缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2014-10-11 12:23 來(lái)源：中華內(nèi)科雜志 作者：徐安定 王擁軍 心房顫動(dòng)( atrial fibrillation，AF)是一種常見(jiàn)的心律失常，可表現(xiàn)為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性。AF患病率隨年齡增加而升高，男性高于女性。歐美國(guó)家總體人群中AF患病率為1% -2%，在80歲以上人群中高達(dá)5% - 15%。我國(guó)流行病學(xué)資料顯示，普通人群AF總患病率為0.65%，80歲以上人群為7. 5%，以此估算我國(guó)AF患者至少超過(guò)400萬(wàn)。AF是缺血性卒巾最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)AF者的5倍。而且，陣發(fā)性AF與

2、持續(xù)性或永久性AF導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)基本相似。AF患者缺血性卒中的復(fù)發(fā)率也明顯高于無(wú)AF者。AF所致卒中的預(yù)防性抗栓治療以抗凝為主，明顯不同于非心源性者的抗血小板治療。目前，我國(guó)對(duì)缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作( transient is chemic attack，TIA)患者合并AF存在診斷率偏低現(xiàn)象，尤其是對(duì)陣發(fā)性AF。另一方面，近年有關(guān)AF抗凝治療的研究進(jìn)展迅速，尤其是新型口服抗凝劑( new oral anticoagulants，NOACs)預(yù)防AF患者卒中和系統(tǒng)性栓塞取得了突破性進(jìn)展，相關(guān)的指南和專(zhuān)家共識(shí)也已發(fā)布。為此，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心聯(lián)合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中

3、預(yù)防與控制專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)部分腦血管病專(zhuān)家制定本共識(shí)，著重討論缺血性卒中TIA患者合并AF的篩查和二級(jí)預(yù)防策略（推薦意見(jiàn)的推薦強(qiáng)度及證據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)13），而對(duì)該類(lèi)患者急性期治療則請(qǐng)參照巾國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010和重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)( 2012版)。一、我國(guó)缺血性卒中合并AF的診斷及二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀2010年發(fā)表的一項(xiàng)我國(guó)多巾心橫斷面調(diào)查研究顯示，缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例僅為4.7%( 108/2 283) ，“十一五”期間基于多中心醫(yī)院數(shù)據(jù)的中國(guó)國(guó)家卒中數(shù)據(jù)登記( Chinese National Stroke Registry，

4、CNSR)研究結(jié)果顯示缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例為11. 3%，明顯低于歐美國(guó)家大型登記研究結(jié)果(25% -28%)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)報(bào)道(16.5%)。雖然可能存在種族、遺傳性及研究取樣的影響，但強(qiáng)烈提示我國(guó)大陸地區(qū)存在明顯的漏診。此外，國(guó)外數(shù)個(gè)研究顯示缺血性卒中合并陣發(fā)性AF的比例為6% - 10%，而我國(guó)還缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)。因陣發(fā)性AF發(fā)作時(shí)可無(wú)癥狀，這在老年患者中尤為常見(jiàn)，故診斷相對(duì)困難，推測(cè)對(duì)其漏診是我國(guó)缺血性卒中合并AF診斷率偏低的重要原因。同樣，在缺血性卒中合并AF患者的二級(jí)預(yù)防干預(yù)和預(yù)后方面，我國(guó)的情況也不容樂(lè)觀。CNSR資料顯示，在1 297例缺血性卒巾合并非瓣膜病AF患者

5、巾，接受口服抗凝劑治療的僅為14%，明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，與之相應(yīng)的患者1年卒中復(fù)發(fā)率和病死率分別達(dá)32%和34%，明顯高于國(guó)外報(bào)道。專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)一：AF，包括陣發(fā)性AF，是缺血性卒中TIA的重要病因。應(yīng)重視對(duì)缺血性卒中/TIA患者的AF篩查，以對(duì)患者采取規(guī)范的二級(jí)預(yù)防措施（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。二、缺血性卒中/TIA患者合并AF的篩查缺血性卒中TIA患者合并持續(xù)性或永久性AF的診斷不難，但陣發(fā)性AF的診斷有一定困難，應(yīng)高度重視。當(dāng)患者具備以下任意一點(diǎn)時(shí)，應(yīng)高度考慮心源性卒中的可能：(1)起病急驟、高齡、卒中嚴(yán)重者年齡70歲，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(national institutes of

6、 health stroke scale，NIHSS)10分；(2)不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞，包括空間多發(fā)（前、后循環(huán)同時(shí)梗死或雙側(cè)）和時(shí)間多發(fā)；(3)梗死主要位于皮層或皮層下豆紋動(dòng)脈區(qū)大灶梗死；(4)其他系統(tǒng)性栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形梗死、Osler結(jié)節(jié)、藍(lán)趾綜合征）；(5)大腦中動(dòng)脈高密度影（無(wú)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄）；(6)閉塞大血管快速再通。對(duì)高度疑似者，應(yīng)考慮存在陣發(fā)性AF的可能，尤其是缺乏其他心源性栓塞證據(jù)時(shí)。（一）病史詢(xún)問(wèn)及體格檢查對(duì)所有缺血性卒中/TIA患者，均應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，初步確定有無(wú)陣發(fā)性心悸，應(yīng)常規(guī)檢查心律，發(fā)現(xiàn)心律失常的證據(jù)。但單純病史及體格檢查難以辨別心律失常種類(lèi)，極易

7、漏診陣發(fā)性AF。（二）心電檢查各種心電檢查均可用于確診AF。目前常用方法包括普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、24 h或延長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)心電圖( Holter)監(jiān)測(cè)。1. 12導(dǎo)聯(lián)心電圖及連續(xù)心電監(jiān)護(hù)：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和連續(xù)心電監(jiān)護(hù)容易確定永久性或持續(xù)性AF?，F(xiàn)行指南均推薦對(duì)所有急性缺血性卒中和TIA患者進(jìn)行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖因檢測(cè)時(shí)間短，對(duì)陣發(fā)性AF診斷價(jià)值極其有限。連續(xù)心電監(jiān)護(hù)雖可提高對(duì)陣發(fā)性AF的診斷率，但如不予以重視和開(kāi)展對(duì)相關(guān)人員的系統(tǒng)培訓(xùn)，或使用缺乏自動(dòng)AF識(shí)別和報(bào)警系統(tǒng)的心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，其對(duì)篩查陣發(fā)性AF的作用依然有限。研究顯示，通過(guò)對(duì)護(hù)士培訓(xùn)，能提高連續(xù)心電監(jiān)

8、護(hù)對(duì)AF的檢出率，監(jiān)護(hù)時(shí)間越長(zhǎng)檢出率越高，至少與24 h Holter心電監(jiān)測(cè)一樣能有效發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性AF。德國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)道對(duì)496例急性缺血性卒中及TIA患者使用連續(xù)心電監(jiān)護(hù)(監(jiān)護(hù)時(shí)間巾位數(shù)為64 h)和專(zhuān)門(mén)篩查陣發(fā)性AF的軟件進(jìn)行自動(dòng)分析，與24 hHolter心電監(jiān)測(cè)相比，明顯提高對(duì)陣發(fā)性AF的識(shí)別。美國(guó)和歐洲的相關(guān)指南將連續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少24 h作為級(jí)推薦（B或A級(jí)證據(jù)）。2. 24 h Holter心電監(jiān)測(cè)：24 h Holter對(duì)診斷包括陣發(fā)性AF在內(nèi)的心律失常有重要價(jià)值。一項(xiàng)納入5項(xiàng)研究共588例缺血性卒中患者的系統(tǒng)分析顯示，24 h Holter心電監(jiān)測(cè)在無(wú)AF史且基線心電檢測(cè)正常的

9、缺血性卒中患者巾發(fā)現(xiàn)4. 6%有新發(fā)AF。現(xiàn)行指南推薦對(duì)不明原因的缺血性卒中TIA患者，或考慮心源性卒中但未查到其他病因時(shí)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行24 h Holter心電監(jiān)測(cè)。3重復(fù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查：一項(xiàng)單巾心小樣本研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查也能提高對(duì)陣發(fā)性AF的檢出率，甚至高于24 h Holter的結(jié)果。但該研究樣本量較小，24 h Holter心電監(jiān)測(cè)率較低，重復(fù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)AF的診斷效能仍需進(jìn)一步研究。但至少提示對(duì)于疑似心源性或隱源性卒中而無(wú)法接受24 h Holter心電監(jiān)測(cè)者，可考慮數(shù)天內(nèi)多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，或多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖聯(lián)合24 hHolter心電監(jiān)測(cè)，以增加對(duì)陣發(fā)性

10、AF檢出率。4延長(zhǎng)Holter心電監(jiān)測(cè)：延長(zhǎng)的Holter心電監(jiān)測(cè)能進(jìn)一步提高對(duì)陣發(fā)性AF的檢出率。多項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于隱源性缺血性卒中/TIA患者，若常規(guī)篩查中未發(fā)現(xiàn)AF，則30 d Holter心電監(jiān)測(cè)可在約10% - 20%患者巾發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性AF。正在進(jìn)行巾的不明原因卒巾與潛在AF( cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. CRYSTALAF)研究有望在不久的將來(lái)對(duì)這一方案給出更明確證據(jù)。（三）評(píng)分法篩查缺血性卒中TIA合并AF最新發(fā)表的納入32項(xiàng)研究共5 038例缺血性卒中TIA患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)總體上11.

11、5%患者有新發(fā)AF，其巾在未經(jīng)選擇患者巾新發(fā)AF僅6.2%，而經(jīng)選擇患者巾（如隱源性缺血性卒中、AF粗篩等）新發(fā)AF比例高達(dá)15. 9%。從醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)和依從性角度看，通過(guò)評(píng)分法確定一些可能合并AF的高?；颊?，進(jìn)而對(duì)其進(jìn)行AF篩查有重要意義。針對(duì)缺血性卒中患者的AF篩查評(píng)分(score for the targeting of atrial fibrillation，STAF)：2009年由Suissa等對(duì)456例連續(xù)缺血性卒中（不包括TIA）患者分析后提出(表1)，其結(jié)果顯示STAF5分診斷AF的敏感性和特異性分別為89%和88%。在其后續(xù)的500例連續(xù)病例報(bào)道巾，STAF5分篩查AF的有效性

12、得到進(jìn)一步證實(shí)，其診斷陣發(fā)性AF的敏感性和特異性分別達(dá)到91%和77% 。我國(guó)一項(xiàng)219例連續(xù)病例研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)STAF5分篩查AF的敏感性和特異性分別為97%和71%，提示STAF也適合巾國(guó)患者。國(guó)外一項(xiàng)584例的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)STAF5分對(duì)診斷AF、新發(fā)AF的特異性與上述研究結(jié)果基本一致，但敏感性對(duì)AF只有79%，對(duì)新發(fā)AF僅58%。LADS評(píng)分(left atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA，smoking)：2011年由Malik等通過(guò)對(duì)953例連續(xù)缺血性卒中和TIA患者分析后提出以左心房直徑、年齡、卒中TIA、吸煙為參數(shù)篩查AF

13、的LADS評(píng)分（表2）。其結(jié)果顯示LADS評(píng)分4分對(duì)AF篩查的敏感性為85. 5%，特異性為53. 1%。該評(píng)分系統(tǒng)首次納入了TIA患者，適用范圍更廣，且剔除了基線NIHSS及急性卒中Org 10172治療研究( Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, TOAST)分型，操作更簡(jiǎn)單，更適合基層醫(yī)院推廣使用。但其對(duì)AF篩查的特異性不高，尚需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)其價(jià)值。缺血性卒中TIA合并AF篩查流程見(jiàn)圖1。專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)二：對(duì)所有新發(fā)缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行針對(duì)AF的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），并盡可能開(kāi)展

14、至少24 h的連續(xù)心電監(jiān)護(hù)（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)三：對(duì)不明原因的缺血性卒中TIA患者，或疑似心源性卒巾而未發(fā)現(xiàn)心源性卒中證據(jù)者，推薦24 hHolter心電監(jiān)測(cè)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)四：對(duì)STAF5分的缺血性卒中（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），或LADS評(píng)分4分（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)根據(jù)條件，選擇多種心電監(jiān)測(cè)手段，包括24 h Holter心電監(jiān)測(cè)、延長(zhǎng)的Holter心電監(jiān)測(cè)或重復(fù)多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)可能存在的AF。三、缺血性卒中/TIA患者合并非瓣膜病AF的二級(jí)預(yù)防抗栓治療（一）華法林華法林對(duì)預(yù)防AF患者缺血性卒巾初發(fā)和再發(fā)的作用毋庸置疑，與

15、安慰劑相比，調(diào)整劑量國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值( international normalized ratio，INR)為2.0-3.0的華法林治療可使AF患者卒中再發(fā)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（relative risk，RR）下降67%，其治療所需要病例數(shù)(number needed to treat，NNT)為13。阿司匹林也可使AF患者卒巾再發(fā)的RR下降21%（NNT為40），但效果遠(yuǎn)不及華法林。與阿司匹林對(duì)比，華法林明顯降低卒中再發(fā)的RR 39%，其N(xiāo)NT為24 。各國(guó)指南一致高度推薦對(duì)已發(fā)生過(guò)TIA或缺血性卒巾的AF患者選擇口服華法林治療，但不推薦同時(shí)合用阿司匹林等抗血小板藥物，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。華法林治療的效

16、益和安全性取決于抗凝治療的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。AF患者應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，中斷用藥或抗凝強(qiáng)度不足可顯著增加卒巾復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。使用華法林過(guò)程巾應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR，及時(shí)調(diào)整華法林劑量。INR監(jiān)測(cè)頻度應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。一般在華法林用藥初始，應(yīng)每3-5天檢測(cè)1次，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值，華法林劑量相對(duì)固定后，可每月檢測(cè)1次。如患者合用可能影響華法林作用的其他藥物或發(fā)生肝、腎、血液等疾病時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻度，并相應(yīng)調(diào)整華法林劑量。非瓣膜病AF患者應(yīng)維持INR在2.0-3.0，合并心臟機(jī)械瓣膜患者應(yīng)維持于2.5 -3.5。上述INR目標(biāo)值的依據(jù)主要來(lái)自于歐美國(guó)家的大型臨床研究結(jié)果。日本一項(xiàng)為探討最佳抗凝強(qiáng)度的前瞻性

17、、多中心隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)共納入115例有卒中/TIA的非瓣膜病AF患者，隨訪(658 423)d，發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度抗凝治療組(INR 1.5-2.1)比傳統(tǒng)治療組(INR2.2 -3.5)的嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯低（0%年比6. 6%年，P=0.01），而兩組間卒中發(fā)生率無(wú)顯著差別，故提出INR維持在1.5-2.1更安全。2004年一項(xiàng)對(duì)435例患者平均觀察7個(gè)月的全國(guó)多中心回顧性研究顯示，中國(guó)人華法林抗凝INR目標(biāo)值應(yīng)在1.5-3. 0。但以上2項(xiàng)研究樣本量小、事件少，觀察時(shí)間有限?！靶姆款潉?dòng)抗栓研究協(xié)作組”組織的國(guó)內(nèi)前瞻性、隨機(jī)、多中心研究納入704例患者，通過(guò)華法林與阿司匹林的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)中國(guó)

18、非瓣膜病AF患者華法林抗凝INR目標(biāo)值維持在2.0-3.0安全、有效。因此，對(duì)于亞洲人群華法林治療的理想INR值尚需進(jìn)一步研究。此外，有些學(xué)者認(rèn)為老年患者宜采用較低的INR目標(biāo)值(1.8 -2.5)，但該觀點(diǎn)缺乏研究證據(jù)支持。有研究發(fā)現(xiàn)，INR在1.5-2.0范圍時(shí)的卒中風(fēng)險(xiǎn)較INR在2.0-3.0時(shí)增加2倍。2007年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入973例年齡超過(guò)75歲(81.54.2)歲的患者，顯示華法林(INR 2 -3)治療對(duì)減少卒中風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于阿司匹林，而顱內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。另一項(xiàng)小規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究（75例，平均年齡84歲）亦顯示同樣結(jié)果。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南或共識(shí)推薦老年患者應(yīng)與成年人采取相同

19、的INR目標(biāo)值。雖然華法林抗凝效果肯定，但臨床應(yīng)用卻存在局限性。首先，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，特別是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增高1.7 -2.0倍，嚴(yán)重出血年發(fā)生率達(dá)2.8%。其次，治療窗窄，INR3.0則出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。此外，華法林經(jīng)肝臟P450酶代謝，其代謝極易受食物和藥物等因素影響，需定期監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量，治療依從性低。CNSR顯示非瓣膜病AF缺血性卒中/TIA患者出院后使用口服抗凝劑比例不到15%。建立健全AF專(zhuān)病門(mén)診，由經(jīng)驗(yàn)豐富專(zhuān)科醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下的團(tuán)隊(duì)對(duì)接受華法林治療的AF患者進(jìn)行系統(tǒng)化管理，對(duì)提高AF患者使用華法林的依從性有積極作用。（二）抗血小板藥物抗血小板藥物對(duì)AF患者預(yù)防心源性卒中的作用雖不如抗凝劑，

20、但仍?xún)?yōu)于安慰劑。一項(xiàng)Meta分析納入29項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共28 044例受試者，結(jié)果顯示與安慰劑相比，阿司匹林可使卒巾RR下降19%，降低卒中復(fù)發(fā)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)2. 5%年(NNT =40) 。氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦治療對(duì)AF患者預(yù)防血管事件研究( atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events，ACTIVE)探索了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療對(duì)AF患者預(yù)防卒中和血管事件的作用。其中，ACTIVE-W顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療與華法林相比，預(yù)防主要血管事件（卒中、栓塞、心肌梗

21、死和血管性死亡）的效益不及后者，而出血風(fēng)險(xiǎn)基本相當(dāng)。ACTIVE-A發(fā)現(xiàn)對(duì)不能或不愿接受華法林治療者，與單用阿司匹林相比，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可顯著降低卒中及系統(tǒng)性栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)，其卒巾RR下降28%，但大出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，不過(guò)其致死性出血無(wú)明顯增加，依然有一定的凈效益。（三）NOACsNOACs可特異性阻斷凝血瀑布反應(yīng)巾的某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。目前正在研發(fā)或已上市的藥物主要包括：直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑、因子抑制劑、組織因子抑制劑及新型維生素K拮抗劑。代表藥物有直接凝血酶抑制劑中的達(dá)比加群（dabigatran）、直接X(jué)a因子抑制劑巾的利伐沙班( riva

22、roxahan)和阿哌沙班(apixaban)。這些藥物優(yōu)點(diǎn)是可固定劑量給藥，使用方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)抗凝活性，與藥物和食物相互作用少，安全性良好等。長(zhǎng)期抗凝治療隨機(jī)評(píng)價(jià)( randomized evaluation of long-term anticoagulation therapy，RE-LY)研究顯示，在預(yù)防中-高危人群（CHADS，評(píng)分1分，平均2.1分）卒中和系統(tǒng)性栓塞方面，達(dá)比加群150 mg每日2次的療效優(yōu)于華法林，顯著減少缺血性卒中危險(xiǎn)，而110 mg每日2次的療效不劣于華法林。重要的是，兩種劑量達(dá)比加群的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著低于華法林。對(duì)其中有缺血性卒中或TIA史患者的亞組分析顯

23、示，該組患者的療效和安全性趨勢(shì)與整體一致。一項(xiàng)Meta分析間接與阿司匹林或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷相比較，結(jié)果顯示達(dá)比加群抗栓效果更優(yōu)，且不顯著增加顱內(nèi)、外出血發(fā)生，達(dá)比加群組的心肌梗死和消化道出血發(fā)生率高于華法林組。利伐沙班和華法林治療非瓣膜病AF比較(rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation, ROCKET-AF)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)高危（CHADS2評(píng)分2分，平均3.5分）患者，利伐沙班（20 mg，每日1次）對(duì)預(yù)防卒中和系統(tǒng)性栓塞的療效不劣于華法林，且顱內(nèi)出血和致死性出血發(fā)生率均低于華法林。伴腎功能不全AF患者卒中

24、和出血風(fēng)險(xiǎn)均增加，ROCKET-AF亞組分析顯示，低劑量利伐沙班（15 mg，每日1次）對(duì)中度腎功能不全AF患者預(yù)防血栓栓塞的療效與華法林相近，并明顯減少致死性出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)有卒中或TIA史患者的亞組分析顯示，該組患者的療效和安全性趨勢(shì)與整體一致。阿哌沙班與阿司匹林對(duì)不能耐受或不適合維生素K拮抗劑治療AF患者卒中預(yù)防比較( apixaban versus acetylsalic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagon

25、ist treatment，AVERROES)研究顯示，對(duì)不能耐受或不適合華法林治療的患者，阿哌沙班（5 mg，每日2次）降低卒中和系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著優(yōu)于阿司匹林，RR降低55%，嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相似。阿哌沙班減少AF患者卒中和其他血栓栓塞事件( apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation，ARISTOTLE)研究顯示，在中-高危人群（平均CHADS2評(píng)分2.1分）中，阿哌沙班預(yù)防卒中和系統(tǒng)性栓塞的療效優(yōu)于華法林，顯著降低大出血、全因死亡及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。亞

26、組分析顯示，阿哌沙班的效益主要來(lái)自于那些有卒中/TIA史的患者，而對(duì)于無(wú)卒中/TIA史的患者其預(yù)防效果和華法林相當(dāng)。2012年一項(xiàng)Meta分析顯示，上述NOACs對(duì)AF患者預(yù)防卒中和系統(tǒng)性栓塞的療效優(yōu)于華法林，而顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低，有望取代華法林。然而，NOACs的臨床應(yīng)用也存在不足。首先，價(jià)格昂貴；其次，目前對(duì)NOACs引起的出血缺乏拮抗劑治療；再者，治療過(guò)程中缺乏有效的療效評(píng)估方法，若出現(xiàn)血管性事件復(fù)發(fā)，無(wú)法通過(guò)監(jiān)測(cè)來(lái)篩選適合溶栓治療的患者。專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)五：伴AF的缺血性卒中TIA患者，推薦長(zhǎng)期口服抗凝劑治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?？鼓齽┛蛇x擇華法林（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或NOACs（達(dá)比加群、利

27、伐沙班或阿哌沙班，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。NOACs的療效不劣于或優(yōu)于華法林，安全性更高。專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)六：伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整其劑量，INR靶目標(biāo)值為2.0 -3.0（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)七：對(duì)口服抗凝劑有禁忌、不依從或無(wú)條件使用者，推薦使用抗血小板治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的療效優(yōu)于單用阿司匹林，但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，有一定的凈效益（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（四）AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估AF患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)差異很大。雖抗凝劑或抗血小板藥可明顯降低缺血性卒中和系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)AF患者進(jìn)行血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層，對(duì)采用不同抗栓策略具有重要臨床意義。CHADS2評(píng)分和CHA，DS，-VASe評(píng)分均能較好預(yù)測(cè)AF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，主要用于預(yù)測(cè)初