口腔頜面外科住院病歷格式

1、病室： 倉寸傷整形夕卜科病房床位： 住院號： 姓名： 性別： 年齡： 民族： 婚姻： 籍貫： 職業(yè)： 工作單位： 永久通訊地址： 電話： 入院日期： 年_月_日_時_分病歷記錄日期： 年_月_日_時病歷敘述者： 可靠程度：o可靠 O基本可靠病史主訴：現(xiàn)病史:病史屬實病員（監(jiān)護人或委托人）簽字：過去史：平素健康狀況：傳染病史：預(yù)防接種史： 過敏史：外傷史：手術(shù)史：呼吸系統(tǒng)：宓哮喘咳嗽咯血呼吸困難其他無異常循環(huán)系統(tǒng)：心悸氣促心前區(qū)痛血壓升高其他宓無異常消化系統(tǒng)：惡心嘔吐黑便黃疸口腹瀉其他無異常泌尿生殖系統(tǒng)：尿痛血尿尿量異常陰部潰爛其他無異常病室：創(chuàng)傷整形外科病房床位：住院號：血液系統(tǒng)： 岡無異常

2、乏力 鼻衄皮下出血 骨痛 其他代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)： 食欲改變 雙手震顫 多尿 體重改變 其他多汗多飲口性格改變 口性功能改變 岡無異常肌肉骨骼系統(tǒng)：岡無異常 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)紅腫 關(guān)節(jié)變形 肌肉痛 其他神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛 眩暈 癱瘓感覺異常 其他宓無異常月經(jīng)生育史:個人史：地區(qū)病流行區(qū)（如血吸蟲病流行區(qū)、缺碘區(qū)等）居住情況:冶游史：o否認O是吸煙：o無o有約年，平均支/日，戒煙情況：o未o戒煙已年飲酒：o無O有（O偶爾O經(jīng)常）約年，平均g/日o未婚O已婚歲結(jié)婚，配偶情況：O女o兒童o尚無o男婚姻史:初潮 歲周期 天每次 天經(jīng)量 末次月經(jīng)日期:家庭史：父：母：兄弟姐妹：子女:家族中有無類似遺傳病史:o無o有

3、體格檢杳一般情況：T :CP:次 /分R:次/分BP :/mmHg(/KPa )體重:kg發(fā)育:o正常o不良o超常營養(yǎng)：o良好o中等o不良 體位：o自動o被動步態(tài):o正常o異常面容：o無病容o急性病容o慢性病容表情:o自如o痛苦o憂慮o恐懼o淡漠o興奮神志：o清楚o異常配合檢查：o合作o不合作皮膚粘膜：色澤：o正常o蒼白o紫紺o黃染彈性:o正常 o減低水腫：o無o有皮疹：o無o有皮下出血：o無o有毛發(fā)分布：o正常o異常絕經(jīng)淋巴結(jié):o無腫大順產(chǎn) 胎流產(chǎn) 胎妊娠 次早產(chǎn) 胎 死產(chǎn) 胎（頭頸部淋巴結(jié)情況見?？茩z查）頭部頭顱：o正常O異常眼:眼瞼:o正常O異常結(jié)膜：o正常O異常瞳孔:耳：O運動異常鞏膜

4、黃染：o無 O有眼球：o正常 O凸出 O振顫等圓宓等大對光反射：o正常 O異常 耳廓：o正常 O異常 乳突壓痛： o無（心臟:視診：心尖搏動o正常 O未見 O增強O彌散心前區(qū)隆起:O鼓音O支氣管呼吸音O呼吸音減弱O消失病室:創(chuàng)傷整形外科病房床位：住院號：外耳道:o正常O異常分泌物：o無O有鼻：o正常O異常頸部:氣管位置:o居中O偏左O偏右甲狀腺:o無腫大 O異常頸強直：o無O有（口腔頜面部異常詳見?？茩z查）胸部:胸廓：o正常O桶狀胸O扁平胸O雞胸O局部隆起或凹陷（）肺臟:視診：呼吸運動：O減弱O增強o對稱 O不對稱觸診:語顫：o對稱O不對稱增強:O左O右皮下捻發(fā)音：o無O有（部位：）聽診:o正

5、常O異常（異常時在下圖中表明性質(zhì)及部位）O濁音O干羅音O實音O濕羅音心尖搏動位置： o正常 O移動觸診：心尖搏動： o正常O抬舉感震顫：o無叩診：相對濁音界填入下表內(nèi)（厘米）肋間左（厘米）0.0平 胸 骨 右 緣0.00.0IV0.0心音：o正常O異常聽診：心率:次/分心律：O齊 O不齊心包摩擦音：o無O有腹部:視診：外形：o正常O膨隆O蛙腹O舟狀腹O瘢痕肝臟：o未觸及 O觸及表面：O光滑O結(jié)節(jié)O堅硬肋下cm ,劍突下 cm,硬度：O較軟 O中等硬邊緣：O銳O鈍四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院病歷（四）病室： 創(chuàng)傷整形病房床位： 住院號： 膽囊：壓痛 o無O有脾臟：肋下 O未觸及 O觸及肋

6、下_cm,硬度（O較軟 O中等硬 O堅硬）表面（O光滑 O結(jié)節(jié)），邊緣（O銳O鈍）腎臟：壓痛 O無O有叩診：肝上界位于鎖骨中線_第5間，移動性濁音：o無 O有腎區(qū)扣痛：o無O有聽診：腸鳴音o 正常 O亢進 O減弱肛門外生殖器：O O未檢查 o正常O異常脊柱四肢：O正常O畸形神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力：o正常O增強O減弱肢體癱瘓：（0無O有神經(jīng)反射：生理反射o正常O異常病理反射：o無O有?？魄闆r頜面頸部圖視診：面外形：o 對稱 O不對稱 面上中下比例：o協(xié)調(diào) O不協(xié)調(diào) 面癱： 眉毛區(qū)：o無O有o正常O畸形/缺損眼瞼外形o正常O畸形/缺損眼瞼功能o正常O異常鼻淚管:o通暢O不通暢眼球位置o正常O異常眼球缺失

7、：o是O否描述眼窩特點：耳廓：o正常O畸形/缺損外耳道分泌物:o無O有外鼻：o正常O畸形/缺鼻通氣：o通暢O阻塞鼻分泌物：o無O有 特點及分泌量：上頜骨突度：o正常O不正常下頜骨突度：o正常O不正常頸外形：o對稱O不對稱觸診：面部病變：o無O有部位、質(zhì)地及大小范圍：四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院病歷（五）病室： 創(chuàng)傷整形病房床位： 住院號： 面骨病變：o無O有 部位、質(zhì)地及大小范圍： 壓痛：o無O有骨擦音：o無O有異?；顒樱簅無O有副鼻竇區(qū)壓痛：o無O有 頸部病變：o無 O有 部位、質(zhì)地及大小范圍： 與周圍組織關(guān)系 壓痛：o無O有面部淋巴結(jié)（眶下、頰、耳前、耳后、枕、頜下）o無腫大 O腫

8、大部位、大小、個數(shù)與周圍組織關(guān)系： 頸部淋巴結(jié)（頸淺、頸深上、中、下）o無腫大 O腫大部位、大小、個數(shù)與周圍組織關(guān)系： 探診發(fā)現(xiàn)（開放性創(chuàng)傷或竇道的部位及深度）：o無 O有口腔： 圖唇：o正常 O異常 部位、范圍及特點：頰：o正常O異常部位、范圍及特點：牙齦及牙槽突粘膜:o正常O異常部位、范圍及特點：腭：o正常O異常部位、范圍及特點：舌：形態(tài)o正常O異常部位、范圍及特點：舌運動o正常O異常部位、范圍及特點：口底：o正常O異常部位、范圍及特點：口咽部:o正常 O異常 部位、范圍及特點：牙：牙體畸形：o無O有阻生牙：o無O有,阻生情況：齲齒：o無O有齲未充填，齲已充填,殘冠或殘根牙體缺損：o無O有

9、四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院病歷（六）病室：創(chuàng)傷整形病房床位：住院號：牙磨耗：o無O有（IIi ,Iii或以上)牙松動：o 無 O有( I ,I i ,III )反“牙合” o無O有（前牙后牙 .），開“牙合”o無牙折：o無0有（）牙缺失：o無O有（，未修復(fù)：義齒：)“牙合” 覆:o正常O深覆牙合（OI OII OIII)覆蓋：o正常O超覆蓋（O I Oii OII i ）其他錯“牙合”：o無O有咬合關(guān)系：o正常O異常顳頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)彈響： o 無 O有 咀嚼肌壓痛：O顳肌 O咬肌 O翼內(nèi)肌 O翼外肌 o無壓痛降頜肌壓痛：o無O有 顳頜關(guān)節(jié)壓痛：耳前：o無O有（O左O右O雙側(cè)）外耳道前壁：o無O有（O左O右O雙側(cè)）張口度mm開口型：o正常O偏斜 開口下頜中線偏斜：o不偏O偏 向：O左O右側(cè) mm側(cè)方向運動：左側(cè) mm 右側(cè)mm 前伸mm運動試驗引疼痛（+）：左側(cè)叵無匚大張口匚前伸左偏匚右偏匚緊咬匚推頜右側(cè)叵無匚大張口匚前伸左偏匚右偏匚緊咬匚推頜涎腺：腮腺：大小形態(tài)：o 正常O異常質(zhì)地：o正常O異常腮腺區(qū)：o無病變O有腮腺分泌：o正常O異常頜下腺：大小形態(tài)：o 正常O異常質(zhì)地：o正常O異常頜下腺區(qū)： o無病變 O有頜下導(dǎo)管口：o正常O異常頜下腺分泌：o 正常O異常舌下腺：大小形態(tài)：o 正常O異常質(zhì)地：o正常O