而,目前尚無(wú)證據(jù)表明調(diào)脂治療可以延長(zhǎng) 無(wú)冠心病病史的老年人壽命;但有研究發(fā)現(xiàn),經(jīng) 治者的卒中和心肌梗死發(fā)病率有所下降。 v PROSPER研究(前瞻性設(shè)計(jì))對(duì)7280歲老 年人的隨訪3年結(jié)果顯示,LDL-C和TG水平分別 降低34%和13%,冠心病死亡、非致死性心肌梗 死和卒中發(fā)病率降低15%;但受試者的總死亡率 或改善認(rèn)知功能并無(wú)改變。 LOGO v 此外,膽固醇試驗(yàn)共同研究組(CTT)薈萃分 析及最近研究,均未發(fā)現(xiàn)老年與非老年人群在一 級(jí)預(yù)防方面的獲益有所差別,

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