顫證優(yōu)勢(shì)病種

1、 顫證顫證 中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種 山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦病科 1概念 2診斷 3治療方案 4療效判斷 顫證顫證 5難點(diǎn)分析 一、概念一、概念 顫證是以頭部及肢體搖動(dòng)顫抖，不能自 制為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者表現(xiàn)為 頭搖動(dòng)或手足微顫，重者可見(jiàn)頭部振搖，肢 體顫動(dòng)不止，甚則肢體拘急、失去生活自理 能力。本病又稱(chēng)“顫振”、“震顫”。 顫證可見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)帕金森病、肝豆?fàn)詈?變性、小腦病變的姿勢(shì)性震顫、甲狀腺功能 亢進(jìn)等，凡具有顫證臨床特征的錐體外系疾 病和某些代謝性疾病，均可參照本節(jié)進(jìn)行辨 證論治。（重點(diǎn)討論帕金森病） 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1 2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 二、診斷二、診斷 （一）疾病診

2、斷（一）疾病診斷 3.鑒別診斷 3 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 0102 頭或肢體顫振，少 動(dòng)，肢體拘痙，頸 背僵直。 主要癥狀：主要癥狀： 表情呆板，頭胸前傾，言語(yǔ)謇 澀，上肢協(xié)調(diào)不能，皮脂外溢， 口角流涎，智力減退或精神礙 障，生活自理能力降低。 次要癥狀；次要癥狀； 0304好發(fā)于50-60歲。 男性多于女性。 發(fā)病年齡：發(fā)病年齡： 可有明顯誘因，如感受外 邪，中毒或腦部病變，也 可無(wú)誘因。 發(fā)病誘因：發(fā)病誘因： 0506 慢性起病或進(jìn)行性加重。慢性起病或進(jìn)行性加重。 具有具有2個(gè)主癥以上，個(gè)主癥以上， 慢性起病或進(jìn)行性加慢性起病或進(jìn)行性加 重，結(jié)合年齡、誘因重，結(jié)合年齡、誘因 等特點(diǎn)可確診。等

3、特點(diǎn)可確診。 參照1992年中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）。 2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1運(yùn)動(dòng)緩慢：隨意運(yùn) 動(dòng)的啟動(dòng)緩慢。疾病進(jìn) 展后，重復(fù)性動(dòng)作的速 度及幅度進(jìn)行性降低。 2下述癥狀中至少一個(gè) (1)肌僵直； (2)靜止性震顫(46Hz)； (3)姿勢(shì)平衡障礙(并非由于 原發(fā)性視覺(jué)、前庭、小腦及 本體感受功能障礙造成)。 (一)帕金森病的納入標(biāo)準(zhǔn)： 01 反復(fù)的腦卒中發(fā)作史，伴帕金森病特征的階梯 狀進(jìn)展； 02 反復(fù)的腦損傷史； 03 明確的腦炎史，有動(dòng)眼危象； 04 在應(yīng)用抗精神病藥物過(guò)程中出現(xiàn)癥狀； 05 1個(gè)以上的親屬患??； 06 病情持續(xù)好轉(zhuǎn)；

4、(二)診斷PD需排除下述情況： 0107 起病3年后仍?xún)H表現(xiàn)單側(cè)癥狀； 08 進(jìn)行性核上性凝視麻痹； 09 小腦病變體征； 10 疾病早期即出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂； 11 Babinski等病理征（）； 12 CT顯示腦腫瘤或交通性腦積水； 13 大劑量左旋多巴治療無(wú)效； (二)診斷PD需排除下述情況： 0114 MPTP(1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶）接觸史 1單側(cè)起??； 2靜止性震顫； (三三)支持診斷帕金森?。褐С衷\斷帕金森病： 確診PD需具備下列3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的條件： 3逐漸進(jìn)展； 4癥狀不對(duì)稱(chēng)性， 起病側(cè)較重； 5左旋多巴治療有明顯療效 6左旋多巴導(dǎo)致嚴(yán)重的異動(dòng)癥

5、； (70一100)； 7左旋多巴的療效持續(xù)5年或 8臨床病程l0年或更長(zhǎng)時(shí)間 更長(zhǎng)時(shí)間； 中醫(yī) 鑒別 （三）鑒別診斷（三）鑒別診斷 顫證與瘛疭： 瘛疭即抽搐，多見(jiàn)于急性熱病或某 些慢性疾病急性發(fā)作，抽搐多呈持 續(xù)性，有時(shí)伴短陣性間歇，手足屈 伸牽引，弛縱交替，部分病人可有 發(fā)熱，兩目上視，神昏等癥狀。 此病隱襲起病，與帕金森病突出的不同在于特發(fā)性震 顫起病時(shí)多為雙側(cè)癥狀，不伴有運(yùn)動(dòng)遲緩，無(wú)靜止性 震顫，姿勢(shì)性震顫和動(dòng)作性震顫為唯一的臨床癥狀， 疾病進(jìn)展很慢，多有家族史，有相當(dāng)一部分患者生活 質(zhì)量幾乎不受影響。 特發(fā)性 震顫 包括多系統(tǒng)萎縮（MSA）、進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）和皮 質(zhì)基底節(jié)變

6、性（CBD）等。在疾病早期即出現(xiàn)突出的語(yǔ)言和 步態(tài)障礙，姿勢(shì)不穩(wěn)，中軸肌張力明顯高于四肢，無(wú)靜止性震 顫，突出的自主神經(jīng)功能障礙，對(duì)左旋多巴無(wú)反應(yīng)或療效不持 續(xù)均提示帕金森疊加綜合征的可能。盡管上述線(xiàn)索有助于判定 帕金森疊加綜合征的診斷，但要明確具體的亞型則較困難。 帕金森疊 加綜合征： 2.西醫(yī)鑒別診斷：西醫(yī)鑒別診斷： 4.陰血虧虛證： 4 3.氣滯血瘀證： 3 1.風(fēng)陽(yáng)上擾證： 1 2.痰熱動(dòng)風(fēng)證： 2 6.陰陽(yáng)兩虛證： 6 5.精虧髓減證： 5 （二）證候診斷（二）證候診斷 1 辨標(biāo)本以病象而言辨標(biāo)本以病象而言 頭搖肢顫為標(biāo)，腦髓與肝脾腎臟氣受損為本； 從病因病機(jī)而言，精氣血虧虛為病之本

7、，內(nèi) 風(fēng)、痰熱、瘀血為標(biāo)。 2 察虛實(shí)察虛實(shí) 察虛實(shí)本病為本虛標(biāo)實(shí)之病，即機(jī)體臟氣虛損的見(jiàn) 癥屬正虛，痰熱動(dòng)風(fēng)的見(jiàn)癥屬邪實(shí)。 三治療方案三治療方案 （一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn) 3 治療原則治療原則 扶正補(bǔ)虛、標(biāo)本兼顧是本病的治療原則。根據(jù)標(biāo)本 虛實(shí)，以填精補(bǔ)髓，益腎調(diào)肝，健脾益氣養(yǎng)血以扶 正治本，清化痰熱，熄風(fēng)止痙，活血化瘀以祛邪治 標(biāo)為其治療大法。 辯證治療：辯證治療： 1.風(fēng)陽(yáng)上擾證： 頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖，不 能自主，單個(gè)上肢，逐漸發(fā) 展到同側(cè)下肢，對(duì)側(cè)肢體， 伴有眩暈耳鳴，頭痛且脹， 失眠多夢(mèng)，肌肉強(qiáng)直,易怒， 腰膝酸軟，顏面潮紅，尿黃 便秘，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù) 治法：平肝潛陽(yáng)，滋陰

8、熄風(fēng) 處方：天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減 辯證治療：辯證治療： 2.痰熱動(dòng)風(fēng)證： 神呆懶動(dòng)，形體稍胖，頭胸 前傾，頭或肢體振顫尚能自 制，活動(dòng)緩慢，胸脘痞滿(mǎn)， 口干或多汗，頭暈或頭沉， 痰黃，小便短赤，大便閉結(jié) 或數(shù)日不行，舌質(zhì)紅或暗紅， 舌苔黃或黃膩，脈細(xì)數(shù)或弦 滑。 治法：清熱化痰，平肝熄風(fēng) 黃連溫膽湯合羚角鉤藤湯加減 辯證治療：辯證治療： 3.氣滯血瘀證： 頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖，發(fā) 作與情志變化有關(guān)，易激惹， 善太息或妄思離奇，胸脅滿(mǎn) 悶，不思飲食，舌質(zhì)淡暗或 有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈弦 或細(xì)澀。 治法：理氣活血，通絡(luò)熄風(fēng) 血府逐瘀湯加減 辯證治療：辯證治療： 4.陰血虧虛證： 頭部或肢體搖

9、動(dòng)、顫抖，不 能自主，單個(gè)上肢，逐漸發(fā) 展到同側(cè)下肢，對(duì)側(cè)肢體， 動(dòng)作遲緩,伴有納呆，頭暈心 悸，神疲乏力，氣短懶言， 肢冷便溏，舌淡紅，苔薄白 滑，脈沉無(wú)力。 治法：滋陰養(yǎng)血，濡養(yǎng)筋脈 處方：大定風(fēng)珠加減 辯證治療：辯證治療： 5.精虧髓減證： 頭搖肢顫，不能自主，持物 不穩(wěn)，步行障礙,步距小，伴 有腰膝酸軟、頭暈耳鳴，善 忘，言語(yǔ)失序，寤寐顛倒， 啼笑反常，小便失禁，舌淡 紅，苔薄白，脈沉無(wú)力。 治法：填精益髓，育陰熄風(fēng) 處方：龜鹿二仙膠加減 辯證治療：辯證治療： 6.陰陽(yáng)兩虛證： 頭搖肢顫，筋脈拘攣，畏寒 肢冷，四肢麻木，心悸懶言， 動(dòng)則氣短，自汗，舌淡，苔 薄白，脈沉遲無(wú)力。 治法：補(bǔ)

10、腎助陽(yáng)，滋陰柔筋 處方：地黃飲子加減 頭針療法： A 一側(cè)肌張力增高為主，肢體抖動(dòng)不明顯，可取患 肢對(duì)側(cè)的運(yùn)動(dòng)區(qū)上15及中25處；雙側(cè)有病，取 雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上15及中25處。 面部抖動(dòng)者加運(yùn)動(dòng)區(qū)下25處，軀體抖動(dòng)，肌 張力增高者，取對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)及舞蹈震顫控制區(qū)。 體針療法：B 取百會(huì)、風(fēng)池、曲池、肝俞、腎俞、膈俞、 手三里、合谷、陽(yáng)陵泉、太沖穴。根據(jù)患者不同 辨證取配穴。 耳針療法： C 常用神門(mén)、皮質(zhì)下、肝、腎、內(nèi)分泌、三 焦、肘、腕、指、膝等穴位。 針灸療法：針灸療法： 推拿治療： 主穴：風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì)、大椎、腰陽(yáng)關(guān)、天門(mén)、頭維、 四神聰、百會(huì)、血海、三陰交。根據(jù)患者不同辨證取配 穴。嚴(yán)格按

11、照步驟進(jìn)行，手法剛?cè)嵯酀?jì)，每次治療時(shí)間 30分鐘，每日治療一次。 康復(fù)治療 維持主動(dòng)與被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力訓(xùn)練，確保日常運(yùn)動(dòng) 量，減輕失用性因素；改善軀干、肢體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)控制能 力，主要包括起、坐、立、臥等動(dòng)作轉(zhuǎn)換及平衡技能訓(xùn)練， 糾正異常步態(tài)，訓(xùn)練患者步行時(shí)足尖盡量抬高，原地高抬 腿踏步，同時(shí)兩眼平視前方，上、下肢保持協(xié)同合拍動(dòng)作， 上肢協(xié)調(diào)大幅度擺動(dòng)，并做左右轉(zhuǎn)向和前后進(jìn)退的操練。 其他療法：其他療法： 基礎(chǔ)治療：基礎(chǔ)治療： 多巴絲肼 左旋多 巴制劑 DR激 動(dòng)劑 普拉克索普拉克索 用藥原則：用藥宜從小劑量開(kāi)始逐漸加量。以較小劑量達(dá)到較滿(mǎn)意療效， 不求全效，細(xì)水長(zhǎng)流。用藥在遵循一般原則的

12、同時(shí)也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。根據(jù) 患者的病情、年齡、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)條件等因素采用最佳的治療方案。 一般一般62.5-125mg bid62.5-125mg bid，每，每2-42-4天后，天后， 加加125mg/125mg/天，以達(dá)到能維持一般生天，以達(dá)到能維持一般生 活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量；活質(zhì)量的最低劑量為維持劑量；餐餐 前前l(fā)hlh或餐后或餐后1 1個(gè)半小時(shí)服藥。個(gè)半小時(shí)服藥。 起始劑量為每日0.375 mg，然后每5- 7天增加一次劑量。如果患者可以耐 受，應(yīng)增加劑量以達(dá)到最大療效。 頭部搖動(dòng)甚者，入睡前用紗布包住前額、雙耳、雙顴，避免擦傷； 01 肢體震動(dòng)重者，注意修剪指甲，避免自傷； 02

13、 對(duì)痰熱動(dòng)風(fēng)，發(fā)熱多汗者，調(diào)整室溫，增減衣服； 03 痰多粘稠者，可以處鮮竹瀝液、霧化吸入促進(jìn)排痰； 04 氣虛自汗者，注意保暖避風(fēng)，隨時(shí)擦干，更換衣物； 05 對(duì)腎精虧耗，呆傻健忘，頭暈?zāi)垦Ｕ?，?yīng)有專(zhuān)人防護(hù)； 06 中醫(yī)特色護(hù)理中醫(yī)特色護(hù)理 0107 晚期臥床者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，避免褥瘡、肺部、泌尿系感染。 基本痊 愈： 顯效： 有效： 無(wú)退步： 無(wú)效惡 化： 療效判斷療效判斷 1.療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）。 2.中醫(yī)證候療效評(píng)定：依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則相關(guān)部分 采用尼莫地平減分率評(píng)定。（療效指數(shù)（治療后得

14、分治療前得分）/治療前得分100） 中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或 基本消失，療效指數(shù)80%； 中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善， 療效指數(shù)50%； 中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯 改善，療效指數(shù)20%； 中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善， 也無(wú)加重，療效指數(shù)2O%； 中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改 善，甚或加重，療效指0。 難點(diǎn)：難點(diǎn)： 1.顫癥病位在肝，與腎關(guān) 系密切，患者久病，多為 年老體衰，肝腎精血虧少， 筋脈失養(yǎng)而發(fā)肢體拘急， 肝腎虧虛，肝腎虧虛，水 不涵木，肝陽(yáng)偏亢，風(fēng)從 陽(yáng)化，可見(jiàn)震顫，因此滋 補(bǔ)肝腎為治本之法，元?dú)?內(nèi)傷，竣補(bǔ)庸滯無(wú)益，只 宜堅(jiān)持治療緩圖之，宜選 用熟地黃、枸杞子、山茱 萸、桑寄生、首烏、龜甲、 續(xù)斷、杜仲等久服。 王永炎，魯兆麟中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第2版 M.人民衛(wèi)生出版社 2011 2.顫癥屬于中醫(yī)疑難病 癥，震顫，強(qiáng)直癥狀不 易控制，通常需要應(yīng)用 西藥迅速緩解癥狀，但 可通過(guò)中醫(yī)治療手段， 增強(qiáng)西醫(yī)治療作用，減 輕副作用。 難點(diǎn)： 療效 減退 01 長(zhǎng)期服用多巴胺類(lèi)藥物，療效 減退，可使用半夏厚樸湯加減 治療，藥理研究表明，厚樸具 有中樞性肌遲緩作用和類(lèi)似多 巴胺樣作用。 療效不 穩(wěn)定