高血壓腦出血后繼續(xù)出血的原因及防治

1、高血壓腦出血后繼續(xù)出血的原因及防治 摘要 目的：探討高血壓腦出血后繼續(xù)出血的發(fā)生時間、發(fā)生率、影響因素及采取相應(yīng)的防治方法。方法：對300例高血壓腦出血患者進(jìn)行動態(tài)ct檢查，測定血壓，使用甘露醇治療。結(jié)果：45例患者出現(xiàn)繼續(xù)出血，繼續(xù)出血與早期使用甘露醇、收縮壓明顯升高、部位在丘腦、血腫不規(guī)則、肝功能異常及長期酗酒有關(guān)。結(jié)論：充分了解高血壓腦出血后繼續(xù)出血的相關(guān)因素，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ▉喍吆蟿?、早期使用止血劑、適當(dāng)降低血壓與24 h后運(yùn)用甘露醇。 關(guān)鍵詞 高血壓；腦出血；繼續(xù)出血 中圖分類號r734.34 文獻(xiàn)標(biāo)識碼c文章編號1673-7211（2008）11（a）-158-02 高血

2、壓腦出血后繼續(xù)出血是臨床中常見的問題，是引起神經(jīng)系統(tǒng)惡化的主要原因，早期不適當(dāng)?shù)奶幚硎腔鶎俞t(yī)院中引起繼續(xù)出血的主要因素?，F(xiàn)回顧性分析45例繼續(xù)出血，以探討其發(fā)病機(jī)制及誘發(fā)因素，予以早期干預(yù)、選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?1 資料與方法 1.1 一般資料 共收集了高血壓腦出血的本院住院患者共300例，有高血壓病史120年，所選患者均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)1，并經(jīng)頭顱ct證實。其中，繼續(xù)出血45例，男性28例，女性17例，年齡4478歲，平均62.1歲，在255例患者中隨機(jī)選取男性27例、女性18例組成對照組，年齡4679歲，平均63.4歲。 1.2 方法 從以下幾種方法進(jìn)行探討：

3、影像學(xué)檢查，所有患者于發(fā)病后6 h內(nèi)入院即查頭顱ct，起病后24 h復(fù)查ct，病情變化隨時ct檢查，血腫量(不包括腦室、池內(nèi)積血)以多田方程算出血量，將先后2次ct檢測的血腫量相減33%即可診斷為繼續(xù)出血。血壓測定，首次ct掃描前血壓測定，起病后12 h血壓測定，發(fā)病后24 h再次ct掃描前血壓測定。既往史，計算繼續(xù)出血組與對照組的肝功能異常及長期大量飲酒病例的比例。治療方法，觀察早期使用甘露醇(發(fā)病24 h內(nèi)使用甘露醇治療者)與腦出血后繼續(xù)出血的關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除后顱窩血腫、首次ct出血量30 ml及24 h后血腫擴(kuò)大者。 1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 兩個率的比較采用2檢驗，p 2 結(jié)果 2.1

4、早期使用甘露醇 在6 h內(nèi)使用甘露醇者共38例，其中27例發(fā)生繼續(xù)出血；在624 h使用甘露醇者共86例，其中12例發(fā)生繼續(xù)出血，余下176例為24 h后使用者只6例發(fā)生繼續(xù)出血。6 h內(nèi)使用與624 h使用兩者之間繼續(xù)出血發(fā)生率有顯著性差異(p 2.2 與血壓的關(guān)系 繼續(xù)出血的45例患者，首次測血壓的平均收縮壓為(21510) mmhg，對照組首次平均血壓為(17512) mmhg, 兩組血壓之間比較有統(tǒng)計學(xué)意義(p250 mmhg腦出血者共30例，其中10例發(fā)生了繼續(xù)出血。 2.3 與部位的關(guān)系 頭顱ct證實繼續(xù)出血45例中，丘腦出血25例，基底節(jié)出血12例，腦葉出血8例。丘腦出血組與另兩

5、組比較有非常顯著性差異(p0.05)。 2.4 與血腫的關(guān)系 頭顱ct證實繼續(xù)出血45例中，類圓型13例，不規(guī)則型32例。對照組類圓型34例，不規(guī)則型11例。兩組之間比較有非常顯著性差異(p 2.5 肝功能異常與長期酗酒者(每日飲白酒量超過250 ml) 繼續(xù)出血組共17例，對照組3例，兩組之間比較有非常顯著性差異(p 3 討論 3.1 腦出血后繼續(xù)出血的發(fā)生時間和發(fā)生率 腦出血后繼續(xù)出血率國內(nèi)外有很多不同報道，本例主要研究24 h內(nèi)的繼續(xù)出血，本例繼續(xù)出血發(fā)生率為15.0%，介于國外fujii2的14.0%與國內(nèi)尹延河3的16.8%之間。一般認(rèn)為繼續(xù)出血的高發(fā)時間是發(fā)病后6 h內(nèi)，少數(shù)在62

6、4 h內(nèi)4，24 h后幾乎不再出現(xiàn)繼續(xù)出血，24 h后血腫擴(kuò)大考慮為再出血，故24 h后血腫擴(kuò)大不計算在內(nèi)。 3.2 腦出血后繼續(xù)出血的相關(guān)因素分析 本例繼續(xù)出血特點(diǎn)為早期應(yīng)用甘露醇；血壓顯著升高；出血部位在丘腦及血腫形態(tài)不規(guī)則；肝功能及長期酗酒者有明顯關(guān)系；還有一些與不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理、頻繁搬運(yùn)、患者比較煩躁有關(guān)。血壓急劇增高在一定程度上反映原有的腦動脈硬化程度較重及出血由于“cusing反應(yīng)”向腦內(nèi)的灌注壓升高。腦出血后大部分患者（占76%）在發(fā)病后6 h內(nèi)血壓開始升高，612 h血壓升高者占18%，余下的在24 h內(nèi)升高。繼續(xù)出血組與對照組收縮壓有顯著性差異。血壓250 mmhg繼續(xù)出血的發(fā)生

7、率增加到33.3%，故降低收縮壓到200 mmhg以下可明顯減少繼續(xù)出血的發(fā)生率。從以上結(jié)果看出，丘腦出血更易發(fā)生繼續(xù)出血，約占55.5%，與該部位的血腫易于破入腦室、局部有更大的順應(yīng)性有關(guān)，相對增加了壓力梯度而難于壓迫止血。血腫擴(kuò)大的機(jī)制已有證據(jù)4表明是出血灶周圍壞死和水腫組織內(nèi)的繼發(fā)性出血，而不是原有破裂血管的繼續(xù)出血，故血腫不規(guī)則意味著多根血管的活動性出血，本例也證明了不規(guī)則血腫繼續(xù)出血率明顯增加。部分長期大量飲酒患者可造成對肝臟的慢性損害，肝臟合成凝血因子及凝血酶，故肝功能異常及長期酗酒者可造成凝血功能障礙而難于止血，故其繼續(xù)出血率明顯增加。fujii認(rèn)為預(yù)測血腫擴(kuò)大的5個獨(dú)立因素按強(qiáng)

8、度依次為：起病至入院時間短，酗酒，意識障礙，血腫外形不規(guī)則，纖維蛋白原水平低。酗酒是一個明顯增加血腫擴(kuò)大的預(yù)測因素，本例占到了38%(17/45)；本例血腫擴(kuò)大的主要原因為不適當(dāng)使用甘露醇5，早期使用甘露醇共39例(占87%)發(fā)生了繼續(xù)出血。 3.3 防治方法 高血壓腦出血后繼續(xù)出血是引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化的重要原因，應(yīng)充分認(rèn)識繼續(xù)出血的機(jī)制及危險因素，并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┍苊?，我院多年的診療體會總結(jié)如下： 3.3.1 一般治療盡量減少頻繁搬運(yùn)，避免刺激，比較煩躁的患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜，給予氯丙嗪50 mg、異丙嗪50 mg加入5% gns 500 ml中持續(xù)靜滴 0.51.0 ml/min。如患者有躁

9、動應(yīng)加快滴速，如為止痛，只需患者不達(dá)到疼痛，可使之處于半冬眠狀態(tài)。在臨床運(yùn)用中可能顧及其加深意識障礙不利觀察病情，抑制呼吸，降低血壓，但在我院使用亞冬眠合劑中未觀察到嚴(yán)重的副作用。 3.3.2 對于有長期酗酒，慢性肝病者應(yīng)給予保肝，調(diào)節(jié)凝血機(jī)制如有明顯的凝血功能障礙如pt、aptt增加者可加用止血劑，首先給予立止血肌肉及靜脈注射1 ku，然后可酌情選其他止血藥6。已往認(rèn)為腦出血會在起病后數(shù)分鐘內(nèi)很快停止，故不主張使用止血藥，現(xiàn)有充分的證據(jù)表明早期血腫擴(kuò)大并不少見，尤其在起病后6 h內(nèi)，對于易發(fā)生繼續(xù)出血的高危人群進(jìn)行止血治療有可能阻止繼續(xù)出血。首選藥物為重組活化的因子(rfa) ，現(xiàn)正處于臨床

10、試驗階段，在基層中不能普及。我院選用立止血與二乙酰氨乙酸乙二胺于起病3 h使用及有以上危險因素者起病6 h內(nèi)使用可起到比較好的效果。起病24 h后使用增加了遲發(fā)性腦缺血及其他血栓性并發(fā)癥的可能性。 3.3.3 血壓明顯升高者降低血壓血壓增高是繼續(xù)出血的重要因素，血壓增高不利于止血，本研究已證實了這點(diǎn)。我們普遍擔(dān)心降低血壓可降低腦組織的灌注壓，從而加重血腫周圍腦組織的血液供應(yīng)障礙，事實上血壓增高是應(yīng)急反應(yīng)，對于血腫量較小的出血，早期血壓增高不是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，所以降低血壓于一定的高度不會降低腦灌注壓。由于收縮壓到200 mmhg繼續(xù)出血明顯增加，故降壓目標(biāo)是收縮壓180200 mmhg，含服卡

11、托普利與依那普利安全有效，雖然拉貝洛爾、烏拉地爾更安全有效，但難以在基層中普及。 3.3.4 甘露醇運(yùn)用的時間問題甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大，從而促使血腫擴(kuò)張或加重活動性出血，另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動性腦出血。本例早期使用甘露醇，繼續(xù)出血率明顯增加，故腦出血患者首次ct檢查后應(yīng)采取積極的措施，維持患者的生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，24 h后復(fù)查ct，若病情及血腫大小均穩(wěn)定，則可使用甘露醇等滲透性藥物，這時病情漸入腦水腫高峰期，使用甘露醇可幫助減輕腦組織水腫。如腦出血量小、懷疑有顱內(nèi)壓升高也

12、一般于6 h后使用，可先選用速尿，然后根據(jù)情況小劑量甘露醇125 ml靜脈滴注。只要懷疑有活動性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。 頭顱ct證實丘腦出血與血腫不規(guī)則者因繼續(xù)出血的幾率明顯增加，故對ct證實部位在丘腦及血腫不規(guī)則患者需嚴(yán)密觀察病情變化，早期采取正確的治療措施防治血腫擴(kuò)大引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的加重。 參考文獻(xiàn) 1中華醫(yī)學(xué)會第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)j.中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381. 2fujii y, tskeuchi s, sasaki o, et al. multivariate analysis of predictrors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage j. stroke,1998,29:1160-1166. 3尹延河,朱俊嶺,高龍飛,等.腦出血后繼續(xù)出血的臨床研究j.臨床神經(jīng)病雜志,1999,12(6):358-359. 4袁