鄉(xiāng)村衛(wèi)生籌資途徑的分析

1、鄉(xiāng)村衛(wèi)生籌資途徑的分析 作者：郭振友 石武祥 單位：桂林醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 衛(wèi)生籌資公平性是衛(wèi)生系統(tǒng)的主要目標之一，衛(wèi)生籌資機制的公平程度將對人群的健康水平和健康公平產(chǎn)生很大影響。衛(wèi)生籌資機制不同，使不同人群的經(jīng)濟負擔各不相同，從而對社會財富的再分配產(chǎn)生一定影響。衛(wèi)生資金籌集應當起到減小社會貧富差距的作用，而不是擴大社會財富分布的不公平狀況。在全面建設小康社會的進程中，需要采取一系列公共政策和社會措施，通過衛(wèi)生籌資機制的調(diào)整和轉(zhuǎn)換，改善衛(wèi)生資源分布狀況，提高貧困人口和弱勢群體的衛(wèi)生服務可及性，降低人群在衛(wèi)生領(lǐng)域存在的不應有的社會差距，促進衛(wèi)生領(lǐng)域公平目標實現(xiàn)程度的最大化，提高人民健康水平1。本

2、研究利用廣西壯族自治區(qū)20002008年家庭入戶調(diào)查資料，以家庭為單位，運用比例法、累進性分析等方法對廣西農(nóng)村各種衛(wèi)生籌資渠道的累進性進行分析研究。 1資料來源與方法 11數(shù)據(jù)來源本研究中所用廣西壯族自治區(qū)家庭入戶調(diào)查資料來源于廣西壯族自治區(qū)統(tǒng)計局編寫的廣西壯族自治區(qū)統(tǒng)計年鑒(2001年2009年)。 12研究方法 121比例法 比例法將人群分為不同的收入組。將一個收入組的衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出的比例同他們的收入占總收入的比例進行比較。 122累進性分析 累進性分析(progressivity)是定量評價衛(wèi)生籌資公平程度的重要方法，即在人群中，隨著經(jīng)濟水平的提高，即家庭可支付能力的增加，衛(wèi)生支出

3、占家庭可支付能力的比重增加或減少的程度。隨著收入增加，衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的比重相應增加，可認為衛(wèi)生籌資是累進的;反之，認為衛(wèi)生籌資是累退的2。衛(wèi)生籌資渠道一般分為4種:稅收、社會保險、商業(yè)保險和直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出。由于本研究數(shù)據(jù)的限制，本文僅對稅收和直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出兩種衛(wèi)生籌資渠道的公平性進行分析。累進性研究一般利用集中指數(shù)和kakwani指數(shù)來評價衛(wèi)生籌資的公平程度，具體是將所有家庭按等值人均可支付能力從低到高排序后，根據(jù)等值人均可支付能力計算基尼系數(shù)(gi-ni系數(shù))，根據(jù)各種等值人均衛(wèi)生支出計算各自的集中指數(shù)。各種衛(wèi)生支出的kakwani指數(shù)為其集中指數(shù)減去gini系數(shù)，即loren

4、z曲線與集中曲線之間面積的2倍。如果籌資機制是累進的，則kakwani指數(shù)為正值，如果籌資機制是累退的，則kak-wani指數(shù)為負值。 2結(jié)果 212008年廣西農(nóng)村衛(wèi)生籌資5分位組結(jié)果將各個農(nóng)村家庭按可支付能力進行5等分，測算不同經(jīng)濟水平農(nóng)村家庭的衛(wèi)生籌資水平。具體測算結(jié)果見表1。從表1可以看出，2008年廣西農(nóng)村家庭以稅收形式負擔的衛(wèi)生籌資分布與其可支付能力分布狀況比較，低收入和中低收入40%家庭的可支付能力為20.43%，稅收籌資比例為20.33%;中等和中高收入40%家庭的可支付能力為41.27%，稅收籌資比例為39.57%;最高收入20%住戶的可支付能力為38.31%，稅收籌資比例為

5、40.11%。因此，2008年廣西農(nóng)村家庭通過稅收負擔的衛(wèi)生籌資比例與其經(jīng)濟可支付能力基本是等比例的，略顯累進性。而對于直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出，2008年廣西農(nóng)村家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出的分布與其可支付能力分布比較，最低收入20%住戶的可支付能力為7.28%，直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例為11.44%;最高收入20%住戶的可支付能力為38.31%，現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例為30.71%。因此，相對經(jīng)濟可支付能力的比例，直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出的分布是累退性的，即低收入人群支付相對其可支付能力更多的現(xiàn)金衛(wèi)生支出，而高收入人群則支付較少的現(xiàn)金衛(wèi)生支出。 222008年廣西農(nóng)村衛(wèi)生籌資的集中指數(shù)和kakwani指數(shù)將廣西農(nóng)村家庭按經(jīng)濟可

6、支付能力從低到高進行排序，排序后以農(nóng)村家庭累計百分比為x軸，以各種衛(wèi)生籌資渠道及可支付能力累計百分比為y軸，繪制各種衛(wèi)生籌資渠道的集中曲線及l(fā)orenz曲線，并計算各種衛(wèi)生籌資渠道的集中指數(shù)、gini系數(shù)及kakwani指數(shù)。結(jié)果見圖1和表2。 通過衛(wèi)生籌資的集中曲線可以直觀地反映衛(wèi)生籌資的累進性，并盡可能詳細地反映不同人群的分布特征，將各種衛(wèi)生籌資分布的集中曲線與lorenz曲線(即可支付能力的集中曲線)進行比較(見圖1)，可以看出2008年廣西農(nóng)村家庭通過稅收方式籌資的集中曲線總體上位于lorenz曲線的下方，并且與lorenz曲線比較接近，而直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出的集中曲線則明顯位于loren

7、z曲線的上方，以上結(jié)果反映了廣西農(nóng)村家庭通過稅收籌資基本上是等比例的，略顯累進，而直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出呈現(xiàn)較明顯的累退性，因此直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出的分布不利于貧困人群。 衛(wèi)生籌資的kakwani指數(shù)同樣可以看出，2008年廣西農(nóng)村家庭通過稅收方式籌資的kakwani指數(shù)為0.0076，接近于0，說明稅收籌資基本是等比例的，略顯累進?，F(xiàn)金衛(wèi)生支出的kakwani指數(shù)為0.1142，說明該籌資渠道呈累退性的特點，現(xiàn)金衛(wèi)生支出主要傾向于農(nóng)村低收入人群，衛(wèi)生籌資的公平性較差，低收入人群負擔較多的現(xiàn)金衛(wèi)生支出將直接影響到其對各種衛(wèi)生服務的利用，并且很容易發(fā)生災難性衛(wèi)生支出，從而出現(xiàn)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。將廣

8、西農(nóng)村衛(wèi)生籌資的集中指數(shù)和kakwani指數(shù)與廣西城鎮(zhèn)居民及我國部分地區(qū)衛(wèi)生籌資累進性研究的結(jié)果進行比較3，見表2。從表2可以看出，與廣西城鎮(zhèn)居民及我國部分地區(qū)衛(wèi)生籌資累進性相比，廣西農(nóng)村家庭通過稅收方式籌資的kakwani指數(shù)為正值，且相對較大，因此，廣西農(nóng)村家庭通過稅收籌資的公平性相對較好。而現(xiàn)金衛(wèi)生支出的kakwani指數(shù)在以上研究地區(qū)和人群中較小，且為負值，說明了廣西農(nóng)村家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出分布的公平性較差，該籌資渠道明顯不利于低收入人群。從表2還可以發(fā)現(xiàn)，我國其他部分地區(qū)現(xiàn)金衛(wèi)生支出略顯累進性，而廣西無論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村家庭均表現(xiàn)為明顯的累退性的特點。這說明了廣西低收入人群支付相對其可支

9、付能力更多的現(xiàn)金衛(wèi)生支出，而高收入人群則支付較少的現(xiàn)金衛(wèi)生支出，籌資的公平性較差。 2320002008年廣西農(nóng)村衛(wèi)生籌資累進性分析從表3可以看出，除2008年稅收籌資渠道略顯累進性外，20002008年廣西農(nóng)村家庭稅收和直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出的kak-wani指數(shù)均為負值，均表現(xiàn)為累退性的特點。通過圖2可以看出，20002008年廣西農(nóng)村家庭稅收籌資渠道的累進性呈增加趨勢，即稅收籌資的公平性逐年在提高;而對于直接現(xiàn)金衛(wèi)生支出籌資渠道，20002008年廣西農(nóng)村現(xiàn)金衛(wèi)生支出的kakwa-ni指數(shù)在0.1000上下波動。 3討論與建議#p#分頁標題#e# 31充分發(fā)揮稅收的再分配功能，改善衛(wèi)生籌資的公

10、平性 研究結(jié)果顯示，通過稅收進行衛(wèi)生籌資是等比例的，略有累進，具有較好的公平性。稅收是政府的一項基本職能，具有良好的操作性。稅收具有兩個特點，(1)取之于民，用之于民，(2)具有累進性。政府財政衛(wèi)生支出來自稅收，國家將一部分稅收以財政支出的形式投向衛(wèi)生領(lǐng)域，轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生事業(yè)費等政府預算衛(wèi)生支出。稅收最終都要分攤到各個消費者，并且與各個消費者的經(jīng)濟水平相關(guān)。由于經(jīng)濟收入越高，消費水平亦高，所繳納的稅收也相應增加，納稅總額也就增多了，體現(xiàn)利用稅收進行衛(wèi)生籌資渠道的相對公平性。因此，應當發(fā)揮政府部門利用稅收進行衛(wèi)生籌資及保證衛(wèi)生籌資公平的作用4。 32提高現(xiàn)金衛(wèi)生支出籌資的公平性 研究結(jié)果顯示，廣西農(nóng)

11、村家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出呈明顯的累退性，衛(wèi)生籌資的公平性較差，不利于農(nóng)村低收入人群，特別是對貧困人群基本衛(wèi)生服務利用影響較大，給居民造成嚴重的經(jīng)濟負擔，導致家庭因病致貧或發(fā)生災難性衛(wèi)生支出5。導致現(xiàn)金衛(wèi)生支出籌資不公平的一個重要原因是由于衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出的比例過高，對廣西衛(wèi)生總費用的研究發(fā)現(xiàn)，2008年廣西個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例超過50%，并且高于全國的比例。因此，應降低衛(wèi)生總費用對現(xiàn)金衛(wèi)生支出的依賴程度，以提高現(xiàn)金衛(wèi)生支出籌資的公平性。 而降低衛(wèi)生總費用對現(xiàn)金衛(wèi)生支出的依賴一方面要加強政府對衛(wèi)生的投入力度，同時應確保政府衛(wèi)生投入的真正受益者是低收入人群。在相關(guān)政府補助受益歸屬分析的研究中可以發(fā)現(xiàn)，我國目前政府對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，特別是對醫(yī)療機構(gòu)的補助，其真正受益者往往是實際有能力利用各種醫(yī)療衛(wèi)生服務的高收入人群，而并不是沒有能力利用醫(yī)療衛(wèi)生服務的低收入人群，因此在加強政府衛(wèi)生投入的同時，應積極改革政府對衛(wèi)生投入的方式，如建立平民醫(yī)院等，以切實保障低收入人群從政府衛(wèi)生投入中受益、降低對現(xiàn)金衛(wèi)生支出的依賴程度。 另一方面要不斷提高社會衛(wèi)生支出的比例。對廣西衛(wèi)生總費用的研究顯示，從20002008年廣西社會衛(wèi)生支出的比例呈下降趨勢。因此，應進一步完善和加快廣西社會醫(yī)療保障制度建設，擴大各種